IBCLC ID Number/IBCLC azonosító szám: L- Original IBCLC ID Number/Eredeti IBCLC azonosító szám

Átírás

1 1. Személyi azonosító adatok KERESZTNÉV(NEVEK) MÁSODIK KERESZTNÉV(NEVEK) VEZETÉKNÉV cím (magán) cím (munkahelyi) IBLCE ÚJRAMINŐSÍTÉSI JELENTKEZÉSI LAP ÚJRAMINŐSÍTÉS TOVÁBBKÉPZÉSI PONTOKKAL (CERPs) VAGY VIZSGÁZÁSSAL Kérjük olvassa el a Recertification Supplement (Kiegészítő anyag az újraminősítéshez) c. anyagot a határidőkre és a fizetendő díjakra vonatkozóan. Nevéhez tartozó előtag (pl.: Dr, ifj.): Egyéb viselt címek: IBCLC ID Number/IBCLC azonosító szám: L- Original IBCLC ID Number/Eredeti IBCLC azonosító szám Teljes hivatalos neve (ahogy hivatalos iratain szerepel) (Kérjük, jelölje be ezt a négyzetet, amennyiben azt szeretné, hogy a vezetékneve megelőzze a keresztnevét.) Előnyben részesített keresztnév: Elsődleges címe: magán munkahelyi (jelölje, melyik az elsődlegesen használt címe) Elsődleges telefon: magán munkahelyi (jelölje, melyik az elsődleges) Postacím: Az ország hívószáma: Körzeti hívószáma: Telefonszám: Helység: Mellék: Irányítószám: Ország: Mobiltelefon: Melyik ország állampolgára: Születési dátuma: / / (Nap/Hó/Év) NN/HH/ÉÉÉÉ Melyik ország a jelenlegi lakhelye: Neme: Nő Férfi A mód, ahogy újraminősítését kéri: TOVÁBBKÉPZÉSI PONTOKKAL (CERPs), 5 évvel a legutóbbi vizsgám után VIZSGÁVAL, 5 évvel a legutóbbi vizsgám után (Csak egyet válasszon!) VIZSGÁVAL, 10 évvel a legutóbbi vizsgám után A hivatal tölti ki! (For Office Use Only): Kérjük, írja rá mindegyik oldalra a nevét: Oldal 1 / 8

2 2. Szakmai adatok Szakmai végzettség: Kérjük EGY választ jelöljön. Tevékenység kerete: Több válasz is lehetséges Fogorvos Járóbeteg-rendelés / szakrendelés Dietetikus Oktatási intézmény / szervezet Szülésznő/védőnő Államigazgatás / közigazgatás Legmagasabb végzettség: Középiskolánál alacsonyabb végzettség Középiskola Kétéves képzés középiskola után Ápolónő Kórház BA/BSc képzés (3-4 éves képzés középiskola után) Foglalkoztató terapeuta Magánpraxis Gyógyszerész Körzeti/területi egészségügyi ellátás Doktori (PhD) fokozat Gyógytornász/ fizioterapeuta Egyéb: Orvos : Logopédus Egyéb: Elvárja-e Öntől munkáltatója a munkaköre betöltéséhez az IBCLC végzettség meglétét? Igen Nem Hány év tapasztalata van laktációs/szoptatási tanácsadói területen? (nem feltétlenül mint IBCLC) Jelenleg nem végzek ilyen irányú tevékenységet 5-10 év év Kevesebb mint 5 év év több mint 20 év Milyen ellenszolgáltatásban/fizetségben részesül a laktációs/szoptatási tanácsadói területen végzett tevékenységéért? Fizetett Nem fizetett Mindkettő MA/MSc képzés (5-6 éves képzés középiskola után) Amennyiben Ön jelenleg minősített IBCLC, kap-e bármiféle ellenszolgáltatást/fizetséget kifejezetten azért, mert laktációs szaktanácsadó? Igen Nem Kérjük, írja rá mindegyik oldalra a nevét: Oldal 2 / 8

3 3. Elsődleges nyelve (anyanyelve) Kérjük, jelöljön meg EGY nyelvet az alábbiak közül. dán angol görög olasz lengyel spanyol holland francia magyar japán portugál tajvani horvát német indonéz koreai szlovén egyéb: 4. A vizsga nyelve: Vizsgát a következő nyelveken lehet letenni. Kérjük, válasszon EGY nyelvet, amelyen vizsgázni kíván. dán holland horvát angol francia német görög magyar indonéz olasz japán koreai lengyel portugál szlovén spanyol tajvani 5. Különleges bánásmód (egészségügyi) (csak vizsgázással történő újraminősítés esetén): Igényel-e Ön valamilyen különleges bánásmódot a vizsga ideje alatt (pl.: valamilyen korlátozottság miatt)? Nem Igen Amennyiben Igen -nel válaszolt, kérjük, az alábbi üres helyre röviden írja le, milyen különleges bánásmódot igényel, a kérését alátámasztó megfelelő dokumentumokat pedig küldje el a vizsgabizottság részére. Szeretne-e kétnyelvű szótárat igényelni a vizsga idejére? [Felhívjuk a figyelmét, hogy az Igen válasz megjelölése nem garantálja, hogy a szótárat engedélyezik és rendelkezésére bocsátják.] Nem Igen Mely nyelvekből? Amennyiben Ön várandós és a babát a vizsga időpontja körül várja, kérjük, hogy tanulmányozza az IBLCE vizsgabizottság szabályzatát a vizsga lemondásával/visszavonásával kapcsolatban (IBLCE Exam Cancellation/Withdrawal Policy). A szabályzat a weboldalon megtalálható. Előre láthatóan szoptatni fogja-e Ön gyermekét a vizsga időpontjában, és szeretne-e szoptatási szünetet kérni a vizsga ideje alatt? Nem Igen Amennyiben a válasza igen, kérjük, csatolja gyermeke születési anyakönyvi kivonatának másolatát, vagy egy igazolást orvosától a szülés várható időpontjára vonatkozóan. A szoptatási szünetek eljárás rendjéről további információ található a Breastfeeding Breaks Policy dokumentumban, mely letölthető a oldalról. Kérjük, írja rá mindegyik oldalra a nevét: Oldal 3 / 8

4 6. A vizsga helyszíne (csak vizsgázással történő újraminősítés esetén): : Az IBLCE egyre több helyen vezeti be a számítógép alapú vizsgázás használatát, azonban a világ bizonyos részein továbbra is papír alapú vizsgázás szükséges. Annak érdekében, hogy az IBLCE munkatársai fel tudjanak készülni a papír alapú vizsgáztatásra, segítség, ha tudják a várost és az országot, ahol Ön majd vizsgázni kíván. Felhívjuk a figyelmét, hogy amennyiben Ön papír alapú vizsgát tesz, az IBLCE munkatársai azt a vizsgaközpontot fogják kijelölni az Ön számára, amelyik a legközelebb van ahhoz a helyhez, amelyet itt, az alábbiakban megjelöl. Amennyiben számítógép alapú vizsgát fog tenni, az IBLCE munkatársai értesíteni fogják Önt az ütemezés időpontjáról. Kérjük, jelezze, hol szeretne vizsgát tenni: 7. Továbbképzési pontokra (CERPs) vonatkozó információk (csak továbbképzési pontokkal történő újraminősítés esetén) A továbbképzési pontok (CERPs) révén történő újraminősítéshez Önnek igazolnia kell, hogy a legutóbbi IBLCE vizsgája óta eltelt 5 évben összesen 75 CERP pontot érő továbbképzésben részesült. Legalább 50 L-CERP ponttal és legalább 5 E-CERP ponttal kell rendelkeznie, a fennmaradó további 20 CERP pontot pedig akár L, akár E vagy akár R pontokkal is teljesítheti. Az alábbiakban azokat a továbbképzési pontjait tüntesse fel az elmúlt 5 évből, melyek már hivatalos CERP akkreditációval bírnak. Megszerzett L-CERP pontjai összesen: Megszerzett E-CERP pontjai összesen Megszerzett R-CERP pontjai összesen (Itt összesen maximum 6 R-CERP pont számítható be, valamely elvégzett újjáélesztési tanfolyam után.) Szeretne olyan továbbképzéseket is feltüntetni, amelyek még nem részesültek hivatalos CERP akkreditációban? Nem Igen (Amennyiben Igen a válasza, úgy töltse ki és nyújtsa be a következő oldalon található űrlapot az egyénileg szerzett CERP pontjairól.) Kérjük, írja rá mindegyik oldalra a nevét: Oldal 4 / 8

5 8. Információk egyénileg szerzett CERP pontokról (csak továbbképzési pontokkal történő újraminősítés esetén) Az alábbi űrlapon olyan továbbképzéseket is feltüntethet, amelyek még nem részesültek hivatalos CERP akkreditációban. Ezeknek a továbbképzéseknek meg kell felelniük az Egyénileg megszerezhető CERP pontok útmutatója (Individual CERPs Guide) elnevezésű dokumentumban foglaltaknak. A dokumentum megtalálható a resources/ iblce-documents honlap oldalon. Mielőtt az oldal kitöltéséhez fog, javasoljuk, hogy készítsen magának további másolatokat belőle, hogy elegendő üres oldal álljon rendelkezésére tanfolyamai feltüntetéséhez. A benyújtáskor az összes oldalt küldje el, amelyen továbbképzéseket rögzített. Amennyiben az Ön jelentkezési anyaga ellenőrzésre kiválasztásra kerül, úgy azokról a továbbképzésekről, melyekért egyénileg szerzett CERP pontokat igényelt, a megfelelő dokumentumokat be kell mutatnia. DÁTUM A PROGRAM CÍME ÉS AZ OKTATÁST NYÚJTÓ INTÉZMÉNY NEVE TOVÁBBKÉPZÉSI TEVÉKENYSÉG TÍPUSA Kért CERP pontok száma Kért CERP pontok típusa Hivatali tölti ki. CERP pontok előadók számára Klinikai megfigyelés Egyetemi / főiskolai kurzus Továbbképzés, melyért más szervezet vagy testület továbbképzési pontot adott Önálló tanulási vagy távoktatási modul, melyért más szervezet vagy testület továbbképzési pontot adott Munkahelyi belső továbbképzés a munkáltató által Laktáció specifikus cikk, absztrakt, vagy fejezet Laktáció specifikus diplomadolgozat vagy doktori értekezés Laktáció specifikus poszter prezentáció Laktáció specifikus video egészségügyi dolgozók számára Újonnan kidolgozott, véglegesített szoptatással kapcsolatos kórházi protokoll, módszertani útmutató CERP pontok előadók számára Klinikai megfigyelés Egyetemi / főiskolai kurzus Továbbképzés, melyért más szervezet vagy testület továbbképzési pontot adott Önálló tanulási vagy távoktatási modul, melyért más szervezet vagy testület továbbképzési pontot adott Munkahelyi belső továbbképzés a munkáltató által Laktáció specifikus cikk, absztrakt, vagy fejezet Laktáció specifikus diplomadolgozat vagy doktori értekezés Laktáció specifikus poszter prezentáció Laktáció specifikus video egészségügyi dolgozók számára Újonnan kidolgozott, véglegesített szoptatással kapcsolatos kórházi protokoll, módszertani útmutató Kérjük, írja rá mindegyik oldalra a nevét: Oldal 5 / 8

6 9. Összesítés CERP pontokról (csak továbbképzési pontokkal történő újraminősítés esetén) Adja össze a 11. pont alatt feltüntetett, már meglevő CERP pontjait és a 12. pont alatt igényelt egyéni CERP pontjait. Az összesített számokat írja az alábbi, megfelelő helyekre. Amennyiben kérdése lenne a minimum követelményekkel kapcsolatban, keresse fel a területileg illetékes regionális IBLCE irodát. A jelen űrlapon feltüntetett már meglévő és kérvényezett L-CERP pontjai összesen: (legalább 50 pont szükséges) A jelen űrlapon feltüntetett már meglévő és kérvényezett E-CERP pontjai összesen: (legalább 5 pont szükséges) A jelen űrlapon feltüntetett már meglévő és kérvényezett R-CERP pontjai összesen: (nem lehet több mint 20 pont) A jelen űrlapon feltüntetett összes CERP pontja (legalább 75 pontjának kell lennie) 10. Kötelezően megválaszolandó kérdések: Kérjük, válaszoljon az alábbi három kérdés mindegyikére oly módon, hogy bekarikázza az Önre vonatkozó választ. Amennyiben bármelyik kérdésre "Igen" a válasz, kérjük, részletesen és teljes körűen fejtse ki a körülményeket egy aláírt és dátummal ellátott külön lapon (lapokon). Kérjük, hogy az ilyen személyes információkat tartalmazó magyarázó lapokat egy "Személyes és bizalmas" felirattal ellátott, lezárt borítékban nyújtsa be a jelentkezési lap többi részével együtt. (A 18. életév előtt elkövetett vétségeket és szabálysértéseket nem szükséges feltüntetni, de a bűncselekményeket igen). Amennyiben nem ad választ valamelyik kérdésre és/vagy nem nyújtja be az "Igen" válaszokra vonatkozó magyarázatokat és az aktuális állapot bemutatását, ez késlelteti a jelentkezése feldolgozását. A kisebb közlekedési kihágások kivételével elítélték-e Önt bármilyen bűncselekményért vagy bűnösnek vallotta-e magát bármilyen bűncselekményben bármely országban (vagy katonai szolgálata közben elítélte-e önt katonai bíróság)? Kérjük, részletesen ismertessen minden esetleges vétséget és bűncselekményt. Nem Igen Elutasították, visszavonták vagy felfüggesztették-e az Ön bármilyen szakmai tagságát, engedélyét, regisztrációját vagy minősítését (a minimális követelmények hiánya vagy a vizsga sikertelensége miatti elutasítás kivételével)? Nem Igen Elmarasztalta vagy megrótta-e Önt bármikor bármilyen szakmai testület vagy szervezet? Nem Igen Kérjük, hogy minden "Igen" válaszhoz mellékeljen magyarázatot! 11. Igazolások és nyilatkozatok: Kérjük, gondosan olvassa el az alábbi nyilatkozatokat; majd írja alá és keltezze a dokumentumot a következő lap alján. Az aláírás és a keltezés elmaradása késlelteti a jelentkezése feldolgozását. Az IBLCE vizsgabizottságnak benyújtott jelentkezésével Ön: Kifejezetten kijelenti és megerősíti, hogy elolvasta az IBLCE Szakmai viselkedési szabályzatát (Code of Professional Conduct) és az IBLCE Fegyelmi eljárási rendjét (IBLCE Disciplinary Procedures). Tudomásul veszi, hogy a jelentkezés benyújtásától vonatkozik Önre az IBLCE Szakmai viselkedési szabályzata (Code of Professional Conduct), az IBLCE Fegyelmi eljárási rendje (IBLCE Disciplinary Procedures), illetve minden egyéb releváns IBLCE szabályzat és eljárási rend, ideértve többek között az esedékes díjak határidőben történő befizetését, valamint minden minősítési és újraminősítési követelmény teljesítését. Kérjük, írja rá mindegyik oldalra a nevét: Oldal 6 / 8

7 Tudomásul veszi, hogy a jelentkezés ténye nem jár automatikusan a minősítés megszerzésével. Vállalja, hogy részt vesz a feleletválasztós kérdésekből álló írásbeli vizsgán, amennyiben újraminősítését vizsgázással kívánja megszerezni, és benyújtja az IBLCE által előírt további információkat, amennyiben újraminősítését továbbképzési pontokkal (CERPs) vagy vizsgázással kívánja megszerezni. Tudomásul veszi, hogy az IBLCE részére átadott minden dokumentum, tájékoztatás és egyéb információ az IBLCE tulajdonává válik, és azokat az IBLCE nem szolgáltatja vissza. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy a jelentkezési vagy a vizsga folyamat során, vagy más módon az IBLCE ügyekkel kapcsolatban Ön által tett hamis nyilatkozat vagy állítás a jelentkezés elutasításához, az Etikai Szabályzat szerinti fegyelmi eljárás megindításához és/vagy a minősítésre irányuló ismételt jelentkezési lehetőség felfüggesztéséhez vagy megvonásához vezethet. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy az IBLCE saját hatáskörben tájékoztatást kérhet Öntől vagy másoktól az Ön minősítésre vagy újraminősítésre való jogosultságával kapcsolatos ügyekben. Nyilatkozik, hogy a jelentkezési lapon és bármely kiegészítő dokumentumban foglalt, Ön által közölt információ helytálló, valós és hiteles. Tudomásul veszi és vállalja, hogy betartja az IBLCE által mindenkor közzétett és/vagy módosított, a vizsgáztatás közbeni szabálytalanságokra, csalásokra, pontok törlésére vonatkozó szabályzatokat és eljárásokat. Tudomásul veszi és vállalja, hogy semmikor és semmilyen formában nem ad át az IBLCE vizsgakérdésekre vagy a vizsga tartalmára vonatkozó információkat semmilyen harmadik személynek, sem a vizsga előtt, sem közben, sem pedig utána; továbbá, hogy a jelen tilalom megszegésére, vagy a jelen tilalom megszegésének a gyanújára, vagy a vizsgáztatás közben Ön vagy mások által esetlegesen elkövetett szabálytalanságokra vonatkozó információk bejelentésének az elmulasztása az IBLCE szabályzatainak és eljárásainak megfelelően az Ön pontszámainak a törléséhez vagy a tanúsítás visszavonásához, illetve kereset megindításához vezethet Önnel szemben, beleértve a büntetőjogi eljárást is. Vállalja, hogy átadja és hozzáférhetővé teszi az IBLCE és kijelölt megbízottai számára a képesítéseire, illetve a jelentkezéséhez és/vagy az IBLCE általi minősítéséhez vagy újraminősítéséhez kapcsolódóan felmerülő bármely esetleges ügyre vonatkozó valamennyi releváns információt. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy az IBLCE az Ön minősítésre vagy újraminősítésre vonatkozó jogosultsága tekintetében felveheti a kapcsolatot az állami, tartományi, szövetségi, országos vagy egyéb hatóságokkal, illetve a jelenlegi és a korábbi munkaadóival. Kifejezetten aláveti magát a virginiai (Egyesült Államok) bíróságok személyi illetékességének a jelentkezéssel vagy az esetleges minősítéssel kapcsolatban felmerülő vitás ügyekben. Tudomásul veszi, vállalja és elfogadja, hogy az IBLCE minden egyes első jelentkezést és újraminősítési jelentkezést megvizsgál. Az ilyen vizsgálatokra egységesen és véletlenszerű kiválasztás alapján kerül sor. A vizsgálatra való kiválasztás esetén a vizsgára jelentkező vagy az újraminősítésre jelentkező köteles időben átadni minden igényelt információt. Ennek elmulasztása az IBLCE vizsgán való részvétel késedelmét vagy elutasítását, illetve fegyelmi eljárást vonhat maga után. A fent hivatkozott véletlenszerű kiválasztáson alapuló egységes vizsgálatok mellett az IBLCE kifejezetten fenntartja a jogot, hogy bármely pályázótól vagy újraminősítésre jelentkezőtől bekérje a képzettségre, a foglalkoztatásra vagy a munkavégzésre, illetve a minősítésre vagy az újraminősítésre vonatkozó jogosultság bizonyítékait, amelyeket utóbbiak kötelesek időben és teljes körűen benyújtani. Ennek elmulasztása az IBLCE vizsgán való részvétel késedelmét vagy elutasítását, illetve fegyelmi eljárást vonhat maga után. Amennyiben az IBLCE megítélése szerint a minősítés vagy újraminősítés alátámasztását szolgáló dokumentációt tévesen vagy csalási szándékkal nyújtották be, akkor az IBLCE kifejezetten fenntartja a jogot, hogy megtagadja a pályázótól a vizsgázás lehetőségét és/vagy fegyelmi eljárást indítson vele szemben. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy az IBLCE fenntartja a jogot, hogy felülvizsgálja vagy frissítse a jelentkezési lapot, és a laktációs szaktanácsadók Szakmai viselkedési szabályzatát (Code of Professional Conduct); továbbá, hogy Ön köteles megismerni és betartani a mindenkor érvényes követelményeket. Tudomásul veszi és elfogadja továbbá, hogy köteles tájékoztatni az IBLCE-t a jelentkezését lényegesen befolyásoló körülmények megváltozásáról. Tudomásul veszi és kifejezetten vállalja továbbá, hogy köteles átadni minden, a jelentkezéssel kapcsolatban Öntől bekért dokumentumot. Kérjük, írja rá mindegyik oldalra a nevét: Oldal 7 / 8

8 Kifejezetten tudomásul veszi és vállalja, hogy haladéktalanul értesíti az IBLCE-t a címe vagy elérhetősége minden esetleges változásáról. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy ez az Ön egyszemélyi felelőssége. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy amennyiben a jelentkezés befogadását és a vizsga sikeres elvégzését követően megszerzi a minősítést, az nem minősül szavatosságnak vagy garanciának arra nézve, hogy Ön alkalmas vagy képes IBCLC laktációs szaktanácsadóként praktizálni. Amennyiben megszerzi a minősítést, felhatalmazza az IBLCE-t, hogy felvegye az Ön nevét a minősített magánszemélyeket tartalmazó listára, és vállalja, hogy kizárólag az IBLCE által kifejezetten engedélyezett módon használja föl az IBCLC vagy az RLC megnevezést, illetve a kapcsolódó márkaneveket, védjegyeket és logókat. Tudomásul veszi és elfogadja továbbá, hogy amennyiben az IBCLC és/vagy RLC minősítése lejár vagy visszavonásra kerül, Ön haladéktalanul beszünteti az IBCLC és/vagy RLC megnevezés használatát. Ennek elmulasztása esetén az IBLCE keresetet nyújt be Önnel szemben. Tudomásul veszi és elfogadja, hogy az IBLCE statisztikai és kutatási célokra felhasználhatja az anonim és összesített jelentkezési és vizsgaadatokat. Nyilatkozik, hogy tájékoztatást adott minden olyan szabálysértésről és peres eljárásról, amely szerepel a jelentkezési lap "Kötelezően megválaszolandó kérdések" pontjában, és tudomásul veszi, hogy köteles tájékoztatni az IBLCE-t minden jövőbeli szabálysértésről és peres eljárásról. Tudomásul veszi és vállalja, hogy betartja az IBLCE vizsgadíjak visszatérítésére vonatkozó szabályzatát. A jelentkezési lap aláírásával megerősíti, hogy elolvasta, értelmezte és önmagára nézve kötelezőnek fogadja el a laktáció specifikus képzési követelmények teljesítésére vonatkozó Tudomásulvételi nyilatkozat (Memorandum of Understanding) elnevezésű nyilatkozat feltételeit. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy az IBLCE korlátozás nélkül megtagadhatja, visszavonhatja, felfüggesztheti vagy bármilyen más módon megtámadhatja az Ön minősítésre vagy újraminősítésre való jogosultságát az alábbi esetekben: o Bármely IBLCE vizsgával kapcsolatos szabálytalanság; o Az IBLCE vizsgák, tételek, dokumentumok vagy anyagok jogosulatlan birtoklása vagy felhasználása illetve az azokhoz való jogosulatlan hozzáférés; o Súlyosan hamis állítás vagy csalás: (i) az IBLCE vizsgával kapcsolatban, vagy (ii) az IBLCE részére tett nyilatkozatokban, ideértve többek között a jelentkező, a regisztráló vagy a pályázó személyek jelentkezésének, illetve a minősítése megszerzésének vagy megtartásának a támogatását szolgáló nyilatkozatokat is; o Minősítő testület, szövetségi vagy nemzeti hatóság, nemzeti vagy nemzetközi szakmai szervezet általi visszahívás, felfüggesztés vagy más fegyelmi eljárás; o Elmarasztaló ítélet vagy beismerő vallomás bármilyen bűntény (bűncselekmény vagy vétség) tekintetében, a gyorshajtás vagy a parkolási bírság kivételével; o Az IBLCE fegyelmi eljárásait megalapozó vizsgálatokban való együttműködés elmulasztása, ideértve a releváns információk összegyűjtését is. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy kizárólag az IBLCE-t illeti meg az arra vonatkozó döntés joga, hogy Ön a vizsgaeredményei vagy az egyéb jogosultsági követelményeknek való megfelelősége alapján megkaphatja-e a minősítést, és az ilyen döntés jogerős és megfellebbezhetetlen. Tudomásul veszi és elfogadja, hogy lehetőség van szankciók alkalmazására az IBLCE Etikai Szabályzatának a megsértése esetén, és az IBLCE nyilvánosságra hozhatja az Önnel szemben foganatosított szankciókra vonatkozó információkat; és Ezennel kifejezetten vállalja, hogy felmenti, kártalanítja és mentesíti az IBLCE-t, tisztségviselőit, igazgatóit, bizottsági tagjait, munkavállalóit, ügynökeit és képviselőit a jelentkezésből, az IBLCE vizsgán szerzett pontszámokból, vagy az IBLCE által az Ön minősítése vagy újraminősítése tekintetében meghozott bármely más intézkedésből (ideértve többek között az etikai ügyekkel kapcsolatos intézkedéseket is) eredő, vagy azokkal kapcsolatban felmerülő minden és bármely eljárással, perrel, kötelezettséggel, kárral, igénnyel és követeléssel szemben. Ezennel tudomásul veszem és megerősítem a fenti nyilatkozatokat és feltételeket. Aláírás: Dátum: Kérjük, írja rá mindegyik oldalra a nevét: Oldal 8 / 8

9 Melléklet: Jelentkezési lap 2015 Vizsga időpontok először jelentkező és ismétlő vizsgázók, valamint vizsgával újraminősítést kérő IBCLC laktációs szaktanácsadók részére: Számítógép alapú vizsga: július 27. hétfő, július 28. kedd, július 29. szerda Papír és ceruza alapú vizsga: július 29. szerda A vizsga (először jelentkező, ismétlő, újraminősítő) jelentkezésének határideje és díja: március 2. Továbbképzési pontokkal (CERPs) újraminősítésre jelentkezés határideje és díja: augusztus 31. Díjak (USA dollárban) és határidők Országok 1. csoport Országok: 2. csoport Országok 3. csoport Első/ismétlő vizsga díja határidő: március Tudomásulvételi nyilatkozat Újraminősítés vizsgával díja határidő: március Visszatérítés az első és ismétlő vizsgára jelentkezők számára, akik a követelményeknek nem felelnek meg, vagy visszavonják jelentkezésüket a megjelölt határidőig Visszatérítés a vizsgával újraminősítést kérő jelentkezők számára, akik a követelményeknek nem felelnek meg, vagy visszavonják jelentkezésüket a megjelölt határidőig , Kézi javítás díja Újraminősítés CERP pontokkal díja határidő: augusztus 31. Visszatérítés a továbbképzési pontokkal (CERPs) újraminősítésre jelentkező IBCLC-k számára, akik a követelményeknek nem felelnek meg, vagy visszavonják jelentkezésüket a megjelölt határidőig Hiányos befizetés / Elmaradt befizetés A vizsgára és az újraminősítésre (vizsgával vagy CERP pontokkal) online módon lehet jelentkezni a honlapon. Az ezzel kapcsolatos részletes útmutató megtalálható magyarul az országot képviselő zászló alatt. Az újraminősítésre jelentkező IBCLC-k és az ismétlő vizsgára jelentkezők már rendelkeznek a rendszerben tárolt fiókkal. Az IBLCE vizsgabizottság egy fiók-aktiváló -t (account activation ) fog küldeni. Amennyiben Ön nem kap ilyen -t, kérjük, vegye fel a kapcsolatot az office@iblce-europe.org címen. VAGY küldje a hiánytalanul kitöltött jelentkezési anyagát ajánlott levélben (a határidő előtt, vagy a határidő napján postázva) az alábbi postacímre: IBLCE in Europe Ilse Bichler, Regional Director Theresiengasse 5/1/ BADEN AUSTRIA

10 Fizetési űrlap Fontos! A díjak fizetése kizárólag hitelkártyával (VISA vagy MASTERCARD) történő fizetéssel, online módon lehetséges USA dollárban a fizetés napján megállapított átváltási árfolyamon. Az euróval történő utalás megszűnt. Amennyiben Ön a jelentkezését postai úton küldi irodánkba, megerősítő -t fog kapni, melyben további részleteket talál majd az USA dollárban, hitelkártyával történő online fizetési módra vonatkozóan. A díjak befizetése a Jelentkezési lap-ban meghatározott határidőig történjen meg. Az IBLCE vizsgabizottság által megállapított díjfizetési csoportok országai (angol nyelven) 1. csoport Andorra, Anguilla, Aruba, Australia, Austria, Bahrain, Belgium, Bermuda, Brunei Darussalam, Canada, Cayman Islands, Cyprus, Czech Republic, Denmark, Equatorial Guinea, Estonia, Falkland Islands, Finland, France, Germany, Gibraltar, Greece, Greenland, Guadeloupe, Guam, Hong Kong, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Japan, Kuwait, Liechtenstein, Lithuania, Luxembourg, Malta, Martinique, Monaco, Netherlands, New Caledonia, New Zealand, Norway, Oman, Portugal, Puerto Rico, Qatar, Reunion, San Marino, Saudi Arabia, Singapore, Slovakia, Slovenia, South Korea, Spain, Sweden, Switzerland, Taiwan, Trinidad and Tobago, United Arab Emirates, United Kingdom, United States, Virgin Islands (British), 2. csoport Albania, Algeria, American Samoa, Angola, Antigua and Barbuda, Argentina, Armenia, Azerbaijan, Bahamas, Barbados Belarus, Belize, Bhutan, Bosnia and Herzegovina, Botswana, Brazil, Bulgaria, Chile, China, Colombia, Cook Islands, Costa Rica, Croatia, Curacao, Dominica, Dominican Republic, Ecuador, Egypt, El Salvador, Fiji, French Polynesia, Gabon, Georgia, Grenada, Guatemala, Indonesia, Iraq, Hungary, Jamaica, Jordan, Kazakhstan, Kosovo, Latvia, Lebanon, Libya, Macedonia, Malaysia, Maldives, Mauritius, Mexico, Mongolia, Montenegro, Montserrat, Morocco, Namibia, Northern Mariana Islands, Palau, Panama, Paraguay, Peru, Poland, Romania, Russian Federation, Serbia, Seychelles, South Africa, Sri Lanka, St. Kitts and Nevis, St. Lucia, St Maarten, St Martin, St. Vincent and the Grenadines, Suriname, Thailand, Tunisia, Turkey, Turkmenistan, Ukraine, Uruguay, Venezuela, Virgin Islands (US) 3. csoport Afghanistan, Bangladesh, Benin, Bolivia, Burkina Faso, Burundi, Cambodia, Cameroon, Cape Verde, Central African Republic, Chad, Comoros, Cote D Ivoire, Democratic Republic of the Congo, Djibouti, Eritrea, Ethiopia, Federated States of Micronesia, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Guyana, Haiti, Honduras, India, Kenya, Kiribati, Kyrgyzstan, Laos, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Marshall Islands, Mauritania, Moldova, Mozambique, Myanmar (Burma), Nepal, Nicaragua, Niger, Nigeria, North Korea, Pakistan, Papua New Guinea, Philippines, Republic of the Congo, Rwanda, Samoa, Senegal, Sierra Leone, Solomon Islands, Somalia, South Sudan, Sudan, Swaziland, Syria, Tajikistan, Timor-Leste, Togo, Tonga, Tuvalu, Uganda, United Republic of Tanzania, Uzbekistan, Vanuatu, Viet Nam, Western Sahara, Yemen, Zambia, Zimbabwe