Gyógyszertár. Beszámoló a gyógyszertár- -Működtetés konferenciáról. Kombinációk kombinációja 4 Veseszövődmények diabéteszes betegeknél 10.

Átírás

1 XIII. évf. 3. szám április Pharma Praxis Kombinációk kombinációja 4 Veseszövődmények diabéteszes betegeknél 10 Aktuális Beszámoló a gyógyszertár- -Működtetés konferenciáról Elnöki beszámoló a MOSZ március 9-i közgyűlésére Új tagok a MOSZ országos elnökségében Beszámoló a MOSZ -működtetés 2014 konferenciájáról - I. rész Biztonság és gazdaságosság? Aktuális bizonytalanság Hírek Ötödik alkalommal találkoztak a gyógyszerészhallgatók PARAGRAFUS Adóváltozások 2014-ben 27 MAGÁNGYÓGYSZERÉSZEK ORSZÁGOS SZÖVETSÉGE Alapítva: 1991 XIII. évf. 3. szám április

2 Tisztelt Kolléganők és Kolléga Urak! Alig több mint 12 évvel ezelőtt hoztuk meg a döntést a című magazin alapításáról. Már akkor úgy láttuk, hogy a szakmai médiumok között hiányt pótló helye van egy olyan kiadványnak, amely a gyógyszerészi gyakorlat mindennapjairól szól. Elgondolásunkkal kapcsolatban számos erősítő visszaigazolást kaptunk olvasóinktól, kollégáinktól, az egészségügyi ellátórendszer és a gyógyszerpiac szereplőitől, valamint az államigazgatási és politikai döntéshozóktól. Mindig is rendkívül nagyra becsültük a meglévő szaklapok szerepét. Az elmúlt két évtizedben viszont olyan átalakulás történt a gyógyszerellátás területén, amely egyértelműen igazolja, hogy 2002-ben helyesen döntöttünk. A gyógyszerészet jövőt formáló időszakában, az 1990-es évek elején a MOSZ megalakulásának esszenciája az új gyógyszerészi hivatás alapkövének lerakása, a szakmai szolgálat feltételeinek megfogalmazása, kialakítása volt. Gyógyszert szed? Beszéljen a gyógyszerészével! sokan emlékeznek még erre a néhány nap híján negyedszázada zászlónkra tűzött jelmondatra. Jómagam, mint az ország első privatizációs igazgatója, szakmatörténelmileg is meghatározó irányt képviselve a gyógyszerellátás szervezeti átalakulásában, mindig a hátam mögött éreztem azt a hivatást fejlesztő erőt, amit a Szövetség biztosított számomra. Mára a korábbi üzenet megtartásával összetettebb jelmondatra van szükségünk: Védje és őrizze meg egészségét! Kérje gyógyszerésze tanácsát! A két kulcsüzenet közötti progresszív különbséget érzékelve át kell értékelnünk, és fejlesztenünk szükséges a szakma számára közvetíteni kívánt mondanivalót. Erről szól a megújulása. Tudjuk, hogy az egészségügyi ellátás, így a gyógyszerellátás is mint a legnagyobb társadalmi újraelosztási rendszerek egyike, szoros összefüggésben áll a gazdasággal. Napjainkban elvitathatatlan a gazdaságfejlesztés politikai determinációja. Ennek okán tájékozottnak kell lennünk, hogy nyitott szemmel formáljuk a szakmapolitikát, hogy ne vigyük tévutakra a hivatásfejlesztést. Ezt az optikát kívánjuk a továbbiakban is szélesre nyitni lapunk hasábjain. Megkerülhetetlen viszont, hogy az egészségvédelem és -fenntartás, valamint a gyógyszeres terápia menedzselése okán is foglalkozzunk a széles társadalmi rétegeket érintő és a morbiditásban vezető kórképek etiológiájával, kezelésével, amelyek nap mint nap kihívás elé állítanak bennünket a tára mögött. Ezzel hozható összefüggésbe új rovatunk, a Pharma Praxis alapítása is. Mostani számunkban maga Kiss István professzor úr, a Magyar Hypertonia Társaság elnöke van ebben segítségünkre. A továbbiakban is figyelemmel kísérjük az ellátórendszer egyes szegmenseinek helyzetét, terveit, problémáit, hiszen a társadalom egészségi állapotának fejlesztése, a gyógyítás hatékonyságának javítása közös felelősségünk. A szorgalmas, precíz és koncepciózus amatőrből soha nem lesz profi. Ennek tudatában erősítettük meg szerkesztői, technikai stábunkat, és szakmai tanácsadó testület létrehozásán is munkálkodunk. Célunk a praxisban dolgozók informálásának szélesítése. Ugyanakkor meggyőződésünk, hogy az egészségügyi szolgáltatói hatékonyságot jelentős mértékben képes növelni, ha a partner, azaz a páciens a gyógyulásához vezető lehetőségek mellett az ellátórendszer helyzetével is tisztában van. Valljuk, hogy a misztifikáció, az információs aszimmetria nem segíti, hanem éppen hogy akadályozza a sikeres gyógyító tevékenységet. Ezért a megfelelő szinten szakmai és ellátási ismereteket kívánunk közvetíteni populáris magazinunkban, a Kérdezze! hasábjain. A két kiadvány közötti tartalmi harmóniát a közös csapat garantálja. Tisztelt Kolléganők és Kolléga Urak, Kedves Olvasók! Célkitűzéseink megvalósításához várjuk segítő közreműködésüket, észrevételeiket, véleményüket! Dr. Mikola Bálint

3 tartalom Pharma praxis a Magángyógyszerészek Országos Szövetsége Kiadványa Alapítva: január Kombinációk kombinációja Veseszövődmények diabéteszes betegeknél 4 10 Aktuális Elnöki beszámoló a Magángyógyszerészek Országos Szövetsége március 9-i közgyűlésére Új tagok a MOSZ országos elnökségében Beszámoló a MOSZ -működtetés 2014 konferenciájáról - 1. rész Biztonság és gazdaságosság? Aktuális bizonytalanság HÍREK Ötödik alkalommal találkoztak a gyógyszerészhallgatók Felelős kiadó és főszerkesztő: Dr. Mikola Bálint Felelős szerkesztő: Tóth Tamás Szerkesztőbizottság: Balázs László Barabás Éva Dr. Lovas Imre Dr. Mikola Bálint Dr. Nagy Balázs Dr. Samu Antal Dr. Simon Kis Gábor Dr. Szrogh Vivien Szakmai Tanácsadó Testület: felkérés alatt PARAGRAFUS Hogyan adjunk ki szabadságot 2014-ben? Megosztott felelősség Adóváltozások 2014-ben Nyomdai előkészítés: Balázs Ádám Nyomdai kivitelezés: Innova Innovariant Nyomda Médiamenedzser: Schäfer Zsuzsanna tel.: A KOZMETIKUS TANÁCSOLJA Tavasz van! 28 REJTVÉNY Költészet és gasztronómia 29 Hirdetésfelvétel: gyogyszertar@magangyogyszereszek.hu A MOSZ címe: 1135 Budapest, Kerekes u. 9. V. em 6. telefon/fax: info@magangyogyszereszek.hu ISSN Minden jog fenntartva. A lapban megjelent valamennyi írásos és képi anyag közlési joga a Szerkesztőséget illeti. A megjelent anyagoknak vagy azok egy részének bármilyen formában történő másolásához, felhasználásához, ismételt megjelenéséhez a Szerkesztőség írásbeli hozzájárulása szükséges. A lapban megjelent hirdetések tartalmáért a Szerkesztőség felelősséget nem vállal. XIII. XIII. évf. évf. 3. szám 3. szám április április 3

4 Pharma praxis Kombinációk kombinációja Hogyan változott a hypertonia kezelésének szemlélete és gyakorlata az új szakmai irányelvekben? A nemzetközi ajánlások alapján készült el, és várhatóan még ez év első felében meg is jelenik a hypertonia kezelésére vonatkozó új hazai szakmai irányelv. Nézzük, milyen elvi és gyakorlati változásokat tartalmaz az új kiadás! Tízezer lakosra jutó megbetegedés Az egész világon nő a magas vérnyomással élő betegek száma, és a hypertonia okozta halálozás aránya sem csökken. A minden év május 17-én megrendezésre kerülő Hypertonia Világnap is ennek a veszélyére hívja fel a figyelmet. Ellentmondásosnak tűnik a tény, hogy bár hatalmas gyógyszerarzenál áll a rendelkezésünkre, mégsem vagyunk elég eredményesek a célvérnyomás elérésében, és ezzel összefüggésben a hypertonia kialakulása kockázatának csökkentésében. Ennek egyik oka, hogy a beteg-együttműködés mértéke és minősége sem az átadott információk tekintetében, sem a veszélyhelyzet feltárásában, sem pedig a nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelés betar(ta)tásában nem megfelelő. Mindezek hiánya növeli a célvérnyomást el nem érők, a rezisztens -nek mondott hypertoniás betegek számát. 1. ábra: a hypertonia gyakorisága és az életkor összefüggése: háziorvosi szolgálathoz bejelentkezett, 19 éves és annál idősebb személyek száma (2009) Ma Magyarországon 3,5 millió hypertoniás személy él, 40 százalékuk cukorbetegséget megelőző (prediabetes), vagy már cukorbeteg állapotban. Az egymillió körüli cukorbetegnek pedig legalább a 80 százaléka hypertoniás. Minimum egy évtizedes fennállást követően mindkét betegségnek a szövődménye lehet a krónikus vesebetegség (60 ml/perc alatti glomerulus filtrációs ráta; GFR-érték). Mindezeket figyelembe véve, az egész világon a hypertonia az egyik legjelentősebb kardiovaszkuláris kockázati tényező a 60 éven felüli, valamint a 70 év feletti korosztályban. Összehangolt erőfeszítések A hypertonia tehát népbetegség, ugyanakkor kezelése nem is olyan egyszerű, mint gondolnánk. Mint minden más szakmában, úgy ezen a téren is segítséget jelent a korszerű, újabb és újabb kiadásokkal szinten tartott szakmai irányelv, amely vezérfonalként szolgálhat a különböző állapotokban és eltérő szövődménnyel járó hypertoniás esetek kezelésében. Az elmúlt évtizedek tapasztalatai ugyanakkor azt is bizonyították, hogy legalább három év szükséges ahhoz, hogy egy-egy új kiadású irányelv (annak fő részei) a mindennapi gyakorlat részévé váljék nyarán jelent meg a legújabb európai irányelv 1, az év vége előtt pedig az amerikai. Közben az angol, a kanadai és az ausztrál új-zélandi változat is napvilágot látott. Magyar ajánlás utoljára 2009-ben jelent meg 2, most viszont elkészült az új kiadás is, elsősorban az európai ajánlás alapján, és várhatóan 2014 első félévében valamennyi szakmabeli számára hozzáférhetővé válik Az új kézikönyvet tanulmányozva viszonylag kevés témakörben fedezhetünk fel változást, a szemléletváltás azonban számos esetben valódi mérföldkőnek tekinthető (1. táblázat). férfi A hypertoniás betegek köre egyébként is folyamatosan bővül, aminek elsődleges oka a lakosság idősödése. Mindezzel az atherosclerosis előrehaladása, illetve a vérnyomás elsősorban szisztolés értékének emelkedése is együtt jár (1. ábra). nő A Magyar Hypertonia Társaság számos kezdeményezésének ( Éljen 140/90 alatt!, Ereink Védelmében, Magyarország Átfogó Egészségvédelmi Szűrőprogramja) eredményei is igazolták, hogy a nagyobb odafigyelés, az információellátottság növeli a betegek együttműködését, aktív részvételét saját Thiazid diuretikumok 4 ß-blokkolók Angiotenzinreceptorblokkolók

5 pharma praxis terápiájukban (konkordancia), illetve növeli a terápiahűséget (adherencia, perzisztencia). Mindezek eredményesebbé tehetik a vérnyomáscsökkentő, célvérnyomást elérni kívánó kezelést, akár gyógyszerváltoztatás vagy az adagolás módosítása nélkül is. 1. táblázat: Jelentős változások a hypertonia kezelésének szakmai irányelveiben Újabb epidemiológiai adatok és a célvérnyomás elérésének aránya Az otthoni vérnyomásmérés (HBPM) prognosztikai szerepének erősítése a hypertonia diagnosztikájában és terápiájában A fehérköpeny-hypertonia, a maszkírozott hypertonia és az éjszakai hypertonia prognosztikai jelentőségének kiemelése Tünetmentes szervkárosodások kockázatértékének és jelentőségének hangsúlyozása A gyógyszeres kezelés szükségességének újraértékelése emelkedett/normális vérnyomásúakban A célvérnyomás pontosabb meghatározása A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kombinált alkalmazásának újragondolása Újraértékelt, komplexebb ajánlás a speciális hypertoniás állapotokra és esetekre, elsősorban a nephropathia és az anyagcsere szempontjából Szemléletében megújult és megváltozott ajánlás az időskorúak és aggkorúak hypertoniájának kezelésére A terápiarezisztens hypertonia fogalmának és kezelésének új szempontjai Ennek kapcsán az új irányelv külön kiemeli, hogy az egyik legfontosabb együttműködési tényező az otthon mért vérnyomás, az erről vezetett vérnyomásnapló, az abban szereplő adatok rendszeres értékelése és az értékelés alapján történő kezelés módosítása, valamint folytatása. Az otthoni vérnyomásmérés értéke a rendelői méréssel egyenértékű kardiovaszkuláris kockázatbecslő értékkel rendelkezik, elsősorban a szisztolés vérnyomás vonatkozásában. Hasonlóképpen igaz ez a 24 órás ambuláns vérnyomás-monitorozásra (ABPM) is, amely mérési technikának kitüntetett szerepe van a hypertonia számos fajtájának diagnosztizálásában és a vérnyomás hosszú távú követésében. Árulkodó adatok Már tünetmentes, nagy kockázatú állapotban is számos vizsgálati lehetőségünk van a korai eltérések kimutatására. A szervkárosodásokat időskorban például a pulzusnyomás jelezheti (60 Hgmm-es vagy afeletti értéknél). Diagnosztikus jel az EKG bal kamrai hypertrophiát jelző képe, az arteria carotis érfal intima/media vastagságának aránya (ITM 0,9 mm felett), illetve a carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebessége (10m/s felett). Ugyancsak az endothel diszfunkcióra, mint szervkárosodásra utal a boka/kar index (kisebb, mint 0,9), és a mikroalbuminuria értéke is ( mg/nap). A becsült glomeruláris filtrációs ráta csökkent értéke a krónikus vesebetegséget jelezheti (egfr ml/perc/1,73m2 között), a metabolikus tényezők közül pedig a hyperuricaemia szinte önálló kockázatjelző értéke miatt a húgysav emelhető ki. Összességében, hypertoniás betegeknél a fentiek vizsgálata kötelező kell hogy legyen, már csak azért is, mivel e vizsgálatok eredményével az antihypertenzív terápia szervvédő értékét is lemérhetjük. Ma már egyre inkább tisztában vagyunk azzal, hogy az otthoni normális értékhez képest a rendelőben mért magasabb vérnyomás (fehérköpeny-hypertonia) nem ártalmatlan jelenség. Igen nagy számban válnak igazi hypertoniásokká azok, akiknél ez a jelenség már fiatalabb életkorban is észlelhető. A fehérköpeny-hypertoniásokban az új diabétesz kialakulása és a kardiovaszkuláris történés is gyakoribb, ráadásul a kardiovaszkuláris és az összmortalitás is magasabb arányú. Becsült és csökkentett kockázat Az új irányelvben a kockázatbecslés értékrendje is változott. Ennek kapcsán egyrészt a krónikus vesebetegség különböző stádiumait különböztetjük meg. Másrészt, normális vérnyomás esetén nincs kockázatbecslés, hiszen ez esetben terápiás következményről sem beszélhetünk. Emelkedett normális vérnyomás esetén is csak kivételesen indokolt a gyógyszeres kezelés (például maszkírozott hypertoniában). Időseknél (65 év felett) csupán 160 Hgmm-es szisztolés vérnyomásérték felett indokolt a gyógyszeres kezelés, aggkorban (80 év felett) pedig csak ez esetben javasolt a kezelés. Időseknél akkor is megfontolandó a gyógyszeres kezelés, ha szisztolés vérnyomásuk értéke 140 Hgmm feletti és a beteg jól tolerálja a kezelést. A célvérnyomás értéke is változott, ennek összefoglaló értékeit a 2. táblázatban mutatjuk. Fontos kiemelni, hogy idősek esetében és diabetes mellitusban, illetve nephropathia esetén az eddigiekhez képest megengedőbb, konzervatívabb az ajánlás, hiszen nem találtunk egyértelmű bizonyítékot arra, hogy az alacsonyabb vérnyomás nagyobb kockázatcsökkentő hatással járna. A nem gyógyszeres terápiában kiemelhető a fizikai aktivitás növelésének a jelentősége. Napi 30 perc, pulzusszámot növelő séta hatására 5-10 Hgmm vérnyomáscsökkenés is bekövetkezhet. Hasonlóképpen fontos a sófogyasztás 5 g/nap alá történő mérséklése, valamint a testsúly csökkentése. Nem gyógyszeres kezeléssel minden esetben további, gyógyszerterápiás értékű vérnyomáscsökkenést is el lehet érni. A hypertonia gyógyszeres kezelése: mit mivel? A gyógyszeres terápia a hypertonia betegség I-es, II-es és III-as stádiumában ajánlott, illetve szükséges. Mértéke, ag- XIII. évf. 3. szám április 5

6 pharma praxis resszivitása a kockázatbecslés alapján kimutatható további kardiovaszkuláris kockázattól függ. Enyhe (I-es stádiumú) hypertonia esetében a monoterápia is elégséges lehet, de a kombináció itt is hatásosabb lehet, és a kívánt érték is gyorsabban érhető el. A diuretikum, a béta-receptor-blokkoló-, a kalcium-antagonista, az ACE-gátló és az angiotenzin-receptor-blokkoló (ARB) készítmény egyaránt alkalmas a kezelés megkezdésére, illetve kombinációban történő alkalmazásra. A választást itt többek között a társbetegségek és az esetleges szövődmények határozzák meg. 2. ábra: a vérnyomáscsökkentő gyógyszercsoportok (tagjainak) lehetséges kombinációi Thiazid diuretikumok Az 2. ábrán a lehetséges gyógyszer-kombinációk láthatók. A folyamatos vonallal összekötött gyógyszercsoportok kombinációja nem csupán additív vérnyomáscsökkentést, hanem további fokozott kardiovaszkuláris kockázatcsökkentést is jelent. A szaggatott vonallal összekötött készítmények esetében a kombinációnak nincs kockázatcsökkentő többlete, ezért az nem javasolt a vérnyomáscsökkentésre. Speciális esetekben egyes gyógyszercsoportok alkalmazása előnyösebb, mint más készítményeké, mivel hatékonyabbak a szervi szövődmények megelőzésében. Feltétlenül kettős kombináció javasolt a kezelés elkezdésére a nagy kardiovaszkuláris kockázatú betegek, illetve jelentősen magas vérnyomás esetén. Két renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert (RAAS) gátló gyógyszer együtt adása azonban nem javasolt az akut veseelégtelenség kialakulásának gyakori kockázata miatt. ß-blokkolók Más vérnyomáscsökkentők Angiotenzinreceptorblokkolók Kalciumantagonisták A rezisztens hypertoniás eseteket a kombinált kezelésre nem reagáló, vagy nem megfelelően reagáló betegek képezik. Ezt a diagnózist a háromnál több gyógyszert szedőknél alkalmazzák, akiknek ismételt kivizsgálására az esetleges szekunder hypertonia kiderítése miatt van szükség. Esetükben az együttműködés vizsgálata, illetve a terápia újrabeállítása is indokolttá válhat. ACE-inhibitorok Zöld folyamatos vonal: előnyben részesített kombinációk; zöld szaggatott vonal: hasznos kombinációk (bizonyos korlátozásokkal); fekete szaggatott vonal: lehetséges, de kevésbé jól vizsgált kombinációk; világoszöld folyamatos vonal: nem ajánlott kombináció. Minden esetben, de kiemelten a rezisztens hypertoniás betegeknél rendkívül fontos a terápia hatásosságának követése, szükség szerinti újratervezése, ennek kapcsán pedig a telemedicinális eszköztár nagyobb mértékű alkalmazása. Ugyancsak fontos új színtérrel bővíteni a hypertoniás betegek ellátását, például a gyógyszerészi gondozás lehetőségének nagyobb mértékű bevonásával. 6

7 pharma praxis megfelelő kiválasztásának fenntartását. Ma már tiltott az ACE-gátló és ARB együtt adása, ami jelentős mértékben csökkentette a fehérjeürítést nephropathiás betegekben. Ezt helyettesítheti az ACE-gátló vagy az ARB együtt adása nem dihydropyridin kalcium-antagonistával (verapamil); ez a kombináció is a korábbival azonos mértékű proteinuriacsökkenést hozhat létre. Perifériás érbetegségben is a RAAS rendszer-gátló és a kalcium-antagonista kombinációja az alap kombinált terápia. 2. táblázat: Az ajánlott célvérnyomás Mint említettem, a hypertonia gyógyszeres kezelésére vonatkozó új szakmai irányelvek nem sok változást hoztak, az eddigi tudásunkat viszont még jobban megerősítették. Ide sorolható például a fix kombinációk bátrabb alkalmazása, sőt már elsőként való használata, nagy vagy nagyon nagy kockázatú betegeknél. Az alapkombináció a diuretikum és az ACE-gátló vagy a diuretikum és az angiotenzin-receptor-blokkoló (ARB) lehet, amikhez szükség szerint kalcium-antagonista hatóanyag is társulhat. Kevesen tudják, hogy a kalcium-antagonistákra vonatkozó vizsgálatok eredményei majd minden esetben esti adásra vonatkoznak. Ugyancsak kevésbé ismert az is, hogy az ACE-gátló vagy az ARB mérsékelt hypovolaemiás állapotban nagyobb vérnyomáscsökkentő hatást fejt ki. Ezért is jobb a hatása (különösen fix kombinációban) diuretikummal együtt adva. A kalcium-antagonisták enyhén hypervolaemiás állapotban fejtik ki maximális vérnyomáscsökkentő hatásukat; a kombinációban alkalmazott diuretikum pedig mai ismereteink szerint az indapamid-anyagcsere semleges és érfali direkt vazodilatátor hatása miatt számít ideális választásnak. Az ACE-gátló plusz diuretikum vagy az ARB és diuretikum kombinációt béta-blokkolóval kiegészítve a szívbeteg, szívelégtelenségben szenvedő hypertoniás beteg bázis vérnyomáscsökkentő terápiáját kapjuk, amit infarktust követő állapotban is sikerrel alkalmazhatunk. Ugyancsak ACE-gátló vagy ARB plusz diuretikum és kalcium-antagonista a bázisterápia időskorban (izolált szisztolés hypertoniában), diabéteszben, metabolikus szindrómában, elhízásban és stroke-ot követő állapotban. E betegségekben a centrális hatású agonista szerek is jó hatásúak kombinációban, már csak a fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitás miatt is. Krónikus vesebetegségben, hypertoniás vagy diabéteszes nephropathiában is alapvető fontosságú a RAAS-gátlás, elsősorban kalcium-antagonistával kombinációban. A RAASgátlók tágítják a glomerulusból kivezető kis eret, ezáltal csökkentik a glomerulusban lévő nyomást, amivel kiválasztási elégtelenséget okozhatnak. A kalcium-antagonisták viszont a bevezető eret tágítják, és ezáltal növelhetik a nyomást a glomerulusban. Kombinált adásuk szabályozhatja a vese A szisztolés vérnyomás célértéke 140 Hgmm alatti kis vagy közepes kardiovaszkuláris kockázatú betegeknél; diabetes mellitusban szenvedő betegeknél; stroke-on átesett betegeknél; ischemiás szívbetegeknél; krónikus vesebetegeknél. Idős hypertoniás betegekben a szisztolés vérnyomás célértéke Hgmm között van. 80 évesnél idősebb betegekben a szisztolés vérnyomás célértéke Hgmm között van. Jó általános állapot és tolerancia esetén a szisztolés vérnyomás célértéke 140 Hgmm alatt is lehet. Nincs evidencia arra, hogy a nagy kardiovaszkuláris kockázatú hypertoniás betegekben a szisztolés vérnyomás célértéke 130 Hgmm alatt kell hogy legyen. Kivételt jelenthet a krónikus vesebeteg proteinuriája, amikor viszont meggondolandó az alacsonyabb célvérnyomásérték. Diabéteszes betegeknél célvérnyomásérték helyett érdemesebb határok közötti értékekben gondolkozni ( Hgmm közötti szisztolés, Hgmm közötti diasztolés érték). Minden hypertoniás betegben a diasztolés vérnyomás célértéke 90 Hgmm alatt van. A vérnyomást ABPM-mel/HBPM-mel is érdemes monitorozni, ám ezek célértékei még ismeretlenek. A kalcium-antagonisták adása a terhesség első trimeszterében nem javasolt, az ACE-gátlók és az ARB gyógyszerek viszont az egész terhesség időtartama alatt tiltottak. Sajnos kevés figyelmet kap az a tény, hogy a terhesség első időszakában a RAAS rendszer-gátlók teratogén hatásúak. Mivel a terhesség észlelése csak hetekkel a fogamzást követően történik, ezért számos károsító hatás már addig is érvényesülhet hacsak nem úgy tervezzük a vérnyomáscsökkentő terápiát, hogy fogamzásképes, gyermekvállalást tervező nőknek eleve nem adunk ilyen gyógyszert. A kockázatjelző tényezők között említettem a húgysavszintet: fontos tudni, hogy a hyperuricaemia komoly kardiovaszkuláris többletkockázatot jelenthet. Ezért a húgysavszint csökkentése fontos kiegészítő terápiája lehet az antihypertenzív kezelésnek. Az allopurinol mellett, a vérnyomáscsökkentő XIII. évf. 3. szám április 7

8 PHARMA praxis Klinikai jellemzők Ajánlott vérnyomáscsökkentő gyógyszerek Szubklinikus szervkárosodások BKH Tünetmentes atherosclerosis Mikroalbuminuria Renalis dysfunctio Klinikai események Post stroke Post MI Angina pectoris Szívelégtelenség Aorta aneurysma Pitvarfibillatio, ill. annak prevenciója, szívfrekvencia kontroll ESRD - protein Perifériás érbetegség Egyéb Időskor, izolált systolés hypertonia Metabolicus syndroma Diabtes mellitus Terhesség Feketebőrűek Fokozott sympathicotonia Hyperuricemia ACEI, ARB, CCB ACEI, CCB ACEI, ARB ACEI, ARB Mindig vérnyomáscsökkentő szer ACEI, ARB, BBL, BBL, CCB ACEI. ARB, BBL, DIU, mineralocorticoid rec. antag. BBL ARB, ACEI, BBL, mineralocorticoid rec. antag., BBL, nem DHP-CCB ACEI, ARB ACEI, CCB DIU, CCB ACEI, ARB, CCB, vasodil-bbl, DIU (indapamid), imidazolinreceptor agonista ACEI, ARB, CCB, DIU (indapamid), imidazolinreceptor agonista BBL, CCB, methyldopa CCB, DIU imidazolinreceptor agonista, BBL losartan, DHP-CCB ACEI: angiotenzin-konvertáló enzimgátló (ACE-gátló) ARB: angiotenzin-receptor-blokkoló BBL: béta-blokkoló DHP-CCB: dihydropirydin kalcium-antagonista DIU: diuretikum (pirossal az európai irányelvhez képest kiegészítő magyar javaslatok) gyógyszerek közül a losartannak, illetve a kalcium-antagonistáknak van olyan uricosuriás hatásuk, amelyet kihasználhatunk. Hasonlóképpen fontos figyelmet fordítanunk az antihypertenzív terápia mellett, illetve azzal kombinációban a koleszterincsökkentő sztatinkezelésre és a D-vitamin pótlására. Teljes értékű kardiovaszkuláris védelmet egy hypertoniás beteg számára csupán a kombinációk kombinációja jelenthet. A gyógyszerész szerepe Hypertoniás betegek esetében a gyógyszerészi gondozás az otthoni vérnyomásmérés eredményeinek átnézését, a gyógyszer-mellékhatások és -kölcsönhatások figyelését, a betegpanaszok értékelését jelentheti. Ez a többletfoglalkozás mind a beteg-együttműködés, mind pedig a lelki stresszhelyzet javításában sokat jelenthet, és újabb lehetőséget nyújt arra, hogy az információk eljussanak a háziorvoshoz. Ha a gyógyszerészi gondozásba (beteggyógyszerész-orvos vonalon) a telemedicinális lehetőségek is beépülnek, az azonnali és közvetlen konzultáció lehetősége segítheti a betegek célértékre történő kezelését és kardiovaszkuláris kockázatuk csökkentését. Irodalom Prof. Dr. Kiss István egyetemi tanár as ESH/ESC irányelvek az artériás magas vérnyomás kezelésére. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Magyar kiadás. Hypertonia és Nephrologia 2013; 17 (S1): A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. A Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása és ajánlása. Szerk. Kiss I. Hypertonia és Nephrologia 2009; 13 (S2):

9 PÁLYÁZATI FELHÍVÁS A Magángyógyszerészek Országos Szövetsége koordinálásával a Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság és a Magyar Gyógyszerészi Kamara - a Roche Magyarország Kft. támogatásával - célkitűzéseiknek megfelelően immár negyedik alkalommal pályázati felhívást tettek közzé az Év Gyógyszerésze cím elnyerésére. A pályázat célja Az Év Gyógyszerésze díjat és kitüntető címet elnyert gyógyszerésznek országos nyilvánosságot és kiemelkedő szakmai rangot adni munkájához, elismerve annak követésre méltó minőségét. A kiírók olyan gyógyszerészt kívánnak elismerésben részesíteni, aki példát mutat kiemelkedő szakmai teljesítményével, hatékony megoldások alkalmazásával és betegközpontú szemléletével a gyógyszerészi gondozásban, a gyógyszerellátásban, a gyógyszerfejlesztésben egyaránt. A pályázat menete Ezúton szeretnénk felkérni, hogy a oldalon szavazatával jelölje meg azt a gyógyszerészt, vagy gyógyszerészeket, akik véleménye szerint méltóak lehetnek az Év Gyógyszerésze megtisztelő cím elnyerésére. Szavazatait postai úton a következő címen adhatja le: Nero Solution Kft Budapest, Kapás u A épület A szervező a szavazatok alapján rangsort állít fel. A 10 legtöbb szavazatot kapott gyógyszerész névre szóló felkérést kap a pályázaton való részvétel további részleteivel. További 10 gyógyszerészt a betegek szavazatai alapján rangsorol a szervező, akik szintén felkérést kapnak a pályázaton való részvételre. A kiválasztott gyógyszerészeket ezután személyesen keresi fel a szervező, előre egyeztetett időpontban, ahol személyes beszélgetés keretében munkásságuk egészéről tudnak teljes képet adni. A szavazáson megjelölt gyógyszerészektől a szervezők egy rövid publikációt várnak el, előre meghatározott témakörökben, mely megtalálható a oldalon. A pályázat témakörei A generikus helyettesítés gyógyszerész szemmel A gyógyszerek között fellépő, és a gyógyszer / étrend kiegészítő, valamint a gyógyszer / táplálék kölcsönhatás jelentősége az expedíció és a terápia menedzsment során Életviteli tanácsadás gyógyszerészi szakértelemmel A dohányzás elleni küzdelem a gyógyszerészek segítségével, eredmények, példák Környezettudatos patikai munka, zöld patika kialakítására tett kísérletek, bevett gyakorlatok Labortechnikai eszközök és lehetőségek a gyógyszertárakban Etikus gyógyszertári marketing tevékenységben rejlő példák, lehetőségek, elfogadott gyakorlatok A szavazatok beérkezésének határideje: április 30. A pályamunkák leadásának határideje: augusztus 30. A pályázat nyílt, részt vehet minden aktív gyógyszerész. A pályázatokat anonim módon bírálják el a szakmai zsűri tagjai. Pályázati díjazás A 2014-es év Év Gyógyszerészének választott jelentkező a páratlan szakmai elismerésen túl idén is értékes, szakmailag is hasznos ajándékban részesül. A díjátadásra a Gyógyszerészek XXIV. Országos Kongresszusán, Siófokon kerül sor. További részleteket a weboldalon kaphatnak. Főtámogató Főszervező

10 PHARMA PRAXIS Veseszövődmények diabéteszes betegeknél A cukorbetegségre jellemző idült szövődmények között kiemelkedő jelentőségű a veseszövődmény (nephropathia diabetica). E kórképben megemelkedik a vérnyomás, a vizeletben fehérje (albumin) jelenik meg, s a vese egyre kevésbé tud eleget tenni kiválasztó funkciójának. A betegek gyakran tesznek fel olyan kérdéseket, amelyekből kiderül, hogy e szövődmény néhány részletével kevésbé vannak tisztában, s a teendőket illetően is útmutatásra van szükségük. Érdemes tehát röviden áttekinteni a fontosabb ismereteket. hogy a nem inzulindependens cukorbetegség kialakulását gyakran egy többéves, tünetmentes előperiódus vezeti be, ami alatt már kialakulhat veseszövődmény. Örvendetes tény, hogy a veseszövődmény előfordulási gyakorisága az egyre jobb terápiás lehetőségek széles körű hozzáférhetőségének köszönhetően az elmúlt két-három évtizedben egyértelműen csökkenő tendenciát mutat. Öröklöttség és életmód Noha a veseszövődmény kialakulásának minden részletre kiterjedő, pontos magyarázatát ma még nem ismeri az orvostudomány, egyre meggyőzőbb adatok szólnak amellett, hogy a kialakulásban örökletes tényezőknek is szerepük van. Ez magyarázhatja azt a tényt, hogy a cukorbetegek körülbelül egyharmadát érinti, a többieket viszont elkerüli ez a szövődmény. Ma úgy tartjuk, a rossz anyagcserehelyzet (tartósan magas vércukor- és HbA1c-érték) és a rendezetlen vérnyomás az a két legfontosabb körülmény, amelyeknek cukorbetegek esetében komoly szerep jut a veseszövődmény elindításában és fenntartásában. Több, számos beteg éveken keresztül történő, követéses vizsgálati megfigyelése bizonyítja, hogy az ideális vércukorértékek hosszú időn keresztül történő biztosítása csökkenti a veseszövődmény kialakulásának kockázatát. A vesében számos kicsiny vizeletkiválasztó egység (glomerulus) normális működése biztosítja azt, hogy a szervezet számára szükségtelen, olykor káros anyagok a szervezetből kikerüljenek. A cukorbetegség a glomerulus működését befolyásolhatja oly módon, hogy annak következtében a vizeletbe nagyobb mennyiségű fehérje (albumin) választódik ki. A fehérjekiválasztás (albuminuria) fokozódása a glomerulus károsodásának korai jele. Később, a cukorbetegség előrehaladtával a glomerulusok működése tovább romlik. Egyre több glomerulus esik ki a normál működésből, aminek következtében csökken a káros anyagok kiválasztása a vizeletbe, ami laboratóriumi vizsgálatokkal jól felismerhető. Végül veseelégtelenség alakulhat ki, ami orvosi segítség nélkül a beteg halálához vezethet. Ma már azonban nem veszítünk el beteget veseelégtelenség miatt, hiszen ebben az állapotban művesekezeléssel, egyes esetekben veseátültetéssel segíteni lehet a betegeken. A fent említett elváltozás az inzulindependens cukorbetegek körülbelül egyharmadát érinti. A diabétesz kialakulását követő első években alig kell számítani rá, a leggyakrabban évnyi betegséget követően alakul ki. A nem inzulindependens cukorbetegeknek mintegy százaléka érintett. Esetükben viszont gyakori, hogy már a diabétesz felismerésekor észlelhető a veseszövődmény enyhe formája. Ennek oka, Felismerés, tünetek Fontos tudni, hogy a veseműködés kezdeti romlása a betegnek nem okoz panaszt. Ezért célszerű szűrővizsgálatokkal felderíteni a kezdeti veseszövődményben szenvedő cukorbetegeket. Vizeletvizsgálattal, az úgynevezett microalbuminuria meghatározásával a veseszövődmény már egészen korai stádiumban felismerhető. Természetesen vérvételes laboratóriumi ellenőrzésre is szükség van, de a vérvétel esetleges kóros eredménye a szövődménynek nem a korai, hanem már az előrehaladottabb stádiumát jelzi. Szűrővizsgálati jelleggel évente legalább egy ízben minden cukorbeteg esetében indokolt a microalbuminuria meghatározása. Kóros érték esetén, a megfelelő gyógykezelés kontrollja érdekében évente több alkalommal, az orvos által meghatározott gyakorisággal indokolt a microalbuminuria meghatározása. Jelentősebb veseműködési zavar esetén általános tünetek (étvágytalanság, hányinger, hányás, olykor hasmenés, gyengeség, erőnléti állapothanyatlás) mutatkoznak. Ebben a stádiumban a vérnyomás már kifejezetten magas szokott lenni, ami fejfájásos panaszt eredményezhet. Végstádiumban a vizelet mennyisége csökken, esetleg bőr alatti vizenyő (szem körül, olykor a lábszárakon is) kialakulása jellemezheti az állapotot. 10

11 PHARMA PRAXIS Az is igen gyakori, hogy a veseszövődményben szenvedő cukorbeteg vérzsírértékei (szérum koleszterin, trigliceridszint) kórosan magas értéket mutatnak. Ez a körülmény elősegítheti az érelmeszesedés kialakulását, így a vérzsírok szintjét évente legalább egyszer vizsgálni kell. Kóros értékek esetén a kezelőorvos által előírt diéta és gyógyszeres terápia válik szükségessé. Cukorbetegeknél gyakran jelentkezhet vizeletfertőzésre, hólyaghurutra, vesemedence-gyulladásra utaló panasz. Ezért esetükben kerülendő a felfázás, és vizelési panaszok gyakori, csípő érzéssel kísért vizelés, olykor véres vizelet, illetve deréktáji fájdalom, láz esetén azonnal orvoshoz kell fordulniuk. A panaszokat okozó vizeletfertőzés megfelelő antibiotikumokkal kezelendő, mivel az egyébként veseszövődményben szenvedő cukorbeteg veseműködését a kezeletlen vizeletfertőzés tovább ronthatja. Megelőzés Mai tudásunk szerint a megelőzésben a legnagyobb szerepe a tartósan jó anyagcserehelyzetnek és a normális vérnyomásértékek biztosításának van. Ezért (is) nagy jelentőségűek az intenzív inzulinkezeléssel elérhető jó vércukorértékek, illetve szükség esetén a megfelelő vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel történő kezelés. Prof. dr. Jermendy György, a fővárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet III. Belgyógyászati Osztályának vezetője FELHÍVÁS Vándorserleg verseny Az Orea-Hygiea pro Assistentiam Pharmaciae Alapítvány meghirdeti a évi XXII. ORSZÁGOS GYÓGYSZERTÁRI ASSZISZTENS TOVÁBBKÉPZŐ ELŐADÓI VÁNDORSERLEG VERSENYT. A rendezvény helyszíne: Sopron, BEST WESTERN Pannonia Hotel H-9400 Várkerület 75. A rendezvény időpontja: szeptember 20. A versenyre elsősorban gyógyszertári asszisztensek, szakasszisztensek jelentkezését várjuk. A verseny célja: asszisztensek, szakasszisztensek szakmai ismereteinek bővítése, továbbképzése, tapasztalatcsere. A pályázati szándékot a pályázó nevével, beosztásával, elérhetőségeivel, munkahelyének adataival, a pályamunka címével és a munka pár soros kivonatával lehet beküldeni postán: Orea-Hygiea Alapítvány, 1033 Budapest, Nádor u. 32. faxon: en: ohalapitvany@fre .hu Felvilágosítás telefonon: Beküldési HATÁRIDő: június 20. A kész pályamunka terjedelme 6 10 gépelt oldal, oldalanként 30 sor, soronként 60 karakter. Legyen rajta feltüntetve a pályázó neve, beosztása, munkahelye. A pályamunkát úgy kell elkészíteni, hogy előadható legyen. Az ábrák vetítése projektorral CD-ről, DVD-ről, pendrive-ról történik majd. Az előadás időtartama maximum 15 perc. A beküldési cím megegyezik a pályázati szándéknál megadottal. A kész pályamunka beküldési határideje: július 20. A legjobb pályamunkákat előadók közül az I. helyezett Ft, a II. helyezett Ft, a III. helyezett Ft jutalomban részesül, a közönségdíjas tárgyjutalmat kap. Javasolt témakörök: gyógyszertárban forgalmazható termékek köre gyógyhatású készítmények asszisztensi feladatkörök a gyógyszerforma, a segédanyagok, a technológia újabb szempontjai minőségbiztosítás laboratóriumi munka az asszisztens szemszögéből egyéb érdekes téma, ami a gyógyszertári asszisztensek, szakasszisztensek szakmai továbbképzését szolgálja Az alapítvány a korábbi évekhez hasonlóan pályázatot nyújt be az Egészségügyi Szakképzési és Továbbképzési Tanácshoz, hogy a rendezvényt pontszerző rendezvénynek nyilvánítsa. Az előadók külön pontokért is folyamodhatnak. Fábri Lászlóné, az Alapítvány Kuratóriumának elnöke Dr. Lászlóné Böjtös Zsuzsanna, alelnök XIII. évf. 3. szám április 11

12 aktuális Elnöki beszámoló A Magángyógyszerészek Országos Szövetsége március 9-i közgyűlésére Az igaz polgár független. Nemcsak retorikájában, hanem szabad szellemében is. Ezt a magatartást és annak képviseletét vállalják fel egy közösséget jellemző, jól definiálható polgári érdek mentén a civil szervezetek, amelyek a fejlett társadalmakban a demokrácia erős és tartós pillérei. Ilyen az 1991-ben alakult Magángyógyszerészek Országos Szövetsége is, amely stabilan állandó, a lakosság közvetlen gyógyszerellátásán dolgozó, nemzeti tulajdonos gyógyszerészi körbe tartozó tagságával jelenleg is a szakmai reprezentáció meghatározó civil önkéntes szerveződése. Feltehetően ezzel és a deklarált, nem változó értékrenddel áll összefüggésben, hogy kollégáink 2014-ben is kényszer nélkül, csaknem kivétel nélkül meghosszabbították szervezeti tagságukat. A év legfontosabb feladata számunkra a gyógyszerbiztonság fenntartása és a gyógyszertár-működtetés gazdasági-szakmai feltételeinek kiegyensúlyozott biztosítása volt Magyarországon. Hivatásunk kiemelt fejlesztésének homlokterében a gyógyszerészi gondozási programok folytatása, a gyógyszertárak egészségcentrum-filozófiájának erősítése áll. Továbbra is meggyőződésünk, hogy az alapellátás egyik meghatározó sarokpontjaként sokat tehetünk a társadalom tagjai egészségének fenntartásáért, a gyógyítómunka hatékonyságáért, a népegészségügyi célok megvalósításáért. Az elmúlt év gazdasági értékelése során örvendetes tapasztalat a teljes gyógyszerpiac minimális növekedése, ami a bázisév (2012) több mint 10 százalékos csökkenéséhez viszonyítva mindenképpen fejlődésnek tekinthető. Egyértelmű a magánerőforrások igénybevételének tervezettnél magasabb emelkedése, a vényköteles forgalom arányainak csökkenésével párhuzamosan pedig az OTC-készítmények szerepének erősödése. Az elmúlt időszak érdekérvényesítő gyakorlatát számos, a gyógyszertárak működésével összefüggő gazdasági kérdés tette kényszerűen hangsúlyossá. Ezek mindenekelőtt a vaklicit, a vele kapcsolatos, folyamatosan teret hódító generikus program és az ebből következő árbevétel-csökkenés, a szaklétszám kötelező előírásai, a profilrendeletből adódó szűk mozgástér, illetve a gyógyszerészi többségi tulajdon megteremtésének kérdései. De ebbe a sorba tartoznak az egységes gyógyszerárak esetleges bevezetésével kapcsolatos elképzelések, a gyógyszerkiadás adminisztratív környezetének folyamatos változásai, szigorítása, a gyógyszerforgalmi súlypontok átalakulása, valamint a támogatott és a vényköteles portfolió gazdasági súlyának térvesztése is. Felerősödő jelenség, hogy a kieső forgalmat esetleg kompenzálni, a reális árréstömeget felmutatni képes gyógyászati segédeszközök, inkontinenciaeszközök, OTC- és étrend-kiegészítő termékek, dermokozmetikumok körének forgalma egyre inkább a patikán kívüli kereskedelem területére helyeződik át. Jóllehet a vénykezelési és helyettesítési díjak valamelyest kompenzálták a veszteségeket, továbbra is nagyon sok gyógyszertár végez magas színvonalú szakmai munkát igen kritikus gazdasági környezetben. A mindezekkel összefüggő kérdések véleményezése és a közösségi álláspontok kialakítása okán, valamint szervezeti kérdésekben az Országos Elnökség négy, az Országos Választmány pedig három alkalommal ülésezett a beszámolási időszakban. A március elején leköszönő elnökség mandátumához köthetően, 2011 tavaszán hoztuk létre a Magyar Gyógyszerügyi Egyeztető Fórumot, amely közös nyilatkozatban erősítette meg a teljes gyógyszervertikum egyetértését a gyógyszerészi hivatás fejlesztése, a betegellátás szolgálata, a gyógyszerbiztonság és a kiegyensúlyozott gyógyszertár-működtetés fenntartása alapkérdéseiben. A gyáriparral és a gyógyszer-nagykereskedőkkel legutóbb 2013 őszén tartottunk vezetői és szakértői konzultatív fórumot. Partnereinkkel továbbra is elsősorban a gyógyszerbiztonság fenntartására, a forrásteremtésre és a kiadáscsökkentésre fókuszálunk, hangsúlyozva, hogy a piaci szereplők csak együtt tudnak kikeveredni a gazdasági recesszióból. Szövetségünk folyamatosan képviselteti magát a különböző szakmai és gazdasági rendezvényeken. A gyógyszerészi hivatás célkitűzéseit, szakmai programjainkat, működésünk környezetét így több fórumon is alkalmunk nyílt ismertetni többek között az orvostársadalom képviselőivel (Egymást Értő Szakemberek Interprofesszionális Kongresszusa, V. Népegészségügyi Konferencia, Interdiszciplináris Magánorvosi Fórum) is. A gazdasági élet szereplőivel pedig többek között a Napi Gazdaság és a Világgazdaság által szervezett konferenciákon, valamint a Konszenzus az Egészségügyért és a Marketing, PR és reklám az egészségügyben című rendezvényeken találkozhattunk. A gyógyszerésztársadalommal kapcsolatot biztosító (MGYT Gyógyszerügyi Szervezési Konferencia, i Menedzsment, Gyógyszerészhallgatók Országos Konferenciája) rendezvények is számos alkalmat adtak arra, hogy a beteg-együttműködés fejlesztése, a terápiamenedzsment és a gyógyszerészi gondozás, valamint a menedzsmentfejlesztés 12

13 aktuális és a marketing területén kialakított, rendszerszemléletű, innovatív közösségi álláspontunkat bemutassuk. című, havi periodikájú szakmai magazinunk egész évben tudósította az érdeklődőket a szakmai, szakmapolitikai és a minket érintő gazdasági aktualitásokról, szervezeti eseményekről. Egyik legfontosabb rövid távú célunk, hogy a tartalmak összehangolásával harmóniát teremtsünk a szakma számára készülő és a lakossági információk közvetítését szolgáló Kérdezze! magazinunk között. Teljes mértékben megújult, korszerűvé vált eu hírportálunk, amelynek látogatottsága továbbra is örvendetesen magas. A Klinikum és pharmakoterápia időskorban címet viselő szakkönyvünk a gyakorló orvosok és a gyógyszerészek számára is igazi unikumot jelentett. magazinunk márciusi számával szerkesztőcsapatunk új, minőségi színvonalat állított maga elé, ezzel párhuzamosan pedig a Magángyógyszerészek Országos Szövetsége offline és online média-, valamint szakkönyvkiadási programját is egységbe kívánjuk szervezni. A tavaszi gyógyszertár-működtetés operatív munkafórumot és az őszi gyógyszerészkongresszust megtartva, újra megrendeztük a Gyógyszeres Terápia Menedzsment konferenciát, és két alkalommal szerveztünk az innovatív medicina területéről is rendezvényeket. Ismételten nagy sikert hozott az immáron negyedik Országos i Asszisztens Továbbképző Konferencia. Részt vettünk a Gyógyszerészhallgatók IV. és V. Országos Találkozóján, valamint a Tennessee Egyetemmel való hallgatócsere-programot is folytattuk. Jelentős elismerést váltott ki a daganatos gyermekeknek szervezett balatoni Regatta programunk. A társszervezetekkel karöltve újra meghirdettük az Év Gyógyszerésze és a Kedvenc Patikám pályázatokat, amelyekkel szakmai célkitűzéseinkhez széles társadalmi elismertséget szereztünk. A MOSZ tisztségviselői karának mandátuma ebben az évben lejár. Az elmúlt időszakban megtörténtek a területi választások, a márciusi közgyűlésen pedig az országos tisztújításra kerül sor. Magam és leköszönő vezetőtársaim nevében ezúton köszönöm az irányunkban tanúsított bizalmat, támogatást és segítő hozzájárulást. Meggyőződésem, hogy a jól definiálható polgári érdek mentén kialakult civil szervezetek továbbra is a demokrácia erős és tartós pillérei lesznek Magyarországon. Változó világunkban, változó szakmánkban egyre nagyobb szükség lesz a hivatásukat gyakorló, nemzeti tulajdonos, személyi jogos gyógyszerészek érdekeinek határozott képviseletére. Dr. Mikola Bálint Az Én patikámat Önre szabtuk! Kövesse rendeléseit, kérdezzen le készletinformációkat, rendeljen akcióinkból, figyelje hitelkeretét, számláit! Az Én patikám további értékes információkat tartogat az Ön számára. Látogasson el a honlapunkra: XIII. évf. 3. szám április 13

14 AKTUÁLIS Új tagok a MOSZ országos elnökségében A siófoki -működtetés Konferencián, ez év március 9-én eredményesen lezajlott a Magángyógyszerészek Országos Szövetsége új országos vezetőségének megválasztása. A szövetség Alapszabálya és Választási Szabályzata alapján levezényelt tisztújító közgyűlésen a következő gyógyszerészkollégák kaptak hároméves időtartamra megbízatást az országos szervezet munkájának irányítására: MOSZ elnökség Elnök: Alelnökök: Főtitkár: Dr. Mikola Bálint Família Patika 6050 Lajosmizse, Dózsa Gy. u info@magangyogyszereszek.hu Dr. Kovács Rita Faber 9200 Mosonmagyaróvár, Kápolna tér 3. ritakovacsdr@gmail.com Dr. Samu Antal Magángyógyszerészek Országos Szövetsége 1135 Budapest, Kerekes u. 9. V/6. sa@gmrt.hu Dr. Szrogh Vivien Főnix Patika 4090 Polgár, Dózsa Gy. u szroghv@fre .hu MOSZ Országos Elnökség Dr. Dudus Balázs Gondviselés 9700 Szombathely, Nádasdy F. u dudusba@fre .hu Dr. Gyetvai László Pascal Patika 1148 Budapest, Lengyel u drgyetvai.laszlo@gmail.com Dr. Lovas Imre Arany Oroszlán Patika 4262 Nyíracsád, Petőfi tér 2. moszhajdu@gmail.com Dr. Rixer Mária Rókus Patika 6500 Baja, Rókus u. 13/b rixer1@fre .hu Dr. Simon Kis Gábor Simon Patika 1148 Budapest, Nagy Lajos király útja skg1@freestart.hu Dr. Tóth Edit Irsa 2730 Albertirsa, Somogyi B. u postmaster@irsagyogyszertar.t-online.hu Mátyásné dr. Simon Zsuzsanna Caritas Patika 5000 Szolnok, Tószegi u zsuzsamatyas@fre .hu MOSZ Felügyelőbizottság Elnök: Dr. Szalai Margit Viktória-Med 1147 Budapest, Telepes u szalai.margit5@gmail.com A Felügyelőbizottság tagjai: Dr. Nagy Balázs Szent István Király 2532 Tokodaltáró, József Attila út botosbt@salvenet.hu Dr. Szilágyi Rita Pillangó 8111 Seregélyes, Bethlen Gábor u mail@pillangogyogyszertar.hu Kérjük, problémáikkal keressék őket bizalommal! MOSZinfo 14

15 Aktuális Beszámoló a MOSZ -működtetés 2014 konferenciájáról 1. rész Bár hagyományosan ez számít a Magángyógyszerészek Országos Szövetsége kevesebb résztvevőt és kiállítót vonzó siófoki rendezvényének, a -működtetés Konferencia sem szakmai, sem szakmapolitikai aktualitásait tekintve nem marad el az őszi gyógyszerészkongresszus mögött. Már csak azért sem, mivel ilyenkor, március elején kerül sor az előző év értékelésére, illetve az előttünk álló időszak feladatainak áttekintésére is. Szakmailag indokolt, gazdaságilag megengedhető A Magángyógyszerészek Országos Szövetsége által immáron tizenkilencedik alkalommal megrendezett -működtetés Konferenciának ebben az évben március 7 9. között adott otthont a siófoki Azúr Hotel. A pénteki nap az innovatív gyógyszerészet jegyében telt. Melyek azok a mindennapos gyógyszertári munkába illeszthető tevékenységek, amelyek szakmailag indokoltak és gazdaságilag is megengedhetők? tette fel a költői kérdést a délelőtti szekció üléselnöke, dr. Szrogh Vivien. Az egyik ilyen nyilvánvalóan a gyógyszerészi gondozás, amelynek kapcsán több terápiás területen is új irányelvek születtek. A pénteki akkreditált továbbképzés előadói a lázcsillapítás és a hypertonia kezelése kapcsán osztották meg ilyen irányú tudásukat a hallgatósággal. Dr. Halmos Gábor professzor a biológiai készítmények gyermekgyógyászati farmakoterápiában betöltött szerepéről beszélt. A Debreceni Egyetem GYTK Biofarmácia Tanszékének vezetője elmondta, mi sem jelzi jobban a hagyományos gyógyszerek háttérbe szorulását, mint hogy már jelenleg is évi 100 milliárd dollárt költenek biológiai készítményekkel kapcsolatos kutatásokra, és a gyógyszeripar bevételeinek a százaléka ezekből a termékekből származik. E számok feltehetően csak nőni fognak az elkövetkező időszakban. Halmos professzor a biofarmatikumokat már nem is gyógyszerkészítményekként, sokkal inkább szabályozott hatóanyag-leadó rendszerekként definiálta. Az előadó ezt követően az újszülöttek és kisgyermekek gyógyszeres terápiájával kapcsolatos kihívásokról beszélt. Hangsúlyozta, a gyermek nem kis felnőtt; jelentős farmakokinetikai-farmakodinámiás különbségek tapasztalhatók egy fejlődő, folyamatosan átalakuló és egy érett szervezet működése között. Az újszülött emésztőrendszeréből például rosszabbul, míg a bőrén át drasztikusabban szívódnak fel a hatóanyagok annál, mint ami egy nagyobb gyermek vagy egy felnőtt esetén természetes. Dr. Halmos Gábor és az őt követő előadók is kiemelték a rektális terápia hatékonyságát, ami akár még hároméves korban is ideális módszer lehet a láz csillapítására. A délelőtt hallott szakemberek valamennyien megerősítették: bár a dozírozás során a testfelszínre történő számítás tekinthető a legprecízebbnek, a mindennapi gyakorlatban a mg/kg arányosítás terjedt el. Halmos professzor végezetül néhány valóban innovatív megoldást mutatott be a gyermekek gyógyszeres terápiája kapcsán. Ezen eszközök szerepe, hogy a kis betegek ellenkezés nélkül, szívesen vegyék be a gyógyulásukat szolgáló hatóanyagokat. Ennek eszköze lehet például a belsejében hatóanyaggal bevont szívószál (Clarosip), a daganatos betegek fájdalomcsillapítása során alkalmazható, hatóanyaggal átitatott nyalóka (ACTIQ), a rehidrációt segítő, több ízben is kapható fagyasztott zacskók (Pedialyte), vagy az ugyancsak különböző ízekben kikeverhető hatóanyag-folyadék mixek (Tylenol Flavor Creator, Flavour X). Dr. Bácskay Ildikótól azt tudhattuk meg, milyen szerepet játszhat a gyógyszerész a lázas betegek öngyógyításában. A Debreceni Egyetem GYTK Gyógyszertechnológiai Tanszékének adjunktusa úgy látja, a lázas pácienseknek csak igen kis hányada fordul orvoshoz. E betegek az öngyógyítás eszközével élnek, amihez a patikában kérnek gyógyszeres és jó esetben információs támogatást. A doktornő által idézett megállapítás szerint a felelősségteljes öngyógyítás OTC gyógyszerekkel, a megfelelő felkészültségű szakember irányításával történik. A gyógyszerész feladata ebben az esetben a beteg öngyógyszereléséből fakadó hibák kijavítása, illetve a legbiztonságosabb, legeredményesebb, és leginkább költséghatékony terápia kiválasztása. Az önmagát gyógyító felnőtt figyelmét mindenképpen hívjuk fel arra, hogy amennyiben tünetei a gyógyszerszedés mellett 5 napon túl is fennállnak, feltétlenül forduljon or- XIII. évf. 3. szám április 15

16 AKTUÁLIS voshoz. Gyermekek esetében viszont ennél kevésbé lehetünk megengedőek: az OTC-gyógyszerelés náluk csupán a következő rendelési időig tarthat. Dr. Juhász Éva, a Debreceni Egyetem Klinikai Központ Gyermekgyógyászati Intézet Sürgősségi Osztályának munkatársa előadásában a lázas gyermekek farmakoterápiája kapcsán a lázgörcs hatékony kezelésére helyezte a hangsúlyt. Mint megtudtuk, a lázgörcs a leggyakoribb gyermekneurológiai és gyermeksürgősségi kórkép. Általában 6 hónapos és 6 éves kor között fordul elő, az ebbe a korosztályba tartozó gyermekek körülbelül 3 százalékánál. A debreceni Gyermekmentő Szolgálat között gyűjtött adataiból tudható, hogy az általa ellátott lázgörcsös esetek leggyakrabban tavasszal és télen történtek, és 55 százalékban fiúknál fordultak elő. 58 százalékban első alkalommal diagnosztizáltak ilyen problémát, a kezelt betegek átlagéletkora 2,58 év, a görcs időtartama pedig az esetek több mint a felében 1 5 perc volt. Dr. Juhász Éva kifejtette, lázcsillapító adásával ugyan nem előzhető meg a lázas eclampsia (rángógörcs) állapota, ám a szakemberek mégis azt javasolják, ha a gyermeknek korábban volt lázgörcse, már 37,5 fokos testhőmérséklet fölött kezdjék meg nála a lázcsillapítást. Görcsös állapotban pedig a rektálisan alkalmazott oldatok tekinthetők a leghatékonyabb megoldásnak. kardiovaszkuláris kockázat összefüggéseiről. A Dél-budai Nephrologiai Központ Nephrologia-Hypertonia Profiljának vezetője elsőként a purin anyagcseréjét, a húgysav kialakulását és a vese húgysavkiválasztó tevékenységét ismertette. Mint megtudtuk, a szérum húgysavszint normális értéke nőkben , férfiakban µmol/l között van. Kórosnak nőknél a 380, férfiaknál a 420 µmol/l fölötti koncentráció számít. A célértéket ennek megfelelően µmol/l között szükséges meghatározni. Kiss professzor úr azt is elmondta, a magas húgysavszintből a különböző kardiovaszkuláris szövődmények is jól prognosztizálhatók. Előbbi mértékével egyenes arányban nő a kórosan magas vérnyomás, a stroke és a halálozás kockázata. Azaz a húgysavszint csökkentésével a túlélés esélyét is növelhetjük. Mindebben fontos szerepet játszhat például az allopurinollal megvalósított terápia. A nap zárásaként ismét dr. Samu Antal lépett a pulpitusra, aki a hypertoniás betegek orvosi-gyógyszerészi gondozásában alkalmazott telemedicinális rendszerekről tartott előadást. (A délelőtti előadóknak a lázcsillapítás legújabb szakmai irányelveiről szóló információit lapunk következő számában közöljük.) A nap első felének zárásaként dr. Samu Antal, a Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottsága alapító elnöke beszélt a személyre szabott farmakoterápia jelentőségéről. Prezentációjának anyagát, ugyancsak cikk formájában, a májusi számában olvashatják. A délutáni programban elsőként a hypertonia kezelésének új irányelveiről hallhattunk. A dr. Kiss István professzornak, a Magyar Hypertonia Társaság elnökének erről szóló előadásából készült cikket lapunk 4 7. oldalán közöljük. Dr. Kékes Ede professzor úr sajnos betegsége miatt maradt igazoltan távol. Őt helyettesítendő, ismét csak dr. Kiss István tájékoztatta a hallgatóságot a szervezet húgysavszintje és a Elhangzott: a telemedicina nem más, mint infokommunikációs eszközökkel támogatott, tudásmegosztáson alapuló, diagnosztikus, terápiás, illetve távfelügyeleti eljárás. A telemedicina alkalmazását mindenekelőtt a betegek magatartásának megváltozása (információéhsége) és az informatika betegellátásban, kutatásban bekövetkezett rohamos fejlődése hívta életre. E megoldásoknak a prevencióban éppúgy szerep juthat, mint a rehabilitációban, az otthoni betegellátásban vagy az egészségügyi infrastruktúrával el nem látott területeken élők gyógyításában. 16

17 AKTUÁLIS Samu doktor a távgyógyítás-távfelügyelet egyik legnépszerűbb és legígéretesebb területe, a telekardiológia példáján mutatta be a rendszer működését. Itt már jelen pillanatban is olyan eszközök állnak rendelkezésre, mint például: 12 csatornás EKG-készülékek, illetve vérnyomásmérő műszerek, amelyek interneten és en keresztül történő jeltovábbításra is alkalmasak; bypass műtéten átesett betegek komplex otthoni monitorozására képes készülékek; távolról, interneten keresztül programozható mobileszközök, amelyek a beteg okostelefonjához csatlakoztatva képesek automatikus adatátvitelre; a beteg pacemakerének működését folyamatos figyelő, illetve távolról beállító berendezések; implantálható cardioverter-defibrillátorok, amelyek alkalmasak a jeltovábbításra, és azonnali beavatkozást tesznek lehetővé. A szívbetegekhez hasonlóan a diabéteszben szenvedők és a krónikus tüdőbetegek kezelését is segíthetik a telemedicinális eszközök. Előbbiek vércukorértékei rendszeresen, akár karóra méretű eszközzel is regisztrálhatók, amiket aztán telefonjuk továbbít a központnak. A COPD-seknek pedig a légzésfunkcióit lehet ilyen módon monitorozni. A telemedicinális eszközök alkalmazásának előnye, hogy általuk javul az orvosi/szakorvosi ellátáshoz való hozzáférés; javul a betegek életminősége, biztonsága; csökken a kórházi tartózkodás gyakorisága, időtartama; rövidülnek az egyes várólisták; optimalizálható az erőforrások felhasználása; egységes, jól körülhatárolt betegkövetési, adminisztrációs rendszer alakítható ki; gyorsabbá válik az új gyógyszerek, eljárások, szakmai normák és jogszabályok országos megismerése. Dr. Samu Antal ezt követően részletesen beszélt a Medistance rendszerről, amelynek segítségével a páciensek távfelügyelete és gyógyszerelése a patikai kognitív szolgáltatások közé is beilleszthető. A Medistance alkalmas arra, hogy a betegséggel kapcsolatos, a páciens által mért (vérnyomás-, vércukor-, koleszterin-, triglicerid-) értékeket nemcsak ő maga, hanem a családtagjai, az orvosa és a gyógyszerésze is nyomon követhesse. Az interneten küldött és tárolt adatok alapján a terápia betartása, a gyógyszer alkalmazásának hatékonysága is ellenőrizhető. Folytatjuk... XIII. évf. 3. szám április 17

18 AKTUÁLIS Biztonság és gazdaságosság? A hazai patikapiaci helyzet értékelése Napjainkban igencsak megoszlanak a vélemények a hazai gyógyszer-kiskereskedelmi szektort érintő változásokról és azok hatásairól. Egy dologban azonban mindenki egyetért: a megvalósítandó cél a biztonságos és gazdaságos gyógyszerellátás. A magyarországi patikák száma az utóbbi években csökkenő tendenciát mutat, aminek oka többek között azokban a szabályozási változásokban keresendő, amelyek hátrányosan érintették a gyógyszertárak gazdálkodását. A jelenlegi kormányzat egyik első intézkedése a gyógyszertár-létesítési moratórium augusztusi bevezetése volt. Ezt követően, egészen a tavalyi év elejéig, mintegy patika szüntette be működését. A preferált referencia-ársávos rendszer októberi bevezetése jelentős árréstömeg-csökkenést eredményezett, amit a kormány generikus programja csak részben tudott mérsékelni. Sőt sok esetben éppen a generikumok nagy száma okolható a gyógyszertárak likviditási problémáiért. A patikákat a delistázásból adódó veszteség is sújtja, ráadásul ez a folyamat a készlettartásban és a tervezésben is nehézséget jelent elejétől egyes tételes finanszírozású onkológiai szerek a kórházi csatornába kerültek át, amivel tovább szűkült a patikákban realizálható árréstömeg. Ugyanezen év augusztusában lépett életbe a patikai árrés egyszázalékos emeléséről szóló jogszabály, ami a gyakorlatban a nagykereskedőktől történő tőkeátcsoportosítást jelentett. A rendelkezés hatásait ellensúlyozandó, a nagykereskedők számos esetben csökkentették a gyógyszertárak felé adott egyéb kedvezményeiket. Egyes szakértők szerint az intézkedés még leginkább azokat a kisebb, hátrányosabb helyzetben lévő patikákat érintette kedvezően, ahol a nagykereskedőkkel folytatott kereskedelmi kapcsolatban ezt megelőzően sem volt jellemző a kedvezmények adása. A fentiekből adódóan, az árréstömeg növelése mindennapos szemponttá vált a patikák számára. A gyógyszertárak érdekeltté váltak abban, hogy a szakmaiság szem előtt tartása mellett a gazdasági helyzetüket is optimalizálják. Ezt (nagyobb mennyiség megrendelése esetén) gyártói kedvezmények elérésével, a nagyobb árréssel rendelkező OTC-készítmények forgalmazásával, valamint vásárlást ösztönző tevékenységekkel segíthetik elő. Felértékelődő marketing Az eladást segítő marketinganyagok, valamint a kereskedelmi szempontú edukáció is a gyógyszertár forgalmának növelését célozza. Ezen felül a gyógyszerész által, szakmai szempontok alapján javasolt gyógyszercsere, illetve kiegészítő terápia, valamint a gyógyszerészi gondozás is kedvező hatással lehet a forgalom alakulására. Mivel a magángyógyszerészek független patikáit egyetlen gyógyszertárlánc erős marketingháttere sem támogatja, esetükben saját erőből és kreativitásuk kiaknázásával építhető fel e tevékenység. A Magyar Gyógyszerészi Kamara által 2013 szeptemberében közzétett marketingajánlás célja is ennek a marketingtudatosságnak az erősítése. Egy független gyógyszertár átlagosan kisebb bevételt realizál, mint egy lánchoz tartozó patika. Amíg egy láncos gyógyszertár officinájában nagyobb akciókkal, kategóriamenedzsmenttel és hosszú nyitva tartással találkozunk, addig egy független patika nehezebben valósítja meg ezeket. Ma már nem elégséges csupán törzsvevőkre szert tenni és a kialakult betegkört megtartani. Szerencsére a magángyógyszerészek is egyre inkább felismerik az úgynevezett impulzusvásárlásban rejlő lehetőséget. E jelenség támogatása is fontos tényező, amiben a gyártók a megfelelő eszközökkel segítik a gyógyszertárakat. A forgalomnövelés kapcsán a megfelelő termékkihelyezés, az árak és akciók kommunikálása, valamint az officina optimális berendezése is fontos szerepet tölt be. A gyártó cégek árkommunikáció alkalmazásával, valamint az árakat és akciókat is feltüntető anyagokkal nyújtanak támogatást ezen a területen. A vény nélküli szektor térhódítása Az utóbbi időszak tendenciája az OTC-szektor erősödését mutatja. Az elmúlt hét év alatt megfigyelhető volt, hogy a nem vényköteles gyógyszerek patikai csatornában történő értékesítése nagykereskedői szinten átlagosan 7,4 százalékkal nőtt. A vényköteles gyógyszerekkel szemben a recept nélkül is kapható szerek részaránya országos szinten 18 százalékról 24 százalékra nőtt. A patikák mindenekelőtt a regisztrált és a nem regisztrált OTC-készítmények forgalmazása révén korrigálhatják a vényköteles gyógyszerek okozta árréstömeg-kiesést. Nem vitás, hogy mind a forgalmazók, mind a gyógyszerészek felismerték a vény nélküli szektorban rejlő előnyöket, aktívabbakká váltak ezen a területen, így az értékesítés volumene is nő. 18

19 AKTUÁLIS Az OTC-készítmények piaci részesedésének alakulása 100% 90% 18% 19% 20% 21% 21% 23% 24% 80% részesedés patikai forgalomból 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% részesedés patikai forgalomból 100% 90% 18% 19% 20% 21% 21% 23% 24% 80% 70% 82% 81% 80% 79% 79% 77% 76% 60% 50% 40% 82% 81% 80% 79% 79% 77% 76% 30% 20% vényköteles vény nélküli 0% 10% % Forrás: IMS Dataview vényköteles vényköteles A regisztrált és nem regisztrált OTC-kategóriák vény vény nélküli megoszlása 2013-ban (patikai értékesítés, forint) % 20% Megfázás 9% 12% 17% 19% Vitaminok és ásványi anyagok Megfázás Fájdalomcsillapítás Emésztést segítő készítmények Vitaminok és ásványi anyagok Keringést támogató szerek Egyéb Fájdalomcsillapítás Emésztést segítő készítmények Keringést támogató szerek Egyéb Forrás: IMS Pharmatrend 2013 XIII. évf. 3. szám április 19

20 AKTUÁLIS A patikákban 2013-ban is a megfázás tüneteit enyhítő készítményekből fogyott a legtöbb doboz. Az OTC-kategóriák értékesített részarányában a 2012-es évhez hasonló leosztás tapasztalható. Az összesített gyógyszertári értékesítésben a vényköteles szektort érintő, októberi vaklicit hatása, valamint a év eleji, drágább onkológiai szerek kórházi csatornába történő átcsoportosítása is rányomta a bélyegét a számokra, amit a patikák a növekvő OTC- és étrendkiegészítő-eladásokkal igyekeznek kompenzálni. Patikai értékesítés szegmensek szerint, patikai értékesítés (milliárd forint) 500 A színfalak mögött Manapság valamennyi gyógyszertár számára komoly kihívást jelent meghatározni az optimális készlet szintjét. A vaklicit 300 és a delistázások együttesen akkora veszteséget jelentenek 250 a patikák számára, amit az erre a célra szánt állami 500 visszatérítések 200 csak részben tudnak kompenzálni. A készlettartási 150 trendekben is megfigyelhető az OTC-szegmens, azon belül is a nem regisztrált készítmények (étrend-kiegészítők, gyógytermékek, kozmetikumok) arányának növekedése. 50 A lánchoz tartozó patikák nagyobb befektetéssel nagyobb készletet 2008 tudnak 2009 tartani; 2010 a független 2011 gyógyszertárak ebből a szempontból nem regisztrált OTC is nehezebb regisztrált OTC helyzetben vényköteles vannak. összes patikai értékesítés (forint) 600 összes patikai értékesítés (milliárd forint) 450 patikai értékesítés (milliárd forint) nem regisztrált OTC regisztrált OTC vényköteles összes patikai értékesítés (forint) összes patikai értékesítés (milliárd forint) A patikai készlet alakulása (dobozszám) patikai készlet (millió doboz) / / / / / / teljes patikai készlet (millió doboz) Forrás: IMS Pharmatrend 2013 nem regisztrált OTC regisztrált OTC vényköteles teljes készlet (doboz) patikai készlet (millió doboz) A nem vényköteles gyógyszerek kapcsán az egészségpénztári kártyára történő vásárlások is növekvő trendet mutatnak Ezen a téren a felnőtt-multivitamin kategória jár az élen, ezt 45 követi a megfázás és az influenza tüneteit enyhítő szerek 40cso- portja Mindeközben az OGYI által nem regisztrált készítmények még mindig nem vásárolhatók meg egészségpénztári 15 kártyára. Vajon eljön-e az az idő, amikor valamennyi, gyógyszer tárban kapható készítményhez ilyen módon is hozzá lehet / / / / / / 12 jutni? Kezdeményezés már történt ebbe az irányba, ám kormányzati nem regisztrált döntés OTC még regisztrált nem OTC született vényköteles az ügyben. teljes készlet (doboz) teljes patikai készlet (millió doboz) Forrás: IMS Pharmatrend 2013 A patikai termékkör bővítése, miközben jelentős tőkeigénynyel jár, ugyancsak forgalomnövelő tétel. Ugyanakkor ne feledjük, a készletforgás a megfelelő marketingeszközökkel és a gyógyszerészi gondozás területén végzett tevékenységgel is támogatható. Feladat tehát adódik bőven a gyógyszertárvezetők és az expediálók számára. A meghatározó kérdés, hogy sikerül-e megfelelően gazdálkodni az adódó lehetőségekkel és eszközökkel. Nátly Veronika IMS Consumer Health 20