Pneumoportogram pneumatosis intestinalis ábrázolódása nélkül

Átírás

1 HASI DIAGNOSZTIKA Esetismertetés Pneumoportogram pneumatosis intestinalis ábrázolódása nélkül Herbert Zsuzsanna, Lakatos Levente, Radnai Béla, Semjén Dávid, Boros Szilvia BEVEZETÉS Az ischaemiás bélelhalás klasszikus radiológiai jele az érintett bélfalban és az intrahepaticusan (vena portae rendszerében) megjelenô gázárnyék. ESETISMERTETÉS Az idôs, 76 éves férfi beteg ileus iránydiagnózissal, perforáció gyanújával került sürgôs kórházi felvételre. Az elkészített natív hasi röntgenfelvételen a máj portalis rendszerében gázárnyék, valamint vékonyés vastagbélileus ábrázolódott. A pneumoportogram mellett nem észleltek intestinalis pneumatosist. A hasi laparotomia során nagy kiterjedésû bélelhalás igazolódott, érdemi beavatkozást nem tudtak végezni. A beteg a mûtétet követôen elhunyt. KÖVETKEZTETÉS Az eset kapcsán és a szakirodalom áttekintése után a szerzôk hangsúlyozzák az ischaemiás bélelhalás esetén a natív hasi röntgenvizsgálat jelentôségét a hasi CT- és ultrahangvizsgálat mellett. Esetleírásuk segítséget nyújthat az intrahepaticusan elôforduló gázárnyék differenciáldiagnózisában, amely elôsegíti a helyes terápiás mód megválasztását. Pneumoportogram without intestinal pneumatosis INTRODUCTION Classical radiological signs of ischemic bowel wall necrosis are the presence of gas in the affected bowel wall and intrahepatic gas in the portal venous system. CASE REPORT A 76-year-old male patient was admitted to the hospital with the suspicion of ileus and perforation. Plain abdominal X-ray showed presence of gas in the portal venous system in addition to small bowel and colonic ileus. Pneumoportogram was present without intestinal pneumatosis. Abdominal laparotomy revealed extensive bowel wall necrosis and no surgical solution was possible. After surgery the patient died. CONCLUSION Reviewing our case and the medical literature, the significance of plain abdominal X-ray in addition to abdominal CT and ultrasound examination should be emphasized. This case report helps to differentiate the origin of intrahepatic gas in order to select proper therapeutical approach. pneumatosis intestinalis, portalis gáz, ischaemiás bélelhalás intestinal pneumatosis, portal venous gas, ischemic bowel wall necrosis DR. HERBERT ZSUZSANNA (levelezô szerzô/correspondent), DR. BOROS SZILVIA: Pécsi Tudományegyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Általános Orvostudományi Kar, Radiológiai Klinika/University of Pécs, Medical Center, Faculty of Medicine, Department of Radiology; 7624 Pécs, Ifjúság u zsu1112@fre .hu DR. LAKATOS LEVENTE: Pécsi Tudományegyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Általános Orvostudományi Kar, Plasztikai, Égés- és Általános Sebészeti Osztály/University of Pécs, Medical Center, Faculty of Medicine, Department of Surgery; Pécs DR. RADNAI BÉLA: Pécsi Tudományegyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Általános Orvostudományi Kar, Családorvostani Intézet és III. Sz. Belgyógyászati Klinika/University of Pécs, Medical Center, Faculty of Medicine, IIIrd Department of Internal Medicine; Pécs DR. SEMJÉN DÁVID: Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Patológiai Intézet/University of Pécs, Faculty of Medicine, Department of Pathology; Pécs 282 Érkezett: október 6. Elfogadva: november 16.

2 Az ischaemiás bélelhalás klasszikus radiológiai jelei az érintett bélfalban és annak vénáiban megjelenô gáz, amely végül eljut a máj portalis vénás rendszerébe és lineáris, elágazódó, perifériás pneumoportogramként kirajzolja azt. Esetünk különlegességét az adja, hogy a portalis gáz intestinalis pneumatosis nélkül ábrázolódott a natív hasi röntgenfelvételen, amely megnehezítette a diagnosztikus tevékenységet és közrejátszott a máj vetületében észlelhetô gázárnyék nem megfelelô interpretálásában. E SETISMERTETÉS 1. ábra. Rekesz alatti levegô. Bal oldalon a rekesz alatt halvány transzparens sáv húzódik (nyilak). Hatalmas atoniás gyomor látható 2. ábra. Az oldalfekvésben készült felvételen széles folyadéknívó látszik a gyomorban, valamint gázosan disztendált vékony- és vastagbélkacsok ábrázolódnak Az idôs, 76 éves férfit háziorvosa utalta sebészeti ambulanciára. A beteget nem lehetett kontaktusba vonni. Dokumentációja szerint anamnézisében magas vérnyomás, dementia, incontinentia, alkalmazkodási zavar állt. A beutaló szerint egy napja kezdett a hasa fájni, felpuffadt, egy alkalommal nyákos székletet ürített. A fizikális vizsgálat során a leromlott állapotú, soporosus beteg fájdalomingerre reagált. Bôre cyanoticus volt. Emphysemás mellkasa felett bronchialis szörtyzörejeket lehetett hallani. Ritmusos, de tachycard szívmûködést észleltünk. A meteoristicus has néma volt. A mért vérnyomás 65/20 Hgmm. Laboratóriumi eredményeibôl kiemelendô: szérum-ldh-koleszterin-szint: 750 U/l; szérumkreatinin-kináz (CK): 788 U/l; fehérvérsejtszám: 10, /l, neutrophyl granulocyta: 82,9%, lymphocyta: 11%; szérum-karbamidnitrogén (CN): 11,75 mmol/l; szérumkreatinin: 318 µmol/l; az artériás vér ph-értéke: 7,02; a parciális CO 2 -nyomás (pco 2 ): 34,6 Hgmm; a parciális oxigéntenzió (po 2 ): 56,7 Hgmm; oxigénszaturáció (so 2 ): 70,7%; plazmalaktátszint: 17 mmol/l. A beteget észlelô sebész natív hasi röntgenvizsgálatot kért ileus, perforáció iránydiagnózisokkal. A natív hasi felvételeket a beteg oldalt és háton fekvô helyzetében végeztük el. A vékonybelek területén két-három harántujjnyi, a rekesz alatt a középvonalban tenyérnyi széles folyadéknívó ábrázolódott. A máj perifériás területén néhány halvány, élesen határolt, lineáris, perifériás gázárnyékot figyeltünk meg. Bal oldalon, a rekesz alatt keskeny szabad hasi levegô is ábrázolódott (1 3. ábra). A vizsgálatot befejezve vékony- és vastagbélileust, intrahepaticus epeúti gázt véleményeztünk. Az epeutakban lévô gáz epekôileus lehetôségét vetette fel, így hasi ultrahangvizsgálatot is végeztünk. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(7 8):

3 3. ábra. A máj vetületében faágszerûen elágazódó levegôárnyék ábrázolódik 4. ábra. A kontroll hasi röntgenvizsgálat során az egész hasat tág vékonybélkacsok töltik ki, a levezetett szonda hatására az atoniás gyomor lumene normálissá vált. A radiológiai kép progressziót mutat A nagyfokú meteorismus miatt a hasi ultrahangvizsgálat erôsen korlátozott értékû volt. A májat csak részleteiben tudtuk vizsgálni, az epeutak vetületében gázreflex ábrázolódott, a cholecysta nem került látótérbe. Intrahepaticus epeúti gázgyülem volt a radiológiai vélemény. A beteg belgyógyászati szubintenzív osztályra került vitális paramétereinek rendezése, mûtéti elôkészítés céljából. Gyomorszondát vezettek le, amelyen keresztül kávéaljszerû gyomorváladék ürült. Kilenc órával késôbb kontrollvizsgálatokat végeztünk. Ennek során a felhas területén korábban széles folyadéknívóval ábrázolódott, extrém tág, gázos képletet már nem láttuk, amely retrospektíven az atoniás gyomornak felelt meg. A korábbi vizsgálathoz képest tág vékonybélkacsok és tág jobb colonfél ábrázolódott, de az intrahepaticus gázárnyékok már nem látszottak (4. ábra). A kontroll hasi ultrahangvizsgálatnál az epigastrium továbbra sem volt vizsgálható. A rekeszizom és a lép rekeszi felszíne között 1,5-2 cm vastag, sarló alakú folyadékgyülemet és a hasban helyenként mérsékelten tág, perisztaltikát nem mutató vékonybélkacsot figyelhettünk meg. A májban azonban változatlanul hiperreflektív gáztartalom ábrázolódott (5. ábra). A cholecysta fala normális volt, benne kevés, sûrû epetartalom helyezkedett el. Kevés perilienalis folyadékot, tág paralyticus vékonybélkacsokat és intrahepaticus epeúti gáz jelenlétét véleményeztük. Vitális indikáció alapján mûtétre került sor. Az operáció során jelentôs mennyiségû, bûzös szabad hasi folyadékot távolítottak el. A jejunum csaknem teljes hosszában perifériás keringési elégtelenség jeleit mutatta. A mesenteriumban lévô vénákban buborékok látszódtak. Tekintettel a nagy kiterjedésû érintett bélszakaszra, érdemi beavatkozást nem tudtak végezni, a hasüreget zárták. A beteg intézetünkbe kerülése után 11 órával légzési és keringési elégtelenség tünetei közt meghalt. A boncjegyzôkönyv szerint az ileust kiváltó ok valószínûleg arteriosclerosis talaján kialakult krónikus ischaemia volt, amelyet akutan tovább rontott a bal kamra elégtelensége. Kórszövettani diagnózis: valószínûleg ischaemia talaján kialakult régi és friss nyálkahártya-elhalások. M EGBESZÉLÉS A krónikus mesenterialis ischaemia súlyos fokú artériás szûkület, vasculitis, gyér kollaterális hálózat esetén kialakuló, intermittálóan jelentkezô, étkezést követôen hasi fájdalommal, súlyvesztéssel járó kórkép 1. A vékonybél ischaemiás megbetegedéseinek 284 Herbert Zsuzsanna: Pneumoportogram pneumatosis intestinalis ábrázolódása nélkül

4 30%-át occlusióval nem járó mesenterialis hypoperfusió okozza. A nem occlusiv ischaemia hátterében általában szívelégtelenség, sokk, dehidráció, érszûkítô szerek állnak 2. A mesenterialis artériákban kialakuló, csökkent keringés súlyosságától, idôtartamától, az erek állapotától (atherosclerosis) függôen kialakulhat bélelhalás. Esetünkben az akutan jelentkezô balszívfél-elégtelenség hypotensiót, majd kompenzatorikus splanchnicus vasoconstrictiót eredményezhetett. Ehhez járult hozzá a hypoxaemia, az arteriosclerosis, amelyek együttesen idézték elô a vékonybélelhalást. A vékonybélnekrózis korai diagnosztizálása nehéz feladat. A radiológiai vizsgálatok gyakran negatívak, aspecifikusak. Kevésbé specifikus radiológiai jelként néha megfigyelhetô bélfal-megvastagodás, tágult vékonybélkacs levegô-folyadék nívóval, szabad hasi levegô. A klasszikus radiológiai jelnek számító, a bélfalban (pneumatosis intestinalis) és a vena portae ágrendszerében megfigyelhetô gázárnyékok csak késôi stádiumban jelennek meg. Pneumatosis intestinalis esetén primer (15%) és szekunder (85%) formát különböztethetünk meg. A primer formákban nem lehet egyéb alapbetegséget kimutatni, és általában a bal colont és a rectosigmoideumot érinti. A szekunder típusban inkább a jobb colonfél, illetve a vékonybél érintett 3. A bélelhalás nem minden esetben jár portalis gázképzôdéssel. Ha megjelenik, lineárisan elágazó, perifériás intrahepaticus pneumoportogramként ábrázolódik. A nagy nyomású intraluminalis gáz a nyálkahártyán keresztül juthat be a bélfalba. Egy másik feltételezés szerint az ischaemiás bélfalat ellepô baktériumok gáztermelése következtében jelentkeznek ezek a radiológiai jelek. A portalis gázárnyék általában ritka radiológiai jel. A legtöbb esetben megjelenése bélelhaláshoz, ischaemiához köthetô. Azonban létezik benignus portalis gáz is, amely általában kerek buborékokként figyelhetô meg, például légzôszervi megbetegedések, szisztémás betegségek kapcsán 4, 5. A portalis gázárnyék esetleges megjelenésével járó állapotokat az 1. táblázatban foglaltuk össze. A hasi CT-vizsgálat ideális módszer az akut hasi kórképek diagnosztikájában. Kézenfekvô megoldás lenne szabályként javasolni, hogy az akut hasi tünetekkel járó kórképek esetén elsô vizsgálatként ezt az eljárást alkalmazzuk, de a hazai viszonyok ismeretében ilyen kizárólagos következtetést mégsem vonhatunk le ábra. A kontroll-ultrahangvizsgálat alkalmával is gázreflexió ábrázolódott a májban (nyilak) A kontrasztanyagos hasi CT-vizsgálat egyértelmûen érzékenyebb diagnosztikus módszer a bélelhalás, ischaemia iránydiagnózisa esetén 8. Azonban a hazai viszonyok mellett sok esetben natív hasi felvétel és ultrahangvizsgálat készül, így arra kell törekednünk, hogy ezek segítségével is pontos és részletes diagnózist adjunk. 1. táblázat. A portalis érrendszerben gázárnyék megjelenésével járó 1, 3 6 állapotok Gastrointestinalis kórképek: enteritis necrotisans, pseudomembranosus enterocolitis, mesenterialis érelzáródás, volvulus, bélleszorítás, diverticulitis, appendicitis, pylorus stenosis, Hirschsprungbetegség, Crohn-betegség, colitis ulcerosa, coeliakia, toxikus megacolon, nyombél- és gyomorfekély, jejunoilealis bypass, rekeszsérv, hashártyagyulladás, bélanasztomózis korai posztoperatív szövôdménye, fulmináns gastrointestinalis fertôzés, HIV-fertôzés, vékonybél-elzáródás, tompa hasi trauma, nagy gyomortumor, hasüregi pericolicus tályog, májátültetés utáni állapot. Légzôszervi megbetegedések: asthma bronchiale, bronchitis, emphysema, tüdôfibrosis. Szisztémás betegségek: scleroderma, szisztémás lupus erythematosus, graft verus host reakció. Egyéb kórképek: szteroidterápia, kolchicinmérgezés. Iatrogén ártalmak: kolonográfia, kolonoszkópia utáni állapot (különösen gyulladásos bélbetegség fennállásakor), rectalis vagy kolonbiopszia után, endoszkópos sphincterotomia után, gasztroszkópos biopszia. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(7 8):

5 A natív hasi röntgenvizsgálat során a máj vetületében látható, perifériás elhelyezkedésû gázárnyék (centrifugális portalis áramlás) általában a vena portae-ban, a centrálisan megfigyelhetô (centripetális epeúti áramlás) az epeútban lévô gázra utal 9. Betegünk esetében perifériás elhelyezkedésû gázgyülem ábrázolódott, amely fel kellett volna vesse a portalis vénákban gáz lehetôségét, amelyet ultrahang vagy doppler-ultrahangvizsgálattal is megerôsíthettünk volna. Taorel és munkatársai , mesenterialis keringési zavar miatt operált beteg radiológiai leleteit tekintették át. E betegek közül 39 esetében CTvizsgálat is történt. A szerzôk azt találták, hogy az arteria vagy vena mesenterica superior lumenében hét, illetve hat esetben telôdési hiány mutatta az elzáródást, 11 esetben láttak gázbuborékot a vékonybél falában, 26 betegnél béltágulatot, 19 személyben pedig ascitest. A vena portae rendszerében csak két esetben lehetett gáz jelenlétét kimutatni (2/39, azaz 5%). Dähnert 1 kézikönyvében részletesen leírja mind a natív hasi röntgen-, mind a hasi CT-vizsgálat kapcsán elôforduló radiológiai eltéréseket, megadja azok gyakoriságát is. Ennek alapján gázokat nem tartalmazó beleket a röntgenvizsgálatok 21%-ában, flexura hepatica régióbeli béltágulatot 43%-ban (e szakaszt az arteria mesenterica superior látja el), pneumatosist 28%- ban, mesenterialis és portalis gázt 14%-ban lehet megfigyelni. CT-vizsgálattal minden második betegben (52%) kimutatható bélfal-megvastagodás, fokális, illetve diffúz béltágulat 56, illetve 71%- ban, pneumatosis intestinalis 28%-ban, mesenterialis vagy portalis gáz 28%-ban, illetve 5%-ban. Összességében mesenterialis keringési zavar esetén a betegek körülbelül 10 35%-ában kell tehát a bélfali vénákban, a mesenteriumban, illetve a portalis ágakban gázbuborékok jelenlétével számolni! Fel kell hívni a figyelmet arra, hogy portalis gázárnyék esetén (lásd 1. táblázat) csak abban az esetben kell sürgôs laparotomiát végezni, ha a klinikai kép és az egyéb radiológiai eltérések ezt indokolttá teszik. Betegünk esetében nem volt megfigyelhetô pneumatosis intestinalis a natív hasi röntgenvizsgálaton. Portalis gázárnyék megjelenése, a kialakulás mechanizmusából adódóan szükségszerûen együtt kell járjon pneumatosis intestinalissal. Ennek a radiológiai jelnek a hiányát esetünkben a natív hasi röntgenvizsgálat technikai sajátságai, korlátai magyarázhatják, amely nehezítette a helyes diagnózis kialakítását. Az esetleírás kapcsán fontosnak tartjuk a következôket megjegyezni: A natív hasi röntgenfelvételen látható gázárnyék esetén annak ellenére, hogy az epeutakban elôforduló gáz gyakoribb gondolni kell portalis elhelyezkedésre is. Fontos a kontrasztanyagos hasi CT-vizsgálat elvégzése az ischaemiás bélelhalás korai diagnózisához, azonban a natív hasi röntgen- és ultrahangvizsgálat is számos értékes információt szolgáltathat. Utóbbiak elônye, hogy bárhol elvégezhetôk. Pneumatosis intestinalis és portalis gáz radiológiai jele nem minden esetben jelent sürgôsségi mûtéti indikációt. Irodalom 1. Dähnert W. Radiology review manual. 5 th ed. Gastrointestinal disorders, Phoenix, Arizona: Lippincott Williams and Wilkins; p , Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. A pathologia alapjai. 2. kiadás. Gyomor-bél tractus. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt.; p Lomb Z, Bajor J, Garamszegi M, Grexa E, Bogner B, Tóvári L, et al. Pneumatosis cystoides intestinalis, mint a coeliakia egy lehetséges ritka szövôdménye. Orv Hetilap 2005;146 (8): Schmidt H, Abolmaali N, Vogl TJ. Pneumatosis intestinalis in the first week of life. Eur Radiol 2002;12: Saksena M, Harisinghani MG, Wittenberg J, Mueller PR. Hepatic portal venous gas: transient radiographic findings associated with colchicine toxicity. Br J Radiol 2003;76: Várkonyi I, Kis É, Verebély T, Máttyus I, Bókay J. Az örvényjel szerepe a malrotáció talaján kialakult vékonybélvolvulus ultrahang-diagnosztikájában. Magyar Radiológia 2001;75(1): Palkó A. A komputertomográfia szerepe az akut hasi kórképek diagnosztikájában. Magyar Radiológia 2001;75(2): Lund EC, Han SY, Holley HC, Berland LL. Intestinal ischemia: comparison of plain radiographic and computed tomographic findings. Radiographics 1988;8: Wu JW, Chen MYM, Auringer ST. Portal venous gas: an unusual finding in child abuse. Journal of Emergency Medicine 2000;18: Taorel PG, Deneuville M, Pradel JA, Régent D, Bruel JM. Acute mesenteric ischaemia: diagnosis with contrast-enhanced CT. Radiology 1996;199: Herbert Zsuzsanna: Pneumoportogram pneumatosis intestinalis ábrázolódása nélkül