Quo vadis haladó laparoszkópia? A hazai laparoszkópos sebészet gazdasági aspektusai 2009-ben

Átírás

1 Quo vadis haladó laparoszkópia? A hazai laparoszkópos sebészet gazdasági aspektusai 2009-ben Dr. Botos Ákos, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház Az ezredforduló elôtti tíz évben a sebészet történetének egy újabb forradalma zajlott. A minimálisan invazív módszerek térhódítása az epehólyag laparoszkópos eltávolításának gyors elterjedésével indult, amit késôbb követtek a haladó laparoszkópos beavatkozások. Ezek technikailag nehezebb, eszközigényes és költséges mûtétek, azonban a kisebb invazivitás miatt a betegek számára kedvezôbbek, a gyorsabb gyógyulás pedig gazdasági elônyt is eredményezhet. Napjainkban már rendelkezésre állnak olyan áttekintô tanulmányok, melyek bizonyítják e módszer költséghatékonyságát a klasszikus mûtéti típusokkal szemben. Magyarországon a finanszírozás elégtelensége miatt a haladó laparoszkópos tevékenység (a vastag- és vékonybél, a gyomor, a máj, a lép, a hasnyálmirigy mûtétei) elsorvadt, csupán néhány centrumban végzik azokat. Közleményünkben szakmai oldalról elemezzük a haladó laparoszkópos sebészet elônyeit és hátrányait, valamint finanszírozási szempontból tárgyaljuk az irodalom, és a hazai tapasztalatok alapján. A jelenlegi helyzet megoldásának kulcsát a költséghatékonynak bizonyult módszerek finanszírozásának átalakításában látjuk. The last decade before the millenium was the era of a novel revolution in the history of surgery. The widespreading of minimal invasive surgery was started with laparoscopic cholecystectomy, which became popular rapidly, and was continued by more sophisticated procedures later. The advanced laparoscopic operations are technically more difficult, moreover, special instruments are necessary which requires higher costs. On the other hand, they are less invasive, which is favourable for the patients, complete healing is quicker, resulting economical benefit. Today large cumulative studies are available, that prove the advanced laparoscopic procedures to be more cost- effective than the classic operations. Unfortunately, due to the insufficient funding of this method in Hungary, it has become underdeveloped and is restricted to few centres only. In this study we analyse the professional advantages and disadvantages of this technique and discuss its economical aspects on the basis of the literature and by our experience. It is presumable, that rearrangement of these procedures funding, especially when it is proved to be cost-effective, would solve the current problem in Hungary. BEVEZETÉS TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS szeptember 12-én Böblingenben Erich Mühe elvégezte az elsô laparoszkópos epehólyag eltávolítást, ezzel kezdetét vette a sebészet történetének egy új fejezete, amit a szakma minimálisan invazív sebészetként, a közvélemény kulcslyuk sebészetként ismert meg ben hazánkban is megtörténtek ez elsô laparoszkópos beavatkozások, s két év elteltével már országszerte alkalmazták az új mûtéti típust. A kicsiny, csupán 5-10 milliméteres behatolási kapukon át végzett epemûtétek kedvezô tapasztalatai intenzív innovációs tevékenységet indítottak el: a 90-es évek elejétôl az orvosi mûszergyártók nagy erôkkel álltak a kutatás, új eszközök kifejlesztése, illetve a meglévôk tökéletesítése mellé. A rutin epemûtétek mellett más, bonyolultabb beavatkozások is elvégezhetôvé váltak. A klinikai kutatás, a technikai fejlesztés és nem utolsósorban a finanszírozási érdek közös eredôjeként útjára indult a haladó laparoszkópia. Az évtized közepére körvonalazódtak azok a mûtéti típusok, ahol a laparoszkópos módszer egyértelmûen elônyösebb a nyitottnál, az ezredfordulóra pedig laparoszkóposan is elvégezhetôvé vált gyakorlatilag minden sebészeti beavatkozás. Napjainkban a kutatás irányvonala az egyre nagyobb esetszámú klinikai anyagok elemzése, a klinikai eredményesség és a költséghatékonyság analízise felé tolódik. A bonyolult, eszközigényes és emiatt jelentôs költségterheket jelentô mûtétek finanszírozását ugyanis a legjobban mûködô egészségügyi ellátó rendszer is csak akkor tudja felvállalni, ha a beavatkozásból adódóan a beteg szignifikáns klinikai elônyhöz jut (tünet-, ill. daganatmentes túlélés javulása), vagy a munkaképesség visszanyeréséig felmerülô költségnyereség (rövidebb táppénz, kisebb gyógyszerigény, rövidebb kórházi ápolás) kompenzálja a megnövekedett mûtéti kiadást. Nyugat-európai, amerikai, valamint japán munkacsoportok tevékenysége nyomán már rendelkezésre állnak olyan, a késôbbiekben tárgyalt tanulmányok, melyek alátámasztják a laparoszkópos módszer létjogosultságát bizonyos nagy mûtéti költségû esetekben is. Másfél évtized eltelte után a haladó laparoszkópia lassan elfoglalja helyét a sebészet terápiás fegyvertárában. A mûtéteket klinikai és ökonómiai evidenciákra alapozottan végezhetjük, legalábbis elméletileg. A hazai gyakorlat azonban egészen mást mutat. A HBCs alapú finanszírozási struktúrában a laparoszkópos cholecystectomián kívül csupán egy-két olyan beavatkozás szerepel önálló kóddal (és rendelkezik magasabb súlyszámmal), melyeknél a laparoszkópia elônye egyértelmû volt az adott besorolási 26 IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM JÚNIUS

2 kategória megállapításakor. Ezt azonban nem követte folyamatos korrekció, emiatt az újabban megjelenô haladó laparoszkópos beavatkozások nem sorolhatók önálló csoportokba, így finanszírozásuk a legkisebb gazdálkodási egység szintjén megoldhatatlan. A hibás szabályozás és az alulfinanszírozottság miatt Magyarországon a haladó laparoszkópos sebészet csupán néhány centrumra korlátozódik, ahol az önálló kóddal rendelkezô mûtéteket viszonylag nagy számban végzik és még kevesebb, ahol a szakmai elveket szem elôtt tartva, progresszív laparoszkópos tevékenységet tudnak folytatni. Közleményünkben áttekintjük a haladó laparoszkópos sebészet gyakorlati elônyeit és hátrányait, kategorizáljuk az egyes mûtéti típusokat. A szakmai elveken túl finanszírozási szempontból is igyekszünk elemezni az egyes beavatkozásokat az irodalom, valamint saját tapasztalataink alapján. GYAKORLATI ELÔNYÖK ÉS HÁTRÁNYOK A laparoszkópos sebészeti beavatkozások során a mûtéteket nem klasszikus feltárás alkalmazásával, hanem egy zárt térben, kis behatolási kapukon bevezetett speciális eszközök segítségével végezzük. Az operáció területét legalább négyszeres nagyítást adó, fényforrással egybeépített kamerával tesszük láthatóvá, ami precíz preparálást, finom sebészi technika alkalmazását teszi lehetôvé. A mûtéttechnika általában nem különbözik a nyitott mûtéteknél bevált módszertôl, bizonyos esetekben azonban kihasználva a laparoszkóp nyújtotta új aspektusokat a nyílt mûtéttôl teljesen eltérô megközelítést alkalmazunk. A kis behatolási kapu minimális szöveti traumát eredményez, a szövetkímélô preparálás lehetôsége pedig további elônyt biztosít. Ennek következtében csökken a mûtéti stressz, kevésbé alakulnak ki kóros immunológiai eltérések, gyorsabb a mûtéti utáni felépülés, kisebb a posztoperatív fájdalom, mint a nyitott beavatkozásnál. Gazdasági szempontból lényeges, sokszor figyelmen kívül hagyott tény, hogy a betegek gyorsabban mobilizálhatók, kisebb a fájdalomcsillapító igényük, így a kórházi ápolás költsége és idôtartama is lerövidül. Javul az ágykihasználás, a fennmaradó idô alatt újabb beteg gyógyítható meg az adott kórházi ágyon. A betegek hamarabb válnak munkaképessé, lerövidül a táppénzen töltött idô. A haladó laparoszkópos beavatkozásokkal kapcsolatban igazolt, hogy a betegek rövidtávú életminôség mutatói jobbak, kevesebb a panaszokkal visszatérô beteg, így további elônyt jelentenek gazdasági szemszögbôl is. A hosszú távú elemzések alapján lényegesen kevesebb a mûtéti hegben kialakult sérv, kevesebb az összenövések okozta bélpanasz vagy bélelzáródás, valamint ritkább a hegesedéssel összefüggô krónikus fájdalom. A laparoszkópos módszer onkológiai szempontból sem hátrányosabb a nyitott mûtéteknél, ezt nagy esetszámú tanulmányok egyértelmûen igazolták [1]. A hosszan sorolható elônyökkel szemben a laparoszkópia fô hátrányaként az igen tekintélyes mûtéti költséget szokás említeni. Ez fôként az anyagköltségbôl, kisebb mértékben a meghosszabbodott mûtôi és aneszteziológiai idôbôl eredô többletkiadásból tevôdik össze. Az alapvetô optikai rendszeren és a hasüregi mozgásteret biztosító gázinszuffláló berendezésen kívül számos speciális, többségében egyszer használatos eszköz kifejlesztésére volt szükség, ezek jelentik ma a többletkiadások zömét. Elhagyásukra vagy kompromisszumos megoldásokra azonban nincs lehetôség, mivel ezek az eszközök a mûtétek biztonságát növelik. Néhány típusmûtét eszközköltségeit foglaltuk össze az 1. táblázatban (a mûtôi költségek a 2. oszlopban láthatóak, ahol változó ott -tól, -ig intervallumban szerepeltettem). Látható, hogy fôképpen azoknál az eseteknél kell jelentôs kiadással számolni, melyeknél endoszkópos varrógép, ultrahangos vágókészülék, vagy speciális fogók használata elengedhetetlen, így elsôsorban a vastagbél és a végbél mûtéteinél, valamint a lépmûtétek egy részénél. Nem szerepelnek a táblázatban a lágyéksérv és hasfali hegsérv mûtétek, melyek OEP finanszírozását az elmúlt két év során sikerült rendezni, így azok már önálló besorolást kaptak. A költségeken kívül a laparoszkópos módszer hátrányaként szokás említeni, hogy alkalmazása kapcsán elvész a tapintás lehetôsége, a mozgás és a preparálás nehézkesebb, nem lehet megfelelôen átvizsgálni az egész hasüreget, meghosszabbodik a mûtéti idô. Ezek az ellenérvek azonban csupán a tanulási idôszakra érvényesek, a kellô jártasság megszerzése után a különbségek eltûnnek, vagy elhanyagolhatóvá válnak. MÛTÉTI KATEGÓRIÁK Egy új kezelési módszer bevezetésekor általában a már meglévô, alternatív módszerrel hasonlítják azt össze. A laparoszkópos mûtéteknél az összehasonlítási alapot legtöbbször a nyitott beavatkozás képezi. Kivételt jelentenek az epeúti kövesség miatti mûtétek, ahol a gasztroenterológiai endoszkópos kôeltávolítással való összehasonlítás is szükséges, továbbá a reflux betegség miattiak, melyeket a gyógyszeres kezeléssel is össze kell vetni. Ezek alapján a laparoszkópos mûtéteket három csoportba oszthatjuk: ABSZOLÚT ELÔNYT JELENTÔ BEAVATKOZÁSOK Finanszírozási szempontok alapján ide tartoznak mindazon beavatkozások, amelyeknek a nyitott mûtétekkel összemérhetô, relatíve kis költségigényük van és a laparoszkópia felsorolt elônyei miatt minden költségvonzatot összevetve kedvezôbbek a nyitott mûtétnél. E kategóriába sorolható a laparoszkópos epemûtét is, a haladó laparoszkópos beavatkozások közül pedig a palliativ gastrostomia és colostomia. Ezek a nyitott mûtétnél rövidebb idô alatt elvégezhetô, egyszerû, kis eszközigényû beavatkozások, melyek nem terhelik az amúgy is rossz általános állapotban lévô betegeket. Szakmai-etikai alapon ebbe a csoportba soroljuk azokat a mûtéteket, melyeknél a sebészi tevékenység kis területet érint, de az nehezen megközelíthetô helyen van. Ilyenkor a nyitott módszerrel nagy hasi feltárásra lenne szükség, ami a beteg számára nagy megterhelést okoz, ezért az etikailag IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM JÚNIUS 27

3 1. táblázat Néhány haladó laparoszkópos mûtét anyagköltsége és a beavatkozás finanszírozása az aktuális HBCs besorolás alapján (2008. ápr ápr. idôszak mûtéti adatai). Az OEP finanszírozás a legtöbb esetben még a mûtéti költséget sem fedezi. sem jelentheti a ma már egyértelmûen elônyben részesített laparoszkópos eljárás alternatíváját (mellékvese mûtétek, cardia táji mûtétek: hiatus hernia, achalasia, reflux betegség). Ugyanebbe a csoportba tartoznak az epeúti kövesség miatti laparoszkópos mûtétek, melyekrôl bebizonyosodott, hogy jobb klinikai eredmény érhetô el így, mint endoszkópos úton [2]. Annak ellenére, hogy újabb munkák vitatják a módszer költséghatékonyságát, a betegek érdekében ez a módszer preferálható. RELATÍV ELÔNYT JELENTÔ BEAVATKOZÁSOK Mindazok a mûtéti típusok ide sorolhatók, ahol a mûtéti költség magas, a mûtétbôl származó elôny pedig nem eredményez közgazdasági szempontból szignifikáns nyereséget. Másik lehetôség, hogy a jobb életminôség miatt a nyereség valószínûleg fennáll, de egyelôre hiányoznak azok a hosszú távú tanulmányok, melyek ezt bizonyítanák. Ide tartoznak a lágyéksérv mûtétek, melyek költsége magasabb a nyitott mûtéténél, bizonyos indikációs körökben azonban (kétoldali sérv, recidiv sérv, sportolók) egyértelmûen elônyösebbek [3]. E sorba is tartozhatnak a hasfali sérvmûtétek, melyeknél a rendkívül drága, ún. szeparáló hálók beültetése okozza az ökonómiai problémát. Ugyanakkor, ez a mûtéti típus a korrekt, megfelelôen pozícionált hálóbeültetéssel végzett nyitott mûtétnél gyorsabban elvégezhetô, mind a rövid-, mind a hosszú távú eredményei kitûnôek, s a még rejtett, más módszerrel nem felfedezhetô sérvek is észrevehetôk és megoldhatók vele [4]. Emiatt a véleményem az, hogy szakmai-etikai alapon az abszolút elônyt jelentô beavatkozások közé is sorolhatók. Hasonló a helyzet a lép mûtéteivel. Amennyiben a mûtét során nincs szükség ér átvágására alkalmas varrógép, speciális eltartó vagy ultrahangos vágó használatára, úgy a beavatkozás kis költségû, s a jelenlegi gyenge finanszírozottság mellett is megéri végezni, ekkor az abszolút elônyt jelentô beavatkozások csoportjába sorolható. Amennyiben azonban szükséges az említett eszközök használata, a mûtéti költség megduplázódik, akár megháromszorozódik, így a beavatkozás gazdaságtalanná válik. A jelenlegi HBCs besorolás ezt teljesen figyelmen kívül hagyja. Napjaink legnagyobb problémáját a vastag- és végbélmûtétek jelentik. Az epe- és sérvmûtétek mellett a legnagyobb számban elôforduló beavatkozásokról van szó, melyek nyitottan is eszközigényes, bonyolult mûtétek, laparoszkóposan pedig hatványozottan azok. Ráadásul, pontosan ezen a területen legkevésbé szembeötlôek a különbségek a laparoszkópos és a nyílt módszer között. Újabb tanulmányok nem találtak eltérést a két módszer hosszú távú eredményeiben, a mûtétet követô elsô 3 évben azonban elôny mutatkozik a laparoszkópia javára [5]. Más szerzôk a laparoszkópos módszert tartják költségkímélôbbnek [6]. A legnagyobb adatbázist összefoglaló munkák konklúziója az, hogy a laparoszkópos módszer a posztoperatív idôszakban elônyösebb, még ha hosszú távon el is tûnnek a különbségek a két módszer között [7]. Végül, ebbe a csoportba sorolható a laparoszkópos appendectomia, mely régóta vitatott kérdése a szakirodalomnak. A jelenlegi álláspont szerint bizonyos indikációkban (bizonytalan diagnózis, kövér beteg) ez a választandó módszer, egyéb esetekben azonban nem költséghatékony [8]. NINCS ELÔNYE A BEAVATKOZÁSNAK A kiterjesztett, radikális gyomormûtétek, hasnyálmirigy mûtétek és májmûtétek laparoszkóposan elvégezhetôk, de 28 IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM JÚNIUS

4 2. táblázat Haladó laparoszkópos mûtéteink tételes gazdasági elemzése (2007. évi mûtétek és akkor aktuális árak alapján). Az OEP finanszírozás mértéke a legtöbb mûtét összköltségétôl messze elmarad. rendkívül anyagigényesek, a mûtéti idô jelentôsen hoszszabb, mint a nyitott mûtéteké, ezért a szakma egyetért abban, hogy ezeket a beavatkozásokat csak válogatott esetekben, arra alkalmas centrumokban végezzék. Ugyanakkor óvatosnak kell lennünk e kategóriába való besorolással, mert ezekkel a mûtétekkel kapcsolatban még kevés adat áll rendelkezésre, másrészt olyan kevésbé heroikus beavatkozások, mint a hasnyálmirigy distalis resectiója, pseudocysták mûtéte, vagy az atípusos májresectiók, és a gyomorfal excisio, gyomor resectio, valószínûleg már jelenleg is a relatív elônnyel bíró csoportba sorolandók, csupán a kellô esetszám hiányzik ennek bizonyítására. Osztályunk kedvezô klinikai tapasztalatai is ebbe az irányba mutatnak. LAPAROSZKÓPOS SEBÉSZET FINANSZÍROZÁSI MEGFONTOLÁSOK Magyarországon az egészségügy erôforrásai egyre szûkösebbek, ugyanakkor a vele szemben támasztott társadalmi elvárás irracionálisan magas. Ebben a helyzetben leginkább eredményre vezetô megoldás az lehet, ha a bázis finanszírozás megnyirbálása, ál-takarékossági lépések helyett megalapozott elemzéseken nyugvó, költséghatékony módszerek kerülnek bevezetésre. Egy sebészi eljárás költséghatékonyságának elemzése azonban kétségtelenül bonyolult feladat. Már a kiadási oldal összegzése sem egyszerû, hiszen a közvetlen és közvetett mûtéti és kórházi költségeken túl az esetleges szövôdmények kezelését, a gondozás költségeit is tekintetbe kell venni. Még bonyolultabb a nyereség oldal elemzése. Könnyen belátható, hogy egy ilyen multifaktoriális, mind a kiadás, mind a bevétel oldalán számos változóval operáló és heterogén adatokat összegzô statisztikai elemzés csak megfelelôen nagy mintaszám, továbbá gondosan megtervezett, az összes lényeges változót figyelembe vevô elemzés esetén lehet informatív. Másik lehetôség, hogy standardizált költség-hasznossági elemzést folytatva határozzák meg a módszer értékét, mely azonban szintén feltételezi a megfelelô mintaszámot és a korrekt adatszolgáltatást. Gyakorlati szempontból az utóbbi metodika látszik megvalósíthatónak, mely során az elérhetô egészséghasznot életminôséggel korrigált életév nyereségben (quality adjusted life years, QUALY) fejezik ki. Ezzel a gazdasági elemzô módszerrel kapcsolatban e lap hasábjain is kitûnô összefoglaló cikk jelent meg korábban [9], azonban a haladó laparoszkópos beavatkozásokat célzottan vizsgáló munkák száma az irodalomban kevés, hazai viszonylatban pedig nincs ilyenrôl tudomásunk. Tekintettel arra, hogy az itthoni szerény adatok jelenleg nem alkalmasak komolyabb analízisre, el kell fogadnunk az európai tapasztalatokat a témával kapcsolatban. Magától értetôdô, hogy elsôsorban a relatív elônnyel rendelkezô mûtétek gazdasági elemzése lényeges, de rendelkezésre állnak az abszolút elônyt jelentô beavatkozások ilyen analízisei is. Ily módon vált teljesen egyértelmûvé a REFLUX study kapcsán (prospektív, randomizált, multicentrikus tanulmány 840 beteg részvételével), hogy a reflux betegség laparoszkópos sebészi kezelése a drága mûtéti procedúra ellenére is nagyon költséghatékony, megtakarítást jelent a nemzetgazdaság számára. Különösen kedvezôek az eredmények, ha a hosszú távú életminôség (quality of life, QoL) differenciáit is figyelembe veszik [10]. Brit kutatók még kiterjedtebben vizsgálták a laparoszkópos vastagbélmûtétek gazdasági vonatkozásait. Számos egyéb tanulmány mellett [5, 7] egy nagy, átfogó retrospektív elemzés (2429 és 2139 beteg a két vizsgált karon) sem mutatott ki szignifikáns különbséget a két mûtéti módszer kö- IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM JÚNIUS 29

5 TERÁPIA zött [11]. A rövidtávú, a mûtét utáni elsô 3 évben jelentkezô QoL javulásból származó megtakarítás fedezi a nagyobb mûtéti költségeket, így a laparoszkópos módszer ugyanolyan kifizetôdô, mint a nyitott; elônyére az életminôség javulásból fakadó szubjektív nyereség írható. Hangsúlyos azonban, hogy a hosszú távú QoL különbségek a két módszer között még pontosan nem ismertek, így feltételezhetô, hogy a laparoszkópia e tekintetben további elônyöket képvisel. A nagy mûtéti szám miatt szintén kiemelt jelentôséggel bíró lágyéksérv mûtétekrôl a korábbiakban szóltunk [3]. Amennyiben elfogadjuk az irodalomból levonható következtetéseket, megállapíthatjuk, hogy a haladó laparoszkópos mûtétek többsége a betegek számára kedvezô eredményt biztosító, költséghatékony módszer. Emiatt szükséges lenne, hogy ezek a beavatkozások hazánkban is minél elterjedtebbé, rutinszerûvé váljanak, aminek elsôdleges akadályát a finanszírozás jelenti. Az alulfinanszírozottságot jól példázza saját mûtéti anyagunk múlt évben készült átfogó gazdasági elemzésébôl kiragadott néhány jellemzô adat (2. táblázat). Ennek alapján alig találunk olyan laparoszkópos beavatkozást, melynek kórházi költségeit a jelenlegi súlyszámok alapján kapott költségtérítés fedezné. A legnagyobb különbség a vastagbél és végbél mûtétek esetében áll fenn, így ezeket ma csupán néhány intézet végi. A megoldás kézenfekvô: rendezni kell a laparoszkópos mûtétek HBCs besorolását. Ezzel elérhetôvé válhat, hogy egy betegek számára kedvezôbb, s hosszú távon is megtérülô módszer végre elterjedhessen az országban. Bízunk abban, hogy a nemzetközi adatokat hamarosan hazai bizonyítékokkal is kiegészíthetjük, a haladó laparoszkópos sebészet nyújtotta elônyöket pedig mind nagyobb számú betegünk élvezheti. Köszönetnyilvánítás: A szerzô ezúton mond köszönetet Dr. Zétényi Ágnesnek, a B-A-Z Megyei Kórház Finanszírozási fôosztályvezetôjének és munkatársainak a dolgozat megírásában nyújtott segítségükért. IRODALOMJEGYZÉK [1] Kitano, S., Kitajima, M., Konishi F. et al.: A multicenter study on laparoscopic surgery for colorectal cancer in Japan. Surg Endosc, 2006; 20(9): [2] Tranter, S.E., Thompson, M.H.: Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct. Br J Surg, 2002; 89(12): [3] McCormack, K., Wake, B., Perez, J. et al: Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation. Health Technol Assess, 2005; 9(14): [4] Sikorszki, L., Bezsilla, J., Botos, Á. és mtsai: Hasfali sérvek laparoszkópos rekonstrukciója. Magy Seb, 2007; 60(4): [5] Lourenco, T., Murray, A., Grant, A. et al.: Laparoscopic surgery for colorectal cancer: safe and effective? A systematic rewiew. Surg Endosc, 2008; 22(5): [6] Ridgway, P.F., Boyle, E., Keane, F.B., Neary, P.: Laparoscopic colectomy is cheaper than conventional open resection. Colorectal Dis, 2007; 9(9): [7] Jayne, D.G., Guillou, P.J., Thorpe H et al.: Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol, 2007; 25(31): [8] Sporn, E., Petroski, G.F., Mancini, G.J. et al.: Laparoscopic appendectomy is it worth the cost? Trend analysis in the US from 2000 to J Am Coll Surg, 2009; 208(2): [9] Brandtmüller, Á., Gulácsi, L., Boncz, I.: Mennyit költhetünk 1 QUALY-ra? Az Európai Unió EuroVaQ projektje. IME Az egészségügyi vezetôk szaklapja, 2008; 7(1): [10] Grant, A., Wileman, S., Ramsay, C., et al.: The effectiveness and cost-effectiveness of minimal access surgery amongst people with gastro-oesophageal reflux disease a UK collaborative study. The REFLUX trial. Health Technol Assess, 2008; 12(31): [11] Murray, A., Lourenco, T., de Verteuil, R., et al.: Clinical effectiveness and cost-effectiveness of laparoscopic surgery for colorectal cancer: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess, 2006; 10(45): A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Botos Ákos 1990-ben szerzett általános orvosi diplomát a Debreceni Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi karán ben általános sebészetbôl, 2002-ben klinikai onkológiából tett szakvizsgát óta a Borsod-Abaúj- Zemplén Megyei Kórház Általános Sebészeti Osztályán dolgozik. Részt vett az osztály laparoszkópos munkacsoportjának megalakításában, a haladó laparoszkópia elindításában, speciális mûtéttechnikák kidolgozásában. Fô érdeklôdési területe a daganatsebészet és a minimálisan invazív sebészet. Gazdasági vagy menedzser képzettséggel nem rendelkezik, e cikk megírását a haladó laparoszkópia iránti töretlen elkötelezettsége miatt vállalta. 30 IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM JÚNIUS