Carotis duplex scan vizsgálat agyér betegeken Az értékelés nehézségei és megbízhatósága. Dr. Apor Astrid SE Ér- és Szívsebészeti Klinika 2006

Átírás

1 Carotis duplex scan vizsgálat agyér betegeken Az értékelés nehézségei és megbízhatósága Dr. Apor Astrid SE Ér- és Szívsebészeti Klinika 2006

2 Carotis interna stenosis klinikai jelentősége Carotis endarterectomia a stroke kockázatot csökkenti A nettó (műtéti kockázatot meghaladó mértékű) kockázat csökkenés a stenosis mértékével arányos (NASCET, ACAS) Az optimális kezelési stratégia megválasztásának alapja a carotis stenosis mértékének lehető legpontosabb meghatározása De! milyen képalkotó eljárás alapján, milyen módon mérjük a stenosist?

3 Carotis stenosisok

4 Cognitiv funkciók változásával foglalkozó tanulmányok

5 Extracraniális carotis stenosisokkal foglalkozó tanulmányok NASCET VACS ECST ACAS ACST

6

7 Nem invazív képalkotás A supraaorticus artériákról diagnosztikus értékű ábrázolás Kockázat nincs (UH) vagy minimális (CT, MR) Költség alacsonyabb, hospitalizációt nem igényel (a finanszírozás más kérdés) Beteg diszkomfort minimális Követésre alkalmas Mi a választandó stratégia? Mik az értékelés szempontjai? Mi a gold standard?

8 Carotis duplex scan vizsgálat indikációi TIA RIND Stroke Asymptomaticus carotis zörej Cardiovascularis műtétre várók szűrése Cardiovascularis rizikó stratificatio Utánkövetés műtét, stentelés után Pulsatilis nyaki terimék vizsgálata

9 UH utánkövetés gyakorisága 1) 2) 3) Normál carotis lelet, cardiovascularis rizikó faktorok: 3-5 évente Plakkok, mérsékelt fokú stenosis, magas cardiovascularis rizikó: évente Plakkok, 50% feletti stenosis, EEA kandidátusok: 6-12 havonta

10 Carotis UH vizsgálat alapjai Lineáris transducer 5-10 MHz PRF: Wall filter: Hz Color scale, sample volume Theta: 60

11

12

13 ECA azonosítása Anterior pozíció Keskenyebb Oldalágak Magas perifériás rezisztenciájú spectrum Dicrotic notch ATS kopogtatása

14

15 Stenosis mérés ultrahang vizsgálattal Nagy felbontású 2D ábrázolás Planimetria Pontos áramlásmérés - Haemodynamicai analízis Átmérő (diameter) csökkenés Keresztmetszeti terület (area) csökkenés Áramlási sebesség emelkedés Turbulencia Származtatott indexek

16 Color doppler, PW doppler mérések PSV, EDV, PI, RI Spectrum kiszélesedése Flow separation Lágyrész vibrációk a. vertebralis keringés a. ophthalmica keringés szűkület előtt szűkületben szűkület után

17 Stenosishatásaazáramlásra:jellegzetesDopplergörbeváltozások

18

19

20 Angiographia = arany standard? Hátrányai Szövődmények: stroke:0,4-1,2% össz.:4-6% Stenosis mérésére különböző módszerek Stenosist alulbecsli Eye balling : interobserver variabilitas:20%

21 Az angiográfiás mérés: NASCET metodika

22 Az angiográfiás mérés: ECST metodika

23 A DSA alulbecsül

24 A DSA alulbecsül

25 A DSA alulbecsül

26 A carotis szűkületek meghatározása Planimetriás mérések B-mód képen Localis diaméter reductio ( a la ECST) Diaméter stenosis = 1-Ds/Dt

27 meghatározása Planimetriás mérések B-mód képen Distalis diaméter reductio (a la NASCET) Diaméter stenosis = 1-Ds/Dt

28 meghatározása Planimetriás mérések B-mód képen Distalis diaméter reductio ( a la NASCET) Diaméter stenosis= 1-Ds/ Dt

29 meghatározása Planimetriás mérések B-mód képen Area reductio Area stenosis = 1-As/At

30 A carotis szűkület meghatározása Planimetriás mérések B-mód képen 1-Ds/Dt 1-As/At

31 Diameterésareastenosis Mérésitengely A C B 50%diameter stenosishoztársuló eltérőmértékűarea stenosisok Plaque Lumen Areastenosis75%50%25% area Azátlagsebesség emelkedéseazarea stenosissalarányos diameter

32 A significans stenosis Haemodynamikai significantia Klinikai significantia

33 A carotis szűkület meghatározása PW doppler ami mérhető: PSV EDV Átlag sebesség, max. és min. értékei SVR (ICA PSV/CCA PSV) PI, RI

34 A carotis szűkület meghatározása PW-doppler Szűkület előtt Szűkületben Pulzatilitás Diastolés áramlás Szűkület után PSV, EDV Flow separation Spectrum kiszélesedése Turbulentia PSV

35 Kontinuitási egyenlet V1 x A1 = V2 x A2 V1 / V2 = A2 / A1 doppler értékek area reductio

36 Áramláséssystoléscsúcssebességösszefüggésea stenosismértékével Áramlás Systoléscsúcssebesség %diameterstenosis 100

37 40%ICAstenosis Peaksystolicvelocity %stenosisindiameter Aplaquejólazonosítható,körülöttealumenbenegyenletesszíntelítettség. Mégnincsértékelhetőáramlásisebességemelkedés.

38 80%ICAstenosis Peaksystolicvelocity %stenosisindiameter AszínesDopplerturbulens,gyorsultáramlásijet etjelez, PWDopplerspectrumalapjánaPSV=3.07m/s

39 80 90%ICAstenosis Peaksystolicvelocity %stenosisindiameter AszínesDopplerturbulens,gyorsultáramlásijet etjelez, apwdopplerspectrumalapjánapsv=5.59m/s

40 >95%ICAstenosis Peaksystolicvelocity %stenosisindiameter Anagyfokúés/vagyhosszúszakaszústenosismagasellenállásaalacsony átáramlástésáramlásisebességetokoz,csökkentpulzusamplitudóval.

41 Sebességek pszeudonormalizációja

42 A carotis szűkület meghatározása PW-doppler Doppler értékek diam.red. Area reductio DSA

43 A carotis szűkület meghatározása PW-doppler Doppler értékek DSA diameter reductio Szenzitivitas Specificitas PPV NPV

44 70%-os stenosisra utaló PSV értékek a nemzetközi irodalomban

45 A stenosis becslése a PSV értékek alapján:konfidencia intervallumok

46 A doppler paraméterek és a stenosisok megfeleltetése Alacsony küszöb értékek Szenz. Spec. Magas küszöb értékek NPV Szenz. Spec. PPV

47

48 Duplex vizsgálattal nem lehet meghatározni a carotis szűkületnek egy adott, pontos fokát, erősen javallt az intervallumok megnevezése.

49 Duplex módszerrel nem határozhatóak meg az 50%-nál kisebb szűkületek, ezeket mérsékelt fokú szűkületnek kell nevezni.

50 A doppler méréseket a következő stenosis intervallumokba javallt besorolni: 50%-nál kisebb 50-69%-os 70%-nál nagyobb subtotalis szűkület occlusio

51 Ha az ICA PSV nem reprezentálja kellő mértékben a szűkületet, akkor származtatott (ICA/CCA PSV, ICA EDV ), vagy egyéb paramétereket használjunk.

52 A származtatott paraméterek nem felsőbbrendűek az alap paramétereknél (CCA: diameter variabilitás, prestenoticus PSV csökkenés )

53 CCA spectrumok összehasonlítása

54 A stenosis meghatározásához az ICA PSV értékét és a B-mód képet használjuk, és a kettőnek egybevágónak kell lennie ICA PSV cm/sec 50% alatt <125 ICA/CCA PSV cm/sec <2 ICA EDV cm/sec < % % felett >230 >4 >100 subtotalis változó változó változó

55 Minden UH laboratóriumnak fel kell állítania az egyöntetűen használt diagnosztikus paramétereket a saját angiográfiás laboratóriuma által, eszköz specifikusan, belsőleg validált módon!

56

57 C.Ranke: Standardization of Carotid Ultrasound A különböző UH gépekkel mért PSV értékek significansan különbözőek Az ICA/ICA dist. átlag sebességek aránya nem gép függő származtatott paraméter, jól megfeleltethető a NASCET metodikának ICA/ICA dist>5 utal a significans stenosisra ( szenz.:97%, spec.:98%)

58 A CCA stenosisok PSV: CCA sten/ CCA prox 2 ~ 50% diam.red. 3,5 ~75% diam. red.

59 Az igen jelentős és subtotalis stenosis indirekt jelei Asszimmetria a CCA-k spectrumában ECA internalizálódása A. ophthalmica revers flow TCD jelek: a. cerebri media a. comm. ant.

60

61

62 Occlusio

63 Az occlusio jelei Color és PW jelek hiánya Intraluminaris massza ( hypodens, dens) ECA internalizálódás, revers flow CCA: PSV PI diastolés flow nincs, vagy revers

64 Buktatók Kontra laterális Prox. stenosis Tandem áramlási laesiok akadály Syst. keringés Pseudonormalisatio Doppler Spectrum PSV elongatio raritások Technikai nehézségek

65 Technikai nehézségek

66 Sebességek pszeudonormalizációja

67 Többszörös szűkületek

68 Kontralaterális stenosisok Ellenoldali 70 %-ot meghaladó stenosis az ipsilaterális oldalon 80 cm/sec PSV emelkedést okozhat!

69 Proximális áramlási akadályok CCA eredés közeli stenosis Anonyma szűkület Aorta billentyű stenosis

70

71 A systemás keringés kórformáinak hatása a doppler értékekre Emelkedett perctérfogat (anaemia, pajzsmirigy betegség ) Alacsony perctérfogat ( LOS) Arritmiák IABP Ilyen esetekben a származtatott paraméterek pontosabbak, mint az abszolút sebesség értékek.

72 Doppler értékeket befolyásoló ritka kórképek Perzisztáló trigemin.artéria AV-malformatiok Magas áramlású tumorok

73 Normál PSV mögött is lehet stenosis A PSV emelkedés nem mindig utal szűkületre Mindig a látott kép és a mért paraméterek synopsisát kell értékelni, mérlegelve a számos befolyásoló tényező hatását!

74 Az UH megbízhatósága Szenz. Spec. PPV NPV Téves Duple 87% x 46% 73% 68% 28% MRA 75% 88% 84% 80% 18% Komb. 96% conco rdans 85% 93% 92% 7,9%

75 Diagnosztikus stratégiák carotis stenosis kivizsgálása során duplex stenosis DSA MRA Discordans duplex-mra: Discordans duplex-dsa: Discordans DSA-NVI: ~ 16 % ~ 28 % ~ 20%

76 Faye C. Laing Update on Ultrasonography 2001.May vol. 39. numb.3 Ha az UH pontossága 90%, akkor az asymptomaticus betegeknél nincs szükség MRA-ra, a symptomaticusoknál DSA-ra.

77 P. Landwehr:Ultrasound examination of carotid and vertebral arteries Springer-Verlag A betegek kis százalékánál van csak szükség preoperatív MRA vagy DSA vizsgálatra

78 Hogyan befolyásolják a különböző költségű diagnosztikus stratégiák a sympomaticus betegek túlélését és életminőségét?

79 A költség/haszon szempontjából a csak duplex stratégia optimális a diagnózis felállításához és a kezelési terv elkészítéséhez symptomaticus carotis stenosisos betegek esetében. Az UH és MRA stratégia a klinikai kimenetel szempontjából csak kevés nyereséget hoz, de megfizethetetlenül magas költség növekedést jelent!

80

81 A symptomaticus, nagy fokú stenosis esetén az egyszeri noninvazív vizsgálat a választandó út, az asymptomaticus betegeknél a kombinált non-invazív út.

82 Egyéb carotis vizsgálatok Postop. postinterventios utánkövetés Dissectio Ál- és valódi aneurysmák AV-fistulák Cervicalis tumorok Arteriitisek (Takayashu) Fibro-muscularis dysplasia

83 Plakk analízis I. homogen alacsony echodenzitású II. dominálóan hypodenz III. dominálóan echodens IV. homogén echodenz V. be nem sorolható

84

85

86 Plakk analízis a felszíni megjelenés Sima, szabályos felszín Enyhén szabálytalan felszín Exulcerált felszín

87 Az exulcerált plakk

88 Irreguláris plakk

89 Cardiovascularis megbetegedések szubklinikai markerei IMD CCA geometriai jellege:hypertrophia hypertrophia dilatatioval

90 Új modalitások a carotis UH diagnosztikában B-flow Real-time összetett B-mód 3D rekonstructio UH kontraszt anyagok TOCU: transoralis duplex

91 Tudom, kinek hittem 2.Tim.1:12.