IV./4. Szorongás tüneteinek pszichoterápiás kezelése

Átírás

1 IV./4. Szorongás tüneteinek pszichoterápiás kezelése A szorongásos tünetektől szenvedő személy kezelésének az alapját a biztonságot nyújtó, elfogadó légkörű terápiás kapcsolat kialakítása adja. Az orvosi munka során gyakran találkozunk szorongásos zavarban szenvedő személyekkel. Az orvosi kezelés során számos szorongást provokáló helyzet van. A szorongásos zavarban szenvedő személyek kezelésének néhány alaptechnikáját is bemutatjuk. A következő videókon egy szorongásos zavarban szenvedő páciens pszichoterápiás kezelését mutatjuk be. IV./4.1. A szorongásos tünetek megbeszélése, kognitív konceptualizálása, szorongáskeltő kogníciók megkérdőjelezése IV./ A kognitív átstrukturálás edukatív szakasza A szorongásos rohamok, a pánikroham kezelésének első szakaszában a testi szenzációk szorongásgerjesztő téves értékelését igyekszünk felismertetni, elmagyarázzuk a pánikrosszullét valójában természetesnek tekinthető válaszreakciók eredménye. A pánik tünetekkel járó szorongásos zavarokban nagyon sokat segít a páciensnek, ha sikerül megértenie, hogy a panaszai nem egy súlyos és halálhoz vezető testi betegségnek az előjelei, hanem a pánik roham tünetei, amely nem veszélyezteti az életét, és pszichoterápiásan és/vagy gyógyszeresen kezelhető. A mellékelt videón kiderül a kezdeti tünet felméréséből, hogy a páciens pánikrohamai miatt ismételten orvosokhoz, kórházakba, szívspecialistákhoz került, és nem tájékoztatták megfelelően, hogy mi a baja. Nem nyugtatta meg, hogy nincs semmi testi baja, mert az erős kín, amivel egy pánikroham jár, számára azt jelentette, hogy súlyos betegsége van, csak az adott orvosok nem tudták azt azonosítani.(a panaszok feltárása.) IV./ A pánikgerjesztő kognitív folyamatok és mechanizmusok feltárása. Példákkal illusztráljuk, hogy mennyire meghatározzák a kiváltó helyzetre adott érzelmi reakciókat az értelmezések. A betegek a pánikrosszullétet gyakran külső körülményekhez kötik, ezekhez a helyzetekhez kapcsolódnak az automatikus negatív értelmezések. Ezek gyakran nem is tudatosulnak, csak a szorongás érzése marad meg. Egyik fontos eleme a terápiának a beteg azon készségének fejlesztése, hogy ezeket a gondolatokat észrevegye, felismerje. Segíthetjük azzal a kérdéssel, hogy Milyen gondolat suhant át az agyán abban a pillanatban? A pánik roham kezelésének fontos része a beteg felvilágosítása a rosszullét természetéről. A rohamok súlyossága már csupán attól enyhül, ha a beteg rájön, hogy nem halálos betegsége van, hanem csak pánikrohama. (A pánik megértésének hatása.) IV./ Generalizált szorongás tüneteinek kognitív konceptualizálása A pánik roham mellett a generalizált szorongásra jellemző félelem teli várakozással járó aggodalmaskodó gondolatokról is beszámol a páciens. A generalizált szorongás hátterében a kognitív terápia felfogása szerint a környezetből érkező információk torzult feldolgozása áll, mely az események negatív jellegzetességeire fókuszált szelektív figyelem következménye. A terapeuta segít a pácienst elárasztó állapotot részeire bontani, a részeket megnevezni, és az esetkonceptualizációs lap segítségével a későbbi beavatkozásokat előkészíteni.

2 A szorongásos élményt az alábbi részekre bontják: tüneteket kiváltó események (barátjára gondol), eseményeket értékelő automatikus gondolatok (biztos autóbaleset érte), érzelmi reakciókat (aggodalmaskodás, palpitáció), biztonsági viselkedést (felhívja a barátot). A panaszok hátterében álló kognitív séma is feltárul, illetve a tünet életen átívelő jellege és a gyermekkori gyakori rettegés emléke attól, hogy a fontos kötődési személyek (a szülők) felbukkanása teljesen kiszámíthatatlan volt. Mind a pánik zavar, mind a generalizált szorongás gyakori témája a rettegés a szeparációtól, azaz hogy a biztonságot nyújtó kötődési személy (szülő, partner) nem hozzáférhető. (Szorongás konceptualizációja. - Aggodalom a barát halála miatt.) 1. ábra: A 3 oszlopos táblázat. - Barát balesete miatti aggódás. IV./ A tüneteket enyhítő és súlyosbító körülmények feltárása A kezelés korai lépése, hogy segítünk összeszedni a betegnek, hogy milyen módon tudta magától csökkenteni a szorongás súlyosságát, vagy elkerülni a bekövetkeztét. A pszichoterápia akkor lehetséges, ha a betegnek megvannak a saját erőforrásai arra, hogy legyőzze a betegségét. A beteg által alkalmazott tünetcsökkentő módszerek közül négyet sikerült azonosítani: Figyelem elterelése a testi tünetekről Kapcsolatteremtés Tünetek kognitív átértékelése Információ gyűjtése a betegségről 4. videó: Tüneteket enyhítő, súlyosbító körülmények. IV./ Logikai hibák feltárása, katasztrofizálás A logikai hibák olyan kognitív mechanizmusok, amelyek a gondolkozás, emlékezés, érzékelés, tervezés során a dolgok negatív, fenyegető aspektusát emelik ki, és ez által negatív irányba torzítják az élményeket.

3 2. melléklet: Logikai hibák. Pánik roham kialakulásában fontos szerepet játszik a katasztrofizálás jelensége. Katasztrofizálásnak nevezzük azt, amikor egy jelenséget egy szörnyű katasztrófa előjelének tartunk. A pánik roham esetében, ha a beteg észleli, hogy a testében valami másképp működik (hevesen ver a szíve, nehezebben vesz levegőt, szúr a mellkasa, fáj a feje, zsibbad, stb.) azt egy halálos betegség előjelének tekinti. Ettől halálfélelme lesz és az további szorongáshoz, és további testi tünetek észleléséhez vezet. Ha sikerül a testi változások katasztrofizáló értékelését megváltoztatni, akkor a későbbiekben a szorongásból nem alakul ki pánikroham. A pánik kognitív kezelésének egyik technikája, a katasztrofizáló gondolatok megkérdőjelezése. A felmérés alatt az alkalmazandó technikát bemutatjuk, és megvizsgáljuk, hogy a beteg, hogy reagál rá. (Katasztrofizálás felmérése átértékelése.) 2. ábra: A 7 oszlopos táblázat. Pánik tünetek - katasztrofizálás. IV./ Tünetnormalizáció pszichoedukáció segítségével A pánik zavar kezelésének egyik fontos eleme a pszichoedukáció, ami ez esetben annyit jelent, hogy tájékoztatjuk a beteget, hogy a katasztrófa előjeleként megélt tudatosult testi működés, az a szervezet normál működéséhez tartozik. A mellékelt videón bemutatjuk ezt a technikát, amit a szomatikus szenzációk normalizálásának nevezünk. A pánik roham kialakulásában fontos szerepet játszik az, hogy a beteg fokozottan figyeli a testi működéseit és a normál működésnek is katasztrofizáló jelentést tulajdonít. A szervezet működésének legtöbb folyamata (izomműködés, légzés, szívműködés, emésztés, stb.) automatikusan zajlik, és nincs szükség a tudatosításukra. Fizikai megterhelésre, vagy érzelmi állapotokban a szervek működése tudatosulhat. A tudatosult testi működést normál esetben nem látjuk el katasztrofizáló jelentéssel, így nem okoznak szorongást. (Figyelemirányítás szomatikus szenzációk normalizálása) IV./ Pánik rohamot indukáló érzelmek azonosítása

4 A szorongásos probléma kognitív konceptualizálása során több helyzet átbeszélése folyik, amely a pánik zavar beindításához vezethet. A videón bemutatott esetben a pánik roham beindulásának tágabb kontextusát próbáljuk feltárni. Ha egyedül van a beteg, aktiválódik a kötődési rendszere és riasztja, hogy veszély van. A szeparációs szorongás az ő esetében a hírekből megismert brutális gyilkosságok felidézésével nyer konkrét értelmet. Közben a terapeuta a traumák felmérésével kizárja a tünetek poszttraumás eredetét. Azok a fantáziák, amelyekben ő egy gyilkosság áldozatává válik, erős félelmet vált ki benne, amely testi tünetekkel jár, és ezek katasztrofizáló értelmezése indítja be a pánik rohamot. A páciensnek sokat segít, ha megérti, hogy a pánik roham nem a semmiből tör elő, hanem egy érzés előzi meg, amely testi tünetekkel jár. (Érzés testi tünetekkel gyilkosos fantáziák) IV./ Logikai hibák feltárása, érzelmi érvelés, figyelemelterelés Mi az érzelmi érvelés? Érzelmi érvelés: A személy erős érzései alapján vél igaznak valamit (aktuálisan hisz benne), és leértékeli, vagy nem veszi figyelembe az ellenkezőjét igazoló tényeket. Érzelmi érvelés felismerése és megkérdőjelezése segít a szorongás tüneteinek enyhítésében. A video részletben a terapeuta felméri, hogyan tudja a páciens a negatív automatikus gondolatok megkérdőjelezésének technikáját alkalmazni. Az egyik tipikus logikai hibát képes a páciens azonosítani és megkérdőjelezni. a helyzetből figyelemelterelő technika A figyelem elterelése a szorongást keltő gondolatokról és a szorongást keltő helyzet elhagyása is enyhíti a szorongás tüneteit. A páciens kimegy az utcára, és ez által kikerül a fantáziái hatása alól. (Érzelmi érvelés kilépés a helyzetből.) IV./ A szorongásos állapotok hátterében álló kötődési problémák Az egyik alap ösztöne a kötődési ösztön. A csecsemő túlélése azon múlik, hogy a kötődési személy (anya, más gondozó) a közelében van-e. A kötődési személy eltávolodásakor a csecsemőben vészreakció alakul ki, heves szorongással, félelemérzéssel. A kötődési személy visszatérése a félelemreakció enyhülésével, teljes megnyugvással jár. Felnőtt korban is, ha bajba vagyunk, a hozzánk közelálló személyek jelenléte megnyugtatóan hat ránk. Szorongásos zavarban szenvedő személyekre jellemző, hogy a kötődési személy jelenlétében a szorongásos tünetek enyhülnek, a pánik rohamok nem alakulnak ki. Erős szorongás esetén a kötődési rendszer aktiválódik, és az egyén kötődési személy keresésébe kezd. Kapcsolatfelvétel a kötődési személlyel enyhíti a szorongás érzését. (Egyedül van rosszul) (Egyedüllét Kontrolvesztés) IV./ Esetkonceptualizáció A kezelés fontos része, hogy a beteg számára világossá váljon, hogy a külső és belső események, az eseményeket értékelő negatív gondolatok, az érzelmi és testi reakciók, valamint a biztonsági és megküzdési viselkedéses válaszok milyen összefüggésben állnak egymással. Ezen jelenségek összegzését és ábrázolásukat egy folyamatmodellben esetkonceptualizációnak nevezzük. Az esetkonceptualizáció megfelelő eszköz a terápiás szövetség fokozására. Az esetkonceptualizáció során kiderül, ha a terapeuta félre értett valamit, és a beteggel közösen tudják pontosítani a betegben lezajló folyamatokat. Az esetkonceptualizáció segít a betegnek megérteni az őt elársztó tünetek kialakulását és a

5 háttérben lezajló folyamatokat. Az egyes pszichoterápiás beavatkozások értelmét az esetkonceptualizáción keresztül könnyen érthetővé tudjuk tenni. (Esetkonceptualizáció) Az ördögi kör mechanizmusának bemutatása: A testi szenzációk katasztrofizáló értékelésének hatására fokozódó szorongás további testi szenzációkat okoz, amelyek katasztrofizáló értékelése tovább fokozza a szorongást. (Karzsibbadás_Konceptualizációja_Ördögi kör.) A megküzdési mechanizmus feltárása fontos része az esetkonceptualizációnak. (Gyilkosos félelem Konceptualizációja Páciens megküzdési mechanizmusainak összegzése.) IV./ A diszfunkcionális feltevések és negatív gondolatok korrekciója, kognitív napló, házi-feladat adása Egyik kognitív terápiás lehetőség a naplóírás, melyekben a páciens a rosszulléteit elemzi. Fontos, hogy belássa, a külső, vagy belső élmények hatására benne kialakult negatív értelmezés a lehetséges hipotéziseknek csak egyetlen egy változata. Arra kell rávezetnünk, hogy még számos más értelmezés is létezik. Ezeket oszlopokba írja le, ez az un. többoszlopos technika, amit Aaron Beck írt le 1976-ban. (Házi feladat adása kognitív napló) IV./ Házi feladat megbeszélése, és a kognitív sémák azonosítása A többoszlopos módszerrel gyűjtött szorongás naplóban a negatív automatikus gondolatok többnyire különféle témák köré szerveződnek. A kognitív modell feltevése szerint ezen témák hátterében kognitív sémák állnak. A kognitív sémák jellegzetessége, hogy különféle élethelyzetekben aktiválódva az adott jelenség értelmezését erősen torzítják. A terápia fontos része a kognitív sémák azonosítása és megnevezése. A kognitív sémák megnevezése után a következő feladat, hogy a beteg képes legyen felismerni, amikor egy séma aktiválódik. A felismert séma aktiválódásakor, képes legyen megkérdőjelezni a negatív automatikus gondolataikat. A másik cél, hogy több alternatív, adaptív kognitív sémát erősítsünk meg, ezáltal elősegítve a helyzetek reálisabb megítélését. (Házi feladat megbeszélés kognitív sémák.) IV./4.2. A szorongás testi tünetei feletti kontroll visszaszerzése A szorongás I. táblázatban bemutatott testi tünetei feletti kontroll visszaszerzésének négy technikáját mutatjuk be.

6 1. táblázat: Szorongás testi tünetei. Pszichoedukáció, azaz a testi tünetekre vonatkozó tájékoztatás. Ennek célja, hogy a szorongással járó fiziológiai változásokat normalizáljuk. A betegek számára, már az megnyugtató érzés, hogy az orvos tud ezekről a tünetekről. Ha az is kiderül a beteg számára, hogy ezek általános, emberi jelenségek, és sok más ember is átéli ezeket, csökkenti a beteg azon érzését, hogy egyedül van a világon egy furcsa betegséggel. Nagy megkönnyebbülést jelent számukra, ha elmondjuk, hogy a szorongás okozta fiziológiai változások normál testi működés részei és nem valamilyen súlyos betegség előjelei. Autogén tréning, progresszív relaxáció, melynek célja a szorongással járó fiziológiai változások enyhítése, ellazult, nyugodt fiziológiai állapot létrehozása. Légzéskontroll, sok esetben a pánikroham kialakulásában fontos szerepet játszó hiperventilláció kontrollálására szolgáló technika. Az autogén tréning része a légzéskontroll, azonban, akiknél a hiperventilláció komoly szerepet játszik, külön kell gyakorolni a légzéskontrollt. Biztonságos hely imagináció, olyan kognitív készség kialakítása, amellyel a biztonság érzését megtanulják a betegek magukban előidézni. IV./ Az autogén tréning J. H. Schultz által kidolgozott módszer, amit 1932-ben publikált először. Mint nevében is benne van, saját magunk által végzett rendszeres gyakorlás, mely során a koncentratív önellazítással, önmagunkra irányuló passzív figyelemmel érjük el a teljes pszichés és szomatikus ellazultságot. A rendszeres gyakorlás eredménye az organizmikus átkapcsolás nyugalmi tónusra, mely azt jelenti, hogy, hogy a gyakorlottság birtokában szervi és pszichés működéseinket szabályozni, uralni tudjuk aktuális szándékainknak, céljainknak megfelelően. Az autogén tréning alapfokát 6 gyakorlat képezi: 1.) Izomzat ellazítása. 2.) A melegségérzés a bőrben, az érrendszer ellazításának gyakorlata 3.) A szív gyakorlata 4.) A légzés gyakorlata 5.) A has felmelegítése, a gasztro-intesztinális rendszer kiegyensúlyozása 6.) Homlok hűvösségének gyakorlata Az autogén tréning a szorongásos zavarokban igen hasznos módszer, mivel az első 5 gyakorlat által megcélzott rendszerben, pontosan a szorongás jellegzetes szomatikus velejáróival ellentétes hatást sikerül elérni, és ez által sikerül enyhíteni, vagy megszüntetni a szorongás vegetatív komponensét. Mielőtt elkezdjük megtanítani az autogén tréning gyakorlatát a páciensnek érdemes

7 elmagyarázni a módszer lényegét és a kapcsolatát a szorongás problémájához. IV./ A terápiás szövetség megalapozása pszichoedukációval A megfelelő terápiás szövetség kialakítása fokozza a terápiás beavatkozás hatékonyságát és a páciens együttműködését. A terápiás szövetséget leginkább három tényező határozza meg: egyetértés a terápia céljaiban, a páciens és a terapeuta feladataiban, és a meleg, elfogadó kapcsolat. Minden egyes új technika bevezetésekor világossá kell tenni a beteg számára, hogy a közösen kitűzött célhoz (ez esetben a pánikroham kontrollálása), hogyan kapcsolódik az a technika (autogén tréning, relaxáció), és amit majd együtt csinálnak, az mi módon vezet a probléma enyhítéséhez. Az autogén tréning esetében az autogén tréning egyes feladatai és a szorongás tünetei közötti kapcsolatot világossá kell tenni a beteg számára, hogy megértse, hogyan vezetnek el az egyes feladatok, a szorongás testi tüneteinek az enyhítéséhez. (Relaxáció bevezetése) IV./ Szorongás izomrendszerre tett hatásának felmérése,pszichoedukáció. Az izomtónus fokozódás egy egyik legjellegzetesebb velejárója a szorongásnak. Az izomtónus fokozódás és a szorongás és feszültség közötti szoros kapcsolat már a szavak szintjén is megmutatkozik (szorítás és feszítés igékből képzett szavak). A veszély pszichés élménye hatására létrejön a szorongás, melynek része az izomfeszülés. Azonban az izom ellazítása visszahat a pszichés állapora, és csökkenti a szorongás élmény súlyosságát. (Relaxáció-izomfeszítés edukáció_élménygyakorlat.) IV./ Szorongás bőr erekre, izzadásra tett hatásának felmérése, pszichoedukációja A végtagok hűvössége és nyirkossága gyakori tünetei a szorongásnak. Fontos a tünetek megbeszélésekor arra ügyelni, hogy az aggodalmaskodó, szorongó betegben ne ébresszünk újabb szorongást a tünetek azonosítása során. (Relaxáció- edukáció bőr, hűvös kéz, normalizáció.) IV./ Szorongás légzésre tett hatásának felmérése, pszichoedukációja A szorongáskor fellépő nehézlégzés, gombóc érzés a torokban és a fulladás érzés megszüntetésére kompenzáló stratégiaként alkalmazott hiperventilláció felmérése segíthet a jelenségek normalizálásában. ( Relaxáció-légzés edukáció) 4. ábra: Hiperventilláció pánik.

8 IV./ Szorongás keringésre tett hatásának felmérése, pszichoedukációja A tachikardia, palpitáció, és más szívtáji, mellkasi kellemetlen érzések megfelelő keretbe helyezése, a kognitív technikák folytatása, mivel e tüneteknek normalizáló jelentést adunk a beteg által alkalmazott katasztrofizáló értelmezés helyett. (Relaxáció-szívverés edukáció) IV./ Szorongás gasztrointesztinális tüneteinek felmérése, pszichoedukációja A gasztrointesztinális panaszok azonosítása segít a betegnek a hasi tünetek normalizálásában. (Relaxáció-has edukáció) IV./ Autogén tréning bemutatása Miután felmértük a szorongás azon testi tüneteit, amelyek enyhítését célozza az autogén tréning, bemutatjuk a gyakorlatot. Az autogén trénin szövegét mellékeljük az Autogén tréning mellékletben. (Relaxáció alapelvei és a szorongás kapcsolata edukáció) 5. melléklet: Autogén tréning IV./ Az izomrendszer ellazítása Az izomrendszer akaratlagos kontrollunk alatt áll, ezért ezt a feladatot viszonylag könnyen el tudják sajátítani. Néhány betegnél a passzív ellazítás nem megy elsőre. Ilyen esetben javasolt az izommegfeszítéssel kontrasztba állítani az ellazulást. Ez a technika segít élményszinten megértetni a betegekkel, milyen élmény a passzív ellazítás. (Relaxáció első szakasza: izomlazítás) IV./ Az izomrendszer ellazítása. Progresszív relaxáció A progresszív relaxáció módszere az autogén tréningben használt izomlazításos technikát tartalmazza, azonban aktív ellazítási technika. Főleg olyan páciensek esetében javasolt, kik számára a passzív ellazítás nehezen megy. Arra az elképzelésre alapul, hogy ha a feszültség izomfeszüléssel jár, akkor az izom ellazítás a lelki feszültség csökkenésével fog járni. Célja, hogy a pszichomotoros lánc motoros végének, az izomzatnak az áthangolásával érje el a pszichés nyugalmi állapotot. A mellékletben megtalálható a tréning részletes leírása.

9 1. melléklet: Izomlazító tréning. IV./ A melegségérzés, az érrendszer ellazításának gyakorlata Az erek izomzatának összehúzása-ellazítása nem tartozik akaratunk befolyása alá. A bőrereink gyorsan reagálnak érzelmi behatásokra: pl. szégyennek járó elpirulás, félelemmel járó lehűlése a végtagoknak. Kellemes, nyugodt, ellazult állapotunkban a bőrünk többnyire meleg, mivel a bőr erek fala ellazult, a keringés fokozódott. A gyakorlat célja, hogy a bőr erekben is a szorongással ellentétes állapotot hozzunk létre. Az elsajátítás mechanizmusa, arra a jelenségre épül, hogy a bőr felmelegedésének elképzelésével, és a kiejtett mondatokkal el tudjuk érni a bőr erek kitágulását. Az izmok ellazulásával reflektórikusan is csökken az értónus a kisartériákban, a bőr kapillárisokban, és az erek kitágulásával nő a hő érzés. (Relaxáció második szakasza: bőrmelegítés) IV./ Légzés, keringés, hasi szervek gyakorlatai A légzés megfigyelése és szabályozása fontos része a szorongásos állapot kontrolálásának. Az autogén tréning során az izomlazítás és a bőrmelegítés után a légzés többnyire nyugodttá válik. A szívverés megfigyelése és érzékelése tovább fejleszti a test tudatosságot. A palpitáció érzés pánik betegeknél provokálhatja a pánik roham beindulását. Így a szívverésre irányított figyelem tünetprovokáló technika lehet. A has felmelegítése gyakorlat célja a zsigeri izmok és az erek ellazulása, normotóniája. A szorongás hasra és gyomorszáj magasságába lokalizált tüneteit jelentősen enyhíti a hasfelmelegítés gyakorlata. (Relaxáció harmadik, negyedik és ötödik szakasza: légzés, szívverés, has. Szenzoros figyelem mint tünetprovokálás.) IV./ Légzéskontrol technikája A légzéskontroll technika hatékonysága azzal függ össze, hogy a rohammal járó hiperventilláció hipokapniához vezet, ami rontja a pánik rosszullét tüneteit. A beteggel az egyenletes, normális tempójú légzést gyakoroltatjuk, ezzel arra tréningezzük, hogy megtanulja kontrollálni a hiperventillációt a pánik roham alatt.

10 2. melléklet: A légzés kontrol. 4. ábra: Hiperventilláció; pánik. IV./ Biztonságos hely imagináció Az imagináció módszerének lényege, hogy a pácienst hozzásegítjük egy érzelmi állapot előidézéséhez. Az imaginációs gyakorlat elsajátítása által, képessé válik arra, hogy akaratlagosan létre tudjon hozni magában egy a szorongással összeegyeztethetetlen érzést. Amennyiben megtapasztalja, hogy a saját elméjének az irányításával ki tud alakítani magában egy biztonságosság érzést, rátérhetünk annak tárgyalására, hogy a veszély érzését is saját elméje hozza létre. Így megnyílik előtte az a lehetőség, hogy a veszély érzéséből átváltson a biztonság érzésébe. Az imagináció során egy biztonságos hely felidézésére kérjük a pácienst. Az egyik legfontosabb alapelv, hogy az imagináció létrehozásához a lehető legkevesebb utasítást adjuk. Azt szeretnénk, hogy az elképzelt jelenetek teljes mértékben a páciens sajátjai legyenek. A terapeuta ne sugalmazzon, és lehetőleg ne adjon iránymutatást. Célunk a páciens élményeinek pontos megragadása, a terapeuta saját elképzeléseinek és feltételezéseinek ráhatása nélkül. Általában a következő instrukciót használjuk: Most csukja be a szemét, és idézzen fel képzeletben egy biztonságos helyet. Ne akarattal keresse meg a képet. Hagyja, hogy magától megjelenjen, és mondja el nekem mit lát. Megkérjük a pácienst, hogy a jelenetet hangosan, jelen időben, és egyes szám első személyben írja le, mintha ebben a pillanatban történne meg. Arra buzdítjuk, hogy az imagináció megalkotásakor képeket használjon, szavak vagy gondolatok helyett: Az imagináció felidézése nem olyan, mint a gondolkodás vagy a szabad asszociáció, ahol is egy gondolat további gondolatokat vonz magához. Az imagináció felidézése inkább olyan, mintha egy filmet nézne. Azonban ennél többet jelent. Azt szeretném, hogy élje is át váljon a film szereplőjévé és legyen részese a kialakuló eseményeknek. Segítünk kidolgozni az elképzelt jelenetet, így a képek megelevenednek, és a páciens bevonódik a képzeletbeli eseménybe. A terapeuta kérdésekkel segít: El tudja mondani mit lát? ; Meg tudja mondani, hogy milyen hangokat hall? ; Látja önmagát a jelenetben? Milyen kifejezést lát a saját arcán? Amikor a kép kirajzolódik, akkor a terapeuta segítségével feltárják a jelenetben szereplő összes karakter gondolatait és érzéseit. Megjelenik a páciens az imaginációban? Milyen érzései és gondolatai vannak a páciensnek? A testének melyik részében jelennek meg ezek az érzelmek? Milyen cselekvési késztetései vannak? Jelen vannak más személyek is az imaginációban? Ezek a személyek mit gondolnak, és mit éreznek, mit akarnak tenni? A terapeuta megkéri a pácienst, hogy hangosan és érthetően beszéljen. Valamint kikérdezi az imaginációban megjelenő karakterek érzéseiről. Milyen érzéseket táplálnak a karakterek egymás iránt? Mi az, amit kapni szeretnének a másiktól? Ki tudják ezt mondani hangosan? Az imaginációs munka végeztével a terapeuta felszólítja a pácienst, hogy nyissa ki a szemét. Majd megbeszélik a páciens élményeit a következő kérdések segítségével: Milyen volt ez az élmény az Ön számára? ; Mit jelentettek az Ön számára ezek a jelenetek? ; A terapeuta törekszik arra, hogy a páciensek intenzíven éljék át a biztonság élményét, valamint maga is igyekszik az elképzelt jeleneteket megtapasztalni, érzelmi szinten megérteni. A páciens imaginációjának empatikus átélése sokat segít a páciens

11 megértésében. (Biztonságos hely imagináció.veszélyes hely.) IV./4.3. A szorongással járó elkerülő magatartás kezelése A szorongást okozó helyzetek, élmények elkerülése fenntartja a kóros szorongást, illetve fóbiás, elkerülő magatartás révén a funkcionálás nagyfokú beszűkülésével járhat. A pánik rohamot átélt betegek hamar megtanulják, hogyan kerülhetik el a heves szorongást kiváltó helyzeteket és dolgokat. Ez az elkerülő magatartás gyakran azokra a szituációkra is kiterjed, amelyek közepette korábban pánikroham zajlott le, sőt azokra a dolgokra is, amelyekről a betegek csak feltételezik, hogy rohamot válthatnak ki. A szorongásos rohamokat kiváltó helyzetek kerülésével legalább is egy ideig valóban megelőzhetők a rohamok. Mindazonáltal, hosszú távon rendszerint az figyelhető meg, hogy a betegnek egyre többféle helyzetet kell kerülnie és emiatt egyre behatároltabbá válik az élettere és az életvitele. A feltehetően szorongást okozó dolgok sikeres elkerülése érdekében gyökeresen át kell formálnunk az életünket. Ebben gyakran a családtagjainknak és barátainknak is részt kell vállalniuk, és ennek terhei az ő életük minőségét is ronthatják. Az emberek többsége képes arra, hogy megtanulja elviselni a szorongáskeltő helyzeteket, sőt azt is, hogy kibírja, amíg a tetőfokára hág, majd csökkenni kezd a szorongás. Természetesen, sokkal inkább számíthatunk sikerre, ha a relaxációs gyakorlatok, a fegyelmezett légzés, és az ijesztő gondolatok leküzdésének sikeres elsajátítása után kezdünk bele az elkerülő magatartás kezelésébe. IV./ Az elkerülő magatartás felmérése, kezelés célpontjának kiválasztása A szorongást keltő dolgok egy részének elkerülésére nem sok gondot kell fordítanunk. Aligha kerül például bajba az, aki a magasságtól fél (kivéve, ha turistaként az Eiffeltorony vagy hasonlóan magas építmény tetejéről kell nézelődnie). Rendkívüli nehézséget okoz azonban, ha ugyanez az illető építőmunkás és építkezéseken dolgozik. Az elkerülő magatartás munkalapot adjuk a betegnek és kérjük meg, hogy gyűjtse össze az általa elkerült helyzeteket. Minősítse ezek fontosságát 0-10 ponttal (0 = egyáltalán nem fontos, 10 = rendkívül fontos), hogy felmérhessük, mely helyzetek vagy gondolatok határozzák meg alapvetően az életét. 4. melléklet: Az elkerülő magatartás felmérése. Melyek a szisztematikus Miután kiderült, hogy mely helyzetek elviselése befolyásolhatná kedvezően az életét, próbáljuk meg rangsorolni ezek kiküszöbölését. Egyes betegek a kisebb horderejű problémákkal szeretik kezdeni a kezelést és fokozatosan, egyre bonyolultabb helyzetek megoldására vállalkoznak. Mások mindjárt az életüket alapvetően megkeserítő problémákat akarják megoldani különösen, ha ezek elviselhetetlen szorongást okoznak. Nézzük végig ismét a listát, majd írjuk fel azt a három szituációt, amelyekkel elkezdjük

12 deszenzitizálás lépései? hozzászoktatni a beteget a szorongáskeltő helyzetek elviseléséhez. IV./ Expozíciós módszerek Az elkerülő magatartás és a fóbiák kezelésére leghatékonyabbnak a viselkedésterápia expozíciós módszerei bizonyultak. Az expozíciós módszerek során a beteg számára tervezett és kontrollált módon jelenítjük meg a tünetkiváltó ingereket. Az expozíció célja az, hogy a beteg fokozatosan képes legyen kontrollálni a tünetgerjesztő ingereket és a tüneti viselkedést. Leggyakrabban használt expozíciós technika a szisztematikus deszenzitizálás. A kezelés során a beteget fokozatosan egyre nagyobb szorongást keltő helyzeteknek tesszük ki a legenyhébbtől a legsúlyosabbig. Az autogén tréning, ill. a progresszív relaxáció megtanítása után a relaxált állapotban a szorongást keltő helyzetek elképzelése segít párosítani a szorongást keltő helyzetet a nyugodt állapottal. Ha a beteg a szorongást keltő helyzet elképzelése során kiesik a relaxált állapotból, újra kezdjük a relaxációt, és addig ismételtetjük, míg relaxációban végig nem tudja élni az addig elkerült helyzetet (pl. agorafóbia kezelésekor bevásárlást a TESCO-ban), ez az un. in senso technika. A deszenzitizálás in vivo is végezhető (pl. kísérettel valóban elmegy bevásárolni, majd ha ezzel már nincs gondja, egyedül gyakorolja), itt érdemes bevonni barátot, vagy családtagot. Másik használatos viselkedésterápiás technika az ingerelárasztás, mely során a páciensnek a szorongáskeltő helyzetben addig kell maradnia, míg a szorongása nem csökken. Ezek a módszerek lehetővé teszik, hogy a beteg megpróbálja elviselni azokat a pánikrohamokat vagy szorongást előidéző helyzeteket, amelyeket korábban elkerült. A cél az, hogy megszakítsuk az összefüggést a provokáló helyzet és az általa kiváltott szorongásos reakciók között; ennek érdekében mindaddig el kell a betegnek viselnie a szituációt, amíg alábbhagy a szorongása. Ha sikerült ezt elérni, a következő szituáció leküzdésével folytathatjuk a gyakorlást.