Ultrahang alkalmazása az aneszteziológiában és intenzív terápiában

Átírás

1 Ultrahang alkalmazása az aneszteziológiában és intenzív terápiában Dr. Nagy Gergely György Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum I. sz. Belgyógyászati Klinika & AITT

2 Ultrahang alkalmazás aneszteziológiában és intenzív terápiában Rizikófelmérésre preoperatív echocardiographia preoperatív carotis Doppler UH preoperatív alsó végtagi artériás Doppler vagy color Doppler Diagnosztikus céllal transthoracalis (TTE) és transoesophagealis (TEE) echocardiographia hasi és kismedencei UH lágyrész UH alsó és felső végtagi vénás és artériás color Doppler Monitorozásra transcranialis Doppler (TCD) transthoracalis (TTE) és transoesophagealis (TEE) echocardiographia Intervenció facilitálására UH-vezérelt centrális véna kanülálás UH-vezérelt artériás kanülálás UH-vezérelt ascites punctio UH-vezérelt thoracocentesis UH-vezérelt regionális anesztézia artériás pseudoaneurysma konzervatív kezelése

3 Az ultrahang technológia ( )

4 Az ultrahang technológia fejlődése Nagyteljesítményű számítógépek Transzducer technológia fejlődése új piezoelektromos anyagok nagy sávszélességű transzducerek új hullámformák digitális kódolás Koherens hullám interferencia redukció Felharmonikusok feldolgozása Analóg eszközök teljes mellőzése Vascularis ultrahangra alkalmas lineáris fej 6-14 MHz Kisebb, olcsóbb, jobb

5 Az ultrahang technológia ( )

6 Az ultrahang technológia (2011)

7 Echogenicitás fogalma Minél több ultrahang verődik vissza, annál világosabb a kép Hyperechogen ( echodús ) levegő csonthártya diahpragma Echogen máj izom vese Hypoechogen ( echoszegény ) vér zsír folyadék

8 Ultrahang preoperatív rizikóbecslésre Echocardiographia van-e valvulopathia (insufficientia, stenosis), milyen fokú van-e diastolés dysfuncito, balkamrai hypertrophia milyen a systolés functio (ejectios fractio) van-e üregrendszeri tágulat, balkamrai aneurysma, intracard. thrombus van-e falmozgászavar, interventricularis késés van-e pericardialis folyadék, tamponade tünet van-e jobbszívfél terhelés, paradox septummozgás, magas jk. nyomás? Carotis Doppler UH van-e szignifikáns carotis stenosis (>70%) van-e áramlás a vertebralisokban? Alsó végtagi artériás color Doppler van-e alsó végtagi artériás occlusio vagy kritikus stenosis?

9 Máj Diagnosztikus ultrahang az ITO-n I. van-e tág májvéna, van-e áramlás a vena protae-ban, van-e áramlás a vena hepaticában (Budd-Chiari-syndroma), van-e focalis eltérés a májban (met. hep., abscessus), traumás sérültben van-e májruptura? Epehólyag és epeutak van-e kő vagy epeuti tágulat, van-e folyadék az epehólyag körül, vastagabb-e az epehólyag fala? Lép traumás sérültben van-e lépruptura, folyadék a lép körül, nagyobb-e a lép?

10 Pancreas Diagnosztikus ultrahang az ITO-n II. van-e fellazult szerkezetű, nagyobb, hypoechogen pancreas, van-e pseudocysta traumás sérültben van-e pancreas ruptura? Hasüreg van-e szabad hasi folyadék, van-e letokolt hasi folyadék, conglomeratum, van-e szabad levegőre gyanús gázárnyék? Vesék és mellékvesék van-e vesekő, van-e üregrendszeri tágulat, mekkorák a vesék, milyen a felszínük, milyen vastag a parenchyma, van-e áramlás az arteria és vena renalisokban, van-e adenoma a mellékvesében ( accidentaloma )?

11 Húgyhólyag Diagnosztikus ultrahang az ITO-n III. vastagabb-e a hólyag fala, van-e retenció, milyen a katéter ballon helyzete, van-e hólyagtamponádot okozó vérzés? Retroperiotoneum van-e haematomára utaló térfoglalás, van-e psoas tályogra utaló terime? Hasi nagyerek van-e áramlás vagy stenosis az arteria mesentericában, van-e aorta aneurysma, fali thrombus, dissectio, occlusio, mélyvénás thrombus terjed-e a vena cava inferiorba, vannak-e nyirokcsomó conglomeratumok a hasi nagyerek mentén?

12 Diagnosztikus ultrahang az ITO-n IV. Kismedence mekkora a prostata, milyen a szerkezete, terhesség, ectopiás terhesség, adnexumok területén cysta, conglomeratum, van-e IUD? Felső végtag van-e felső végtagi mélyvénás thrombosis, artériás occlusió? Alsó végtag mélyvénás thrombosis kizárása, comb izmai közé történő vérzés, artériás occlusió, stenosis?

13 Diagnosztikus ultrahang az ITO-n V. Echocardiographia mint a preoperatív rizikófelmérésénél + papilláris izom ruptura, ínhúr ruptura kizárása, infektív endocarditis, vegetatio megítélése, szabad fali ruptura, septum ruptura kizárása, intracardialis shunt (pl. PFO) kizárása Transcranialis Doppler UH agyhalál megállapítása intracranialis nyomás megítélése traumás fejsérülés májelégtelenség hypoxiás agyi inzultus, postresuscitatio intracranialis vérzés cerebralis vasospasmus SAV után

14 Az ultrahang szerepe a centrális vénák kanülálásában A V

15 Centrális vénás kanülálás indikációi I. Aneszteziológia és intenzív therápia perifériás vérnyerési nehézség invazív haemodinamikai monitorozás szimpatomimetikus keringéstámogatás centrális vénás szaturáció mérése parenterális táplálás légembólia elhárítása postresuscitatiós hypothermia extracorporalis hűtéssel extracorporalis membránoxigenizáció (ECMO) Invazív radiológia transjugularis intrahepaticus portosyst. shunt (TIPS) vena cava inferior filter behelyezés endocrin diagnosztika speciális esetei (lásd alább) Onkológia kemotherápia

16 Centrális vénás kanülálás indikációi II. Belgyógyászati diszciplinák ultrafiltráció haemodialysis haemoperfúzió plasmapheresis, LDL-apheresis, cytapheresis extracorporalis májpótló eljárások (pl. Prometheus) csontvelő transzplantáció, őssejtnyerés invazív elektrofiziológia, pacemaker implantáció lokális transcatheteres splanchicus thrombolysis transjugularis májbiopsia direct transjugularis portalis nyomásmérés endomyocardialis biopsia sinus cavernosus vérnyerés (Cushing-kór dg.) vena mesenterica vérnyerés (insulinoma dg.) vénairritáló anyagok adása (pl. KCl, amiodarone)

17 Korai: vérzés Centrális vénás kanülálás közismert, gyakoribb szövődményei haemothorax pneumothorax szívritmuszavar (VT, VF, asystolia) pericardialis tamponád mechanicus szövődmények (pl. vezetődrót törés, csomó) Késői: thrombosis, thromboembolia infectio, endocarditis, sepsis vénás stenosis, occlusio

18 Centrális vénás kanülálás ritkább szövődményei I. Érsérülés AV-fistula kialakulása tinnitus, pangás plaque ruptura emboliás stroke dissectio ischaemiás stroke vertebralis elzáródás VBI pseudoaneurysma kompressziós tünetek Vérzés érkompresszió ischaemiás stroke tracheakompresszió asphyxia haemomediastinum haemoperitoneum késői vérzés Idegsérülés plexus brachialis sérülés n. laryngeus recurrens paresis n. phrenicus sérülés rekeszbénulás Horner-triász

19 Centrális vénás kanülálás ritkább szövődményei II. Katéter malpositio mediastinum mellüreg hasüreg transzplantált vese uretere trachea artéria paravasalis tér vena lumbalis - paraplegia oesophagus perforáció mediastinitis kétoldali pneumothorax trachea sérülés subcutan emphysema venobronchialis fistula extravasatio okozta necrosis, kompresszió regrográd cerebrális légembólia ductus thoracicus sérülés - chylothorax

20 Szövődmények gyakorisága, statisztika Szövődmények előfordulási gyakorisága * : % 2 15 % korai mechanicus, szúrási % 5 26 % infektív 2 26 % thrombotikus Mortalitás kb. 1 halál / 3000 kanülálás (NCEPD felmérés) DAN kérdőív eredménye: a válaszadók 52%-nak volt valaha súlyos szövődménye ez a szúrások kb. 0.34%-a 110 súlyos szövődményről számoltak be 17 esetben halálos kb. 1 halál / 2000 kanülálás * Rotschild et al., 2001; Bailey et al., 2007; Leund et al., 2006; Richards et al., 1999; Merrer et al., 1999

21 UH-vezérelt nagyvéna kanülálás, evidenciák 1981: a vena jugularis interna UH anatómiája 1984: statikus UH-vezérlés mint potenciális lehetőség 1989: dinamikus UH-vezérlés mint potenciális lehetőség 1990: landmark randomizált, prospektív tanulmány (Mallory et al., Chest) Szerző Év Fontosabb randomizált tanulmányok No. Kudarc Első szúrás Szövődmény Idő faktor UH Ctrl UH Ctrl UH Ctrl UH Ctrl UH Ctrl Mallory % 35% 58% 41% Laméris % 5% - - 0% 10% - - Denys % 12% 78% 38% 2.3% 13% 10 s 45 s Slama % 24% 43% 26% 14% 12% 95 s 235 s Teichgraber % 52% 6% 28% 15 s 54 s Kwon* % 11% 92% 55% 7.1% 15.8% 45 s 80 s Zollo* % 13% 2.6% 15.1% Karakitsos % 6% % 23.1% 17 s 44 s

22 UH-vezérelt nagyvéna kanülálás, érvek Kimenetel UH-csoport (No. = 450) Kontroll (No. = 450) No. % No. % Siker ráta Carotis szúrás Haematoma Haemothorax Pneumothroax Catheter sepsis Kanülálási idő 17 sec 44 sec Szúrások száma Karakitsos et al., Critical Care. 2006; 10(6): ben Agency for Healthcare Research and Quality (USA) 2002-ben National Institute for Clincial Excellence (UK) irányelvként javasolja az ultrahang használatát a centrális véna kanüláláshoz

23 Hazai UH használati szokások DAN kérdőív eredményei (n=65) A többség (49%) közötti számú kanülálást végzett (23% 1000 felett) 38% jugularist, 62% subclaviát preferálja 51% tudja, hogy minőségellenőrzési protokollok része az UH használat UH használat Femoralis (%) Jugularis (%) Subclavia (%) Soha Ritkán Gyakran Mindig Miért nem UH-t? Miért nem használ UH-t? Értelmetlen Macerás 0 / UH 0 gyakorlat / Más sem ha az lenne? Használna-e UH-t, ha elérhető lenne? Igen 2Nem Talán

24 Az ultrahang potenciális szerepe a centrális véna biztosításában Statikus UH-vezérelt szúrás Dinamikus UH-vezérelt szúrás haránt metszetből hosszanti metszetből Dinamikus UH-vezérelt szúrás pozicionáló rendszerrel Dinamikus (valós idejű) UH-vezérelt szúrás

25 A vena jugularis interna ultrahang képe Artéria Véna

26 A vena jugularis interna CD ultrahang képe Artéria Véna

27 A vena femoralis ultrahang képe Artéria Véna

28 Az előadás mottója In terra caecorum, monoculus rex... Vakok között félszemű a király... Desiderius Erasmus ( )

29 Intravascularis volumen hatása a vena jugularis interna tágasságára Volumenhiányos beteg Volumenpótlás utáni beteg

30 Ventilláció hatása a vena jugularis interna tágasságára Artéria Véna

31 Kedvezőtlen lokalizációjú v. jugularis interna Artéria Véna

32 Oldalkülönbség a v. jugularis interna tágasságában d 1 d 2 d 1 / d 2 = 3.1 A 1 / A 2 = 6.4

33 Vena jugularis interna acut thrombosisa Artéria Véna

34 Vena jugularis interna chronicus thrombosisa recanalisatióval Suzuki et al., Anesth. Analg., 2008 Jul; 107 (1):

35 Artéria Hiányzó vena jugularis interna... ( a biztos szövődmény )

36 Centrális kanül mindkét vena jugularisban!? R L

37 Kettős vena cava superior... R L

38 Kettős vena cava superior... R L

39 Dinamikus UH-vezérlés haránt metszetből Hennepin County Medical Center, Dep. Emergency Medicine

40 Dinamikus UH-vezérlés hosszanti metszetből Hennepin County Medical Center, Dept. Emergency Medicine

41 Vezetődrót a vena jugularis internában Hennepin County Medical Center, Dept. Emergency Medicine

42 Tréningezés olcsón g agar + 4 l víz Domenico et al., J. Clin. Anesth (7):

43 Mikor javaslom? Nemzetközi ajánlások alapján minden vena jugularis interna és femoralis kanüláláskor

44 Na és komolyan? (UH-vezérelt szúrás fontos indikációi) Több mint két sikertelen punctió után Vérzéshajlam Rossz általános állapot Hypovolaemia, tisztázatlan volumen státusz Urgens műtét, nem jól előkészített beteg Nyaki anatómiát befolyásoló kórképek struma, nyaki tumor, lymphadenomegalia torticollis, kyphoscoliosis irradiáció, korábbi műtét extrém obesitás Chronicus haemodialysis Vastag centralis katéter behelyezés ( szervpótló kezelés ) Korábbi vena jugularis interna kanülálás az anamnesisben Hyperventilláció Lélegeztetés magas PEEP-pel Stokes-gallér, vena cava superior syndroma gyanúja Graviditas

45 Ne járjunk így!

46 A thoracalis ultrahang, mint új modalitás az intenzív therápiában

47 Potenciális indikációk Pleurális folyadék detektálása Thoracocentesis helyének kiválasztása Pneumothorax kimutatása Pleurális megvastagodás és folyadék differenciálása Tüdőparencymát érintő kórképek differenciálása Előnyök nem jár sugárterheléssel portábilis, gyors, könnyen ismételhető valós-idejű, dinamikus vizsgálatra is jó Hátrányok nagy(obb) gyakorlatot igényel tüdő parenchymáról kevés info-t ad komplex esetekben CT vezérlés jobb csökkenti a komplikációk gyakoriságát növeli a szúrás sikerrátáját rtg-nél szenzitívebb folyadék esetén CT-nél szenzitívebb pleur. betegségben

48 A beteg pozicionálása Folyadék esetén ülő, ptx gyanúja esetén fekvő vagy félülő Kiritikus állapotú betegnél az alábbi lehetőségek valamelyike:

49 Fontosabb thoracalis UH jelenségek I. A-vonalak horizontális vonalak a pleurával párhuzamosan hyperechogen, világos csík a bordák keltette árnyék között visszaverődési artefactum nem pathológiás jelenség távolság az egyes vonalak között egész számú többszöröse a bőr és pleurális vonal közötti távolságnak asthmában és COPD-ben markánsabbak ptx-ben is látszanak, de ekkor nincs tüdő elcsúszás

50 A-vonalak

51 Fontosabb thoracalis UH jelenségek II. B-vonalak ( üstökös csóva ) pleura szintjéből induló sugárirányú, csaknem verticalis vonalak együtt mozognak a tüdő parenchymával megszakítják az A-vonalakat légtelt és atelectasiás tüdőterület határán keletkeznek az alsó, dependens tüdőzónákban nem pathológiásak 7 mm-enként előforduló B-vonalak intralobularis septumokat jelölnek, diffúz interstitialis fibrosis jele <3 mm-enként előforduló B-vonalak intraalveolaris pathológiát jelölnek, ARDS-ben tüdőoedemában láthatóak

52 B-vonalak

53 Fontosabb thoracalis UH jelenségek III. E-vonalak B-vonalhoz hasonlóak, de a mellkasfaltól indulnak csak subcutan emphysemában láthatóak Tüdő elcsúszás (lung sliding) tüdő elmozdulása a mellkasfal mellett légzés során a visceralis és parietalis pleura érintkezésére utal hiánya pneumothorax mellett szólhat de lehet még: pleuralis összenövés, apnoe, főhörgő elzáródás stb. megléte kizárja a pneumothoraxot

54 Tüdő elcsúszás (lung sliding)

55 Hiányzó tüdő elcsúszás

56 Fontosabb thoracalis UH jelenségek IV. Tüdő pulzáció (lung pulse) a pleurális vonal szívveréssel szinkron verticalis elmozdulása a szív összehúzódás okozza, bal oldalon kifejezettebb hiánya pneumothorax mellett szól Tüdő pont (lung point) a tüdő és mellkasfal érintkezési pontja B-vonalak és tüdő elcsúszás megjelenési helye pneumothorax mellett szól (100%-os specificitás)

57 Tüdő-pont (lung point)

58 Pleurális folyadék detektálása

59 Hepatorenalis és splenorenalis recessus Ide TILOS szúrni!

60 Konklúziók, összefoglalás Sajnos nem kellően használjuk ki az UH lehetőségeit! Ennek a jövőben akár jogi következményei is lehetnek! Pedig az UH-vezérelt kanülálás és interveció: Csökkenti a szövődmények számát (infectiót is)! Nem jár érdemi időveszteséggel! Könnyen elsajátítható! Költséghatékony! Emlékezzünk a mottóra: Vakok között félszemű a király! Ösztönözni kell a döntéshozókat UH beszerzésre! Ösztönözni kell a beavatkozást végzőket az UH használatra! Biztosítani kell a lehetőséget a képzésre, önképzésre!