Invazív nyomás mérés és CVP

Átírás

1 Invazív nyomás mérés és CVP Babik Barna Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet SZINT, 2013.

2 A nyomásmérő jel, és feldolgozása Intravascularis kanül Folyadékkal töltött cső Analóg megjelenítés mechanikus jel

3 Analóg jel megjelenítése esetén: Intravascularis kanül Folyadékkal töltött cső Transducer Analóg erősítő Analóg megjele nítés 1 Zavaró műtermékek 2 A jel nem tárolható 3 A jel nem dolgozható fel numerikus értékekre mechanikus jel analóg elektromos jel 4 Nem nyerhetőek további számolható paraméterek

4 Egyirányító szelep 3-5 ml/h folyamatos lassú, és gyors öblítő lehetőséggel módosított analóg jel Intravascularis kanül Folyadékkal töltött cső Transducer Analóg erősítő Analóg szűrő A-D konverter Digitális processor mechanikus jel analóg elektromos jel digitális értékek

5 Egyirányító szelep 3-5 ml/h folyamatos lassú, és gyors öblítő lehetőséggel módosított analóg jel Intravascularis kanül Folyadékkal töltött cső Transducer Analóg erősítő Analóg szűrő A-D konverter Digitális processor mechanikus jel analóg elektromos jel digitális értékek biológiai szabályok fizikai törvények matematikai szabályok

6 Matematikai szabályok Minden komplex nyomáshullám különböző frekvenciájú, amplitúdójú kezdőfázisú hullámok szummációja Az összetevők az alapfrekvencia egész számú többszörösei (Fourier) A keringés kváziperiodikus nyomáshullámai: periodikus, sinusoid hullámok szummációja f a

7 Eredeti jel Szűrt jel (aluláteresztett) (<20 Hz) Szűrt jel (felüláteresztett) (>1 khz) 1 s

8 Shannon s mintavételi szabály: mintavételi frekvencia 2(max. frekvencia) Eredeti jel fs>2fmax fs<2fmax

9 A biomechanikai mérőrendszer fizikai jellemzői Rezonancia frekvencia (fr) (saját frekvencia, természetes frekvencia) Minden élő és élettelen dolog sajátja: egy bizonyos frekvencián felerősíti saját kilengését

10 A biomechanikai mérőrendszer fizikai jellemzői A f r csőrendszer esetében egyenesen arányos: katéter vastagságával fordítottan arányos: katéter hosszával csőrendszer tágulékonyságával folyadék sűrűségének négyzetgyökével rezonancia frekvencia A f r magas, ha vastag rövid merev a csőrendszer alacsony a folyadék sűrűsége

11 Mért frekvencia tartomány rezonancia frekvencia amplitúdó frekvencia Azon frekvenciák tartoznak a mérési hullámhossz tartományba, amelyekhez tartozó amplitúdók a rezonancia frekvencia amplitudójának 6/10-ét érik el csak. Ebbe a sávba kell beleférni a mérő frekvencia tartománynak (f a -6f a )

12 A biomechanikai mérőrendszer komponensei 1. Nyúlásmérő bélyeg (strain gauge) Felépítés: vékony félvezető drót hajlékony műanyag lapba integrálva Működés: Feszülés: ellenállás növekedés Az ellenállás nem érzékeny oldalirányú erőkre Az ellenállást e két pont között mérik Kompresszió: ellenállás csökkenés

13 Alaphelyzetben mechanikus erő nem hat a transducerre: Negyed-híd nyúlás mérő bélyeges áramkör R 1 + R 3 = R 2 + R strain gauge a híd ki van egyensúlyozva nem megy áram a volt jelzőn nyúlás mérő bélyeg Ha a membrán megnyúlik: Negyed-híd nyúlás mérő bélyeges áramkör ellenállása nő R 1 + R 3 < R 2 + R strain gauge híd egyensúlya felborul a voltmérőn áram megy át (kikerüli R strain gauge-t ) nyúlás mérő bélyeg

14 2. Folyadékkal feltöltött cső Egy csőrendszerben a nyomás minden ponton ugyanaz. (Pascal) merev fal compliance compliance hossza < 120 cm 0,01 mm 3 / 100 Hgmm (artéria) 0,1 mm 3 / 100 Hgmm (véna) 132/47 132/47 135/45 142/45 Hgmm Ref 60 cm 120 cm 150 cm 50 Hz 22 Hz 15 Hz 11 Hz

15 Normális artériás nyomásgörbe Nyomás (Hgmm) 120 Anacrot csomó Perkussziós hullám Tidal hullám Incisura Dicrot csomó 80 Centrális artériás nyomásgörbe aorta a. anonyma a. carotis Perifériás artériás nyomásgörbe a. brachialis a. radialis a. femoralis

16 Nyomás (Hgmm) aorta a. femoralis A görbe: Késik Meredekebb lesz Keskenyedik Szisztolés nyomás nő Diasztolés nyomás csökken Dicrot csomó eltűnik 1/12 s

17 Kóros artériás nyomásgörbék: 1. Arterial stiffness Nyomás (Hgmm) < 30 év Jó, mert coronaria keringést fokoz év Strain, coronaria keringés romlik > 50 év Strain, coronaria keringés romlik, afterload

18 2. Szisztémás vaszkuláris ellenállás emelkedés Nyomás (Hgmm) 120 Sisztolés és diastolés érték megnő Visszavert hullámok lehetnek 80

19 3. Aorta stenosis Nyomás (Hgmm) 120 Anacrot csomó gyakran jól látszik Lassú upstroke Szisztolés érték alacsonyabb Csúcs késik LV-hez 80 LV: magas szisztolés, magas végdisztolés érték Pulsus tardus Pulsus parvus Anacrot pulzus

20 4. Aorta insuffitientia Nyomás (Hgmm) 120 Gyors perkussziós hullám Incisura eltűnik Szisztolés érték magas Pulzus nyomás nő, mindkét irányban 80 LV: magas szisztolés, magas végdisztolés nyomás érték Pulsus celer Pulsus altus

21 5. Kombinált aorta vitium Nyomás (Hgmm) Perkussziós hullám gyors, magas Két csúcsa van, mindkettő szisztoléban: a lassabb ejectio miatt a visszaverődő hullám többnyire megérkezik Incisura enyhén megtartott lehet Szisztolés érték magasabb Pulzus nyomás nő, mindkét irányban, de kevésbé LV: magas szisztolés, magas végdisztolés érték

22 6. Mitrális insuffitientia Nyomás (Hgmm) Szisztolés érték alacsony 120 Pulzus nyomás Magas PAP Wedge esetén a pulzáció megtartott, de eltolódik, ez wedge! Pulmonális késés!

23 7. HOCM Nyomás (Hgmm) 120 Upstroke meredek, de van egy nyomásesés (SAM) Két csúcs a szisztoléban 80 A lassabb ejectio miatt a visszaverődő hullám többnyire megérkezik Pulsus bisferiens

24 8. Hipovolémia, láz, szepszis Nyomás (Hgmm) 120 Két csúcs, de a második diastoléban, elérheti a systole 50 %-t visszaverődő hullámok a systoléban nincsenek Alacsony vérnyomás érték 80 Pulzus nyomás többnyire megtartott Lényeg: kis SV megy puha érrendszerbe (SVR alacsony) Dicrot pulsus Bifid pulzus Pulsus mollis

25 9. DCMP Nyomás (Hgmm) Két csúcs, de a második diastoléban, elérheti a systole 50 %-t 120 Alacsony vérnyomás érték Pulzus nyomás csökkent 80 Lényeg: kis SV megy változó ellenállású érrendszerbe SVR (gyógyszeresen) alacsony, közepes Dicrot pulsus Bifid pulzus

26 10. Tamponád, krónikus pericarditis, obesitas, terhesség Nyomás (Hgmm) 120 Az előbbieknek megfelelő puzusgörbe Értéke hullámzik, inspirációban csökken > 10 %-t Ok: 1. LV preload csökken ( a tüdő nem adja ) 2. RV telődés nő, kamrai szeptum átnyomódik 80 Pulsus paradoxus Filiformis pulzus

27 11. Súlyos emphysema, asthma bronchialés roham Nyomás (Hgmm) 120 Az előbbieknek megfelelő puzusgörbe és hullámzás inspirációban csökken > %-t A hullámzás a ki-, belégzés eltolt arányát követi Ok: erőltetett légzési effort 80 Pulsus paradoxus

28 12. Katekolamin hatás, szorongás, anaemia Nyomás (Hgmm) 120 Pulzus nyomás nő 80 Magas vérnyomás érték Diastolés nyomás is nő Tachycardia, a szívcikluson belül a systole aránya rövidül

29 13. Atropin hatás Nyomás (Hgmm) 120 Pulzus nyomás nem változik 80 ~ Normális vérnyomás érték Tachycardia, a szívcikluson belül a diastole aránya rövidül

30 14. Pitvarfibrilláció Nyomás (Hgmm) perkussziós hullám, visszaverődő hullám, a felszálló szár meredeksége (kisebb mértékben), a vérnyomás, puzusnyomás folyamatosan változik Pulsus irreguláris Pulzus deficit

31 15. DCMP, súlyos pumpafunkció elégtelenség Nyomás (Hgmm) 120 Két csúcs, de a második diastoléban, elérheti a systole 50 %-t Pulzus nyomás csökken Alacsony vérnyomás érték 80 Lényeg: kis SV megy változó ellenállású érrendszerbe Szabályos ritmus mellett változó pulzus térfogat/nyomás Pulsus alternans

32 16. Shunt (pato)fiziológia Nyomás (Hgmm) 120 Különbség az AI-val: Szisztolés érték kevésbé magas Incisura van LV volumen, RV volumen és nyomás terhelés 80 Pulsus celer Pulsus tardus

33 17. IABP Nyomás (Hgmm) 120 Diastolés augmentáció szélesség magasság frekvencia 80 Dicrot pulsus Bifid pulzus

34 18. CPB Nyomás (Hgmm) Nem pulzatilis flow, fiziológiás pulzáció megszűnik 120 Ha CO állandó: RR a terméke az SVR-től és a vértérfogattól függ 80

35 CVP Előterhelés Izolált szívizomrost összehúzódás előtti megfeszítését jelenti Intakt szív: a bal kamra végdiasztolés falfeszülésének felel meg Kvantitatív jellemzésére a LaPlace képlet használható σ LVvégdiasz = p LVvégdiasz r LVvégdiasz / h LVvégdiasz

36

37 Preload

38 σ = p r / h

39 Preload

40 Preload dinamikus mérések: szistolés nyomás variabilitás pulzusnyomás variabilitás verőtérfogat variabilitás

41 Hogyan mérhetjük? Preload Statikus Nyomás: CVP, PAOP, PAP DIAS De: szívüreg compliance! transmuralis nyomás! Volumen GEDI, ITTB De: eccentrikus hypertrophia!

42 Preload Dinamikus Systolés nyomás variabilitás (SPV) Pulzus nyomás variabilitás (PPV) Verőtérfogat variabilitás (SVV) De: IPPV! Sinus ritmus!

43 CVP: egyszeri számérték egyszeri döntés

44 CVP: egyszeri számérték egyszeri döntés CVP: egyszeri számérték egyszeri döntés

45 CVP: egyszeri számérték egyszeri döntés CVP: egyszeri számérték egyszeri döntés CVP: 6 = 4 CVP: 6 = 10

46 CVP: egyszeri számérték egyszeri döntés CVP: egyszeri számérték egyszeri döntés CVP: 6 = 4 CVP: 6 = 10 CVP: centrális vénás vérgáz

47 CVP: egyszeri számérték egyszeri döntés CVP: egyszeri számérték egyszeri döntés CVP: 6 = 4 CVP: 6 = 10 CVP: centrális vénás vérgáz CVP: dinamikus változások

48 CVP: egyszeri számérték egyszeri döntés CVP: egyszeri számérték egyszeri döntés CVP: 6 = 4 CVP: 6 = 10 CVP: centrális vénás vérgáz CVP: dinamikus változások CVP: PiCCO

49 CVP: egyszeri számérték egyszeri döntés CVP: egyszeri számérték egyszeri döntés CVP: 6 = 4 CVP: 6 = 10 CVP: centrális vénás vérgáz CVP: dinamikus változások CVP: PiCCO CVP: Sinus? Junctionális?

50 CVP: Több, mint számérték, CVP: Terápiás lépcső, környezet