A súlyos sérültek ellátása (a helyszínen és) a sürgősségi osztályon. Bevezető. A minőségi súlyos sérült ellátás összetevői

Átírás

1 A súlyos sérültek ellátása (a helyszínen és) a sürgősségi osztályon TÓTH ZOLTÁN OMSZ Főigazgatóság SZMO HuRC B/A/TLS tothzoltan@bp.mentok.hu Bevezető Politraumatizáció helyett: Súlyos sérülés Trauma Centrum Level I III feltételei A baj ritkán jár egyedül : Sérülés + alkohol és/vagy drog KAT + egyéb testüregi súlyos sérülés Sérülés + súlyos egyéb egészségügyi probléma Súlyos sérülés + speciális élettani állapot Speciális sérülés + egyéb sérülés A minőségi súlyos sérült ellátás összetevői Rövid ellátás nélküli időszak Minőségi prehosp. ellátás Rövid transzportidő Minőségi sokktalanítóbeli management Minőségi műtétek Minőségi intenzív ellátás Minőségi rehabilitáció Riasztás Mentési lefedettség Prehosp. ellátás Légi és földi mentőszállítás ER OP ICU Tr. EP Rad. A/ICP Algoritmusok Infrastruktúra Folyamat Rehab. A sokktalanító ideális felépítése Vezérlőterem MSCT Sokktalanító Sürgősségi műtő (2 súlyos sérült) H 1

2 Trauma Team Traumaközpont A B C D Vezető [szakvizsga+év] Team létszám [fő] Életmentő beavatkozások [min] Diagnosztika [min] Ellátási idő [min] Sokktalanítói ellátási algoritmusok TRAUMA VICTIM Vitális paraméterek Felvételi diagnózis: Sérülési mintázat 1 Polytrauma Cervical Baleseti mechanizmus Immobilize Spine Fx? igen Reanimáció igen Sürgősségi 2 Keringésleállás? thorakotómia Resp. Arrest? megfontolandó? a sokktalanítóban 5 3 PaO 2 <60 Intubate Resp. Distress? Phys. Signs? Tap Chest tube TV<200 ABC Szabály Halálmegállapítás Ventilate 4 6 flail? Airway CXR? Breathing 7 Circulation MAP=0? CPR, Fluids 8 Immediate Poor Response? Exploration 9 MAP<40? Fluids <5min Probléma Ellátás a sürgősségi Képalkotás Műtét osztályon 10 Özofágusz intubálás? Tubuskorrekció Szonográfia esetleg fiberoptikus MAP<80? Hct>30? Fluids 12 Légútelzáródás? Azonnali intubálás /invazív légútbiztosítás 11 MAP<80? CVP>20? WB,PRBCs 13 Feszülő légmell? Dekompresszió: Pleura Rö. Thorax a.p. Szívtamponád? Dekompresszió: Perikardium OP vérzéscsillapítás Durva külső vérzés? Ideiglenes vérzéscsillapítás Chest Injury Pneu/Hemothorax? tube Pneumothorax? Trach Tear Workup? Vénás bemenetek Chest Uncontrolled Bronchoscopy Fx ribs + CXR? Emergent Monitorizálás 18 Uncontrolled Thoracotomy Légzési zavar? Sürgős intubálás Sürgősségi thorakotómia Bleeding>1000mL? <30min Pneu /Hemothorax? Mellkasi csövezés(ek) Sürgősségi laparotómia Hipotenzió? Infúzió, Transzfúzió MSCT Scan* Medencestabilizálás Wide Mediast? Arch Study? Artériakanül Rö Medence a.p. Felvételi labor Ballonokklúzió Tetanusz elleni oltás CVP>15 MAP Echo,Pericardiocentesis? sz.e. C gerinc rögzítés Rö C gerinc oldal Fluids & rising? 22 HR? Koponyaűri nyomás? Részletes vizsgálat MSCT kiértékelés* Sürgősségi trepanáció Mellkastrauma? CCT / CT C gerinc 24 Trauma, Hasi trauma? Bronchoszkópia CT Mellkas Cont. Fluid Resus. Abd.Signs? Emergent Medencetörés? CT Has Hólyagkatéter Laparotomy 25 Gerinctrauma? Ciszturetrográfia Equivocal Repeated DPL, US, <30min Abd.Exam? 26 Exam? 27 CT Scan? Törésrögzítés MPR Törzsváz* Fixateure externe 28 További leletek? A diagnosztika kiegészítése Rö / CT Intrakraniális HI, Coma, igény szerint nyomásmérő szenzor Drugs, Alcohol? Pelvic Fracture? Ext. fixation Cont. Bleeding? Angiography Embolization. Folyamatos monitorizált újraértékelés; tisztázatlan zavaroknál ABC szabály szerinti problémakeresés PaO 2 <60? Mask O 2 PaO 2 <60? Intubate, Ventilate Observe, Re evaluate, MUTSCHLER,W.; SHOEMAKER;W.C. Recycle KANZ,K.G. [2002] ALFA: 1. perc BRAVO: <5 perc CHARLIE: <30 perc DELTA: >30 perc Túlélési esélyek időfüggő változása 1.0 P r(survive) Major Vascular Major Airway Major Respiratory Minor Fracture Hollow Viscus Solid Organ Injury Major Fracture Intracranial Hemorrhage [min] R. Adams COWLEY Dr. R. Adams Cowley of the famous Shock Trauma Unit in Baltimore, Maryland, discovered that when seriously injured patients were able to gain access to the operating room within 1 hour of the time of injury, the highest survival rate was achieved (~ 85%) R. Adams Cowley,M.D. died in 1991 and his writings and notes are archived at the University of Utah. and his Famous Golden Hour? An exhaustive review of the medical literature, including the archives of Dr. Cowley, failed to yield a single scientific article that supported or refuted the concept of the Golden Hour. 2

3 Az ellátás ideológiája: Advanced Trauma Life Support American College of Surgeons Pre Hospital Trauma Life Support NAEMT + ACS ill. Basic Trauma Life Support American College of Emergency Physicians Előnyök és hátrányok Primary Survey Assist Ventilation Assess Vital Signs AMPLE History 10 Secondary Survey Reassess Primary Survey yes Life threats? no Definitive Field Care 11 Spinal Immbolization 6 as indicated A B C D E ASSESSMENT Assess Scene Safety Situation yes Notify Appropriate Resources needed? Agencies no Proceed when safe Standard Precautions Assess Airway no Patent? yes Assess RR [RR/10 6] <10/min RR 12 20/min >20/min Auscultate Breath Sounds 2 O 2 to maintain SpO 2 >95% External Hemorrhage? no Assess for S&S of Shock 4 Disability AVPU/GCS;Pupils Expose / Environment 5 no Life threats present? PHTLS [5th Eds] yes yes Secure Airway 1 as needed Consider: Assissting Ventilation (if V T ) Controll as appropriate 3 Spinal Immbolization 6 as indicated Consider PASG 7 Scene Time 10 minutes 8 Initiate Transport Reassess Primary Survey Scene Time 10 minutes! IV Fluid Therapy 9 en route Closest Appropriate Facility Trauma Center if avialable Scene Size Up: Safety Situation: PHTLS Number of Casualties Mechanism Primary Survey: A B C D E Special Aspects of Scene! Decision: Further Scene? Secondary Survey Definitive Field Care; than (or) Rapid Transport Helyszíni vs. intézeti sérültellátás #1 Gyors tájékozódás: Helyszín biztonsága Sérültek száma Sérülések jellege Sérült(ek) állapota Első gyors tájékozódó vizsgálat ( <15 ): A légutak? B légzés? További veszély? van nincs Több sérült? prioritásuknak megfelelő sorrendben Veszélyforrás megszűntetése A sérült(ek) kimentése Osztályozás (START) C keringés? vérzéscsillapítás + IV bemenet D neurológiai tájékozódás (A V P U) légútelzáródás? E levetkőztetés a szükséges mértékig légzésleállás hipoxia? A felfedezett életveszélyes problémák azonnali, eszköz potenciálisan nélküli csillapítható / egyszerű eszközös megoldásával egyidejűleg nagymértékű külső vérzés? feszülő feszülő légmell? igen légútfelszabadítás + C gerinc kontroll O 2 dúsítás ± lélegeztetés ± detenzió Helyszíni sérültellátás #2 stabil vs. instabil vs. in extremis tompa vs. penetráló axiális vs. végtag Gyanújelek: Sérülési mechanizmus (Panaszok +) Látható / tapintható duzzanat, deformitás, elszíneződés (vérző) seb fájdalom (spontán / kiváltott) levegő / folyadék rendellenes ürülése működéskiesés/ zavar Állapot stabil? igen Második részletes vizsgálat ( fejtől lábig ): fej (skalp, koponya) arc (szem, fül, orr, száj) nyak mellkas has és medence, gáttájék hát végtagok sz.sz.mértékű Standardizált sürgősségi ellátás (egyedi légzés keringéstámogatás, analgézia) Teljes ellátás, felkészítés az elszállításra: megfelelő pozícionálás vérzéscsillapítás sebellátás, törésrögzítés Felügyelet a betegátadásig (Monitorizálás) Az életmentő beavatkozások folytatása Azonnali evakuáció mérlegelése Scoop & Run! vs. Treat on Street! Level I ER TC Level II Intézeti sérültellátás #2 stabil vs. instabil vs. in extremis tompa vs. penetráló axiális vs. végtag Gyanújelek: (Sérülési mechanizmus) (Panaszok +) Látható / tapintható duzzanat, deformitás, elszíneződés (vérző) seb fájdalom (spontán / kiváltott) levegő / folyadék rendellenes ürülése működéskiesés/ zavar Állapot stabil? igen Második részletes vizsgálat ( fejtől lábig ): fej (skalp, koponya) arc (szem, fül, orr, száj) nyak mellkas has és medence, gáttájék hát végtagok Standard + egyéni képalkotó vizsgálatok: pl. 2 irányú C gerinc, AP mellkas, medence CCT (lehetőleg Spirál) mérlegelni: egész test Spirál CT Scan Standard + egyéni laboratóriumi vizsgálatok def. légútbiztosítás+^fio 2 lélegeztetés individuális Volumen és Vérpótlás def. légútbiztosítás+^fio 2 lélegeztetés definitív ( 2 nagyöbű) P+CVK individuális Volumen és Vérpótlás Mérlegelni: Gyors, helyszíni vizsgálatok: Mell és hasüregi UH Peritoneális lavage Kamradrain ICP ER életmentő beavatkozások Azonnali műtőbe vitel csak sebészileg csillapítható vérzés végtag /szerv /szerv vesztés veszélye fertőzésveszély Damage Control OP szakaszos definitív Tisztázandó kérdések: Milyen állapotú?: stabil / instabil / in extremis Mi a teendő vele? életfunkciókat ellenőrizni, sz.sz. rendezni (konzervatívan) stabilizálni közben részletesebben tájékozódni életet menteni Erre mennyi idő áll rendelkezésre? Hol és hogyan (milyen eszközökkel) történhet? 3

4 Sérültkategóriák: Állapot: stabil instabil in extremis Sérülési mechanizmus: tompa be /áthatoló Lokalizáció: axiális végtag Trauma páciens osztályozás állapot műtét kivizsgálás transzfúzió A kritikus azonnal lehetséges masszív trf. protokoll B instabil vsz min-en belül korlátozottan lehetséges lehetséges C stabil lehetséges 2h-n belül részletes vércsoport, keresztpróba D stabil minimális esély teljes A felnőtt instabil sérült kritériumai: A felnőtt instabil sérült kritériumai: GCS 14 HR: <60/min / >120/min SBP <90mmHg +2L folyadékterhelés után SBP > 190mmHg RR: <12/min / >24/min Rossz gázcsere jelei, pl.: SpO 2 < 90% Hőmérséklet < 33 C Parézis Rekedtség / beszédképtelenség Erőlködő légzés Súlyos fájdalom Külső vérzés(ek) Nyugtalanság Súlyos deformitások: gerinc nyak mellkas végtagok Penetráló seb a fejtől a térdárokig Életkor >55 év ISzB Obstruktív légzészavar Májbetegség IDDM Antikoaguláns kezelés / alvadászavar Mentális zavar Terhesség Baleseti mechanizmus ABC Szabály Halálmegállapítás Sérülési mintázat Airway Vitális paraméterek igen Reanimáció igen Sürgősségi Breathing Helyszíni ellátás Keringésleállás? thorakotómia Circulation megfontolandó? a sokktalanítóban Probléma Ellátás a sürgősségi osztályon Képalkotás Műtét ALFA: Özofágusz intubálás? Tubuskorrekció Szonográfia esetleg fiberoptikus 1. perc Légútelzáródás? Azonnali intubálás /invazív légútbiztosítás Feszülő légmell? Dekompresszió: Pleura Rö. Thorax a.p Szívtamponád? Dekompresszió: Perikardium OP vérzéscsillapítás Durva külső vérzés? Ideiglenes vérzéscsillapítás Vénás bemenetek Monitorizálás BRAVO: Légzési zavar? Sürgős intubálás Sürgősségi thorakotómia <5 perc Pneu /Hemothorax? Mellkasi csövezés(ek) MSCT Scan* Sürgősségi laparotómia Hipotenzió? Infúzió, Transzfúzió Rö Medence a.p. Medencestabilizálás Artériakanül Ballonokklúzió Felvételi labor Tetanusz elleni oltás Rö C gerinc oldal sz.e. C gerinc rögzítés CHARLIE: Koponyaűri nyomás? Részletes vizsgálat MSCT kiértékelés* Sürgősségi trepanáció <30 perc Mellkastrauma? CCT / CT C gerinc Hasi trauma? Bronchoszkópia CT Mellkas Medencetörés? CT Has Hólyagkatéter Gerinctrauma? Ciszturetrográfia DELTA: Törésrögzítés MPR Törzsváz* Fixateure externe >30 perc További leletek? A diagnosztika kiegészítése Rö / CT Intrakraniális igény szerint nyomásmérő szenzor Folyamatos monitorizált újraértékelés; tisztázatlan zavaroknál ABC szabály szerinti problémakeresés CPR poszttraumás keringésleállás esetén Tompa trauma: Befejezhető/ endő(?); kezdendő el minden apnoés/pulzus nélküli sérültnél, ha ismert a MOI kivéve: VF Egyszerű légútelzáródás Potenciálisan túlélésre képes magzat 2 3 percre a végleges ellátó helytől Hallható szívhangok vagy keskeny QRS >80/min Bármilyen kétely (hipotermia, drog/gyógyszertúladagolás) Gyermek agonális légzéssel (szervdonor) Penetráló trauma: (a fentieket kivéve) Értelmetlen azon sérültnél, aki: ASY Apnoé/pulzustalanság: >15min (ETT); >5min (ETT nélkül) Hemikorpektómia: csak komfort terápia Égés: lsd. tompa (ha robbanás); CO mérgezés? (ha egyszerű) 4

5 ALFA fázis [ 1.min] Kérdés: Fennáll e kritikusan veszélyeztetett légút? fuldoklás, Can t Intubate, Can t Ventilate szituáció, ETT problémák kritikusan veszélyeztetett légzésmechanika? feszülő légmell (az ellátás ellenére/miatt progresszívan romló kardiorespiratórikus állapot) kritikus mértékű külső (=potenciálisan fékezhető) vérvesztés? végtagi nagyér sérülés / kiterjedt lágyrészsérülés potenciális reverzibilis keringési akadály? feszülő légmell és/vagy perikardiális tamponád ALFA fázis [ 1.min] Teendők: az O 2 ellátás javítása légútbiztosítás: szükségesség és lehetőség? kivitelezhetőség? lélegeztetés: szükségesség és lehetőség? kivitelezhetőség? légzésmechanika feszülő PTX detenzionálás: detektálás megoldás? kritikus mértékű külső vérvesztés csillapítása: agresszív módon! (perikardiális tamponád) lehetséges DG.: sérülési mechanizmus; S&S megoldás? BRAVO fázis [<5 min] Kérdés: Fennáll e kezelést igénylő súlyos légzészavar? lélegeztetés, tüdőexpandálás szükségessége agresszív pótlást igénylő volumen (=vér) hiány? rejtett, testüregi vérzés lehetősége ha igen: Szükséges e azonnali invazív vérzéscsillapítás? Hol és milyen módon? Van e lehetőség a korrekcióra? Mit?, Mennyit? Meddig? és (Hol?) BRAVO fázis [<5 min] Lehetőleg a legkisebb terheléssel! minél kevesebb mozgatással logisztika: hordozható eszközök megfelelő szállítókocsi épület tervezése high tech képalkotás Multislice Spiral CT optimális (szükséges és elégséges) megoldások: Damage Control ; külső medencefixáció stb. invazív radiológia Gyorsaság; Multifunkcionalitás A többszörös sérülés prioritásai 1. Mellkasi vérzés és tamponád 2. Hasűri vérzés 3. Medencei vérzés 4. Végtagvérzés 5. Intrakraniális sérülés 6. Gerincvelő sérülés ICP szenzor Fúrt lyuk(?) A kezdeti ellátás fázisai # Felmérés ( 15 ): A: beszéd, légcsere, átjárhatóság biztonsága sz.e. légútbiztosítás + C gerinc védelem B: légzési hangok, mellkasfal, nyaki vénák ^F I O 2 ± lélegeztetés; sz.e. detenzionálás C: tudat, bőr, CRT, HR, NIBP, nyaki vénák, külső vérzés vérzéscsillapítás + IV bemenet + volumenpótlás D: pupilla, végtagmozgás (hely és típus), hang E: levetkőztetés Egyidejű életmentő ellátás 5

6 A kezdeti ellátás fázisai #2/A Egyidejű életmentő ellátás: Betegellenőrzés: SpO 2 (!); (N)IBP@3 5 ; EKG; sz.e. ETCO 2 Vérvétel: AVGA + gyors tájékozódó labor; tesztcsíkok Vércsoport, keresztpróba Általános és betegspecifikus lab. panelvizsgálatok (Sz.e. gyomorszonda és hólyag katéter) DPL, ill. új lehetőség: F.A.S.T. Kérdés: Stabil vs. Instabil vs. in extremis A kezdeti ellátás fázisai #3 2. Felmérés ( X AMPLE ): Fejtől lábig áttekintés A allergia M aktuálisan szedett gyógyszerek P korábbi betegségek L utolsó étkezés E körülmények (beteg / hozzátartozók / prehosp. ellátók) A kezdeti ellátás fázisai #3/A 2. Felmérés: Képalkotó eljárások: Standard röntgen (helyben): C gerinc oldal AP mellkas AP medence Új lehetőség: Multislice Spirál CT Betegre szabottan! C gerinc sérülés és ellenőrzése Súlyos sérültnél (mechanizmus+állapot) mindig feltételezett Ellenőrzése (speciális) rtg: Th XII /C VII atlantookcipitális ízület + odontoid CT Ha az állapota megengedi! Rögzítés problémái Merev gallér + fejblokkok + fej és teströgzítés Stabil, megbízhatóan megítélhető sérültnél: Canadian C Spine Rules Légútbiztosítási axiómák: Mindent előkészíteni helyben és fejben Hipovolémia, telt gyomor, fej és nyaksérülés feltételezendő A leggyakorlottabb feladata, közben semmi más ne történjen lehetőleg A kudarcot kell feltételezni ellenőrizni, bizonyítani kell; egérutat kell találni Megfelelő gyógyszer, megfelelő dózisban Légútbiztosítás A súlyos sérültek légútja és légzése sok tényező miatt lehet veszélyeztetett; ezért az esetek többségében támogatásra is szorul. Ennek helyszíni megvalósítása sokszor rendkívül problematikus, ennek ellenére általában megpróbálják 6

7 Megoldási módok: OTI CMILAS CP ± RSI OXIGENIZÁCIÓ! Szükség és lehetőség szerinti gyógyszeres indukció szükségessége Orotracheális intubáció: MILAS + CP Nazotracheális intubáció: Spontán légzés Nincs elülső bázis, középarc, orrtörés Bronchofiberoszkópos feltárás de mikor? Megoldási módok: Transzilluminációs technika (Taktilis technika) Retrográd intubálás (Szupraglottikus alternatív eszközök) LMA ILMA LT Kettős lumenű, kombinált özofageális/ tracheális tubus Retrográd intubálás A A vezetődr drót t kihúzása! A A tubus levezetése A A vezetődr drót rögzítése ±(Speciális) vezetőkatéter A lig.cricothyroideum punkciója levegőbuborék aspirálása = intratracheális helyzet (Kellő hosszú) hajlékony vezetődrót felvezetése A tubus felfűzése a vezetődrótra! Murphy szem Szupraglottikus légútbiztosítás Megoldási módok: Perkután transzlaringeális ( krikoid) katéter (jet) inszuffláció: Nagyáramlású és nyomású O 2 (40 50kPa / 70cmH 2 O) I:E = 1:3 Krikothiroidotómia: Nyílt sebészi (Perkután kónusz dilatátoros) (Tracheosztómia): (Perkután kónusz/csipesz dilatátor) 7

8 QUICKTRACH QUICKTRACH I.D. 2 mm (gyermek) I.D. 4 mm (felnőtt) Perkután tracheosztómia ETT helyzet ellenőrzés Transzport monitorok Respirátorok 8

9 Volumenterápia Cél: Helyreállítani: Hatékony keringő perctérfogat Hatékony O 2 szállító kapacitás Kivédeni: A folyadék túltöltés mellékhatásai Kardiorespiratórikus Cerebrális Hemosztatikus Metabolikus Mitől hipotenziós a sérült? Súlyos sérülés esetén bármilyen sokk mechanizmus (és ezek kombinációja) felléphet Traumás sokk : Nem puszta volumenvesztés Járulékos (szervezeti és környezeti) tényezők Volumenpótlás lehetséges hatásai Vénabiztosítási axiómák: A legtöbb sérült PV-kon keresztül ellátható A rövid, tágas csövek előnyösebbek CV biztosítást csak igen gyakorlott ellátó végezzen (kül. nagykaliberű kanüllel) Ne legyen sérülés az IV és a szív között Artériakanül: Nagy segítség (gyakori AVGA; labor; IBP) Ált. elegendő az OP / ICU-n Volumenpótlási axiómák: Általános folyadékpótlási protokoll alapján, de a sérültre szabottan Döntés a kezdeti folyadék reszuszcitáció eredménye alapján A választást meghatározzák a helyi lehetőségek (pl. krisztalloid vs. kolloid; 0 ) Kontrollált hemoterápia nagy baj esetén azonban masszív transzfúziós protokoll Élni tudni a technikai lehetőségekkel Ajánlások #1: 2 IV bemenet: Fajta? Méret? Hely? Mód? A prehospitálisan bevezetettek ellenőrzése A prehospitálisan adott folyadékmennyiség számításba vétele Melegített oldatok (40 C) fajta? Ajánlások #2: Mennyit? Hemodinamikailag normális felnőtt páciens, jelentősebb sérülés nélkül: 1000mL/1.h Normotenzív felnőtt tachikardiával / jelentős vérveszteséggel: 2000mL, amilyen gyorsan lehet Hipotenziós: kezdeti folyadék reszuszcitációra Kielégítően válaszol folytatni: mL/h Átmeneti/hiányzó válasz: vérpótlás! 9

10 Ajánlások #3: Mennyit? Hipotenzív gyermek: 20mL/ttkg folyadék bólus (1 ismételhető) aztán sz.e. vér: 10mL/ttkg Vérkomponens pótlás: FFP, thr klinikailag/laboratóriumilag evidens esetekben intézeti masszív transzfúziós protokoll Krioprecipitátum csak dokumentált esetben Ajánlások #4: Gyors infúziós eszközök: Melegített folyadék (vér is): L/min Megfelelő monitorizálás! Autotranszfúzió lehetősége Hipertóniás hiperonkotikus oldatok szerepe PAK bevezető hüvely Képalkotási axiómák: Minél súlyosabb a beteg állapota, annál kevesebb idő áll rendelkezésre. A specifikus vizsgálatok célja a leginkább vitális és legnagyobb prioritású kérdések megválaszolása. Instabil betegnél a C gerinc tisztázása időveszteség! Axiális szkeletális és medence rtg-ek csak panasz és tünet esetén! Indifferens sérülési mechanizmus Megbízhatóan megítélhető beteg Képalkotó eljárások C gerinc, mellkas, medence (helyszíni): Súlyos sérülési mechanizmus/tünet, de HD stabil egyébként csak igény, ill. lehetőség szerint! (Egyéb rtg. alapos igény szerint) (Képerősítő) Ultrahang (FAST, perifériás érsérülés) CT: Fej, bizonyos mellkas, sok hasi sérülés (MRI) Angiográfia (DSA, ill. intervenciós) 10

11 Mit látunk a képen? Focused Assessment with Sonography for Trauma F.A.S.T. A kezdeti ellátás fázisai #4 5 Definitív ellátás: Gyógyszeres: 3A (analgézia, antibiotikum, antitetanusz) Törésrögzítés Konzervatív Operatív Konzultációk Transzfer A kezdeti ellátás fázisai #6 3. Felmérés: Az 1. és 2. Felmérés megismétlése 24h-n belül rejtett vagy fel fedezett sérülések Probléma lista készítése a felelős ellátók megjelölésével Kommunikáció: Az ellátás előtt: A prehospitális ellátókkal (lehetőleg) A team tagjaival Az ellátás során: A prehosp. ellátókkal és a beteggel (amíg lehet) Egymással: SEBÉSZ ANESZTEZIOLÓGUS/ EP A fogadókkal Az ellátás után: Hozzátartozókkal Egymással Prehosp. ellátókat is beleértve 11