TÁMOP / A MUNKAHELYI EGÉSZSÉG ÉS BIZTONSÁG FEJLESZTÉSE, A MUNKAÜGYI ELLENŐRZÉS FEJLESZTÉSE SZAKMAI ÚTMUTATÓ

Átírás

1 TÁMOP / A MUNKAHELYI EGÉSZSÉG ÉS BIZTONSÁG FEJLESZTÉSE, A MUNKAÜGYI ELLENŐRZÉS FEJLESZTÉSE SZAKMAI ÚTMUTATÓ Hasi sérvvel, illetve sérvműtét utáni állapottal élők munkaköri alkalmasságának meghatározása, illetve munkahelyi rehabilitációjuk és a munkaképességük fejlesztésének módszerei

2 2

3 Tartalom ADATLAP ELŐSZÓ DEFINÍCIÓK Fogalmak Vonatkozó legfontosabb jogszabályok Bevezetés A dokumentum célja, célcsoportja Összefoglaló A hasfali sérv A hasi sérvek leggyakoribb formái Lágyéksérvek sebészi megoldásai és eredményei A műtétek gazdasági vonatkozásai Műtéti indikáció: A hasfali sérvműtétek klinikai értéke Hazai helyzet: Műtét utáni felépülés Munkába állítás zavartalan gyógyulás esetén A tevékenységek foglalkozás-egészségi beosztása munkaenergia-forgalom alapján: Teendők elhúzódó gyógyulás, krónikus fájdalom esetén Irodalom

4 ADATLAP A szakmai útmutató a TÁMOP / A munkahelyi egészség és biztonság fejlesztése, a munkaügyi ellenőrzés fejlesztése című projekt keretében a Nemzeti Munkaügyi Hivatal megbízásából került kidolgozásra. A dokumentum jellemzői Címe: Hasi sérvvel, illetve sérvműtét utáni állapottal élők munkaköri alkalmasságának meghatározása, illetve munkahelyi rehabilitációjuk és a munkaképességük fejlesztésének módszerei Típus: útmutató Verziószáma: a1 A dokumentum kiadása és elérhetősége Kiadja: Nemzeti Munkaügyi Hivatal Megjelenés helye nyomtatott verzió: elektronikus elérhetőség: Irodalomkutatás lezárásának ideje: január A dokumentum hatóköre Egészségügyi kérdéskör: Hasi sérvvel, illetve sérvműtét utáni állapottal élők Ellátási folyamat szakaszai: diagnosztika, rehabilitáció, gondozás, munkaköri alkalmasság elbírálása Az érintett betegek köre: munkavállalók Érintett ellátók köre Szakterület: 01 Belgyógyászat 22 Rehabilitációs medicina 25 Foglalkozás-egészségügyi ellátás 63 Háziorvosi ellátás 64 Rend- és honvédelmi alapellátás 94 Megelőző orvostan és népegészségtan Ellátási forma: A1 alapellátás J1 járóbeteg szakellátás szakrendelés J3 járóbeteg szakellátás jellemzően terápiás beavatkozást végző szakellátás F1 fekvőbeteg szakellátás aktív fekvőbeteg-ellátás F2 fekvőbeteg szakellátás krónikus fekvőbeteg-ellátás E3 egyéb szolgáltatás önálló megelőző egészségügyi ellátások Progresszivitási szint: I-II-III szint Egyéb specifikáció: állami, egyházi és magán ellátók 4

5 Fejlesztő munkacsoport tagjai prof. dr. Wéber György (sebész-, érsebész szakorvos) intézetvezető egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar, Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet Az dokumentum készítése során a kiadói és szerzői függetlenség nem sérült. Felülvizsgálat Igen Nem Kapcsolat hazai szakmai irányelvekkel Van Nincs Cím: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a hasfali és lágyéktáji sérvek kezeléséhez Elérhetőség: Kapcsolat népegészségügyi programmal Van Nincs Cím: 46/2003. (IV. 16.) OGY határozat az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programjáról Elérhetőség: Megvalósításban betöltött szerepe: Az egészségügyi és népegészségügyi intézményrendszer fejlesztése az egészségi állapot javítása érdekében. A munkahelyi egészségkárosodások megelőzése. Képzések, továbbképzések, különös tekintettel a veszélyhelyzetekkel kapcsolatos ismeretek, működés, szakmai algoritmusok oktatására, megismertetésére a foglalkozás-egészségügyi szolgálatok szakembereinek. A lelki egészség megerősítése. Mozgásszervi betegségek csökkentése. Cím: Semmelweis-terv Elérhetőség: Megvalósításban betöltött szerepe: Az alapellátásban résztvevők prevenciós, egészségnevelési szerepének erősítése. A háziorvosi és a foglalkozás-egészségügyi ellátás prevenciós szemléletű átalakítása, komple érdekeltségi rendszer megteremtése és népegészségügyi, pszichológus és mentálhigiénés szakemberek bevonása révén. A rehabilitáció valós szakmai fejlesztése. Kulcsszavak: hasfali sérvek, klinikai kép, sebészi kezelés, műtét után, krónikus fájdalom munkahelyi rehabilitáció 5

6 ELŐSZÓ Az Európai Unió tagországai a nyugdíjrendszerek fenntarthatósága érdekében egyre több helyen kényszerülnek a nyugdíjkorhatár emelésére, a kedvezmények körének szűkítésére és a munkában eltöltött életévek növelésére. Három lényeges tényező együttes hatása alakítja az idősödő munkavállalók foglalkoztatását. Egyfelől a munkavállaló képes kell, hogy legyen az idősebb korig való munkavégzésre; másfelől szükséges, hogy akarjon is bent maradni a munka világában; további feltétel, hogy ezt a többi szereplő is akarja. Olyan egészségi állapotban kell megőrizni a munkavállalót, mely nem korlátozza a munkavégzésben, illetve olyan munkakörülményeket kell teremteni (már fi atalon is), mely nem veszélyezteti az egészségét. Szüksége van továbbá versenyképes tudásra. A munkában való megmaradásról végeredményben a munkavállaló dönt, ezért kiemelt szerepet kap a motiváció és az értékek. Ennek egyik legfőbb tulajdonsága, hogy nagyon nehéz közvetlenül hatni rá: leginkább közvetetten (egészségi állapot, szaktudás és képességek, munkakörnyezet) lehet befolyásolni a döntést. Úgy tűnik, hogy a nyugdíjba vonulási döntést legerősebben az határozza meg, hogy az illető ezt anyagilag megengedheti-e magának. Ezt a döntést a társadalom a nyugdíjkorhatár emelésével, a kedvezmények szigorításával alakítja. Ez erős hajtóerőt jelent a továbbfoglalkoztatás irányába. Végezetül, ide tartozik az is, hogy a munkáltatók részéről igény kell, legyen az idősebb munkavállalókra. A munkaképesség megőrzésének és fejlesztésének azért lényeges eleme az egészség, mert ezzel teremthetjük meg az előfeltételeit annak, hogy a továbbdolgozni kényszerülő idősödő munkavállalók képesek legyenek sikerrel válaszolni a munka világának kihívásaira. A fentiek fi gyelembevételével látható, hogy nem közvetlenül a jobb egészség miatt fognak tovább dolgozni, illetve önmagában az egészség nem elegendő a munkaerőpiacon való boldoguláshoz. Ez egy szükséges, de nem elégséges feltétel. Sorozatunkban elsősorban a foglalkozás-egészségügyi orvosoknak próbálunk segítséget nyújtani ahhoz, hogy biztos alapokon nyugvó döntéseket hozzanak a munkaköri alkalmasság megítélésekor, illetve a bizonyos egészségkárosodással élők munkahelyi egészségfejlesztésével kapcsolatban. A gyakran felmerülő betegségeket, állapotokat választottuk ki. Célunk az volt, hogy olyan iránymutatások szülessenek, melyek egyfelől a lehető legnagyobb védelmet és egészségnyereséget jelentik a dolgozóknak, de eközben nem korlátozzák indokolatlanul a munkaerő-piaci megjelenésüket, ezáltal segítve az egyén boldogulását és javítva az ország teljesítményét. A terület szakértői által megírt, referenciákkal alátámasztott ajánlások alapját képezhetik új szakmai irányelveknek. Reményeink szerint az illetékes szakmai kollégiumok felkarolják ezt a törekvést, s a továbbiakban sajátjukként fejlesztik tovább kiadványainkat. Bízunk benne, hogy a foglalkozás-egészségügyi szakorvosok és ápolók, az érintett területek szakorvosai, a munkavállalót gondozó és a táppénzről döntő háziorvosok, illetve a munkavédelemi szakemberek, ergonómusok, pszichológusok is hasznosnak találják a benne foglaltakat! Dr. Nagy Imre NMH-MMI-MFF főosztályvezető főorvos 6

7 DEFINÍCIÓK Fogalmak Foglalkozás-egészségügyi szolgálat: olyan, elsősorban preventív szolgálatot jelent, amelynek feladata egyrészt a munkahelyi megterhelés (fizikai, szellemi, lelki) és a munkakörnyezeti kóroki tényezők (fizikai, kémiai, biológiai, pszichoszociális, ergonómiai) felkutatása, folyamatos ellenőrzése; másrészt javaslattétel ezek egészséget nem károsító szinten tartásának módszereire; harmadrészt a munka adaptálása a munkavállalók képességeihez testi, szellemi és lelki egészségi állapotuknak megfelelően; negyedrészt a munkavállalók egészségének ellenőrzése munkájukkal kapcsolatban Munkaköri alkalmassági vizsgálat: annak megállapítása, hogy egy meghatározott munkakörben és munkahelyen végzett tevékenység által okozott megterhelés a vizsgált személy számára milyen igénybevételt jelent és annak képes-e megfelelni Munkahigiénés vizsgálatok: a munkakörnyezetben lévő kóroki (fi zikai, kémiai, biológiai, ergonómiai, pszichoszociális) tényezők feltárására, szintjének, továbbá a végzett munkából és a munkakörnyezet hatásaiból adódó megterhelés mennyiségi meghatározására alkalmas eljárások, valamint olyan vizsgálatok, amelyek eredményeként javaslat tehető a munkából és a munkakörnyezetből származó egészségkárosító kockázatok kezelésére (csökkentésére) Munkaképtelen: az a munkavállaló, aki a balesettel vagy egészségkárosodással összefüggő és gyógykezelést igénylő állapota miatt munkát nem tud végezni, függetlenül attól, hogy erre az időtartamra táppénzben részesül vagy sem Rehabilitáció: olyan szervezett segítség, amit a társadalom nyújt az egészségében, testi vagy szellemi épségében ideiglenes vagy végleges károsodás miatt fogyatékos személynek, hogy helyreállított vagy megmaradt képességei felhasználásával ismét elfoglalhassa helyét a közösségben Foglalkozási megbetegedés: a munkavégzés, a foglalkozás gyakorlása közben bekövetkezett olyan heveny és idült, valamint a foglalkozás gyakorlását követően megjelenő vagy kialakuló idült egészségkárosodás, amely a) a munkavégzéssel, a foglalkozással kapcsolatos, a munkavégzés, a munkafolyamat során előforduló fi zikai, kémiai, biológiai, pszichoszociális és ergonómiai kóroki tényezőkre vezethető vissza, illetve b) a munkavállalónak az optimálisnál nagyobb vagy kisebb igénybevételének a következménye Munkabaleset: az a baleset, amely a munkavállalót a szervezett munkavégzés során vagy azzal összefüggésben éri, annak helyétől és időpontjától és a munkavállaló (sérült) közrehatásának mértékétől függetlenül A munkavégzéssel összefüggésben következik be a baleset, ha a munkavállalót a foglalkozás körében végzett munkához kapcsolódó közlekedés, anyagvételezés, anyagmozgatás, tisztálkodás, szervezett üzemi étkeztetés, foglalkozás-egészségügyi szolgáltatás és a munkáltató által nyújtott egyéb szolgáltatás stb. igénybevétele során éri Nem tekinthető munkavégzéssel összefüggésben bekövetkező balesetnek (munkabalesetnek) az a baleset, amely a sérültet a lakásáról (szállásáról) a munkahelyére, illetve a munkahelyéről a lakására (szállására) menet közben éri, kivéve, ha a baleset a munkáltató saját vagy bérelt járművével történt Sérülékeny csoport: az a munkavállalói kategória, amelybe tartozó munkavállalókat testi, lelki adottságaik, állapotuk következtében a munkavégzéssel összefüggő kockázatok fokozottan fenyegetnek, illetve akik maguk is fokozott kockázatot jelenthetnek munkavégzésük során (pl. fi atalkorúak, terhes, nemrégen szült, anyatejet adó nők és szoptató anyák, idősödők, megváltozott munkaképességűek) Hasfali sérv: A hasfal veleszületett vagy szerzett gyenge pontjain megjelenő, eleinte könnyen visszahelyezhető előboltosulás Műtét utáni felépülés ideje: a normál napi élet, illetve a munkába állás időpontja Krónikus fájdalom: ha a műtét utáni fájdalom három hónapnál tovább tart Vonatkozó legfontosabb jogszabályok évi XCIII. törvény a munkavédelemről 33/1998. (VI. 24.) NM rendelet a munkaköri, szakmai, illetve személyi higiénés alkalmasság orvosi vizsgálatáról és véleményezéséről 27/1995. (VII. 25.) NM rendelet a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatásról évi CLIV. törvény az egészségügyről évi CXCI. törvény a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról 7

8 Bevezetés A dokumentum célja, célcsoportja Az útmutató célcsoportja elsősorban a munkaköri alkalmasságot elbíráló foglalkozás-egészségügyi szolgálat, tágabb körben a Hasi sérvvel, illetve sérvműtét utáni állapottal élők ellátásában, kivizsgálásában, rehabilitációjában, gondozásában valamint a prevencióban részt vevők. Az útmutató tudományos vizsgálatokkal igazoltan hatásos eljárások és a hasi sérvműtéten átesett betegek ellátásában résztvevő szakemberek tapasztalatai, konszenzusa alapján ad ajánlásokat a mindennapi gyakorlatban történő alkalmazásra. Kitér a bizonyítottan kerülendő beavatkozásokra, eljárásokra, eszközökre is. Összefoglaló A foglalkozás-egészségügyi szolgálat elsősorban preventív szolgálat, amelynek feladata: a munkahelyi megterhelés (fi zikai, szellemi, lelki) és a munkakörnyezeti kóroki tényezők (fi zikai, kémiai, biológiai, pszichoszociális, ergonómiai) felkutatása, folyamatos ellenőrzése javaslattétel ezek egészséget nem károsító szinten tartásának módszereire a munka adaptálása a munkavállalók képességeihez testi, szellemi és lelki egészségi állapotuknak megfelelően a munkavállalók egészségének ellenőrzése munkájukkal kapcsolatban. Abban az esetben, amikor a foglalkozás-egészségügyi szolgálat szakembere a sérvműtét utáni regenerálódási folyamat befejezését követően a munkavállaló munkaképességének csökkenése következtében az eredeti munkakörre vonatkoztatva alkalmatlanságot állapít meg, foglalkoztatási rehabilitációra van szükség. A munkaköri alkalmasság elbírálásánál fi gyelembe kell venni, hogy a munkavállaló munkavégzése soránalkalmas-e mások és önmaga életének, épségének veszélyeztetése nélkül feladatait elvégezni, valamint az elvégzett munka során nem szenved további egészségkárosodást, illetve az eredeti munkakörét megváltozott munkaképességéhez (amennyiben ez fennáll) hogyan lehet adaptálni. A munkahelyi teljes megterhelés és a munkavállaló funkcionális kapacitásának összevetése adja meg az alkalmasság megítélésének reális értékét. A munkahelyi terhelést a munkakörülmények és a foglalkozás jellemzői szolgáltatják: munkahely, munkakörnyezet, balesetveszély, epozíciók. foglalkozás megítélése és analízise, fi zikai erőkifejtés teherhordás, kézi anyagmozgatás, tartós kényszertesthelyzettel járó munka, egésztest-vibráció, pszichés megterhelés. A funkcionális kapacitásmegállapítása: általános munkaalkalmassági vizsgálat speciális munkaalkalmassági vizsgálat, Nem elhanyagolhatóak az egyéb eredetű, munkavégzéssel kapcsolatos hatások vizsgálatai sem pl.: munkába utazás körülményei, lakókörnyezet, szociális körülmények, családi háttér. A hasfali sérv A hasfal veleszületett vagy szerzett gyenge pontjain megjelenő, eleinte könnyen visszahelyezhető előboltosulás, a hasfali sérv. A sérv legsúlyosabb szövődménye, a kizáródás, a betegek 6-15%-nál, míg strangulációs ileus 2 %-ban fordul elő. Klinikai jelentőségét legplasztikusabban Balassa János fogalmazta 1853-ban kiadott tankönyvében A sebészi gyakorlat körébe vágó bajoknak egyik legszaporábbikát a sérvek képezik, - valamint a sérvek az emberi fajt megkereső bajnemeknek azon legálnokabbjai, mellyek a csak imént ép és egészséges egyéneket rögtön halálveszélybe dönthetik 8

9 A sérvműtét az általános sebészet leggyakoribb műtéti beavatkozása. Európában 2002-ben lágyék- és hegsérv valamint köldöksérv miatti műtét történt (SIMONS 2009). RUTKOW (2003) adatai szerint az Egyesült Államokban 2002-ban lágyéksérv illetve hasfali sérvműtét történt, a műtétek több mint 90%-ban hálóval történt a rekonstrukció. Hazánkban évente általában lágyéksérv illetve hasfali sérvműtétet végzünk. A sérvek klinikai jelentősége mellett fontosak a gazdasági szempontok is. HÖER (2002) adatai szerint Németországban évente laparotómiát végeznek. A laparotómiát követően 15%-ban alakul ki hegsérv ( sérv/év), melynek körülbelül harmada okoz olyan súlyos panaszokat, hogy műtéti beavatkozásra van szükség ( eset/év). Németországban a hasfali sérv sebészi kezelésének költsége 4000 /fő. A számítások alapján a német egészségügynek évente 126 millió Euró terhet jelent a betegség kezelése. Sajnos ezzel kapcsolatos hazai adatok nem állnak rendelkezésünkre, de ha az elvégzett hasfali rekonstrukciók számát megszorozzuk a súlyszám aktuális értékével, akkor mi is meglepően magas értéket kapunk. A hasfalra nehezedő nyomás testhelyzettől függően változik és a hasprés fokozódásakor, illetve súly emelésekor jelentősen megnő. (1. ábra) 1. ábra A hasfalra nehezedő nyomás nagysága különböző testhelyzetekben, illetve súly emelésekor. Köhögéskor ez a nyomás akár 150 Hgmm-t is elérhet A hasfali sérv több mint a hasfal defektusa. Jelenlétekor a lapos hasi izmok elvesztik közös tapadásukat a linea albában. Tapadásuktól megfosztott izmok tovább tágítják a defektust, elősegítve a hasűri szervek előesését. Ablakos bordatörésnél észlelt parado légzéshez hasonló mechanizmus miatt a légzés hasi fázisa károsodik, (2. ábra) zsigeri és statikai panaszok jelentkezhetnek. (3. ábra) 2. ábra A sérv illetve a hasfal parado mozgása miatt a légzés hasi fázisa nem fiziológiás. Belégzéskor a sérv területén a hasfal behúzódik (A), kilégzéskor pedig kinyomódik (B). 9

10 3. ábra A hasfali sérv élettani következményei: 1. a bordatörésnél észlelt parado légzéshez hasonló mechanizmus miatt légzés hasi fázisa károsodik, 2. a hasüri nyomás (P) csökkenése miatt megváltozik a zsigeri ill. vascularis struktúrákban a nyomás. (IVC: véna cava inf., TC: bél, V: hólyag) 3. a test súlypontjának eltolódása miatt a lumbalis lordosis fokozódik és statikai problémák lépnek fel. A hasfal statikai egységének megbomlása a létezés mindennapjait (felülés, köhögés, székelés stb.) nehezíti. Az elváltozás, az egyébként egészséges embernek komoly szociális problémát okoz, és munkabírása is jelentősen korlátozódik. A hasi sérvek leggyakoribb formái A lágyéksérvek A lágyéksérvek gyakorisága férfi aknál közel 27 %, nők esetében pedig 3 % (PRIMATESTA 1996). A lágyéksérv diagnózisa rendszerint műtéti indikációt jelent, a nem operált lágyéksérvek sorsa ismeretlen. A lágyéksérv spontán gyógyulásáról eddig még nem jelent meg közlemény. Műtétre panaszok miatt, illetve a potenciális szövődmények megelőzése céljából kerül sor. A tünetmentes lágyéksérv műtét célja, a panaszok és a kizáródás megelőzése. Kizáródott lágyéksérv miatti sürgősségi műtét mortalitása ugyanis sokkal magasabb, (>5 vs. <0.5%) mint az elektív műtété (BAY-NIELSEN 2001, NILSSON 2007), az azonban nem bizonyított, hogy a lágyéksérvek elektív műtétei valóban jelentősen befolyásolják-e a betegek életkilátásait (POST 1997). Az irodalom adatai szerint a strangulációval, akut műtétre kerülő betegek nagy része, vagy nem tudott a betegségéről, vagy betegségével nem kereste fel orvosát (QUILL 1983, GALLEGOS 1991, MCGILLICUDDY 1998, RAI 1998). A kizáródás esélye ugyan alacsony (0,3-3% évente), de a mortalitása, különösen idős betegeknél jelentős (GALLEGOS 1991, POST 1997). Az indirekt sérv kizáródása legalább tízszer gyakoribb, mint direkt sérvé, ugyanakkor a klinikai gyakorlatban nehéz megkülönböztetni a kettőt egymástól (RALPHS 1980, KARK 1994, MCINTOSH 2000). Két randomizált vizsgálat vetette össze a műtét és a megfi gyelés eredményeit. FITZGIBBONS (2006) 356 férfi t megoperált, míg 366 esetben a műtét nélküli megfi gyelést választotta. A két éves utánkövetés alatt, a megfi gyeltek csoportjából, a betegek 23 %-nál történt műtét, két esetben akut sérv kizáródás miatt. A fájdalmat illetően a két csoport között nem volt különbség. O DWYER (2006) vizsgálatában nyolcvan, 55 év feletti férfi t megoperáltak, további 80 beteget pedig obszerváltak. Egy év alatt, a 80 megfi gyelt betegből 23 került műtétre (29%), és két esetben súlyos szövődményt észleltek. Az egyik betegnél, a műtét után fatális kimenetelű myocardiális infarktus alakult ki, a másiknál súlyos posztoperatív stroke. Egy harmadik betegnél, a megfi gyeltek csoportjából akut sérv kizáródás alakult ki. A két tanulmány ugyan kissé különbözik egymástól, mégis az üzenete, hogy tünetmentes, vagy csekély tüneteket okozó lágyéksérv esetén a gondos megfi gyelés választható alternatíva, megfogadható. Az is igaz azonban, hogy a kísérő betegségekkel terhelt, idős betegeknél, választott időben végzett műtéttel lényegesen csökkenthető a sürgősségi beavatkozás potenciális szövődményeinek kockázata. A lágyéksérv hasi diszkomfortot és fájdalmat okozhat, a nagy sérvek kozmetikai problémát jelenthetnek. A vissza nem helyezhető sérv kizáródása gyakoribb. A kizáródott lágyéksérv gyakorisága 0,3-3 % évente (GALLEGOS 1991, NEUHAUSER 1997, RAI 1998, HAIR 2001). A kizáródás kockázata nagyobb a sérv kifejlődése utáni első évben (GALLEGOS 1991, RAI 1998). A kizáródott sérv tartalmának vitalitása fi zikális vizsgálattal rendszerint nem állapítható meg. 10

11 A lágyéksérvek diagnosztikájában a fi zikális vizsgálat az esetek döntő többségében elegendő és további vizsgálatokra nincs is szükség. A fi zikális vizsgálat érzékenysége %, specifi citása pedig 93% (VAN DEN BERG 1999, KRAFT 2003). A medialis illetve a lateralis sérv fi zikális vizsgálattal történő megkülönböztetésének nincs különösebb értelme, klinikai jelentősége csak a femoralis sérv elkülönítésének van (RALPHS 1980, KARK 1994, MCINTOSH 2000). Bizonytalan lágyéktáji duzzanat, vagy duzzanat nélküli körülírt lágyéktáji fájdalom további vizsgálatokat tehet szükségessé. Az ultrahang hasznos kiegészítője a fi zikális vizsgálatnak, occult lágyéksérv esetén, a vizsgálat műtéttel igazolt specifi citása %, érzékenysége pedig 33%, s ebben jelentős szerepe van a vizsgáló tapasztalatának is (TRUONG 1993, VAN DEN BERG 1999, LILLY 2002, BRADLEY 2003, ALAM 2005, ROBINSON 2006). A CT-nek a lágyéksérv diagnosztikában nincs jelentős szerepe, holott a szenzitivitása 83 %, specifi citása pedig 67-83% (HØJER 1997). Hasznos lehet húgyhólyag érintettség esetén (VAN DEN BERG 2000, CATERINO 2001, ANDAC 2002, AKPINAR 2005). Az MRI elsősorban differenciált diagnosztikai jelentőségű (LEANDER 2000), ugyanakkor pontos és korai diagnózist biztosíthat sport indukálta lágyéktáji panaszok esetén (BARILE 2000). Az MRI érzékenysége 94,5 %, specifi citása pedig 96,3% (VAN DEN BERG 1999). A herniographia biztonságos, occult sérvek esetén is közel 100%-os érzékenységű, és specifi citása is % (HALL 1990, LOFTUS 1997, CALDER 2000, GWANMESIA 2001, HEISE 2002, GARNER 2006). Nem ábrázolja azonban a funiculus spermaticusban elhelyezkedő elváltozásokat (pl. lipoma), melyek ugyancsak okozhatnak lágyéktáji fájdalmat, és kisebb duzzanatot. A herniographia olyan betegeknél, akiknek nincs lágyéktáji duzzanata, %-ban igazolhat sérvet (HAMLIN 1998). Atlétáknál, hosszú ideig fennálló, nem defi niálható lágyéktáji fájdalom hátterében, a vizsgálat 25 % -ban mutathat ki occult sérvet (KESEK 2002). A vizsgálat kockázata 0-4,3 % közötti, mely magában foglalja a kontraszt anyag allergiát, bélsérülést, hasfali hematomát és a rövid ideig tartó fájdalmat (HAMLIN 1998, JONES 1998, NADKARNI 2001). Négy hónapja fennálló lágyéktáji fájdalom és egyéb vizsgálatok eredménytelensége esetén, herniographia elvégzése indokolt (CALDER 2000). Ha ez sem vezet diagnózishoz, laparoszkópos feltárás jön szóba. Sérven kívül, lágyéktáji duzzanatot okozhat megnagyobbodott nyirokcsomó, aneurysma, varicocele, vena saphena magna varicositasa, lágyrésztumor, abscessus, ectopiás testis esetleg endometriosis. Duzzanat nélküli lágyéktáji fájdalom differenciáldiagnózisában gondolnunk kell adductor tendinitis, szeméremcsont osteitis, csípőarthrosis, bursitis ileopectinea illetve kisugárzó gerincfájdalom lehetőségére. A lágyéksérv kialakulásában, illetve kiújulásában számos rizikófaktor ismert. Ezek közül az egyik legfontosabb a dohányzás (PLEUMEEKERS 1999, SORENSEN 2002). A kollagén metabolizmus zavara ugyancsak fokozott kockázatot jelent pl. aorta aneurysmában szenvedő betegnél gyakoribb a lágyéksérv (LEHNERT 1992, PLEUMEEKERS 1999, VAN VEEN 2007). Vannak családok, akiknél, az átlagosnál lényegesen nagyobb számban fordulnak elő sérvek (LAU 2007). A krónikus köhögés ugyancsak jelentős kockázati tényező (CARBONELL 1993). A székrekedés és a prosztata problémák nem jelentenek kockázatot. Ugyan a közlemények egy része a fi zikai munkát sem tartja kockázati tényezőnek, két reprospektív tanulmány (FLICH 1992, CARBONELL 1993) is igazolta, hogy a hosszú ideig tartó nehéz fi zikai munka mellett gyakoribb a lágyéksérv előfordulása. A vizsgálatok nőknél nem találtak ilyen összefüggést, a dohányzást sem találták kockázati tényezőnek. Ők a túlzásba vitt sportolás, a székrekedés, a túlsúly és a terhelt családi anamnézis kóroki szerepét hangsúlyozzák (LIEM 1997). Kozmetikai okok miatt, alacsonyan vezetett appendectomiás metszés károsíthatja a hasizmok redőnyszerű, záró mechanizmusát, és ezáltal fokozza a jobb oldali lágyéksérvek kockázatát (TOBIN 1976). Az ascites és a peritonealis dialyzis ugyancsak fokozott kockázatot jelent (SMIETAŃSKI 2006). A lágyéksérv kialakulása radikális prosztatectomia ismert szövődménye (a betegek 7-21 %-ban), mely nyitott és laparoszkópos műtétek után egyaránt kialakulhat (LODDING 2001, STRANNE 2005, 2006, ABE 2007). Az alsó median laparotomia ugyancsak elősegítheti a lágyéksérvek kialakulását (STRANNE 2007). A lágyéksérv kiújulásában szerepet játszhat a sérv típusa (medialis sérv kiújulása gyakoribb, mint a lateralis sérv műtéte után, recidív sérv), és a nem megfelelő műtéti technika. Tapasztalatai szerint a lágyéksérv megelőzésében egyedül a dohányzás elhagyása, és a nehéz fi zikai munka kerülése is sikeres lehet. 11

12 Lágyéksérvek sebészi megoldásai és eredményei A sérvet csak sebészi úton szüntethetjük meg. A műtétnek három alapvető lépése van: 1. A sérvtömlő leválasztása a funiculus spermaticus képleteiről. 2. A sérvtömlő tartalmának hasüregbe való visszahelyezése és a sérvtömlő reszekciója. 3. A lágyékcsatorna hátsó falának, a fascia defektus helyreállítása, illetve megerősítése. A tapasztalatok egyértelműen igazolják, hogy a Bassini típusú műtétek elavultak. A musculo-aponeurotico-fascialis lemez feszülő varratokkal történő levarrása a lig. inguinalehoz nem tekinthető fi ziológiás beavatkozásnak, hiszen ez a több komponensű anatómiai struktúra élettani körülmények között egymáshoz képest elkülönítetten létezik, és fi nom elmozdulásokra képes (redőny-mechanizmus). Olyan szövetek erőltetett egymáshoz közelítése, amelyek egyébként nincsenek egymás közelében, jelentős feszüléssel járnak. A feszülés következménye a szöveti ischaemia, majd a fájdalom, illetve a nekrozis, a varratok kiszakadása, pedig a sérv kiújulásához vezet. A Shouldice-műtét relatíve jó hosszú távú eredménye azzal magyarázható, hogy átmenet a feszülő és nem feszülő varratokkal végzett módszerek között: a tovafutó varratvonal feszülése egyenletesen eloszlik és adaptálódik a szövetekhez, a felső varratsorok részben fesztelenítik az alsókat és a többrétegű varratsorral tulajdonképpen egy dinamikus hálót imitálunk. A lágyékcsatorna háló beültetéssel történő, feszülés-mentes helyreállításának gondolata már a XIX. században felmerült, de erre alkalmas háló csak 1960 óta áll rendelkezésünkre. A klasszikus, Bassini típusú herniotomiák jellemzője, hogy igyekeztek a meggyengült lágyékcsatorna anatómiai rekonstrukciójára. Elvileg más megközelítést jelent a háló beültetés, mert ebben az esetben nem anatómiai rekonstrukciót végzünk, hanem a lágyékcsatorna meggyengült hátsó falát feszülés-mentesen, folttal erősítjük meg. Ez történhet elülső feltárásból, inguinális metszésen keresztül, vagy hátulról, a preperitoneális térbe fektetett hálóval. Elvileg, a preperitoneális lokalizáció a jobb, hiszen ebben a pozícióban a hasűri nyomás is segíti a háló helyben tartását, az elülső rekonstrukció esetében, a hálót a sérv rossz oldalára helyezzük. Az elülső feltárásból végzett háló beültetést LICHTENSTEIN vezette be 1984-ben. A többnyire helyi érzéstelenítésben végzett műtét során rendszerint polipropilén hálót varrunk a lágyékcsatorna hátsó falára. A hálót, jelentős átfedéssel, a belső haránt és a külső haránt hasizom aponeurozisa közé fektetjük és rögzítjük a ligamentum inguinaléhoz. A lágyékcsatorna meggyengült hátsó falának hátulról történő megerősítését STOPPA vezette be 1980-ban. A recidív és komplikált lágyéksérvek kezelésére kidolgozott, hasi feltárásból végzett műtét során, valamennyi potenciális sérv kaput fedő, nagy hálót helyezünk a preperitoneális térbe. A lágyékcsatorna hátsó falának hasüreg felől, azaz hátulról történő megerősítését végezzük laparoszkópos műtétnél is, a transperitonealis (TAPP) illetve preperitonealis (TEP) feltárás az 1990-es évek elejétől használatos (LIEM 1997). A sérvsebészet gyakran visszatérő kérdése, hogy ültessünk be hálót vagy ne? A randomizált vizsgálatok egyértelműen bizonyítják a háló beültetés előnyeit: a hálóval történő rekonstrukció csökkenti a krónikus fájdalom esélyét és kevesebb a recidíva, mint háló nélküli műtéteknél (SCOTT 2002, MCCORMACK 2003). BITTNER (2005) szerint a varrattal történő rekonstrukció egyértelműen gyakoribb recidívával jár, ugyanakkor nem talált különbséget a Shouldice-műtét és a laparoszkópos műtétek utáni kiújulási arányban. Laparoszkópos műtétek után a krónikus fájdalom ritkább, mint Shouldice-műtét (2.2 vs. 5.4%; P< ), vagy a többi feszülés mellett történő műtét után (3.9 vs. 9.0%; P< ). Több randomizált tanulmány hasonlítja össze a Shouldice-műtét és a Lichtenstein-műtét eredményeit: Shouldiceműtét után a recidíva egyértelműen gyakoribb. MIEDEMA (2004) Lichtenstein-műtét után talál több kiújulást és gyakoribb a krónikus fájdalom is, itt a műtéteket első, illetve másodéves rezidensek végezték, gyakorlott sebész felügyelete mellett. Egy további vizsgálat (VAN VEEN 2007), a nyitott, háló nélküli rekonstrukció és a Lichtenstein-műtét tíz éves után követéssel nyert eredményeit hasonlítja össze, itt is a hálóval operált betegeknél alacsonyabb a recidíva. Az endoszkópos műtétek is jobb eredményeket adnak, mint a Shouldice-műtét. A feszülés mellett végzett műtéteknél a kiújulás előfordulhat több évvel a műtét után és aránya emelkedik az után követés során. Háló beültetésnél a korai recidíva rendszerint technikai hiba következménye. Nem ismert, hogy a krónikus fájdalom gyakorisága vajon csökken-e a hosszabb után követés során. Nemrég két metaanalízist publikáltak (MCCORMACK 2005, SCHMEDT 2005), amely valamennyi releváns nyitott és laparoszkópos műtét eredményeit bemutató randomizált tanulmányt elemez. Ezek alapján az endoszkópia egyértelmű előnye, hogy a sebfertőzés és a hematoma kevesebb, a krónikus fájdalom kisebb, a normál aktivitás kezdete 6 nap. MCCORMACK (2005) a kórházi benntartózkodás idejéről a metaanalízis során ellentmondásos adatokat talált. A kezelés idejét illetően, nagyobb különbségek voltak a különböző kórházak, mint a műtéti technikák között, mely jelzi, az egészségügyi ellátó rendszerek közötti eltérések eredményekre gyakorolt hatását is. A legutóbbi metaanalízis (KUHRY 2007) a nyitott háló, a varrat, valamint a laparoszkópos műtétek eredményeit elemezte: a laparoszkópos műtétek után rövidebb volt a kórházi kezelés ideje 11 vizsgált tanulmányból 6 esetben. Összesítése szerint a Lichtenstein-műtét lényegesen rövidebb ideig tart, kisebb a seroma-képződés, illetve a kiújulás aránya. A metaanalízis eredményét alapvetően befolyásolja az amerikai Veterans Affairs vizsgálat (NEUMAYER 2004), ahol a laparoszkópos beavatkozásoknál a háló nagysága cm volt. Ha ezt a tanulmányt kizárjuk az elemzésből, akkor a nyitott és laparoszkópos műtétek kiújulási arányában nincs különbség. 12

13 Az aránylag ritka, de súlyos szövődmények, mint a nagy ér illetve a zsigerek (elsősorban a húgyhólyag) sérülése gyakoribb az endoszkópos, ezen belül is TAPP műtétek után (0.65 vs % TEP vagy nyitott műtét). A TAPP feltárás több összenövést is generál, mely fő oka a későbbi vékonybél elzáródásnak (MCCORMACK 2005). A TAPP illetve TEP feltárás eredményeit összehasonlító metaanalízis, mely nyolc nem randomizált tanulmányt elemez, azt állítja, hogy a TAPP-ot gyakrabban kíséri port-site sérv, illetve zsigeri sérülés, ugyanakkor a TEP-nél gyakoribb a konverzió (SCHMEDT 2005). A TEP műtétet Lichtenstein műtéttel összevető két randomizált tanulmány is hasonló következtetésre jut, Lichtenstein műtétnél ugyanakkor rövidebb a műtéti idő (EKLUND 2006, LAU 2006). Fontos megállapítás, hogy a legjobb elülső műtét a Lichtenstein műtét, a legjobb hátsó megközelítés pedig a laparoszkópos feltárás. A lágyéksérv műtétet célszerű olyan egyszerű és biztonságos anaesthesiában elvégezni, mely elfogadható a beteg részére és könnyen kivitelezhető az általános sebészeti gyakorlatban. Ajánlott a költséghatékony, alacsony morbiditási kockázatot jelentő technika választása. Az általános anaesthesia optimális körülményeket biztosít a sebész számára. Napjaink rövid és gyors hatású gyógyszereinek kombinációja a helyi érzéstelenítőkkel biztonságos és a napi sebészet keretén belül alkalmazható (SONG 2000). A regionális anaesthesia lehet spinál, epidural, vagy ritkán paravertebralis. A spinál anaesthesia vizelet retenciót okozhat, e miatt a posztoperatív felépülést késleltetheti. Vizelet retenció a helyi érzéstelenítésben végzett nyitott műtéteknél kevesebb, mint fél százalék, altatásban végzett műtét esetén 3%, míg spinális anasthesia esetén 2,4%. (NORDIN 2003) A primer, reponálható lágyéksérvek nagy többsége helyi érzéstelenítésben is operálható. A technika egyszerű, könynyen elsajátítható. A helyi érzéstelenítéssel szembeni ellenérzés legfőbb oka a műtét közben érzett fájdalom. Bizonyos esetekben pl. nagyon fi atal, ideges, morbid obes, vagy feltételezett sérv kizáródás esetén általános anaesthesia választandó. Számos vizsgálat hasonlította össze a helyi és általános, vagy regionális anaesthesia eredményeit. O DWYER (2003) nem talált különbséget az érzéstelenítések között, míg a többiek (SCHMITZ 1997, SONG 2000, OZGÜN 2002, VAN VEEN 2008) hangsúlyozzák a helyi érzéstelenítés előnyeit (kisebb műtét utáni fájdalom, kevesebb altatással kapcsolatos szövődmény, gyorsabb elbocsájtás, és rövidebb felépülési idő). Költséghatékonysági szempontból az összehasonlítások hasonlóan a helyi érzéstelenítést részesítik előnyben, mivel a műtéti és a műtét utáni költség is alacsonyabb, mint a regionális, illetve az általános anaesthesiáé. Lágyéksérv műtétek szövődményeinek aránya 15-28%. (SCHMEDT 2005) A leggyakoribb korai szövődmény a szeroma és hematoma kialakulása, illetve vizelet retenció, késői szövődmény a krónikus fájdalom valamint a kiújulás. Életet veszélyeztető szövődményekről ritkán számolnak be. Súlyos, transfuziót igénylő vérzés nyitott, illetve laparoszkópos lágyéksérv műtét után ritkán fordul elő. Nyitott beavatkozásnál nagyobb a hematoma kialakulásának kockázata (5,6 és 16% között). 13 tanulmány 1479 hálóval, illetve háló nélkül operált betegei között nem talált szignifi káns különbséget (SIMONS 2009). Laparoszkópos műtéteknél ez a kockázat alacsonyabb (4,2-13,1%). Kisebb hematoma konzervatív eszközökkel is kezelhető, de a nagyobb nyomási tüneteket, fájdalmat okozó hematoma evakuációja indokolt. Szeroma kialakulásának kockázata 0,5 és 12,2 % közötti ((SIMONS 2009), laparoszkópos műtétek után szignifi kánsan több, mint a nyitott műtétek után. A legtöbb szeroma 6-8 héten belül spontán eltűnik. Ha a szeroma ezen időszak után is fennáll, felmerül a punkció igénye, de ilyenkor számolnunk kell az felülfertőzés veszélyével. A szeroma megelőzését célzó drenálással kapcsolatban ellentmondóak a közlemények: két randomizált vizsgálatban 100 betegnél nem találták a drénezésnek előnyét, míg egy másik 301 beteg nyitott műtéténél egyértelmű előnyét igazolta a drenálásnak Általános vélemény, hogy drént csak diffúz nagy vérzés, illetve coagulopathia esetén célszerű hátra hagyni. A sebfertőzés kockázata 5% alatti, háló nélküli vagy háló beültetéssel járó műtéteknél (SIMONS 2009). A háló használata nem növeli meg a sebfertőzés kockázatát. A laparoszkópos műtétek utáni felszínes fertőzések meglehetősen ritkák: nyitott műtét után 1-3%, laparoszkópos műtét után kevesebb, mint 1%. A mély fertőzések ritkák, és ha a beültetett háló monofi l anyagból készül ritkán szükséges az eltávolítása, drain és antibiotikum rendszerint elegendő. A vizelet retenció gyakorisága számos műtéti és műtét utáni tényező függvénye. A vizelet retenció és az anaesthesia kapcsolatát 70 nem randomizált és 2 randomizált tanulmány vizsgálta (JENSEN 2002). Helyi érzéstelenítést követően 0,37% (8991 betegből 33), regional anaesthesia esetén 2,42% (6191 betegből 150), míg narkózis esetén 3%-ban (11471 betegből 344) fordult elő. Ez a regionális és általános anaesthesia hólyag funkcióra gyakorolt hatásának a következménye. Két metaanalízis (SCHMEDT 2005) vetette össze az laparoszkópos és nyitott háló, valamint háló beültetés nélküli technikák eredményeit, de a műtét utáni vizelet retenció kérdésében nem találtak szignifi káns különbséget. A műtét utáni szakban beadott intravénás folyadék mennyisége szignifi káns kockázati tényezőnek bizonyult. Hólyagsérülés laparoszkópos és nyitott műtétek után is előfordulhat. Ez a meglehetősen ritka szövődmény a TAPP műtétek során gyakrabban fordul elő (SIMONS 2009). Kockázatos a teli hólyag, a retropubicus tér preparálása során (különösen prosztata műtétek, illetve besugárzás, vagy TAPP után), valamint, ha direkt sérveknél megnyitjuk a transverzalis fasciát. Célszerű tehát, ha a beteg üres hólyaggal kerül műtétre, és a direkt sérvek műtéteinél óvatosan nyitjuk meg a peritoneumot. A testicularis szövődmények nyitott és laparoszkópos műtétek során egyaránt előfordulnak. Nem találtak szignifi káns különbséget nyitott és laparoszkópos műtétek között, abban a két metaanalizisben, ahol 7622 betegből 13

14 51 esetben (0,7%) fordult elő ilyen szövődmény (SCHMEDT 2005). A műtét utáni gyulladásos orchitis rendszerint a óra után jelentkezik, gyakorisága 0,9-1,3%. Az ischaemiás orchitis lassabban fejlődik ki. A következménye a néhány napon belüli testicularis necrosis, vagy lassúbb lefolyással, néhány hónap alatt kialakuló testicularis atrophia. Az akut vérellátási zavar a tápláló erek megkímélésével megelőzhető. Az ishaemiás orchitis gyakrabban fordul elő recidív sérvek nyitott műtéteinél, vagy a szeméremcsont alatti dissectio, pl. a scrotalis hernia teljes eltávolítása esetén. Általában a funiculus minél kíméletesebb preparálása javasolt. A pleus pampiniformis kiterjedt preparálása, vagy a belső lágyék gyűrű túl szorosra történő zárása okozhatja a testicularis képletek károsodását. Nagy sérvtömlő esetén, az ishaemias orchitis megelőzése érdekében szóba jön annak átvágása és a distalis rész hátrahagyása. Nyitott sérv műtétnél bélsérülés ritka és rendszerint kizáródott sérv műtéténél fordul elő. Laparoszkópos műtéteknél gyakoribb (0-0,21%), de kockázata alacsony. A megelőző kismedencei műtét, besugárzás, vagy a laparoszkópos koaguláló eszközök nem megfelelő szigetelése komoly kockázatot jelenthet (SCHMEDT 2005). Bélelzáródás TAPP műtét után 0,07 0,4%-ban fordul elő. Bélelzáródás TEP műtét után is előfordul, de lényegesen ritkábban. Bélelzáródást okozhat a háló és bél közötti összenövés, pl. a háló nem megfelelő peritonizálása után (SI- MONS 2009). Nagy ér sérülés ritkán fordul elő nyitott műtéteknél. Az a. epigastrica sérülése gyakoribb, trokár okozta sérülése 0,07%. TAPP műtétnél a Veres tű vakon történő bevezetésével sérülhet az aorta, vagy a medencei erek. Nagy esetszám mellett gyakorisága 0,06 és 0,13% között van (SIMONS 2009). Fájdalom, idegkárosodás, neuralgia. rendszerint a n.ilioinguinális, illetve a n. genitofemoralis genitális ágainak a károsodása, vagy aláöltése következtében léphet fel. A szövődmények kockázata számos szemponttól függ. Mivel a sérv sebészet helyreállító sebészet, úgy tűnik, hogy az alapos, anatómiai struktúrákat respektáló technika (pl. az idegsérülés és a kiújulás megelőzése szempontjából) mindenképpen kívánatos. A halálozás, elektív lágyéksérv műtét után kevesebb, mint 1%. A dán tanulmány (BAY-NIELSEN 2001) szerint, betegből 60 év alatt ez 0,02%, 60 év felett pedig 0,48%. Az akut sebészi ellátás mortalitása 7%, svéd adatok szerint (NILSSON 2007), melyben beteg adatait elemezték, az elektív műtétek mortalitása 0,14% míg akut műtéteknél 2,8% volt. A műtétek gazdasági vonatkozásai A lágyéksérv műtétek gazdasági vonatkozásait különböző perspektívákból elemezhetjük: a kórház szempontjából (műtéti költség, kórházi benntartózkodás, ambuláns vizitek stb), illetve a műtét utáni felépülés ideje és a kiújulás, vagyis a beteg és a fi nanszírozás szempontjából. Az egészségügyi rendszerek különbözősége miatt nehéz összehasonlítani a különböző országokban előforduló költségeket. A Coala tanulmány szerint, melyet LIEM és munkatársai (1997) publikáltak, a hagyományos műtét 628 Euróba, míg a laparoszkópos műtét 1096 Euróba került. Laparoszkópos műtét után a betegek egy héttel korábban kezdték meg a munkájukat, így a költségek közötti különbség már kevesebb. (2116 Euró a hagyományos, míg 2230 euró az laparoszkópos műtétek összköltsége.) A rövid után követési idő alatt, a laparoszkópos műtétek kevesebb recidívával jártak és így a kezelési költség még alacsonyabb volt, mint a hagyományos, nyitott műtétnél. Köldöksérv (Hernia umbilicalis) Az összes sérvek 6-8%-át képezi, különösen nőknél gyakori. A szerzett sérv elsősorban a hasüreg jelentős térfogat növekedése után (elhízás, szülés, ascites stb.) alakul ki. A sérv tartalma leggyakrabban cseplesz, de vékony és vastagbél is előfordulhat benne. Régóta meglévő sérv az összenövések miatt többrekeszűvé válik és emiatt gyakran nem visszahelyezhető, (irreponábilis). Felette gyakori a bőr irritációja. Jellemző panaszok a húzó esetleg görcsös köldök körüli fájdalmak, emésztési zavarok. Nagy sérv esetén hálóval történő hasfalrekonstrukció javasolt, csekély feszülés mellett MAYO műtét is végezhető. Incipiens sérv esetén, a bőrköldököt megtarthatjuk, és a bőrmetszést félkör alakban vezetve, a sérvtömlő ellátása után varratokkal zárhatjuk a sérvkaput. (SPITZY-műtét) Hernia epigastrica, hernia parumbilicalis Inkább a férfi akon, a köldök és a processus iphoideus között, a linea alba vonalában kifejlődő sérv. A vaskos kötőszöveti lemez apró nyílásai kitágulnak és ezeken keresztül először a preperitoneális zsírszövet boltosul elő, mely később egy kis peritoneum részletet is maga után húzhat. A tünetek csekélyek: tapintható csomó ill. húzó-égő jellegű fájdalmak. Kitapintása a rectus-izomzat megfeszítése mellett viszonylag egyszerű. Rectus diastasis A linea alba jelentős kiszélesedése, mely a processus iphoideus és a köldök között, elsősorban a hasizmok megfeszítésekor pl. felülésnél válik láthatóvá. 14

15 Spiegel (Linea semilunaris)-sérv Ritka sérv, mely a linea semilunaris (Spiegeli) és a linea semicircularis (Douglasi) keresztezési pontján a rectus izom lateralis szélén, a köldök alatt 4-5 cm-re - alakul ki. Lumbalis (ágyéktájéki) sérv A csípőlapát felett, a m. latissimus dorsi és a m. obliquus eternus közti háromszög, melynek alapját a m. obliquus internus képezi. Ezt gyengíti az itt kilépő n. iliohypogastricus és a 4. lumbalis artéria és vena (alsó lumbalis sérv). A felső lumbalis sérv, az előbbi felett és kissé dorsalisan, a m. latissimus dorsi alatt található. A potenciális felső lumbalis sérv alapját képező m. transversus abdominis vékony lemezét a 12. nervus, ill. artéria és vena intercostalis gyöngíti. Ha már meg van a diagnózis, akkor könnyű a megoldás. Postoperatív hasfali sérv, hegsérv A laparotómia leggyakoribb szövődménye a hasfali sérv kialakulása, a betegek 11-20%-nál számolhatunk hegsérv kialakulásával. A hegsérv kialakulásának műtéttechnikai okai Helytelen metszésvezetés: a hasfal biomechanikáját megbontja vérellátást, beidegzést károsítja Hibás hasfalzárás: három hasfali izom együttes zárása ( egyrétegű csomós varrat) median laparotomia: interpositum (peritoneum, zsír a fascia között) Helyileg kialakult és nem kezelt hematoma, szeroma, infekció Minden hasi műtét után keletkezhet sérv, leggyakoribb azonban median laparotómia után. Hajlamosító tényezők: sebgyógyulási zavarok, friss heget megterhelő erős mechanikus behatások (köhögés, csuklás, meteorizmus), cacheiával, hypoproteinemával járó betegségek. A hegsérv kialakulásának megelőzése Technikai lehetőségek Optimális metszésvezetés Atraumatikus, anatómiai rétegben történő preparálás Réteges sebzárás réteg a réteghez Tovafutó varrattechnika (loop varróanyag) Sebüreg szívódrenázsa Külső kompresszió haskötő Általános kiváltó okok kezelése, illetve megszüntetése kövérség, köhögés (chr. bronchitis stb.), fokozott hasüregi nyomás (fi zikai túlterhelés, székrekedés, prostata hypertrophia stb.) Az előzőek mellett jelentős szerepet játszik a beteg saját hegképző készsége. Újabb vizsgálatok igazolták, hogy a sérves betegek jelentős részénél kimutatható a kollagénképzés zavara. Nem elhanyagolható rizikótényező azonban maga a sebész. Szükségtelenül nagy, kiterjedt feltárás, nem kellően atraumatikus technika esetén gyakori a sebgyógyulási zavar és a következményes hegsérv. A sebzárás módszereit is tovább kell fejlesztenünk. Napjainkban a fasciazárásra a legalkalmasabb a nem vagy csak lassan felszívódó fonallal készített tovafutó varratsor, ahol az öltések sebszéltől és egymástól való távolsága olyan kell, hogy legyen, hogy a felhasznált fonal hossza hozzávetőlegesen négyszerese legyen a sebvonal hosszának. A klinikai képet egyrészt a meggyengült hasfal csökkent terhelhetősége, másrészt a bélösszenövések okozta panaszok jellemzik. 15

16 Műtéti indikáció Napjaink sebészi gyakorlata szerint a hasfali sérvet célszerű megoperálni, hogy a tünetek megjelenését, illetve a potenciális szövődményeket megelőzzük. Ennek ellenére a becslések szerint a hasfali sérves betegek közel kétharmada soha nem kerül műtétre. A műtéti indikáció kérdését nehezíti, hogy még nem áll rendelkezésünkre olyan vizsgálat, mely összehasonlítaná a sebészi kezelés eredményeit, a konzervatív kezelés illetve a megfi gyelés eredményességével (NIEUWENHUIZEN 2007). A sérv kizáródás időbeli, éves rizikójával kapcsolatos adatok ugyancsak hiányoznak, de a klinikai tapasztalatok alapján a sérvek nagy többsége hosszú évek során tünetmentes maradhat. COULIER (2007) 315 tünet és panaszmentes beteg hasfalát vizsgálta, és hét esetben (2%) elsősorban idősekben hasfali sérvet talált. Két randomizált klinikai vizsgálat adatai szerint mely tünetmentes lágyéksérves betegek sorsát követi csak nagyon kevés sérv záródik ki (FITZGIBBONS 2006, O DWYER 2006). Az eredmények hasfali sérvre is feltételezhetőek, ugyanakkor ismételten megállapítható, hogy a hegsérv természetes lefolyása miatt a korai helyreállítás indokolt, hiszen a sérv alapvetően növekszik, és nyilván az elkésett rekonstrukció általában bonyolultabb megoldást igényel. A sebészi beavatkozás kockázatát elsősorban idős és kísérő betegségekkel terhelt embereknél egyénileg kell mérlegelnünk. Parastomalis sérv esetén, ha az kicsi, és nem okoz panaszokat, konzervatív kezelés javasolt, hiszen ezek a betegek rendszerint colorectalis daganat miatt kerültek műtétre, és aktuális kezelésüket az alapbetegség határozza meg. Nagy sérv esetén, mely megakadályozza a stoma megfelelő kezelését, sebészi rekonstrukció javasolt. Összefoglalva, relatív a műtéti indikáció a panaszokat nem okozó hasfali sérv esetében. Mérlegelnünk kell a potenciális szövődmények (kizáródás, strangulációs ileus stb.) lehetőségét. A műtét halasztása esetén a sérv tovább növekedhet, emiatt később több szövődménnyel járó, nagyobb sebészi feltárás válhat szükségessé. A kizáródott sérv abszolút műtéti javallatot jelent. Ha szövődménymentes sérv területén macerálódott a bőr, helyi gyulladás zajlik, megfelelő és eredményes lokális kezelés után javasolt a hasfal rekonstrukciója. A sikeres műtét feltétele a betegek gondos előkészítése. A hasfal rekonstrukciójának preoperatív tervezése során mérlegelendő: a sérv típusa és az esetleges kontamináció foka, a beteg kora, az obesitas mértéke (BMI), a társult betegségek, valamint a várható morbiditás. Mivel a túlsúly, illetve az obesitas a sérv kiújulásnak jelentős kockázati tényezője, (SAUERLAND 2004) számos intézet a betegek műtét előtti testsúly csökkentését javasolja. Hasonlóan fontos a műtét előtti dohányzás elhagyása is, hiszen bizonyítottan egyik kockázati tényezője a sebfertőzésnek. Különös fi gyelmet igényel a tüdő és a légzésfunkció, különösen kövér betegeknél, nagy sérv esetén. A bél előkészítés, elsősorban nagy sérvek esetén hagyományosan hozzátartozik a műtéti előkészítéshez. Általa csökken a műtét utáni hasűri nyomás és csökkenti az esetleges bélsérülés következtében kialakuló fekalis kontamináció kockázatát is. Egyetlen lágyéksérvvel foglalkozó tanulmány kivételével (AL-MULHIM 2007) nincs bizonyítékunk arra, hogy a bél előkészítéssel valóban elkerülhető a bél paralyzis, illetve a peritonitis. Bizonyítékok hiányában a mechanikai, vagy folyadék diétán alapuló bél előkészítés nem egyéb, mint lehetőség. Különösen nagy sérvek esetén lényeges a látens respirációs zavarok igazolása. A légzésfunkciós vizsgálatok közül a forszírozott vitálkapacitás és az espiratios másodpercvolumen, az artériás vérgáz vizsgálat (Astrup) adatai közül pedig, a ph illetve az oigén és széndioid saturatio ismerete fontos. Nagy sérvek műtétei után jelentősen megnőhet az intraabdominális nyomás, melynek következtében a postoperatív periódusban komoly ventillációs nehézségek léphetnek föl. Ezért az előkészítés része a dohányzás elhagyása, légzőtorna, mucolyticumok és fi zioterápia segítségével az epectoratio javítása. Etrém előboltosulás (eventeratio) esetén a beavatkozás előtt, pneumoperitoneum létrehozásával ítélhetjük meg a várható posztoperatív helyzetet. A pneumoperitoneum tervszerű és fokozatos kialakításával a műtét utáni respirációs szövődmények valószínűsége csökkenthető. Relatív a műtéti indikáció a panaszokat nem okozó hasfali sérv esetében. Mérlegelnünk kell a potenciális szövődmények (kizáródás, strangulációs ileus stb.) lehetőségét. A műtét halasztása esetén a sérv tovább növekedhet, emiatt több szövődménnyel járó, nagyobb sebészi feltárás válhat szükségessé. A kizáródott sérv abszolút műtéti javallatotjelent. Kontraindikáció: Ha szövődménymentes sérv területén macerálódott a bőr, helyi gyulladás zajlik, megfelelő és eredményes lokális kezelés után javasolt a hasfal rekonstrukciója. Műtéti előkészítés A sikeres műtét feltétele a betegek gondos előkészítése. A hasfal rekonstrukciójának preoperatív tervezése során mérlegelendő: a sérv típusa és az esetleges kontamináció foka, a beteg kora, az obesitas mértéke (BMI), a társult betegségek, valamint a várható morbiditás. 16

17 Különösen nagy sérvek esetén lényeges az esetleg látensen meglévő respirációs zavarok igazolása. A légzésfunkciós vizsgálatok közül a forszírozott vitálkapacitás és az espiratios másodpercvolumen, az artériás vérgáz vizsgálat (Astrup) adatai közül pedig, a ph illetve az oigén és széndioid saturatio ismerete fontos. Nagy sérvek műtétei után jelentősen megnőhet az intraabdominális nyomás, melynek következtében a postoperatív periódusban komoly ventillációs nehézségek léphetnek föl. Az előkészítés része a dohányzás elhagyása, légzőtorna, mucolyticumok és fi zioterápia segítségével az epectoratio javítása. Etrém előboltosulás (eventeratio) esetén a beavatkozás előtt, pneumoperitoneum létrehozásával ítélhetjük meg a várható posztoperatív helyzetet. A pneumoperitoneum tervszerű és fokozatos kialakításával a műtét utáni respirációs szövődmények valószínűsége csökkenthető. Fontos a műtét előtti bélelőkészítés is. Műtéti stratégia A rekonstrukció célja a hasfal dinamikus és funkcionális stabilitásának, feszülés mentes helyreállítása, az intraabdominalis szervek védelme és megfelelő esztétikai eredmény elérése. A morfológiai szemlélet dominanciáját jelzi, hogy a hasfalat igen változatos módon és anyagokkal pótoljuk, ám a sebészi ténykedés biomechanikai következményeiről alig esik szó. A kutatók egy része élettelen specimeneket tanulmányozva, az anatómiai struktúrák mechanikai viselkedésének mind jobb megértésére törekszik, mások az élő rendszerek tanulmányozásából kívánnak következtetéseket levonni és számukra a funkcionális eredmény a döntő. A hasfal helyreállító műtéteinél ezeket a szempontokat mind mérlegelnünk kell. A hasfali sérv sebészi kezelésére számos műtéti megoldás ismert, az eredmények azonban meglehetősen eltérőek. Varrattal történő hasfal rekonstrukciót követően a recidíva gyakorisága 24-54% közötti. Ha a rekonstrukció háló felhasználásával történik, az eredmények jobbak, de a kiújulási arány még így is eléri a 34%-ot. A háló beültetése ugyan javította a műtéti eredményeket, azonban a szükséges nagy feltárás miatt megnőtt a sebinfekció és egyéb lokális szövődmények (pl. implantátum fertőzés) aránya. A hasfali sérvek rekonstrukciójának laparoszkópos módszere 1992-óta ismert. Azóta megjelent nagyszámú közlemény hangsúlyozza a technika egyértelmű előnyeit: a nagy hasi metszés hiánya, szükségtelen a külső drainage, szeroma és sebfertőzés előfordulása alacsony. További előny a hasfal stabilitásának megtartása, valamint a posztoperatív fájdalom és kórházi kezelés időtartamának csökkenése. A technika komoly hátránya, hogy az intraabdominális alkalmazás miatt különleges hálóra van szükség, melynek speciális felszíne megakadályozza a belek kitapadását és a következményes fi stulaképződést. Sajnos ezek a hálók meglehetősen drágák, s ez korlátozza a laparoszkópos technika széleskörű elterjedését. Műtéti lehetőségek A hasfal reconstructiojának klasszikus módszere az ép hasfali musculo-aponeuroticus lebenyek direkt varrata illetve egymás feletti duplikálása. Kis sérveknél, mint trokár vagy drain helyén kialakuló, 3 cm-nél kisebb átmérőjű sérveknél megkísérelhető ez a módszer, recidíva esetén azonban ilyenkor is mérlegelendő a hasfal, hálóval történő megerősítése. Minden más esetben a hálóbeültetés indikált. (3. táblázat). Kis, pl. trokár sérv (átmérő: <3 cm) Közepes nagyságú sérv (átmérő: 3-15 cm) Nagy sérv (átmérő: >15cm) Műtét: duplikáló varrat Laparoszkópos rekonstrukció: obesitas recidíva esetén Nyitott rekonstrukció: lateralis sérv, nyitott seb, gyenge minőségű bőr, egyéb hasűri műtét Nyitott rekonstrukció: Elsősorban sublay pozícióban történő hálóbeültetés Ha a sérv feletti bőrön hálóbeépülést zavaró elváltozás van jelen (trophicus ulcus, ekzema stb), akkor célszerű ezt, az első ülésben kimetszeni és a hálót egy újabb műtét során beültetni. Fertőzött környezetben: saját szövet (irha lebeny, musculocutan lebeny, stb.) ill. újabban biológiai anyagból készült háló (pl. Surgisis) alkalmazása jöhet szóba. 3. táblázat Hasfali sérvek sebészi kezelése, ajánlás 17

18 Közepes méretű sérv (átmérő: 3-15 cm) esetén, elsősorban obes betegeknél, többszöri recidíva esetén megfontolandó a laparoszkópos hasfal rekonstrukció. Nagy sérv (átmérő: >15cm) esetén, amikor a laparoszkópos feltáráshoz használt trokár akadályozza a háló megfelelő rögzítését, csak nyitott műtét jön szóba. Nyitott műtét esetén, bár meggyőző irodalmi adatok még nem állnak rendelkezésre az általánosan elfogadott gyakorlat - a sublay hálóbeültetést preferálja. Onlay pozíciót akkor és csak akkor tartja elfogadhatónak, ha a sublay behelyezés valamilyen okból nem kivitelezhető. Pl. a megelőző műtétek miatt nem alakítható ki megfelelő nagyságú retromuscularis spatium. Ha a sérv feletti bőrön trophicus ulcus, ekzema vagy egyéb potenciális hálóbeépülést zavaró elváltozás van jelen, akkor előnyösebb azt első ülésben kimetszeni és szükséges hálóbeültetést egy újabb műtét során kell elvégezni. Fertőzött környezetben, - elsősorban sürgősséggel végzett műtét során csak saját szövet (irha lebeny, musculocutan lebeny, stb.) ill. újabban biológiai anyagból készült háló (pl. Surgisis) alkalmazása jöhet szóba. Varrattal történő hasfalrekonstrukció A klinikai tapasztalatok szerint csak kis sérvek (a sérvkapu átmérője kisebb mint 3-4 cm) esetén alkalmazható.a cél a sérvtömlő resectioja után a már megbízható musculo-aponeuroticus lemez (jellemzően a három lapos hasfali izom) megkettőzése monofi l, nem felszívódó varrattal úgy, hogy a varratvonal harántul fusson. Ilyenkor hasonló megoldásra törekszünk, mint köldöksérvnél alkalmazott MAYO-műtét: A sérvtömlő kipreparálása és resectioja után a musculo-aponeuroticus lemez megkettőzését végezzük. A varratsor készülhet csomós (1 cm a széltől és egymástól) vagy tovafutó öltésekkel (optimális sebfeszülés érdekében a fonalhossz és a sebvonal hosszának ajánlott aránya 4:1), nem felszívódó sodrott vagy monofi l fonallal. Subcutan két redon draint helyezünk be, majd intracutan bőrvarratot készítünk. Háló beültetéssel történő hasfalrekonstrukció Egyéb autológ anyagokkal (irha lebeny, musculocutan lebeny, stb.) szemben a hálóval történő pótlás könnyebb, gyorsabb és egyszerűbb, hátránya azonban, hogy fertőzött környezetben nem alkalmazható. A háló ára pedig a műtét költségeit növeli. Rigiditása miatt a hasfal dinamikus funkciója csökken, ezért etrém nagy sérvek kezelésére, teljes hasfalpótlásra nem alkalmazható. Bár a hálóval történő hasfalrekonstrukció szignifi kánsan javította a műtéti eredményeket, a hálóbeültetéssel kapcsolatban számos kérdés megválaszolatlan. Az ideális háló kémiailag inert, fi zikai tulajdonságait a szövetnedvek nem változtatják meg, újra sterilezhető anyagváltozás nélkül, ellenálló a fellépő feszítőerőkkel szemben, nem carcinogen, nem allergizál és csekély az általa kiváltott idegentest reakció. Számos háló típust fejlesztettek ki az utóbbi évtizedekben, de a fenti követelményeknek egyik háló sem tesz maradéktalanul eleget. A klinikai gyakorlatban a legkedvezőbb hosszú távú eredmények a nagy pórúsú (2-3 mm), 1-2 mm vastagságú és minél könnyebb (30-50 g/m 2 ) hálókkal születtek. Biomechanikai tulajdonságaik kedvezőek és beültetésük után a betegek ritkán panaszkodnak idegentest érzésről, mely a régebbi hálók után gyakori panasz volt. A legnagyobb tapasztalat a polipropilen-hálókkal van. Komoly hátrányuk, hogy ha béllel kerülnek kontaktusba, azok erozióját idézhetik elő, következményes bél fi stulával. A laparoszkópos technika ismert előnyei miatt nagy igény van az intraperitonealis beültetésre alkalmas, olcsó hálókra. Világszerte rendkívül aktív fejlesztés és kiterjedt klinikai vizsgálatok folynak ez irányban. Ezeknek a hálóknak alapvetően két feltételnek kell megfelelniük: egyik a tökéletes beépülés, másik pedig, a zsigeri adhéziók megakadályozása. Napjainkban a szintetikus illetve kollagén alapú hálók vannak forgalomban. A szintetikus termékek egy része tefl onból (polytetrafl uoroethylene) készül, de rendelkezésre állnak már más alapanyagú esetleg többrétegű bevont hálók is. (4. táblázat) Háló anyaga Termék neve Gyártó kis és nagy pórusú epandált polytetrafl uoroethylene (e-ptfe) Dual Mesh Gore (USA) polipropilen (PP)+e-PTFE Composi Bard (USA) PP+hyaluronsav+carboymethylcellulose Sepramesh Genzyme (USA) PP+polydioanone+oydált regenerált cellulose Proceed Ethicon (USA) Polyester+hydrophil kollagén Pariete Sofradim (Francia) 4. táblázat Intraperitonealisan használható hálók A hálót helyezhetjük: a hasfali izomzatra, azaz elé (onlay-pozíció), a hasfali defektust foltszerűen pótolhatjuk (inlay-pozíció), laterális sérveknél, szendvicsszerűen, két lapos izom közé (intraparietális helyzet), 18

19 az izomzat mögé, vagy alá, prefasciálisan (sublay-pozíció), onlay - sublay - interpositio kombinálása a hasfal köldök alatti részén preperitoneálisan (Stoppa-műtét), illetve intraperitoneálisan, rendszerint laparoszkópos feltárás mellett. Nagyon fontos, hogy a haskötőt a beteg ébredése előtt, a műtőasztalon felhelyezzük! CHEVREL ajánlása szerint magát a sebet az 5. napon kötözzük először, a draineket csak akkor távolítjuk el, ha azokon keresztül - legalább 48 órán keresztül - nem ürül sebváladék. A haskötő viselését 2 hónapig éjjel-nappalra kötelezővé tesszük. A haskötőnek kettős jelentősége van: a műtét utáni első órákban megakadályozza a haematoma kialakulását, a későbbiekben pedig támogatja, részben tehermentesíti a hasi izmok működését. Etrém méretű hasfali sérvek sebészi kezelése A többszörösen recidív sérvek néha a hasfal teljes hiányához vezethetnek. A hasüregen kívülre került zsigerek (eventeráció) műtéti visszahelyezése és ezt követő hasfal rekonstrukció a hasüregi nyomás jelentős emelkedéséhez vezethet (compartment szindróma) és akár légzési elégtelenséget is okozhat. Ezen sérvek megoldása az általános sebész számára rendkívüli kihívás, hagyományos sebészi technikával gyakran megoldhatatlan, plasztikai sebészeti módszerek alkalmazására lehet szükség. A betegek a műtéti előkészítése, a műtét során alkalmazott kiegészítő, fesztelenítő módszerek alkalmazása (component separation technique), valamint a szoros posztoperatív megfi gyelése legalább olyan fontos, mint a hasfal rekonstrukciója. Megfelelően előkészített betegnél is fontos a hasűri nyomás folyamatos mérése a korai posztoperatív szakban. A hasűri nyomás kóros mértékű megemelkedése (tartósan magasabb, mint 20 Hgmm) valamint a hasi compartment szindrómára jellemző klinikai kép esetén a hasüreg megnyitása és detenzionálása indokolt. Posztoperatív kezelés A betegek a perioperatív időszakban antibiotikum és thrombosis profi laisban (kis molekulasúlyú heparin) részesülnek. A műtétet követő napon folyadékot fogyaszthatnak majd a bélmozgás megindulása után per os is táplálkozhatnak. A beteg mobilizálása, állapotától függően, mielőbb javasolt. A haskötő viselése melynek ugyan klinikai hasznát még nem vizsgálták komoly szerepet játszik a seroma, illetve a recidíva kialakulásának megelőzésében. Nem látták előnyét köldöksérves gyerekeknél, ha a sebet egy hétig haskötővel fedték (MEREI 2006), természetesen ezek az adatok nem vethetők össze a felnőttkori nagy sérvekkel. CHOWBEY (2000) laparoszkópos műtét után alkalmazott rugalmas haskötőt, melynek hatására a seroma előfordulása 32%-ról 18%-ra csökkent. Fentiek alapján a haskötő megfontolandó nyitott műtétek után és előnyös laparoszkópos beavatkozás után. Nehéz tárgyak emelése, és az emiatt megemelkedett intraabdominális nyomás a fascia varratok kiszakadásához, és sérvkiújuláshoz vezethet. Ezért betegeinknek teljes fi zikai kíméletet javasolunk, amíg a szövetek gyógyulása, illetve a háló beépülése nem teljes. Ez az idő makroporózus háló esetén legalább három hét. A hasfali rekonstrukció komoly fájdalommal járhat - főleg ha az feszülés mellett történik -, ez azonban csupán a betegek kevesebb, mint 2 %-ánál tart néhány hétnél hosszabb ideig (ERIKSEN 2009). Ilyenkor a fájdalomcsillapító szisztémásan, vagy lokálisan is alkalmazható (CARBONELL 2003). A hiedelemmel ellentétben, a transfasciális öltés csak kevés esetben oka a krónikus fájdalomnak. Ilyenkor a panaszok szűnése csak a transfasciális öltés eltávolításától várható (HENIFORD 2003). A sebészi kezelés szövődményei A háló beültetése után többször, a betegek közel harmadánál észlelünk háló körüli folyadékot, gyulladásos jelek nélkül. Ez tulajdonképpen az esetek zömében idegentest reakció és számíthatunk a spontán felszívódásukra. (LEBLANC 2004) Egyesek szerint a seroma képződés a normál gyógyulási folyamat része, ezért ezt, különösen laparoszkópos műtéteknél nem is tekintik szövődménynek (SUSMALLIAN 2001). Amennyiben a seroma panaszokat okoz a punkciója javasolt, még akkor is, ha ez infekció kockázatát jelenti. HENIFORD (2003) úgy találta, nem nagyobb a fertőzés veszélye, ha a punkció a műtét utáni első héten történik. Többszörösen pungált és újratelődő seroma sebészi ellátása indokolt (TSERETELI 2008). Hasonló módon, a fájdalmas, feszülő hematoma is aspirációt, esetleg sebészi feltárást igényel. Sebgyógyulási zavarok elsősorban a kiterjedt műtéti preparálást igénylő, nyitott műtéteknél fordulnak elő viszonylag gyakran, a betegek 10%-nál. Az enyhe sebduzzanattal és pírral járó felszínes gyulladástól a kiterjedt necrosisig széles skálán jelentkező tünetekben nyilvánulhat meg. Enyhe, esetleg subfebrilitást okozó gyulladás esetén ritkán van szükség sebészi feltárásra és a lokális kezelés mellett szisztémásan alkalmazott antibiotikus kezelés rendszerint eredményes. Kiterjedt necrosis és sebinfekció esetén az ismételt sebészi feltárás nem kerülhető el. Ebben az esetben rendszerint a beültetett háló eltávolítása is szükséges, bár ez nagymértékben függ a a háló típusától. A polipropilen háló nagy 19

20 pórusaiban befészkelődő baktériummal szemben eredményesebbek a szervezet védekező erői, ugyanakkor, a ept- FE hálók mikropórusaiban a baktériumok már nehezen hozzáférhetők, az antibiotikum illetve a védekező sejtes elemek számára. Megkísérelhető a fertőzött polipropilen háló drenálással, illetve antibiotikum adásával történő megmentése, többen számoltak be sikeres kezelésről (AHMAD 2007, PATON 2007). A fertőzött eptfe háló eltávolítása gyakran nem kerülhető el, bár van néhány eset az irodalomban, (PATON 2007, IANNITTI 2008) amikor a gyulladás konzervatív eszközökkel is szanálható volt. Amennyiben a klinikai képet nem kíséri szeptikus állapot (magas láz, jellemző laborelváltozások) a széles feltárás mellett megkísérelhetjük az elsősorban onlay helyzetben lévő háló nyitott kezelését és konzerválását. A fertőzés néha hónapokkal vagy évekkel a műtét után is jelentkezhet váladékozó fi stula formájában. Ilyenkor előbb vagy utóbb mégis a háló eltávolítására kényszerülünk. A fertőzött háló eltávolítása után a betegeknél természetesen újra látjuk a sérvet, melyet a nagyságától függően megpróbálhatjuk varrattal esetleg bioprotézissel zárni, (PATON 2007) de a recidíva arány általában magas. Újabb hálóbeültetésére legkorábban fél év múlva gondolhatunk. SZCZERBA (2003) izom szeparációs technikával kezelt sikeresen ilyen eseteket. A sérv kiújulásának gyakorisága az alkalmazott műtéti technikától függően változó: inlay hálóbeültetés esetén a leggyakoribb, legjobb eredményeket a nyitott onlay és a sublay illetve az intraperitonealis laparoszkópos technika biztosítja. Fontos a sebész tapasztalata is. Ha a sebész megkíméli a linea semilunaris vonalában lévő ereket és idegeket, az elülső rectus hüvely fasciáját feszülés nélkül zárja, és ha szükséges, inkább lateralis tehermentesítő incisiókat végez. A durva, kiterjedt disszekciót gyakran kíséri sebgyógyulási zavar mely ugyancsak gyakori oka a recidívának. A sérv kiújulás gyakori oka a nem megfelelő nagyságú háló. Gyakori hiba, hogy a median laparotomia valamelyik zúgában elhelyezkedő sérvet izoláltan preparáljuk ki, és erre fektetjük a hálót. Ilyen esetben a median laparotomia hege általában másutt is gyenge. Távolabbi pontokon is vannak, lehetnek potenciális sérvkapuk. A hasfal megfelelő megerősítését ezúttal az biztosítja, ha a median laparotomia hegét teljes hosszában kimetsszük, és minden irányban legalább 5 cm-rel nagyobb háló felhasználásával végezzük el a műtétet. A sérvek kiújulásában szerepet játszik a sérv mérete is, mert minél nagyobb, annál gyakoribb a recidíva valószínűsége. A túlsúly, vagyis a 25 feletti BMI inde ugyancsak gyakori oka a kiújulásnak. Ebből a szempontból is előnyös, ha műtét előtt diétával és irányított mozgásterápiával jelentős testsúly csökkenést érünk el. A fenti szempontokon kívül megemlítendő, hogy a recidiváknál kóroki szerepet játszhatnak a kollagenképzés egyedi zavarai is. A hasfali sérvműtétek klinikai értéke A hasfal varrattal történő rekonstrukciója több mint egy évszázadon keresztül, egészen a kilencvenes évek elejéig egyeduralkodó volt. A legnépszerűbb a MAYO féle (1899) hasfal duplikáció volt (HOLZMAN 1997, KORENKOV 2002), mely a musculo-aponeuroticus lemez horizentális irányú megkettőzése. A duplikáció különösen nagyobb sérvek esetén csak jelentős feszülés mellett lehetséges, mely miatt a kiújulás rendkívül gyakori, elérheti akár az 54%-t is (PAUL 1998, CHEVREL 2000, LUIJENDIJK 2000). A legváltozatosabb technikai módosítások sem tudták a feszülés okozta szöveti nekrosist és a következményes magas recidívát kivédeni. A hasfal idegen anyaggal történő megerősítése nem új gondolat, évtizedekkel ezelőtt a sebészek fémszálakat használtak, sikertelenül. Próbálkoztak a különböző alloplasztikus, illetve autoplasztikus anyagokkal, mint az emberi bőr (STENGEL 1956), vagy dura, illetve borjú és sertés eredetű kötőszövetekkel. A varrattal végzett műtétek utáni magas recidíva arány vezetett a szintetikus hálók egyre nagyobb mértékű használatához. Az Egyesült Államokban pl. a háló felhasználás az évi 34,2%-ról, alig több mint tíz év alatt majdnem a duplájára (1999: 65,5 %) emelkedett (FLUM 2003). A hálóimplantáció egyértelmű előnyeit LUIJENDIJK bizonyította be híres randomizált tanulmányával (2000), melyben a hálóbeültetés, a varrattal történő rekonstrukcióval szemben, felére csökkentette a recidívák számát. BURGER (2004) tíz év utánkövetés során, varrat esetén 63 %-os, míg hálóbeültetés után 32 %-os kiújulást talált. Ezt a tényt a táblázatban felsorolt randomizált vizsgálatok is támogatják. Szerző, év Betegek (n) Utánkövetés (év) Recidíva (%) KORENKOV vs % vs. 12% BURGER vs % vs. 56% BARACS vs % vs. 17% 5. táblázat Hasfali sérvek kezelése hálóbeültetéssel, illetve varrattal (metaanalízis és randomizált vizsgálatok) (adatok: hálóbeültetés vs varrat) 20