A SEJTKÖZÖTTI ÁLLOMÁNY SZEREPE A SZARUHÁRTYA SEBGYÓGYULÁSÁBAN
|
|
- Gizella Patakiné
- 8 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Klinikai Orvostudományok, Szemészet program Iskolavezető: Tulassay Zsolt egyetemi tanár Programvezető és témavezető: Süveges Ildikó egyetemi tanár A SEJTKÖZÖTTI ÁLLOMÁNY SZEREPE A SZARUHÁRTYA SEBGYÓGYULÁSÁBAN DOKTORI ÉRTEKEZÉS Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Szemészeti Klinika Tömő utca Budapest 2006.
2 TARTALOM 1. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE BEVEZETÉS IRODALMI ÁTTEKINTÉS A szaruhártya sejtközötti állománya Alkotóelemek A sejtközötti állomány a szaruhártya degeneratív elváltozásaiban Transzparencia és oedema Szemműtétek hatása a szaruhártyára Szürkehályog műtétek hatása a szaruhártyára Refraktív műtétek hatása a szaruhártyára A szaruhártya ECM vizsgálati lehetőségei A szaruhártya felszínének vizsgálata (Cornea topográfia) A szaruhártya vastagságának mérése (Pachymetria) A szaruhártya belső szerkezetének vizsgálata CÉLKITŰZÉSEK Az arcus lipoides hatása a szaruhártya sebgyógyulására szürkehályog műtét után A cornea oedema vizsgálata ultrahangos pachymetriával LASIK során (klinikai vizsgálat humán anyagon) A GAG és a KS eloszlásának változása PRK után (állatkísérlet) MÓDSZEREK Az arcus lipoides hatása a szaruhártya sebgyógyulására szürkehályog műtét után Esetbemutatás Prospektív klinikai cornea topográfiás tanulmány A cornea oedema vizsgálata ultrahangos pachymetriával LASIK során (klinikai vizsgálat humán anyagon) A GAG és a KS eloszlásának változása PRK után (állatkísérlet) EREDMÉNYEK Az arcus lipoides hatása a szaruhártya sebgyógyulására szürkehályog műtét után Esetbemutatás Prospektív klinikai cornea topográfiás tanulmány A cornea oedema vizsgálata ultrahangos pachymetriával LASIK során (klinikai vizsgálat humán anyagon) A GAG és a KS eloszlásának változása PRK után (állatkísérlet) A sejtközötti állomány változásai Celluláris változások
3 7. MEGBESZÉLÉS Az arcus lipoides hatása a szaruhártya sebgyógyulására szürkehályog műtét után A cornea oedema vizsgálata ultrahangos pachymetriával LASIK során (klinikai vizsgálat humán anyagon) A GAG és a KS eloszlásának változása PRK után (állatkísérlet) ÚJ EREDMÉNYEK ÉS KLINIKAI JELENTŐSÉGÜK KÖSZÖNETNYÍLVÁNÍTÁS IRODALOM ÖSSZEFOGLALÓ SUMMARY PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE Értekezés témájához kapcsolódó közlemények Egyéb idézhető absztrakt Az értekezés témájában elhangzott előadások, poszterek Egyéb előadások, poszterek Értekezés témájához kapcsolódó közlemények másolatai
4 1. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ANOVA variancia analízis (analysis of variances) CCT központi cornea vastagság (central corneal thickness) CST központi stroma vastagság (central stromal thickness) DAPI diamino phenylindrol dihydro chlorid Dcyl keratometriás / corneális astigmia (cilindrikus dioptria) ECM extracelluláris matrix = sejtközötti állomány GAG glükózaminoglikán HE Hematoxylin-eozin LASIK Laser in situ keratomileusis KS keratán szulfát OCT optikai koherencia tomográfia (optical coherence tomography) PAS perjódsav-schiff (periodic acid Schiff) PCL hátsó csarnok műlencse (posterior chamber lens) PCNA proliferáló sejtmag antitest (proliferating cell nuclear antibody) PG proteoglikán PMN polymorphonukleáris granulocyta PRK fotorefraktív keratectomia (photorefractive keratectomy) PVA potenciális látóélesség (potential visual acuity) SAI felszíni aszimmetria index (surface asymmetry index) SIA sebészileg indukált astigmia (surgically induced astigmatism) Sim K szimulált keratometriás értékek (simulated keratometric values) SRI felszíni szabályosság index (surface regularity index) TUNEL terminal deoxyribonucleotidyl transferase-mediated dutp-digoxigenin nickend labelling UBM ultrahang biomikroszkóp - 4 -
5 2. BEVEZETÉS A szaruhártya átlátszóságának és a törőerő fenntartásának feltétele a sejtek és a sejtközötti állomány szabályos elrendeződése. A szaruhártya sebgyógyulása avasculáris, bradytrop, sejtszegény helyzetéből adódóan különbözik a szervezet többi szövetétől. A sebgyógyulás célja az átlátszóság helyreállítása. A transzparencia fenntartásában elengedhetetlen a szaruhártya relatív dehidrált állapota, amelyet az epithelium épsége, a sejtközötti állomány vízkötő képessége és az endothelium aktív pumpafunkciója biztosítanak. Amennyiben a szaruhártya átlátszó, víztartalma a sejtközötti állományhoz, vagy más néven extracelluláris mátrixhoz (ECM) kötött. A szaruhártya keratocytái biztosítják, hogy az ECM összetétele viszonylag állandó legyen, így a szaruhártya átlátszó maradjon. Az ECM fő alkotóelemei a szabályos elrendeződésű kollagén rostok és a köztük egyenlő távolságot biztosító proteoglikánok. A proteoglikánokat polipeptid lánchoz kapcsolódó glükózaminoglikánok (GAG) alkotják, amelyek diszacharid alegységekből épülnek fel. A szaruhártya GAG egyik legfontosabb diszacharid alkotóeleme a keratán szulfát (KS). Az ECM kollagén és proteoglikánok mellett többek között lipideket is tartalmaz. Az ECM összetétele megváltozhat degeneratív folyamatok során és a corneán végzet sebészeti beavatkozások hatására. A szaruhártya degeneratív folyamataiban a sejtközötti állomány összetétele megváltozik, amely a transzparencia csökkenésével jár. A 60 év feletti életkorban leggyakoribb cornea degeneráció az arcus lipoides (más néven arcus senilis vagy gerontoxon), mely esetén a lipid tartalom megemelkedik, a szaruhártya stromában az extracelluláris térben koleszterinből, foszfolipidből és trigliceridből felépülő depositumok jelennek meg. Az extracelluláris mátrix változása és benne idegen anyagok lerakódása a sebgyógyulást befolyásolja, amely szürkehályog műtét során készített cornea sebek esetében is nyomon követhető. Az ép szaruhártya sérülés, vagy refraktív beavatkozás (fotorefraktív keratektomia - PRK, Laser in situ keratomileusis - LASIK) hatására integritását átmenetileg elveszti, amely a sejtközötti állomány - esetenként klinikailag is észlelhető - biokémiai változását - 5 -
6 eredményezi. A sejtközötti állomány biokémiai változásai a dehidráció csökkenésével járnak, a szaruhártya víztartalma megnövekszik, amely a szaruhártya vastagságának növekedését és egyben borússágát vonja maga után. 3. IRODALMI ÁTTEKINTÉS 3.1. A szaruhártya sejtközötti állománya Alkotóelemek A szaruhártya többszörös funkciót lát el egyszerre a látásban. Átlátszósága és a megfelelő fénytörés elengedhetetlen az éles látás biztosításában. Ugyanakkor kellően ellenállónak kell lennie a külső fizikai, kémiai és biológiai behatásokkal szemben. A szaruhártya határoló rétegei, az epithelium és az endothelium kivételével kevés sejtet tartalmaz. A stroma térfogatának mindössze 10%-át képezik a sejtes elemek, míg 90%-át a sejtközötti állomány alkotja. A sejtközötti állomány alkotóelemeinek szabályos elrendeződése teszi lehetővé, hogy a fenti szerepeknek eleget tehessen. (7). A humán szaruhártya 78%-át víz alkotja (10) és 22%-a szárazanyag (113). A kollagén (elsősorban I. típus) mellett a szárazanyag 4-5 %-át a proteoglikánok képezik. A proteoglikánokat polypeptid lánchoz kovalens kötéssel kapcsolódó hosszú, glükózaminoglikánok (GAG) alkotják. A GAG-ot korábban mukopolyszacharidnak nevezték, később nevüket a szénhidrát oldalláncuk alapján kapták (105). Szabályos elrendeződésük révén a 30 nm (26) átmérőjű kollagén rostok közötti egyenlő távolságot (42-44 nm) tartják fent és biztosítják a transzparenciát (12,13,63,64,68,78,79). A GAG a szervezet egyes szöveteiben más-más összetevőkből áll, a szaruhártyában a keratán szulfát (KS) van jelen a legnagyobb arányban. A KS heteropoliszacharid, amely N-acetyl glükózamin, galaktózamin és szulfát csoportokból épül fel (1. ábra). Élettani körülmények között a KS a kollagén rostok között a nyúl és a humán szaruhártyában egyaránt előfordul lamelláris elrendeződésben (15). Eloszlására - 6 -
7 jellemző, hogy főleg a stroma hátsó részében fordul elő és mennyisége fokozatosan csökken az elülső stroma és a limbus felé (10,22). Az ép stroma anyagcseréje lassú (un. bradytrop), amelyet a más kötőszövetekhez képest kis sűrűségű keratocyták végeznek. A keratocyták az ép corneában nyugvó állapotban vannak, így az ECM összetétele is viszonylag állandó. A könnyfilm és az epithelium a külvilágtól, az endothelium a csarnokvíztől határolja el. A keratocyták biokémiai sajátosságát és fenotipusát ugyanakkor az ECM szabályozza, így a keratocyták és az ECM közöttt szoros kölcsönhatás áll fenn. 1. ábra. A glülózaminoglikán (GAG) kémiai szerkezete sematikus ábra. A. Az extracelluláris mátrixban a kollagén molekulákkal (nyíl) proteoglikán komplexeket képeznek a proteoglikánok (zöld keretben). B. Az A. ábrán zöld keretben ábrázolt proteoglikán core proteinhez kapcsolódó GAG-okból épül fel (keratán- és kondroitin szulfát). C. A B. ábrán piros színnel jelzett oldalláncok kémiai szerkezete (a GAG fő típusai) a keratán szulfát és rokon molekulái. A kék oldalláncok felelősek a GAG negatív töltéséért ( alapján) A sejtközötti állomány a szaruhártya degeneratív elváltozásaiban A szaruhártya degeneratív folyamataiban a sejtközötti állomány összetétele megváltozik, amely a transzparencia csökkenésével jár (114). A kóros összetétel vagy a fiziológiás körülmények között jelenlévő anyagok felszaporodásából, vagy új anyagok lerakódásából adódhat. A depositumok lehetnek a keratocyták kóros anyagcseréjének - 7 -
8 termékei, vagy származhatnak a limbus érrendszeréből. Jelen munkában a lipidek lerakódásának következményeit vizsgáltuk. A lipid molekulák számos betegségben szaporodnak fel a szaruhártyában (4,109). A lerakódás lehet primér folyamat (110,117) vagy másodlagos elváltozás. Arcus lipoides. Az arcus lipoides elnevezés a szaruhártya azon degeneratív elváltozásait foglalja össze, amelyek során a limbushoz közel, de a limbust szabadon hagyva a cornea stroma és a Descemet-membrán határáról kiindulva az extracelluláris térben koleszterinből, foszfolipidből és trigliceridből felépülő depositumok (18) szaporodnak fel a stromában, amely szabad szemmel is látható gyűrű alakú sárgás-fehér homályok formájában jelentkezik. Az elváltozás a főleg időskorban jelentkezik, így arcus senilis és gerontoxon nevekkel is illetik, jóllehet pathológiai szempontból legpontosabb az arcus lipoides elnevezés (24), így e dolgozatban utóbbit használtuk. A 60 év feletti életkorban a leggyakoribb cornea degeneráció (17,75) és a két szemet általában együttesen érinti, bár a két oldal között az előrehaladottság stádiumában lehet különbség (94). Canton (11) 1863-ban már megemlíti, hogy ritkán csak az egyik szemen jelentkezik a szaruhártyában homály, elsősorban interstitialis keratitist követő fokozott ereződésből fakadó aszimmetriával magyarázta a féloldali arcus lipoides kialakulását Transzparencia és oedema A stromában található GAG többszörös anionos részei révén vizet köt meg (1. ábra), amely a szaruhártya ozmotikus elven működő ún. imbibációs nyomását tartja fenn. A szaruhártya hidratációját (3,5 g H2O / g szárazanyag ) a szem belnyomása és az stroma imbibációs nyomása (kb. 55 Hgmm) szabályozza (26). A stroma víztartalmát azonban nagyban csökkenti az epithelium fizikai barrierként és az endothelium aktív pumpafunkciója révén (3). Kísérletes modellben a teljes epithelium eltávolítása után a szaruhártya a stroma vastagsága kétszeresére, míg az endothelium eltávolítása után ötszörösére növekszik (47,62). A szaruhártya víztartalmának növekedése a térfogat növekedéssel arányos. A szaruhártya térfogatnövekedése a vastagság növekedésben nyílvánul meg. A vastagság növekedése az interfibrilláris távolság egyenetlen növekedésével jár együtt, amely a szaruhártya transzparenciáját csökkenti (20,62,66). A vastagságváltozás mérésével - 8 -
9 következtethetünk a szaruhártya víztartalmára. A szaruhártya kötött víztartalma az ECM változásakor (főleg a szulfatáció növekedésekor) módosul, amely szaruhártya homályok kialakulásához vezet. Az ECM szabályosságának megbomlása és összetevőinek mennyiségi és biokémiai átalakulása lehet dystrophia és degeneráció következménye és létrejöhet a sérülésre adott válaszreakcióként a sebgyógyulás részjelenségeként is (20). A refraktív kezelések után jelentkező subepitheliális homályok kialakulásában a kóros ECM összetétel és elrendeződés játszik szerepet (22) Szemműtétek hatása a szaruhártyára A szaruhártyán végzett sebészi beavatkozások egy része a szaruhártya kórfolyamat kezelése céljából indikált (pl. perforáló vagy lamelláris keratoplasztika, fototerápiás keratectomia), más része a szaruhártya fénytörésének megváltoztatását célozza (refraktív műtétek), harmadrészt a szem más betegségeinek (pl. szürkehályog) műtéte során a szaruhártya mint a behatolás helyszíne vesz részt (57,93) Szürkehályog műtétek hatása a szaruhártyára A szürkehályog műtét történhet sclerocorneális vagy corneális behatolásból, a seb lehet önzáró, vagy zárhatjuk varrat(ok) segítségével. Minden szürkehályog műtét előidéz valamilyen fokú corneális eredetű astigmiát, ún. sebészileg indukált astigmia Surgically induced astigmatism (SIA) alakul ki. A SIA mértéke, tengelye és a posztoperatív változása számos tényező függvénye: a seb készítés módja (93), a seb hossza (57) és alakja (93), elhelyezése és távolsága a cornea centrumától, a helye (corneális vagy corneosclerális) és helyzete (superior, temporális, nasalis, superonasalis, stb.). A varratok legtöbb esetben a SIA növekedésével járnak (128). A legkisebb SIA-t a kis méretű superior elhelyezésű corneális seb készítés idéz elő (67). A SIA nagymértékben függ a sebgyógyulástól, amelyet az ECM mellett a sebkészítés határoz meg. A cornea degeneratív elváltozásaiban az ECM összetétele megváltozik, amely így a sebgyógyulásra is hatással van és ezáltal a sebészileg indukált astigmiát is befolyásolja (107). A SIA pathomechanizsmusának pontos ismeretével megvalósítható az un. refraktív - 9 -
10 phakoemulzifikáció, amely során a sebkészítés helyének megválasztásával és a limbusban elhelyezett relaxációs bemetszésekkel a SIA minimalizálható (126) Refraktív műtétek hatása a szaruhártyára A szaruhártya fénytörését kívánt módon változtatva a szem egészének törőereje emmetropiássá alakítható. A szaruhártya fénytörését változtató műtéteket refraktív bevatkozásoknak nevezzük, amelyre számos technikát fejlesztettek ki, és finomítása a jelenben is kiterjedt kutatás tárgya (16,21,65,85). Pontossága révén a szaruhártya alakjának megváltoztatására alkalmas módszerek közül az excimer lézerrel végzett fotorefraktív kezelések terjedtek el leginkább, hazánkban is már több mint tíz éve alkalmazzuk (90). A különböző fotorefraktív technikákban közös, hogy a szaruhártya stromából távolítunk el adott alakú és vastagságú szövetréteget (fotoabláció), így módosítva a szaruhártya egészének dioptria értékét. A szaruhártya stromához több módon férhetünk hozzá. Fotorefraktív keratectomia (PRK) során a fotoablációt az epithelium mechanikus eltávolítása előzi meg. LASIK esetében az epitheliumot egy elülső stroma lebennyel együtt felhajtjuk, majd a fotoabláció elvégzése után visszahajtjuk a helyére (97). A műtéti technika a sebgyógyulásban is eltérésekkel jár, a LASIK kisebb szöveti reakiót vált ki (23,69,86). A refraktív műtétek utáni sebgyógyulás első fázisa az epithelium regenerációja (6,101). Az epithelium proliferációja és migrációja során kezdetben egy rétegben fedi a szaruhártya felszínét. Az epithelium hiánya és a reepithelizáció számos olyan cytokin képződését váltja ki, amely a szaruhártya mélyebb rétegeiben, elsősorban a stroma elülső részében kaszkádszerű reakciót indít el. A reakció sejtszintű és ECM változásokat foglal magába. Az epithelium proliferációja jól követhető folyamat, míg a stroma sejtállománya in vivo nehezen monitorozható. Szövettani vizsgálatok bizonyították, hogy a fotoabláció területe alatt a stromaágyban a fotoabláció után megkevesbednek a keratocyták, ugyanakkor felszaporodnak a gyulladásos sejtek (95), elsősorban a polymorphonukleáris granulocyták (PMN). A keratocyták megkevesbedésének hátterében az apoptosis szerepe ismert (74,82-84), azonban annak pontos szabályozási mechanizmusai nem teljesen tisztázottak (133,134). A keratocyták később újra megjelennek az elülső stroma rétegben (29)
11 A sejtszintű változásokat az ECM változásai kisérik és egyben hatással vannak a további celluláris változásokra. Az ECM változásai a refraktív beavatkozások kései szövődményeként jelentkező homályképződéshez és a refrakció eredmény romlásához vezetnek (76) A szaruhártya ECM vizsgálati lehetőségei. A sejtközötti állomány vizsgálatára közvetlen és közvetett módszerek állnak rendelkezésre. Közvetlen vizsgálat akkor lehetséges, amennyiben a szaruhártya szövete feldolgozható, morfológiai és biokémiai sajátosságai így megismerhetők. Az ECM közvetett vizsgálatát jelentik azon in vivo klinikai vizsgálómódszerek, amelyek segítségével tanulmányozható a szaruhártya görbülete, felszíne, vastagsága A szaruhártya felszínének vizsgálata (Cornea topográfia). A szemfelszín szabályosságának kisfokú változása rontja a látóélességet. A szaruhártya elülső felszínét a könnyfilm és az epithelium mellett a cornea stroma sejtközötti mátrixa határozza meg. A szaruhártya felszínének vizsgálatára a cornea topográfia pontos és reprodukálható vizsgálómódszer (40), melynek segítségével mérhető a szaruhártya görbületi sugara és a szaruhártya törőereje, kiszámítható a keratometriás astigmia, így segítségével megítélhető a SIA is. A szaruhártya felszínére jellemző további mutatók a felszín szabályosságára (surface regularity index SRI) és szimmetriájára (surface asymmetry index SAI) vonatkoznak. A potenciális látóélesség (potential visual acuity PVA) a szemfelszín részletesebb leírásának lehetőségét nyújtja (27,91,132). Az SRI és SAI mutatók értéke nő, amennyiben a szaruhártya felszíne eltér az ideális síma felszíntől és a gömbfelszíntől. Az SRI a szaruhártya centrális részének optikai minőségét jellemzi; minél szabályosabb a felszín, annál alacsonyabb az SRI érték. Hasonlóképp, a SAI értéke annál alacsonyabb, minél szimmetrikusabb a teljes szaruhártya felszíne. A PVA a topográfiás értékekből kerül kiszámításra, és a decimális rendszerben mért visusérték formájában fejezzük ki (egészséges szem esetén 1,0); minél jobbak a topográfiás értékek, annál magasabb a PVA értéke
12 Cornea topográfiás vizsgálatokkal refraktív beavatkozások és szaruhártya átültetés után jól követhető a sebgyógyulás folyamata (56,119,120) A szaruhártya vastagságának mérése (Pachymetria). A szaruhártya vastagságának mérése közvetett adatot szolgáltat a cornea víztartalmáról és az ECM szerkezetéről. Alapvetően optikai és ultrahangos módszerekkel mérhető a szaruhártya vastagsága. A méréseket legtöbbször a szaruhártya középpontján végezzük (centrális cornea vastagság central corneal thickness [CCT]). Optikai pachymetria tiszta törőközegek esetén végezhető, pontossága az ultrahangos pachymetriáéhoz hasonlatos (70). Az ultrahangos pachymetria elvégezhető kizárólag erre a célra kifejlesztett A-scan üzemű UH pachymeterrel (81), amely 10 vagy 20 MHz transzducerrel rendelkezik. A szaruhártya vastagsága ultrahang biomikroszkópiával (UBM) is mérhető MHz transzducer alkalmazásával (52,123). Mindkét ultrahangos pachymetria kontakt módszer, továbbá az UBM vízelőtétet igényel, így intraoperatív felhasználása nem kivitelezhető. Az eltérő elven működő pachymeterek követéses vizsgálatra alkalmasnak bizonyultak, de szabadon nem helyettesíthetik egymást (116). Optikai elven (alacsony koherenciájú lézer interferometria) működik az optikai koherencia tomográf (OCT) is (30), amely non-kontakt módszerként intraoperatív vizsgálatok végzésére is alkalmas. Wirbelauer és munkatársai LASIK közben végeztek intraoperatív OCT vizsgálatokat ( ), LASIK utáni posztopeatív vizsgálatokat Maldonado munkacsoportja végzett (60). Az OCT alkalmas a szaruhártya hidratációjának in vivo megitélésére (46), továbbá a cornea transzparenciájának mérésére is (131). Optikai elvű vizsgálóeszköz a konfokális cornea mikroszkópia, amely az OCT és UBM-hez hasonlóan a vastagságmérésen túl a szaruhártya belső szerkezetéről is in vivo szolgáltat adatokat (48-50,76) A szaruhártya belső szerkezetének vizsgálata A cornea strukturájának in vivo vizsgálatára alkalmasak a pachymetriával kapcsolatosan említett klinikai vizsgálómódszerek közül az UBM, az OCT és a
13 konfokális cornea mikroszkóp. Az UBM és az OCT keresztmetszeti képek készítésére alkalmas, míg a konfokális corneamikroszkóppal rétegfelvételek nyerhetők. A cornea szövete fixációtól függően számos vizsgálatnak vethető alá. A formalinos fixáció és paraffinos beágyazás mellett a transzmissziós elektron mikroszkópiához szükséges epoxy beágyazás és a fagyasztásos fixáció nyújtanak lehetőséget a celluláris és az ECM változások megfigyelésére. Immunhisztokémia segítségével nagy specificitással azonosíthatók az ECM alkotóelemei. Caterson (14) monoklonális egér ellenanyagot dolgozott ki, amelynek segítségével a keratán-szulfát (poliszacharid részéhez kapcsolódva) szelektíven kimutatható. A szaruhártya sejtjei és a sejtközötti állomány összefüggésének vizsgálatára a sejtek életfolyamatainak nyomonkövetésére is alkalmas az immunhisztokémia. Így az epithelium és a keratocyták proliferációjának, a programozott sejthalál (apoptosis) ( ) és a gyulladásos sejtek (95) azonosítása is lehetséges. Az immunhisztokémia előnye a pontos lokalizáció lehetősége, hátránya, hogy csak szemikvantitatív értékelést tesz lehetővé. A szaruhártya sebgyógyulásának és homeostasiának pontos szabályozási lépésének számos területe még ismeretlen. Az apoptosis (programozott sejthalál) szerepét felvetették (43,53,74). Az apoptosis szerepe más cornea betegségekben, így Fuchs dystrophiában is igazolódott (121). A szaruhártya ultrastrukturális változásainak tanulmányozásában a transzmissziós elektronmikroszkópia (TEM) is számos információt nyújt mind a celluláris, mind az ECM változásairól (9,34). Pontos mennyiségi meghatározásra biokémiai módszerek szolgálnak (105,106). Ebben komoly nehezítő körülmény a szaruhártya kis tömege (kb 40 mg), amely sok módszernél azt vonja maga után, hogy az adott anyag kimutathatóságához legalább tíz teljes cornea együttes feldolgozására van szükség (55). További hátránya, hogy nem lokalizálható, hogy az adott anyag a szaruhártya mely rétegében halmozódott fel. Zhang (142) az ún. electrospray ionization tandem mass spectrometry (ESI-MS/MS) technikával fagyasztott metszeteken mennyiségi meghatározásokaz végzett. A celluláris és ECM összefügések vizsgálatára sejttenyészet vizsgálatok használatosak (12,42). Léteznek három dimenziós kontraktilis sejt-mátrix modellek is, amelyek a cellulárisextracelluláris kölcsönhatások pontosabb leírására szolgálnak (35)
14 A PRK a pontos adagolhatósága révén elterjedt modellt kínál a szaruhártya felszínes sérüléseinek nyomonkövetésére. Leggyakrabban nyúl (19,38) és majom (39) szaruhártyája használatos modell. Vizsgálatainkban nyulak kezelését végeztük, ezért szükséges szót ejtenünk az ember és a nyúl szaruhártyája közötti különbségekről (98). A nyúl szem mérete kisebb az emberénél (kb. 19 mm hosszú), de a cornea dimenziói hasonlatosak vastagság és átmérő tekintetében. A limbus és a trabeculáris rendszer felépítése eltérő. A szaruhártya felépítésében az egyetlen jelentős különbség a Bowmanmembrán hiánya, amelynek a szaruhártya stabilitásában játszott szerepét újabb ultrastrukturális vizsgálatok alapján az emberi szaruhártyában is megkérdőjelezik (137). További különbség, hogy a teljes epithelium eltávolítás után mintegy 24 órán belül teljes hámregenerációt írnak le nyúl szemekben, míg emberben ez hosszabb időt igényel. A gyors epithelizációban az epitheliális ősejtek a cornea centrumában való jelenlétét feltételezik, amelyek emberi corneában csak a limbusban helyezkednek el (103). Az ECM összetételét illetően kifejezett eltérések az emberi és a nyúl cornea között nem igazolódtak, amely az állatmodell eredményeinek emberi szövetre való értelmezését elősegíti
15 4. CÉLKITŰZÉSEK Célunk a sejtközötti állomány vizsgálata egészséges és degeneratív elváltozással rendelkező corneában iatrogén seb gyógyulása során egyrészt humán anyagon klinikai diagnosztikus módszerekkel, másrészt állatkísérletes anyagon hisztopathológiai módszerekkel Az arcus lipoides hatása a szaruhártya sebgyógyulására szürkehályog műtét után A szaruhártya degeneráció (arcus lipoides) során a sejtközötti állományban lipid halmozódik fel. Célunk megvizsgálni a lipid lerakódásnak a cornea sebgyógyulására gyakorolt klinikailag kimutatható hatását. Az arcus lipoides ritka, féloldali ptosissal együtt járó formájában nyomon kívántuk követni, hogyan változnak a szaruhártya keratometriás értékei 9 mm hosszú corneosclerális seben keresztül végzett extracapsuláris szürkehályog műtét után. A kazuisztika tapasztalataira alapozva prospektív klinikai vizsgálatban annak elemzését tűztük ki célul, hogy miként befolyásolja az arcus lipoides kapcsán megváltozott ECM a cornea topográfiás paramétereit corneális sebkészítéssel végzett phakoemulzifikáció esetén A cornea oedema vizsgálata ultrahangos pachymetriával LASIK során (Klinikai vizsgálat humán anyagon) A LASIK-ot követő korai posztoperatív látóélesség hátterében feltételezett átmeneti cornea oedema a szaruhártya vastagságának növekedésével jár. A cornea oedema kialakulásának dinamikáját kívántuk részleteiben feltárni. A szaruhártya vastagságának LASIK beavatkozás különböző fázisaiban végzett méréséből következtetni terveztünk az oedema mértékére
16 Megvizsgáltuk, változik-e a cornea vastagsága LASIK műtét kapcsán és azt követően a sebgyógyulás során, továbbá hogy mikor lép fel és meddig marad fenn az oedema a LASIK-lebenyben illetve a stromában A GAG és a KS eloszlásának változása PRK után (állatkísérlet) A cornea felszíni lézerkezelése a stroma ECM átrendeződését eredményezi a transzparencia és a látóélesség rovására. Célunk a stroma ECM fő alkotóelemének, a GAG-nak, különös tekintettel a KS-nak az eloszlását tanulmányozni PRK után az alábbi szempontok alapján: Hogyan változik meg a szaruhártyában a GAG és a keratán szulfát eloszlása nyúl kísérletes modellben PRK után? A cornea stromát milyen mélységben érintik a változások? A GAG és keratán szulfát változások összefüggésben állnak-e az epithelium regenerációjával, a gyulladásos sejtek jelenlétével, a keratocyták sűrűségével, proliferációjával és apoptosisával?
17 5. MÓDSZEREK 5.1. Az arcus lipoides hatása a szaruhártya sebgyógyulására szürkehályog műtét után Esetbemutatás A jelentős extracelluláris lipoid lerakódás sebgyógyulásra gyakorolt hatásának elemzését elsőként az arcus lipoides féloldali ptosissal együttjáró, ritka formájában mutatjuk be. TMS-2 (Tomey, Erlangen, Németország) cornea topográfia segítségével a corneális astigmia szimulált keratometriás (SimK) értékek vizsgálatát végeztük az extracapsuláris cataracta műtét után és varratszedés után. Az arcus lipoides és a ptosis lehetséges pathomechanikai kapcsolatát elemeztük. Panaszok. A jelentkezésekor 70 éves nőbeteg a területi szakrendelés beutalását követően márciusában kereste fel klinikánkat bal szemének ptosis ellenes műtéte céljából. A bal szemrése gyermekkora óta szűkebb volt (2A. ábra), a két szeme közötti különbséget körülbelül húsz évvel korábban vette észre, mely látáspanaszt nem okozott. Anamnesis. Anamnézisében más szembetegség nem szerepelt, azonban krónikus pancreatitis, cholecystitis, hypertonia és pneumonia miatt belgyógyászati kezelésben részesült. Laboratóriumi leleteiben emelkedett vérzsírszintet találtunk: koleszterin 7,3 mmol/l, HDL koleszterin 1,56 mmol/l, LDL koleszterin 5,11 mmol/l, triglicerid 0,96 mmol/l és emelkedett szérum lipáz (79 mmol/l) valamint gamma-gt (38 U/l) értékeket észleltünk. Felvételi status. Jelentkezésekor a bal szemrés 4 mm-rel keskenyebb volt a jobb oldalinál, amely normális volt (11 mm) (2B. ábra). A jobb szemen sem cornea erezettség, sem limbus menti homály nem volt észlelhető (2C. ábra). A bal szemen a szaruhártyában teljes vastagságban, körben, de felül kifejezettebb vajsárga körkörös lerakódás volt megfigyelhető, a limbusban 0,5-0,8 mm széles gyűrűt szabadon hagyva. A limbusban körben kisfokú ereződés látszott (2D. ábra). A corneális astigmia a jobb szemen 0,75 D, a bal szemen 1,75 D volt
18 A B O.D. O.S. C D 2. ábra. Féloldali ptosis és arcus lipoides A. 20 éves korban készült fotó. Bal oldali ptosis látható. A szaruhártya homály megjelenésének ideje nem ismert, a fotón mindkét cornea tisztának látszik. B. A beteg első megjelenésekor készült fotó. A ptosis a fiatalkori képhez képest keveset változott, az arcus lipoides a makroszkópos fotón is kivehető. C. Fotó a jobb szemről: a cornea tiszta, arcus lipoides nem látható. D. A bal szemről a varratszedést követően készült fotó: körben erezett limbus, a corneában vajsárga gyűrű alakú homály, a limbus áttetsző
19 Prospektív klinikai cornea topográfiás tanulmány A fenti eset kapcsán észlelt jelentős corneális astigmia alapján prospektív klinikai vizsgálatot terveztünk az extracelluláris corneális lipidlerakódás sebgyógyulásra gyakorolt hatását tanulmányozandó. Vizsgálatban résztvevők: A Semmelweis Egyetem I. Szemészeti Klinikán egymást követő 40 beteg, 40 szeme került a vizsgálatba (1. táblázat). A szemeket az arcus lipoides körkörös kiterjedése alapján réslámpás vizsgálatot követően osztályoztuk a Blue Mountain Eye Study (17) szemikvantitatív módszerét követve (3. ábra): 0. csoport (n=6) arcus lipoides nem látható, 1. csoport (n=18) az arcus lipoides kiterjedése 180, 2. csoport (n=16) az arcus lipoides kiterjedése >180. 0: nincs arcus lipoides; 1: arcus lipoides 180º; 2: arcus lipoides >180º 3. ábra: Az arcus lipoides stádiumai a lipid circumferenciális lerakódása alapján Csoport (az arcus lipoides kiterjedése) Szemek száma Életkor (év) 56,3+/-4,8* 70,1+/-12,0 71,9+/-7,4 Nem értékelhető Preoperatív nap nap hónap hónap táblázat. A topográfiás tanulmányban résztvevők demográfiai adatai és az esetszámok a követési idő során
20 Műtét: Minden beteg egyik szemén 4 ml 2% Lidocain (Egis, Budapest) és 1 ml Naropin (Ropivacain hydrochloratum 7,5mg/ml, Astra Zeneca AB, Södertalje, Svédország) retrobulbáris érzéstelenítésben ugyanazon operatőr XII óra poziciónál 3,2 mm-s tisztán corneális alagútseben keresztül szövődménymentes phakoemulzifikációt végzett 4,0 mm-re megnagyobbított seben keresztül történő hydrofób akril hátsó csarnok műlencse (PCL) tokzsákba történő beültetéssel. A corneasebet varrattal nem zártuk. Cornea topográfia: Cornea topográfiát (TMS-2, Tomey, Erlangen, Németország) végeztünk a műtét előtti napon, a műtét utáni 1. és 10. napon, valamint 1 és 3 hónappal műtét után. Minden vizsgálatnál törekedtünk arra, hogy a felvétel pislogás után standard idővel (5 másodperc) történjen a könnyfilm dinamika hatásának minimalizálása érdekében. (27,91,132). Cornea topográfia előtt egy órával szemcseppet hasonló okból nem adtunk. Vizsgált paraméterek: keratometriás cylinder (Dcyl), felszíni szabályosság index (SRI), felszíni aszimmetria index (SAI), potenciális látóélesség (PVA). Statisztika. Az adatok statisztikai feldolgozása a Wilcoxon és a Mann-Whitney féle nem paraméteres tesztekkel történt az SPSS (version 10.0 for Windows; SPSS Inc., Chicago, USA) szoftver felhasználásával. A különbségeket szignifikánsnak tekintettük, ha p<0,05 (konfidencia intervallum 95%) A cornea oedema vizsgálata ultrahangos pachymetriával LASIK során (Klinikai vizsgálat humán anyagon) A szaruhártya oedema arányos a szaruhártya vastagságával. A szaruhártya vastagságának ultrahangos mérését a LASIK műtét során kialakuló hidratáció változások vizsgálatának céljából végeztük. Vizsgálatban résztvevők: Harminc, korábbi szembetegséget nem említő személy 30 szemén végeztünk vizsgálatokat írásos beleegyezésük után. Közülük 21 myopiás (28,9+/-8,6 év; -8,40+/-2,40 D) és 9 hypermetropiás (32,7+/-10,7 év; +5,06+/-0,87 D)
21 fénytörésű volt. A vizsgálatban résztvevők demográfiai és klinikai adatait a 2. táblázat foglalja össze. A kontaktlencse viselők a vizsgálatot megelőző egy hétben nem hordták a kontaktlencséjüket. A humán vizsgálatok megfeleltek a Helsinki Deklarációban foglalt alapelveknek. MYOPIA (n=21) HYPERMETROPIA (n=9) Átlag +/- SD Min, Max Átlag +/- SD Min, Max Életkor (év) 28,9+/-8,6 21; 51 32,7+/-10,7 25; 51 Szférikus D -8,12+/-2,7-12,5; -2,5 +5,1+/-0,9 +4,0; +6,25 Cylinder D -1,08+/-1,35-5,0; -2,5 +0,7+/-1,1 0; +3,0 Szférikus ekvivalens -8,6+/-2,5-12,5; -4,75 +5,4+/-0,9 4,0; +6,25 2. táblázat Az ultrahangos pachymetriás vizsgálatban résztvevők demográfiai és klinikai adatai Kezelés. Helyi érzéstelenítésben (2x 0,4% oxybucaine - Humacain 0,4%, Human Pharmaceuticals, Gödöllő) LASIK műtétet végeztünk a Semmelweis Egyetem I. Szemészeti Klinikán. Intraoperatív komplikáció nem lépet fel. A cornealebenyt 130 µm beállítással Moria CB Microkeratome (Moria SA, Antony, France) segítségével készítettük. A cornea lebeny nyelét XII óránál pozícionáltuk. Az argon fluorid (ArF) excimer lézer fotoablációt Zeiss Meditec MEL 70 G-Scan excimer lézer készülékkel végeztük. A készülék aktív szemkövető rendszerrel (eye-tracker) volt ellátva, beállításai a következők voltak: repülőpont átmérője 1,8 mm, energiasűrűség 250 mj/cm 2, frekvencia 35 Hz. A fotoabláció során eltávolított stroma szövet területének átmérője és mélysége egyénenként változó volt: a dioptria függvényében a szoftver kiszámítja a fotoabláció legnagyobb mélységét (un. tervezett fotoablációs mélység). A műtét végén helyi széles spektrumú antibiotikumot (Tobramycin, Tobrex, Alcon) és szteroidot (0,5% Fluorometholone, Flucon, Alcon) cseppentettünk, majd lyukas kagylókötéssel ellátva otthonukba bocsátottuk a pácienseket. Mérések. A Humphrey (Model 850 San Leandro, CA, USA) 10 Mhz transzducerét fertőtlenítés (5% Povidon iodine Betadine és steril 0,9% NaCl oldat)
22 után a cornea centrumára illesztve ultrahangos pachymetriát végeztünk a LASIK műtét előtt, annak egyes fázisait követően és a posztoperatív időszakban. Pachymetriával mértük a cornea vastagságát a centrumban az alábbi időpontokban: műtét előtt, lebenykészítés után, fotoabláció után, lebeny visszahajtása után 5 perccel, majd a posztoperatív 1. és 5. napon, és a kezelés után 1 és 6 hónappal (4. ábra). A lebeny felhajtott helyzetében a stromaágy központi vastagsága (CST) volt mérhető. Minden alkalommal a három egymást követő mérés során nyert adatokat dolgoztuk fel
23 A B C D 4. ábra. Sematikus ábra az ultrahangos pachymetria segítségével mért központi szaruhártya vastagságról (CCT). A szaruhártya centrumában készített keresztmetszetet ábrázoltuk a LASIK egyes fázisaiban. A piros nyilak az ultrahangos pachmyetriával közvetlenül mérhető centrális vastagságokat jelzik. A lebeny felhajtott helyzetében a stromaágy központi vastagsága (CST) mérhető. A. Preoperativ CCT B. Lebenykészítés utáni CST C. Excimer lézerkezelés utáni CST. A kék nyilak az ArF eximer lézer sugarait szimbolizálják. D. CCT a lebeny visszahelyezést követően. A szaggatott vonal a lebeny határát jelzi
24 Közvetlenül nyerhető adatok (4. ábra): preoperatív központi cornea vastagság (CCT) stromaágy központi vastagsága (CST) a lebenykészítés után CST a fotoabláció után CCT a lebeny visszahajtását követően Posztoperatív CCT (1. nap, 5. nap, 1. hónap, 6. hónap) Számítható adatok: A közvetlenül mért adatokból számítás útján (ún. szubtrakciós pachymetria (99)) segítségével további számított adatokhoz jutottunk: Számított lebenyvastagság = preoperatív CCT a lebenykészítés utáni CST Számított fotoablációs mélység = a lebenykészítés utáni CST a fotoabláció utáni CST Tervezett CCT = preoperatív CCT tervezett fotoablációs mélység] Oedema = tervezett és mért CCT különbsége az egyes mérési időpontokban. Statisztika. Az adatok statisztikai elemzését az SPSS (version 10.0 for Windows; SPSS Inc., Chicago, USA) szoftver felhasználásával végeztük. A variancia analízis (ANOVA) a lebenyvastagság gyártó által megadott értéktől való eltérés kimutatására szolgált. Egymintás t-próba segítségével végeztük a tervezett és mért/számított értékek összehasonlítását. A tervezett és mért/számított értékek közötti összefüggést Pearsonféle korreláció analízissel vizsgáltuk. A különbséget 95%-os konfidencia intervallum mellett fogadtuk el szignifikánsnak (p<0,05)
25 5.3. A GAG és a KS eloszlásának változása PRK után (állatkísérlet) A szaruhártya ECM fő alkotóelemének, a KS eloszlásának vizsgálata céljából szövettani vizsgálatokat végeztünk nyúl modellben. Kezelés. Az állattartás és a kísérletek nemzetközi szabályainak (NIH, No , 1985) és az Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) Határozat az állatok alkalmazásáról a kutatásban (Resolution on the Use of Animals in Research) állásfoglalásának megfelelően, a Fővárosi Állategészségügyi és Élelmiszer Ellenőrző Állomás jóváhagyásával 37, átlagosan 2,5-3,5 kg tömegű pigmentált nyúl (Oryctolagus cunniculus) jobb szemét kezeltük excimer lézerrel. Intramuscularis (50 mg/tkg ketamine) és helyi érzéstelenítés (2x 0,4% oxybucaine - Humacain 0,4%, Human Pharmaceuticals, Gödöllő) után az epitheliumot mechanikusan távolítottuk el hokikés segítségével. A fotorefraktív keratectomiát Aesclepion Meditec MEL 70 G-scan (Asclepion-Meditec GmbH, Jena, Németország) repülőpont-technikás 193 nm hullámhosszú argon fluorid (ArF) excimer lézerrel végeztük. A készülék aktív szemkövető rendszerrel (eye-tracker) volt ellátva, beállításai a következők voltak: repülőpont átmérője 1,8 mm, energiasűrűség 250 mj/cm 2, frekvencia 35 Hz. A -6,0 D-nak megfelelő fotoabláció során eltávolított stroma szövet területének átmérője 6,0 mm, tervezett centrális mélysége 82 µm volt. A műtét végén egy alkalommal antibiotikum (Neomycin) és indomethacin tartalmú szemcseppet adtunk, további posztoperatív kezelést nem alkalmaztunk. Szövet preparálás. Kilenc csoportban, csoportonként 4-5 nyúl túlaltatását végeztük el (70 mg/tkg ketamine, 40 mg/tkg suxamethonium i.m.). A túlaltatásra a műtét után 4 órával, valamint a posztoperatív 1., 4., 7., 14. és 28. napokon, továbbá 56 nap (2 hónap), 112 nap (3 hónap) és 208 nap (7 hónap) időpontokban került sor. Ezt követően mindkét szemet enukleáltunk (3. táblázat). A bulbusokat 4% formaldehidben fixáltuk és a szaruhártya kipreparálása után paraffinba ágyaztuk. A szaruhártya középső részéből 6 µm vastagságú metszeteket készítettünk Superfrost Plus tárgylemezre (Erie Scientific Company, Portsmouth, NH, USA). A bal, kezeletlen szemek képezték a kontroll csoportot
26 Kezelési csoport (PRK után eltelt idő) Szemek száma Kizárt szemek száma* Kezeletlen (kontroll) óra nap nap nap nap nap nap (2 hónap) nap (3 hónap) nap (7 hónap) táblázat. A PRK kezelt nyúl szemek adatai az egyes kezelési csoportokban és a kontroll csoportban. A csoportok felállítása a PRK és az enukleáció közötti idő alapján történt. *kizárás oka: mucopurulens keratoconjunctivitis Hisztológia. A metszeteken alcián-kék, hematoxylin-eozin (HE), Massontrikróm, perjódsav-schiff (PAS), ezüst-impregnáció festéseket alkalmaztunk. A különböző festési eljárásokkal más-más paraméterek vizsgálatát végeztük el: A GAG kimutatására standard alcián-kék festést alkalmaztunk, amely azt kék színnel jelölte. Az epithelium sejtek, keratocyták, és gyulladásos sejtek azonosítása HE, Masson-trikróm és PAS festésekkel történt. Festés Gyártó Kimutatás célja Módja anti-ks Seikagaku keratán szulfát fluoreszcens immunhisztokémia PCNA DAKO proliferáló sejt (epithelium) immunhisztokémia és fluoreszcens immunhisztokémia Ki67 DAKO proliferáló sejt (keratocyta) immunhisztokémia Apoptag Q-Biogene apoptosis immunhisztokémia DAPI Vector Laboratories sejtmag fluoreszcens immunhisztokémia alcián-kék SE Szemészeti Klinika GAG hisztológia trikróm SE Szemészeti Klinika gyulladásos sejt hisztológia HE SE Szemészeti Klinika keratocyta hisztológia 4. táblázat. Hisztológiai és immunhisztokémiai módszerek összefoglalása Immunhisztokémia. Specifikus antitestek alkalmazásával az alábbi anyagokat és sejteket jelöltük (4. táblázat):
27 Keratán szulfát. A keratán szulfát kimutatása monoklonális, egérben termelt tisztított KS-ellenes antitest (Seikagaku Co., Tokio, Japan) 0,01 mg/ml koncentrációjú oldatával történt. A sejtmagvakat DAPI (diamino phenylindrol dihydro chlorid) festéssel jelöltük. Vectashield H-1000 (Vector Laboratories, Inc. Burlingame, CA USA) fedés után közvetlenül fluoreszcens mikroszkópiát (Nidek Ecclipse E600, Tokio, Japan) végeztünk. 200x-400x eredeti nagyítást használva digitális fotódokumentációt végeztünk. Sejt proliferáció. A sebgyógyulás során az epithelium és a keratocyták egyaránt proliferálnak. Az epithelium sejtek proliferációját a Proliferating Cell Nuclear Antigen (PCNA) antitesttel (DAKO, Glostrup, Denmark) jelöltük. Fluoreszcens immunhisztokémia során a kearatánszulfáthoz hasonló protokollt követtünk, nem fluoreszcens immunhisztokémia esetén másodlagos festést nem alkalmaztunk. A Ki67 ellenanyagot (DAKO, Glostrup, Denmark) elsősorban a keratocyták proliferációjának kimutatására használtuk (1:100 hígítás, chromogén: diaminobenzidint, háttérfestés: methyl zöld festés). Apoptosis. Proteináz K előkezelés után methanollal és hidrogén-peroxiddal blokkoltuk az endogén peroxidázt. 1:100 hígításban TUNEL-próbát (terminal deoxyribonucleotidyl transferase-mediated dutp-digoxigenin nick-end labelling, Apoptag, Q-Biogene, Strasbourg, France) végeztünk. Az apoptotikus sejteket morfológiájuk és a TUNEL reakció pozitivitása alapján azonosítottuk. Mérések. A távolság adatokat a mikroszkóp által használt skála (okulár mikrométer) segítségével határoztuk meg a különféle festések után. Epithelium vastagság. HE metszeteken a cornea centrális részén öt, egymást nem átfedő sejtoszlopnak megfelelően mértük az epithelium vastagságát. Centrális stroma vastagság (CST). A stroma vastagságát metszetenként (alcián kék és keratán szulfát fluoreszcens immunhisztokémia) 3 helyen mértük meg: a centrumban és 500 µm távolságra mindkét irányban a periféria felé (5. ábra). A hisztológiai előkészítés bizonyos mértékig megváltoztatja a szaruhártya
28 vastagságát (79), amelyet a szövettani metszeteken mérhető vastagságnál figyelembe vettünk. Minden szövet esetében azonos koncentrációjú fixáló oldat azonos ideig történő alkalmazásával törekedtünk az egyes metszeteken az azonos vastagságváltozás elérésére. Keratán szulfát réteg vastagság. Az elülső és hátsó stroma azon részének vastagságát, ahol KS volt kimutatható, a CST-nél leírtak szerinti helyeken mértük meg. Az infiltráció mélysége. Az elülső stroma gyulladásos sejteket tartalmazó részének vastagságának CST %-os arányában
29 A KS CST 500 µm 500 µm B 0,1 mm 0,1 mm 45 % 5. ábra. A szaruhártya stroma és KS-pozitivitású rétegek vastagságának mérési módszere. A. Sematikus ábra a szaruhártya keresztmetszetéről. Szürke színnel a stroma, zölddel a KS réteg, kékkel a keratocyták ábrázolódnak. A piros négyzet egy High Power Field (HPF = 100x100 µm) területét jelzi. B. Hisztológia 4 nappal a PRK után a regenerálódó epithelium és a stroma elülső 45%-át infiltráló gyulladásos sejtek láthatók. A piros négyzet a HPF jelölésére szolgál. (Masson trikróm, eredeti nagyítás 200x)
30 Számítások Keratocyta sűrűség. A keratocyták számolása CST mérésénél használt két, perifériás mérési sík közé eső területre (kb. 500x1000 µm 2 ) vonatkozott (5. ábra). Apoptotikus sejtek sűrűsége. A TUNEL immunhisztokémiával azonosított apoptotikus sejtek sűrűségét öt, egymást nem átfedő 100x100 µm területű négyzetben (un. High Power Field = HPF) számláltuk. Proliferáló keratocyták sűrűsége. A fentiekhez hasonlóan a Ki67 immunhisztokémia segítségével jellemzett proliferáló sejtek sűrűségét a stromában HPF-re vonatkoztatva adtuk meg. Gyulladásos sejtek sűrűsége. A fentiekhez hasonlóan a gyulladásos sejtek sűrűségét HE metszeteken határoztuk meg HPF- re vonatkoztatva. Statisztika. A statisztikai elemzést Statistica 6.0 program (Statsoft Inc, Tulsa, Okla) felhasználásával kétmintás t-próba segítségével végeztük. A kétmintás t-próba során a kontroll csoport értékeitől való eltérést vizsgáltuk. Ezalól kivételt képzett a CST. A csoportokban kapott CST eredmények statisztikai összehasonlítása a számított stroma vastagsággal történt, azaz a CST-ből kivontuk a fotoablációs mélységet (= CST-82 µm). A különbséget 95%-os konfidencia intervallum mellett fogadtuk el szignifikánsnak (p<0,05)
31 6. EREDMÉNYEK 6.1. Az arcus lipoides hatása a szaruhártya sebgyógyulására szürkehályog műtét után Esetbemutatás Kórlefolyás. A beteg első megjelenésekor (2000. március) látóélessége a jobb szemen 0,6 volt, melyen üveg nem javított, a bal szemen -3,0 szférikus dioptriával 0,4-re volt korrigálható márciusában frontális szuszpenziót végeztünk szilikon szalaggal a ptosis miatt. Fél évvel később a bal szemen a romló látóélesség hátterében álló szürkehályog miatt extrakapszuláris hályogkivonásra került sor. A szürkehályog műtétet követően a látóélesség elmaradt a műtét előtti állapothoz képest, a szaruhártya nagyon lassan tisztult fel és nagyfokú asztigmia alakult ki. A posztoperatív első hónapban végzett cornea topográfia szimulált keratometriás értékei (Sim K = 52,0D x 80 / 37,0D x 170) igazolták a nagyfokú asztigmiát (6. ábra). Az asztigmia csökkentésének érdekében januárjában a tovafutó corneosclerális varratot eltávolítottuk, így valamivel kedvezőbb keratometriás értékeket kaptunk, de még így sem sikerült az asztigmiát 10 D alá szorítani (Sim K = 45,7D x 82 / 35,3D x 172) és a látóélességet 0,2 felé korrigálni márciusára kisfokú, majd szeptemberére további javulást észleltünk a visusban és az asztigmia is csökkenést mutatott (Sim K: 46,73D x 44 / 41,86D x 134) novemberére a bal szemen 2,0 Dcyl 140º korrekcióval 0,5 látóélességet sikerült elérni. Ugyanekkorra a jobb szem visusa 0,5-re csökkent áprilisára a corneális asztigmia 5 D alá csökkent (Sim K: 45,8D x 44 / 41,4D x 134. Kiegészítő vizsgálatok. Az arcus lipoides aszimmetriájára való tekintettel Doppler vizsgálat végzését kértük, amely szerint az arteria carotis egyik szakaszán sem igazolódott keringési akadály. Az arteria subclavia és vertebralis keringése is megtartott volt. Észlelésének közel két éve alatt rendszeresen Goldmann-féle applanációs tonometriával mértük a szemnyomást, mindkét szemen Hgmm közötti értéket kaptunk, a két oldal közötti 2 Hgmm-nél nagyobb különbséget egy alkalommal sem találtunk
32 6. ábra. Cornea topográfia féloldali arcus lipoidesben. A jobb szem szabályos topográfiai jellegzetességgel bír, míg a körkörös lipidlerakódásos bal cornea felszíne egyenetlen Prospektív klinikai cornea topográfiás tanulmány A preoperatív vizsgálatok során a 0-1 és 0-2 csoportok között nem tértek el egymástól a Dcyl, SRI és PVA paraméterek (Mann-Whitney U-test). Az egyes paramétereket külön-külön táblázatban (5-8. táblázatok) és a 7. ábrán foglaltuk össze. A 2. csoportban a corneális astigmia 1 nappal (3,1+/-1,9D) és 10 nappal (2,7+/-2,1D) a műtét után szignifikánsan eltért a műtét előtti (1,8+/-1,9D; p<0,05, Wilcoxon-teszt) és a kontroll csoport értékeitől (preop.: 1,3+/-0,7D; 1 nap: 1,2+/-0,4D; 10 nap:1,1+/-021d; p<0,05, Mann-Whitney-teszt) (5. táblázat). A posztoperatív 1-3 hónapban az arcus lipoides az SRI (6. táblázat), SAI (7. táblázat) és PVA (8. táblázat) paramétereket jelentősen nem befolyásolta
33 Cylinder (D) Csoport (az arcus lipoides kiterjedése) Mérés Preoperatív 1,29+/-0,67 1,19+/-0,25 1,82+/-1,96 1 nap 1,22+/-0,39 1,70+/-0,31*# 3,10+/-1,90*# 10 nap 1,12+/-0,21 1,12+/-0,23 2,7+/-2,15*# 1 hónap 0,91+/-0,19 1,20+/-0,20 2,64+/-1,74*# 3 hónap 1,12+/-0,10 0,91+/-0,18 1,33+/-0,28 5. táblázat. A keratometriás astigmia az egyes csoportokban a követési idő során. *szignifikáns eltérés a preoperatív értéktől (p<0,05; Wilcoxon-Test). # szignifikáns eltérés a 0 fokozatú arcus lipoides csoporttól (p<0,05; Mann-Whitney Test). SRI Csoport (az arcus lipoides kiterjedése) Mérés Preoperatív 0,83+/-0,27 0,70+/-0,33 0,62+/-0,31 1 nap 0,84+/-0,15 1,21+/-0,28*# 1,36+/-0,29*# 10 nap 0,71+/-0,24 0,68+/-0,22 1,01+/-0,13*# 1 hónap 1,11+/-0,17 0,81+/-0,23 0,76+/-0,17 3 hónap 0,39+/-0,14 0,56+/-0,29 0,45+/-0,14 6. táblázat. A felszíni szabályosság index (SRI) az egyes csoportokban a követési idő során. *szignifikáns eltérés a preoperatív értéktől (p<0,05; Wilcoxon-Test). # szignifikáns eltérés a 0 fokozatú arcus lipoides csoporttól (p<0,05; Mann-Whitney Test)
34 SAI Csoport (az arcus lipoides kiterjedése) Mérés Preoperatív 1,02+/-0,32 0,52+/-0,18# 0,69+/-1,04# 1 nap 0,54+/-0,24 1,10+/-0,30*# 1,17+/-0,83*# 10 nap 0,63+/-0,03 0,43+/-0,08 1,01+/-0,66 1 hónap 0,63+/-0,12 0,53+/-0,11* 0,49+/-0,59 3 hónap 0,45+/-0,15 0,44+/-0,09 0,68+/-0,54 7. táblázat. A felszíni aszimmetria index (SAI) az egyes csoportokban a követési idő során. *szignifikáns eltérés a preoperatív értéktől (p<0,05; Wilcoxon-Test). #szignifikáns eltérés a 0 fokozatú arcus lipoides csoporttól (p<0,05; Mann-Whitney Test). PVA Csoport (az arcus lipoides kiterjedése) Mérés Preoperatív 0,71+/-0,07 0,87+/-0,67 0,83+/-0,31 1 nap 0,89+/-0,09 0,63+/-0,07# 0,61+/-0,25# 10 nap 0,70+/-0,06 0,73+/-0,06 0,59+/-0,28 1 hónap 0,64+/-0,07 0,77+/-0,05 0,73+/-0,29 3 hónap 1,06+/-0,08 0,90+/-0,04 0,80+/-0,25 8. táblázat. A potenciális látóélesség (PVA) az egyes csoportokban a követési idő során. *szignifikáns eltérés a preoperatív értéktől (p<0,05; Wilcoxon-Test). # szignifikáns eltérés a 0 fokozatú arcus lipoides csoporttól (p<0,05; Mann-Whitney Test)
SZARUHÁRTYA DYSTROPHIÁK VIZSGÁLATA
Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Klinikai Orvostudományok, Szemészet Program Programvezeto: Dr. Süveges Ildikó az orvostudomány doktora, egyetemi tanár Témavezeto: Dr. Süveges Ildikó az orvostudomány
RészletesebbenHivatalos bírálói vélemény Dr. Németh Gábor A szem elülső szegmentumának műszeres vizsgálati lehetőségei című doktori értekezéséről
Hivatalos bírálói vélemény Dr. Németh Gábor A szem elülső szegmentumának műszeres vizsgálati lehetőségei című doktori értekezéséről Köszönöm, hogy felkértek Dr. Németh Gábor MTA Doktori értekezésének hivatalos
RészletesebbenPterygium okozta torzító corneaheg eltávolítása mikrokeratommal végzett lamelláris keratoplasztikával
ÚJABB MŰTÉTI ELJÁRÁSOK Pterygium okozta torzító corneaheg eltávolítása mikrokeratommal végzett lamelláris keratoplasztikával TAKÁCS ÁGNES ILDIKÓ DR. NAGY ZOLTÁN ZSOLT DR. Semmelweis Egyetem, Általános
RészletesebbenBeszámoló az OTKA T037452 sz. tematikus pályázat eredményéről
Beszámoló az OTKA T037452 sz. tematikus pályázat eredményéről Témavezető: Munkahely: Dr. Nagy Zoltán Zsolt Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinika 1085 Budapest, Mária u. 39. A pályázat tudományos eredményeinek
RészletesebbenBiofizika és orvostechnika alapjai
Áttekintés Biofizika és orvostechnika alapjai Orvosi műszerek a szemészetben Háttér A szem Vizsgálati módszerek Látásélesség Szemtükrözés A törőerő vizsgálata: keratometria Réslámpa Szemnyomásmérés Pachimetria
RészletesebbenUltrasound biomicroscopy as a diagnostic method of corneal degeneration and inflammation
Ultrasound biomicroscopy as a diagnostic method of corneal degeneration and inflammation Ph.D. Thesis Ákos Skribek M.D. Department of Ophthalmology Faculty of Medicine University of Szeged Szeged, Hungary
RészletesebbenSentinel nyirokcsomó biopszia szájüregi laphámrák esetén
Sentinel nyirokcsomó biopszia szájüregi laphámrák esetén Dr. Patkó Tamás, dr. Koltai Pál, dr. Remenár Éva, dr. Boér András Országos Onkológiai Intézet Fej-nyak-állcsont és Rekonstrukciós Sebészeti Osztály
RészletesebbenBírálat Dr. Németh Gábor MTA doktori értekezéséről
Bírálat Dr. Németh Gábor MTA doktori értekezéséről Dr. Németh Gábor A szem elülső szegmentumának műszeres vizsgálati lehetőségei címmel készítette el akadémiai doktori értekezését. A munka témaválasztása
RészletesebbenA corneális stromahomály (haze) kialakulásának biokémiai háttere photorefraktív lézerkezelést követően
A corneális stromahomály (haze) kialakulásának biokémiai háttere photorefraktív lézerkezelést követően Vállalt feladatok a) A könny plazminogén aktivátor aktivitás (PAA) - nak, valamint plazminogén aktivátor
Részletesebben1 BEVEZETÉS ÉS CÉLKIT ZÉSEK
EGYETEMI DOKTORI (Ph.D.) ÉRTEKEZÉS TÉZISEI PLAZMINOGÉN AKTIVÁTOR AKTIVITÁS VÁLTOZÁSA A KÖNNYBEN FOTOREFRAKTÍV EXCIMER LÉZERKEZELÉS UTÁN DR. CSUTAK ADRIENNE DEBRECENI EGYETEM ORVOS- ÉS EGÉSZSÉGTUDOMÁNYI
RészletesebbenA könny plazminogén aktivátor szintjének változása, fotorefraktív excimer lézerkezelést
A könny plazminogén aktivátor szintjének változása, fotorefraktív excimer lézerkezelést (PRK) követően A projectben vállalt feladatok a) Fotorefraktív excimer lézerkezelést követően, tanulmányozni kívántuk
RészletesebbenÉRTÉKELŐLAP SZÓBELI VIZSGATEVÉKENYSÉG
Szemfenék vizsgálatnál segédkezik 1. feladat: Felnőtt szemészeti rendelőbe érkezik egy beteg a háziorvosától hipertónia miatt szemfenék vizsgálatra. Az orvos megkéri Önt, hogy ismertesse a beteggel az
RészletesebbenSzemészeti optika, fénytörési hibák. Németh János
Szemészeti optika, fénytörési hibák Németh János Témavázlat A szem, mint optikai rendszer A szem fénytörése és meghatározása Alkalmazkodóképesség Presbyopia Látóélesség Fénytörési hibák és korrigálásuk
RészletesebbenA FELSZÍNI EXCIMER LÉZERKEZELÉS HATÁSA A SZARUHÁRTYÁRA ÉS KÖRNYEZETÉRE - KÍSÉRLETES ÉS KLINIKAI TANULMÁNY. dr. Füst Ágnes. Doktori (Ph.D.
A FELSZÍNI EXCIMER LÉZERKEZELÉS HATÁSA A SZARUHÁRTYÁRA ÉS KÖRNYEZETÉRE - KÍSÉRLETES ÉS KLINIKAI TANULMÁNY dr. Füst Ágnes Doktori (Ph.D.) értekezés Készült a Semmelweis Egyetem Budapest Általános Orvosi
RészletesebbenA szürkehályog-sebészet fejlődése
Sohajda Zoltán A szürkehályog-sebészet fejlődése Múlt, jelen és jövő A szemészeten, illetve az orvostudományon belül a szürkehályog-sebészet jelentőségére utal, hogy írásos emlékek már Kr. e. 2150-ből
RészletesebbenEsetbemutatás. Dr. Iván Mária Uzsoki Kórház 2013.11.07.
Esetbemutatás Dr. Iván Mária Uzsoki Kórház 2013.11.07. Esetbemutatás I. 26 éves férfi 6 héttel korábban bal oldali herében elváltozást észlelt,majd 3 héttel később haemoptoe miatt kereste fel orvosát antibiotikumos
RészletesebbenAZ ACCOMODATIO VIZSGÁLATA PSEUDOPHAKIÁS SZEMEKEN
Egyetemi doktori (Ph.D.) értekezés tézisei AZ ACCOMODATIO VIZSGÁLATA PSEUDOPHAKIÁS SZEMEKEN dr. Németh Gábor Témavezetık: Dr. Módis László és Prof. Dr. Berta András Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi
RészletesebbenDOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI A FELSZÍNI EXCIMER LÉZERKEZELÉS HATÁSA A SZARUHÁRTYÁRA ÉS KÖRNYEZETÉRE - KÍSÉRLETES ÉS KLINIKAI TANULMÁNY. dr.
DOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI A FELSZÍNI EXCIMER LÉZERKEZELÉS HATÁSA A SZARUHÁRTYÁRA ÉS KÖRNYEZETÉRE - KÍSÉRLETES ÉS KLINIKAI TANULMÁNY dr. Füst Ágnes Budapest 2003. BEVEZETÉS A szaruhártya felszínes helyzetébõl
Részletesebben9. Laboratóriumi gyakorlat NYOMÁSÉRZÉKELŐK
9. Laboratóriumi gyakorlat NYOMÁSÉRZÉKELŐK 1.A gyakorlat célja Az MPX12DP piezorezisztiv differenciális nyomásérzékelő tanulmányozása. A nyomás feszültség p=f(u) karakterisztika megrajzolása. 2. Elméleti
Részletesebben(11) Lajstromszám: E 006 105 (13) T2 EURÓPAI SZABADALOM SZÖVEGÉNEK FORDÍTÁSA. (51) Int. Cl.: A61F 2/16 (2006.01)
!HU000006105T2! (19) HU (11) Lajstromszám: E 006 105 (13) T2 MAGYAR KÖZTÁRSASÁG Magyar Szabadalmi Hivatal EURÓPAI SZABADALOM SZÖVEGÉNEK FORDÍTÁSA (21) Magyar ügyszám: E 07 108356 (22) A bejelentés napja:
RészletesebbenRosacea okozta szemészeti kórképek - Meibom mirigy diszfunkció
Rosacea okozta szemészeti kórképek - Meibom mirigy diszfunkció Módis László Debreceni Egyetem OEC Szemklinika Igazgató: Dr. Berta András, egyetemi tanár Rövid anatómia áttekintés I. Rövid anatómia áttekintés
RészletesebbenAz áramlási citométer és sejtszorter felépítése és működése, diagnosztikai alkalmazásai
Az áramlási citométer és sejtszorter felépítése és működése, diagnosztikai alkalmazásai Az áramlási citométer és sejtszorter felépítése és működése Kereskedelmi forgalomban kapható készülékek 1 Fogalmak
RészletesebbenAz autoimmun betegség kezelése során fellépő szemészeti betegségek. Dr. Őri Zsolt Esztergom
Az autoimmun betegség kezelése során fellépő szemészeti betegségek Dr. Őri Zsolt Esztergom 2014.11.08. Autoimmunbetegségekkezelésére alkalmazottgyógyszerek Szteroidok Nonszteroidok Immunszupresszív gyógyszerek
RészletesebbenSeven implantátumok klinikai és radiológiai vizsgálata. Az osseointegráció mértéke és a csont szintjének stabilitása. Elsődleges eredmények.
Seven implantátumok klinikai és radiológiai vizsgálata. Az osseointegráció mértéke és a csont szintjének stabilitása. Elsődleges eredmények. Zabaras D, Boubolis S, Spanos A, Petsinis V, Gisakis I G Bevezetés
RészletesebbenA TARTÓS RHEOFEREZIS HATÁSA VAKSÁGHOZ VEZETŐ RETINA MIKROCIRKULÁCIÓS ZAVAR GYÓGYÍTÁSÁBAN
A TARTÓS RHEOFEREZIS HATÁSA VAKSÁGHOZ VEZETŐ RETINA MIKROCIRKULÁCIÓS ZAVAR GYÓGYÍTÁSÁBAN Bozóki-Beke Krisztina DE KK Belgyógyászati Intézet, Angiológiai Tanszék Intenzív osztály és Terápiás Aferezis részleg
RészletesebbenEGYETEMI DOKTORI (Ph.D.) ÉRTEKEZÉS TÉZISEI MÉRFÖLDKÖVEK A CATARACTA SEBÉSZETÉBEN? PHACOEMULSIFICATIO
EGYETEMI DOKTORI (Ph.D.) ÉRTEKEZÉS TÉZISEI MÉRFÖLDKÖVEK A CATARACTA SEBÉSZETÉBEN? PHACOEMULSIFICATIO A FOLYADÉK MOZGÁSI ENERGIÁJÁNAK FELHASZNÁLÁSÁVAL ÉS AZ ACCOMMODATIO PÓTLÁSA PSEUDOPHAKIÁS BETEGEKEN
RészletesebbenMTA DOKTORI ÉRTEKEZÉS. Modern szürkehályog sebészet: klinikai és experimentális vizsgálatok. Dr. Biró Zsolt. Bírálata. Dr. Vörösmarthy Dániel
MTA DOKTORI ÉRTEKEZÉS Modern szürkehályog sebészet: klinikai és experimentális vizsgálatok Dr. Biró Zsolt Bírálata Dr. Vörösmarthy Dániel Az értekezés 199 oldal terjedelmű, IX fejezetre tagolt, formailag
Részletesebbenszerepe a gasztrointesztinális
A calprotectin és egyéb biomarkerek szerepe a gasztrointesztinális gyulladásos betegségek differenciál diagnosztikájában 1 Halmainé Kiss Ilona, 2 Rutka Mariann, 1 Földesi Imre Szegedi Tudományegyetem 1
RészletesebbenM E G J E L E N T A Z Ú J
M E G J E L E N T A Z Ú J KONTAKTLENCSE Rendelésre készült szilikon-hidrogél kontaktlencse a szilikon-hidrogél technológia világelsô gyártójától. Mostantól magas fénytörési hibával rendelkezô pácienseit
RészletesebbenEngedélyszám: 18211-2/2011-EAHUF Verziószám: 1. 2436-06 Szemészeti eljárások elmélete és gyakorlata követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai
1. feladat Felnőtt szemészeti rendelőbe érkezik egy beteg a háziorvosától hipertónia miatt szemfenék vizsgálatra. Az orvos megkéri Önt, hogy ismertesse a beteggel az esettel kapcsolatos tudnivalókat. Tájékoztassa
RészletesebbenHipotézis vizsgálatok
Hipotézis vizsgálatok Hipotézisvizsgálat Hipotézis: az alapsokaság paramétereire vagy az alapsokaság eloszlására vonatkozó feltevés. Hipotézis ellenőrzés: az a statisztikai módszer, amelynek segítségével
RészletesebbenÚj lehetőségek a tumoros emlőanyagok patológiai feldolgozásában
Új lehetőségek a tumoros emlőanyagok patológiai feldolgozásában Dr. Lippai Norbert Hetényi Géza Kórház, Szolnok Múlt és jelen Szakmai irányelvek a műtéti preparátumot az eltávolítás után azonnal (maximum
RészletesebbenAz Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A szaruhártya fotorefraktív és fototerápiás célú excimer laser kezelése
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A szaruhártya fotorefraktív és fototerápiás célú excimer laser kezelése Készítette: A Szemészeti Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások 1. Általános
RészletesebbenGerincvelősérült betegek decubitusainak plasztikai sebészeti módszerekkel történő gyógyítása - 10 éves utánkövetés -
Gerincvelősérült betegek decubitusainak plasztikai sebészeti módszerekkel történő gyógyítása - 10 éves utánkövetés - Both Béla*, JósvayJános**, Klauber András* * Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet,
RészletesebbenAz immunadszorpciós kezelés kivitelezése dilatatív cardiomyopathiában
Az immunadszorpciós kezelés kivitelezése dilatatív cardiomyopathiában Bozóki-Beke Krisztina Témavezetők: Prof. Dr. Soltész Pál, Szabóné Törő Anna Társszerzők: Dr. Vass Melinda, Rácz István, Fábiánné Gelsi
RészletesebbenEgyetemi doktori (PhD) értekezés A SZARUHÁRTYA BETEGSÉGEINEK SEBÉSZI KEZELÉSE
Egyetemi doktori (PhD) értekezés A SZARUHÁRTYA BETEGSÉGEINEK SEBÉSZI KEZELÉSE Dr. Kerényi Ágnes Fovárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest Témavezeto: Dr. Süveges Ildikó Semmelweis Egyetem
RészletesebbenHemoglobin - myoglobin. Konzultációs e-tananyag Szikla Károly
Hemoglobin - myoglobin Konzultációs e-tananyag Szikla Károly Myoglobin A váz- és szívizom oxigén tároló fehérjéje Mt.: 17.800 153 aminosavból épül fel A lánc kb 75 % a hélix 8 db hélix, köztük nem helikális
RészletesebbenAdatelemzési eljárások az idegrendszer kutatásban Somogyvári Zoltán
Adatelemzési eljárások az idegrendszer kutatásban Somogyvári Zoltán MTA KFKI Részecske és Magfizikai Intézet, Biofizikai osztály Az egy adatsorra (idősorra) is alkalmazható módszerek Példa: Az epileptikus
RészletesebbenMikroszkóp vizsgálata Lencse görbületi sugarának mérése Folyadék törésmutatójának mérése
Mikroszkóp vizsgálata Lencse görbületi sugarának mérése Folyadék törésmutatójának mérése (Mérési jegyzőkönyv) Hagymási Imre 2007. március 19. (hétfő délelőtti csoport) 1. Mikroszkóp vizsgálata 1.1. A mérés
Részletesebbeny ij = µ + α i + e ij
Elmélet STATISZTIKA 3. Előadás Variancia-analízis Lineáris modellek A magyarázat a függő változó teljes heterogenitásának két részre bontását jelenti. A teljes heterogenitás egyik része az, amelynek okai
RészletesebbenSarkadi Margit1, Mezősi Emese2, Bajnok László2, Schmidt Erzsébet1, Szabó Zsuzsanna1, Szekeres Sarolta1, Dérczy Katalin3, Molnár Krisztián3,
Sarkadi Margit1, Mezősi Emese2, Bajnok László2, Schmidt Erzsébet1, Szabó Zsuzsanna1, Szekeres Sarolta1, Dérczy Katalin3, Molnár Krisztián3, Rostás Tamás3, Ritter Zsombor4, Zámbó Katalin1 Pécsi Tudományegyetem
RészletesebbenTüdő adenocarcinomásbetegek agyi áttéteiben jelenlévő immunsejtek, valamint a PD-L1 és PD-1 fehérjék túlélésre gyakorolt hatása
Tüdő adenocarcinomásbetegek agyi áttéteiben jelenlévő immunsejtek, valamint a és PD-1 fehérjék túlélésre gyakorolt hatása Téglási Vanda, MoldvayJudit, Fábián Katalin, Csala Irén, PipekOrsolya, Bagó Attila,
RészletesebbenDebreceni Egyetem Általános Orvostudományi Kar. Klinikai Orvostudományok. Doktori Iskola. Epidemiológiai és Klinikai Epidemiológiai Kutatások
Debreceni Egyetem Általános Orvostudományi Kar Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Epidemiológiai és Klinikai Epidemiológiai Kutatások Doktori Program Iskolavezetı: Dr. Berta András egyetemi tanár
RészletesebbenÉLETMINŐSÉG ÉS KÖLTSÉGEK A KÖZÉP- ÉS SÚLYOS FOKÚ PSORIASISOS BETEGEK KÖRÉBEN
ÉLETMINŐSÉG ÉS KÖLTSÉGEK A KÖZÉP- ÉS SÚLYOS FOKÚ PSORIASISOS BETEGEK KÖRÉBEN WÉBER VALÉRIA Vezető asszisztens Zsigmondy Vilmos Harkányi Gyógyfürdőkórház Nonprofit kft. Psoriasis vulgaris Öröklött hajlamon
RészletesebbenVízuális optika. Szemészeti optika I.-II. Dr. Wenzel Klára egyetemi magántanár Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem
Vízuális optika Szemészeti optika I.-II. Dr. Wenzel Klára egyetemi magántanár Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Budapest, 2013 Optikai alapok Optikai alapok Az optikai lencsék fősíkjai A fősíkok
RészletesebbenEgészségügyi szakmai irányelv A szaruhártya fotorefraktív és fototerápiás célú excimer lézer kezeléséről
Emberi Erőforrások Minisztériuma Egészségügyért Felelős Államtitkárság EGÉSZSÉGÜGYI SZAKMAI KOLLÉGIUM Egészségügyi szakmai irányelv A szaruhártya fotorefraktív és fototerápiás célú excimer lézer kezeléséről
RészletesebbenBiomatematika 13. Varianciaanaĺızis (ANOVA)
Szent István Egyetem Állatorvos-tudományi Kar Biomatematikai és Számítástechnikai Tanszék Biomatematika 13. Varianciaanaĺızis (ANOVA) Fodor János Copyright c Fodor.Janos@aotk.szie.hu Last Revision Date:
RészletesebbenLágy tórikus lencsék illesztése
Lágy tórikus lencsék illesztése Optometrista Főiskola 2009. Dr Bujdosó Anna 1 Mi az asztigmia? Az adott tárgyról érkező vízszintes és függőleges sugarak nem egy pontban metszik egymást Nem gyújtópont hanem
RészletesebbenA lézer-szkenning citometria lehetőségei. Laser-scanning cytometer (LSC) Pásztázó citométer. Az áramlási citometria fő korlátai
Az áramlási citométer bevezetésének fontosabb állomásai A lézer-szkenning citometria lehetőségei Bacsó Zsolt Coulter, 1949 Coulter számláló szabadalmaztatása Crosland-Taylor, 1953 sejtek hidrodinamikai
RészletesebbenSebészeti Műtéttani Intézet
Sebészeti Műtéttani Intézet Sebészeti Műtéttan A6. gyakorlati modul A1. MODUL - Az aszepszis és a sebész A2. MODUL - A sebészi instrumentárium A3. MODUL Műtétek A4. MODUL Műtétek, vérzések A5. MODUL Sebek
RészletesebbenA vesedaganatok sebészi kezelése
A vesedaganatok sebészi kezelése Szendrői Attila Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum Az Európai Urológus Testület képzőhelye Robson elvek (1963) Nincs szisztémás kezelés -radikális
RészletesebbenPályázat. Versiva XC elgélesedő habkötszer alkalmazásának gyakorlati tapasztalatai esettanulmányon keresztül
Pályázat Versiva XC elgélesedő habkötszer alkalmazásának gyakorlati tapasztalatai esettanulmányon keresztül Nagy Mariann Baloghné Szlábi Viktória Dr. Ménesi Rudolf Kaposi Mór Oktató Kórház Általános-,
RészletesebbenKutatási beszámoló. 2015. február. Tangens delta mérésére alkalmas mérési összeállítás elkészítése
Kutatási beszámoló 2015. február Gyüre Balázs BME Fizika tanszék Dr. Simon Ferenc csoportja Tangens delta mérésére alkalmas mérési összeállítás elkészítése A TKI-Ferrit Fejlsztő és Gyártó Kft.-nek munkája
RészletesebbenDR. HAJNAL KLÁRA / DR. NAHM KRISZTINA KÖZPONTI RÖNTGEN DIAGNOSZTIKA Uzsoki utcai kórház. Emlő MR vizsgálatok korai eredményei kórházunkban
DR. HAJNAL KLÁRA / DR. NAHM KRISZTINA KÖZPONTI RÖNTGEN DIAGNOSZTIKA Uzsoki utcai kórház Emlő MR vizsgálatok korai eredményei kórházunkban 2015.01.01-2016.04.30 között kórházunkban végzett emlő MR vizsgálatok
RészletesebbenAz áramlási citometria gyakorlati alkalmazása az ondó rutin analízisben. Hajnal Ágnes, Dr Mikus Endre, Dr Venekeiné Losonczi Olga
Az áramlási citometria gyakorlati alkalmazása az ondó rutin analízisben Hajnal Ágnes, Dr Mikus Endre, Dr Venekeiné Losonczi Olga Labmagister Kft aktivitásai HumanCell SynLab Diagnosztika MensMentis LabMagister
RészletesebbenHYPOPHYSIS APOPLEXIA ACROMEGALIABAN - OKOK ÉS KÖVETKEZMÉNYEK. Dr. Mikolás Esztella Prof. Dr. Nagy Zsuzsanna PECH 2018 Siklós ECH 2018
HYPOPHYSIS APOPLEXIA ACROMEGALIABAN - OKOK ÉS KÖVETKEZMÉNYEK Dr. Mikolás Esztella Prof. Dr. Nagy Zsuzsanna P Siklós ESETBEMUTATÁS 54 éves nőbeteg 1998 forró göb miatt pajzsmirigyműtét 2012 recidív substernalis
RészletesebbenHipotézis STATISZTIKA. Kétmintás hipotézisek. Munkahipotézis (H a ) Tematika. Tudományos hipotézis. 1. Előadás. Hipotézisvizsgálatok
STATISZTIKA 1. Előadás Hipotézisvizsgálatok Tematika 1. Hipotézis vizsgálatok 2. t-próbák 3. Variancia-analízis 4. A variancia-analízis validálása, erőfüggvény 5. Korreláció számítás 6. Kétváltozós lineáris
RészletesebbenSZAKMAI TAPASZTALATOK:
ÖNÉLETRAJZ Név: dr. Füst Ágnes Születési hely, idő: Budapest, 1967. május 5. TANULMÁNYOK: Általános iskola: Kosciuszko Tádé utcai Általános Iskola, Budapest, 1973-1981 Középiskola: Fővárosi Fazekas Mihály
RészletesebbenA II. kategória Fizika OKTV mérési feladatainak megoldása
Nyomaték (x 0 Nm) O k t a t á si Hivatal A II. kategória Fizika OKTV mérési feladatainak megoldása./ A mágnes-gyűrűket a feladatban meghatározott sorrendbe és helyre rögzítve az alábbi táblázatban feltüntetett
RészletesebbenBúza tartalékfehérjék mozgásának követése a transzgénikus rizs endospermium sejtjeiben
TÉMA ÉRTÉKELÉS TÁMOP-4.2.1/B-09/1/KMR-2010-0003 (minden téma külön lapra) 2010. június 1. 2012. május 31. 1. Az elemi téma megnevezése Búza tartalékfehérjék mozgásának követése a transzgénikus rizs endospermium
RészletesebbenStatisztikai alapfogalmak a klinikai kutatásban. Molnár Zsolt PTE, AITI
Statisztikai alapfogalmak a klinikai kutatásban Molnár Zsolt PTE, AITI Bevezetés Research vs. Science Kutatás Tudomány Szerkezeti háttér hiánya Önkéntesek (lelkes kisebbség) Beosztottak (parancsot teljesítő
RészletesebbenIpari jelölő lézergépek alkalmazása a gyógyszer- és elektronikai iparban
Gyártás 08 konferenciára 2008. november 6-7. Ipari jelölő lézergépek alkalmazása a gyógyszer- és elektronikai iparban Szerző: Varga Bernadett, okl. gépészmérnök, III. PhD hallgató a BME VIK ET Tanszékén
RészletesebbenOpponensi bírálat: Dr. Bíró Zsolt: Modern szürkehályog sebészet, klinikai és experimentális vizsgálatok című MTA Doktori Értekezéssel kapcsolatosan
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Szemészeti Klinika Igazgató: Prof. Dr. Németh János 1085 Budapest, Mária u.39. Tel: 267-4951, Fax:317-9061 e-mail: nz@szem1.sote.hu Opponensi bírálat: Dr.
Részletesebben1. Adatok kiértékelése. 2. A feltételek megvizsgálása. 3. A hipotézis megfogalmazása
HIPOTÉZIS VIZSGÁLAT A hipotézis feltételezés egy vagy több populációról. (pl. egy gyógyszer az esetek 90%-ában hatásos; egy kezelés jelentősen megnöveli a rákos betegek túlélését). A hipotézis vizsgálat
RészletesebbenSTATISZTIKA ELŐADÁS ÁTTEKINTÉSE. Matematikai statisztika. Mi a modell? Binomiális eloszlás sűrűségfüggvény. Binomiális eloszlás
ELŐADÁS ÁTTEKINTÉSE STATISZTIKA 9. Előadás Binomiális eloszlás Egyenletes eloszlás Háromszög eloszlás Normális eloszlás Standard normális eloszlás Normális eloszlás mint modell 2/62 Matematikai statisztika
Részletesebben2.6.16. VIZSGÁLATOK IDEGEN KÓROKOZÓKRA HUMÁN ÉLŐVÍRUS-VAKCINÁKBAN
2.6.16. Vizsgálatok idegen kórokozókra Ph.Hg.VIII. - Ph.Eur.7.0 1 2.6.16. VIZSGÁLATOK IDEGEN KÓROKOZÓKRA HUMÁN ÉLŐVÍRUS-VAKCINÁKBAN 01/2011:20616 Azokhoz a vizsgálatokhoz, amelyekhez a vírust előzőleg
RészletesebbenMikroszkóp vizsgálata Folyadék törésmutatójának mérése
KLASSZIKUS FIZIKA LABORATÓRIUM 8. MÉRÉS Mikroszkóp vizsgálata Folyadék törésmutatójának mérése Mérést végezte: Enyingi Vera Atala ENVSAAT.ELTE Mérés időpontja: 2011. október 12. Szerda délelőtti csoport
RészletesebbenEredményeink az ectatikus corneabetegségekben és a refraktív sebészetben használt modern diagnosztikus és terápiás módszerekkel.
Egyetemi Doktori (PhD) értekezés Eredményeink az ectatikus corneabetegségekben és a refraktív sebészetben használt modern diagnosztikus és terápiás módszerekkel. Dr. Hassan Ziad Témavezető: Dr. Németh
RészletesebbenI. BESZÁLLÍTÓI TELJESÍTMÉNYEK ÉRTÉKELÉSE
I. BESZÁLLÍTÓI TELJESÍTMÉNYEK ÉRTÉKELÉSE Komplex termékek gyártására jellemző, hogy egy-egy termékbe akár több ezer alkatrész is beépül. Ilyenkor az alkatrészek általában sok különböző beszállítótól érkeznek,
RészletesebbenEmlőbetegségek komplex diagnosztikája
Emlőbetegségek komplex diagnosztikája Preoperatív citológiai-patológiai diagnosztika Dr. Hamar Sándor SZTE ÁOK Patológiai Intézet Emlőbetegségek diagnosztikája Az emlőbetegségek diagnosztikájában a nem
RészletesebbenDr. Szamosi Tamás egyetemi magántanár 2015/16 tanév
Dr. Szamosi Tamás egyetemi magántanár 2015/16 tanév A FERTŐZŐ BETEGSÉGEK MEGELŐZÉSE A KÜLÖNBÖZŐ SZERVRENDSZEREK BETEGSÉGEINEK MEGELŐZÉSE BALESET MEGELŐZÉS, MÉRGEZÉSEK MEGELŐZÉSE A GYERMEK ÉS SERDÜLŐKORBAN
RészletesebbenMTA DOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI
MTA DOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI Új lehetőségek a szaruhártya betegségek diagnosztikájában és sebészi kezelésében Dr. Módis László Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Szemészeti Klinika
RészletesebbenA látás szabadsága. - lézeres látásjavítással - EGÉSZSÉG -és LÉZERCENTRUM
A látás szabadsága - lézeres látásjavítással - EGÉSZSÉG -és LÉZERCENTRUM Üdvözlöm, Dr. Hassan Ziad vagyok. Ezzel az ismertetővel szeretném megkönynyíteni az információ szerzését, vagy döntését a lézeres
RészletesebbenModern Fizika Labor. 2. Elemi töltés meghatározása
Modern Fizika Labor Fizika BSC A mérés dátuma: 2011.09.27. A mérés száma és címe: 2. Elemi töltés meghatározása Értékelés: A beadás dátuma: 2011.10.11. A mérést végezte: Kalas György Benjámin Németh Gergely
RészletesebbenA presbyopia korrekciós lehetőségei
A presbyopia korrekciós lehetőségei Optometrista főiskola 2009. Dr Bujdosó Anna Presbyopia korrekciós lehetőségei Távoli korrekció + olvasó / munka szemüveg Monovision - Domináns szem távoli korrekció
Részletesebben4595/P92/14. Lézerszemészeti klinika kialakítása Alsópetényben
4595/P92/14. Lézerszemészeti klinika kialakítása Alsópetényben Közbeszerzési Értesítő száma: 2015/62 Beszerzés tárgya: Adásvétel Hirdetmény típusa: Tájékoztató a szerződés módosításáról/ké/2013.07.01 KÉ
RészletesebbenVérsejtszámlálás. Bürker kamra
1. Vérsejtszámlálás Eszközök ujjbegy fertőtlenítéshez spray steril, egyszer használatos injekciós tű/ ujjbegyszúró gumikesztyű vatta (vér törlése ujjbegyről) keverőpipetta (piros 1:100 és fehér golyós
RészletesebbenKatasztrófális antifoszfolipid szindróma
Katasztrófális antifoszfolipid szindróma Gadó Klára Semmelweis Egyetem, I.sz. Belgyógyászati Klinika Antifoszfolipid szindróma Artériás és vénás thrombosis Habituális vetélés apl antitest jelenléte Mi
RészletesebbenA szaruhártya betegségei
Semmelweis Egyetem Budapest Általános Orvostudományi Kar Szemészeti Klinika A szaruhártya betegségei Nagy Zoltán Zsolt A cornea tulajdonságai Átlátszó, érmentes szövet Speciális gömbfelszín, óraüvegszerűen
RészletesebbenMÉRÉSI EREDMÉNYEK PONTOSSÁGA, A HIBASZÁMÍTÁS ELEMEI
MÉRÉSI EREDMÉYEK POTOSSÁGA, A HIBASZÁMÍTÁS ELEMEI. A mérési eredmény megadása A mérés során kapott értékek eltérnek a mérendő fizikai mennyiség valódi értékétől. Alapvetően kétféle mérési hibát különböztetünk
RészletesebbenRövid ismertető. Modern mikroszkópiai módszerek. A mikroszkóp. A mikroszkóp. Az optikai mikroszkópia áttekintése
Rövid ismertető Modern mikroszkópiai módszerek Nyitrai Miklós 2010. március 16. A mikroszkópok csoportosítása Alapok, ismeretek A működési elvek Speciális módszerek A mikroszkópia története ld. Pdf. Minél
RészletesebbenA keringı tumor markerek klinikai alkalmazásának aktuális kérdései és irányelvei
A keringı tumor markerek klinikai alkalmazásának aktuális kérdései és irányelvei A TM vizsgálatok alapkérdései A vizsgálatok célja, információértéke? Az alkalmazás területei? Hogyan válasszuk ki az alkalmazott
RészletesebbenMolekuláris biológiai eljárások alkalmazása a GMO analitikában és az élelmiszerbiztonság területén
Molekuláris biológiai eljárások alkalmazása a GMO analitikában és az élelmiszerbiztonság területén Dr. Dallmann Klára A molekuláris biológia célja az élőlények és sejtek működésének molekuláris szintű
RészletesebbenFagyasztás, felolvasztás, preparálás hatása a humán DNS fragmentáltságára. Nagy Melinda. MART VII. kongresszusa Sümeg,
Fagyasztás, felolvasztás, preparálás hatása a humán DNS fragmentáltságára Nagy Melinda MART VII. kongresszusa Sümeg, 215.5.8-9 Bevezetés Intézetünk egyik feladata a férfi infertilitás alapos kivizsgálása,
RészletesebbenDr. Takács Ágnes Ildikó
A szaruhártya gyógyulási folyamatainak vizsgálata modern képalkotó módszerekkel excimer lézeres fotorefraktív keratektómiát és femtosecond lézerrel asszisztált fakoemulzifikációt követően Doktori értekezés
Részletesebbeny ij = µ + α i + e ij STATISZTIKA Sir Ronald Aylmer Fisher Példa Elmélet A variancia-analízis alkalmazásának feltételei Lineáris modell
Példa STATISZTIKA Egy gazdálkodó k kukorica hibrid termesztése között választhat. Jelöljük a fajtákat A, B, C, D-vel. Döntsük el, hogy a hibridek termesztése esetén azonos terméseredményre számíthatunk-e.
Részletesebben41. ábra A NaCl rács elemi cellája
41. ábra A NaCl rács elemi cellája Mindkét rácsra jellemző, hogy egy tetszés szerint kiválasztott pozitív vagy negatív töltésű iont ellentétes töltésű ionok vesznek körül. Különbség a közvetlen szomszédok
Részletesebben(www.biophys.dote.hu./icys).
1 (www.biophys.dote.hu./icys). A Debreceni Egyetem GVOP-3.2.1.-2004-04-0351/3.0 számú projektje során a Debreceni Egyetem Biofizikai és Sejtbiológiai Intézetében telepítésre került egy nagy értékű képalkotó
RészletesebbenHang terjedési sebességének meghatározása állóhullámok vizsgálata Kundt csőben
Hang terjedési sebességének meghatározása állóhullámok vizsgálata Kundt csőben Akusztikai állóhullámok levegőben vagy egyéb gázban történő vizsgálatához és azok hullámhosszának meghatározására alkalmas
RészletesebbenA NAPTÁRI (KRONOLÓGIAI) ÉLETKOR KISZÁMÍTÁSÁNAK, A BIOLÓGIAI ÉLETKOR (MORFOLÓGIAI KOR) ÉS A VÁRHATÓ TESTMAGASSÁG MEGHATÁROZÁSÁNAK MÓDSZERE
A NAPTÁRI (KRONOLÓGIAI) ÉLETKOR KISZÁMÍTÁSÁNAK, A BIOLÓGIAI ÉLETKOR (MORFOLÓGIAI KOR) ÉS A VÁRHATÓ TESTMAGASSÁG MEGHATÁROZÁSÁNAK MÓDSZERE A NAPTÁRI ÉLETKOR KISZÁMÍTÁSA A hétköznapi értelemben is használt,
RészletesebbenA Flowcytometriás. en. Sinkovichné Bak Erzsébet,
A Flowcytometriás keresztpróba jelentısége élıdonoros veseátültet ltetést megelızıen. en. Sinkovichné Bak Erzsébet, Schmidt Lászlóné Mikor végezhetv gezhetı el a veseátültet ltetés? Veseátültetés s akkor
RészletesebbenAz Implantológia radiológiai vonatkozásai Dr. Ackermann Gábor gabor@dentesthic.hu www.fogaszati-radiologia.hu
Az Implantológia radiológiai vonatkozásai Dr. Ackermann Gábor gabor@dentesthic.hu www.fogaszati-radiologia.hu Röntgenvizsgálat célja Diagnosztika/tervezés Műtét közben ellenőrzés Követéses vizsgálat Felvételi
Részletesebben67. Pathologus Kongresszus
A kemoirradiáció okozta oncocytás átalakulás szövettani, immunhisztokémiai, ultrastruktúrális jellemzői és lehetséges prognosztikus jelentősége rectum adenocarcinomákban 67. Pathologus Kongresszus Bogner
RészletesebbenEsetismertetés II. Dr. Bekő Gabriella Uzsoki Kórház Központi Laboratórium 2013.11.08.
Esetismertetés II. Dr. Bekő Gabriella Uzsoki Kórház Központi Laboratórium 2013.11.08. Anamnézis K.Z-né 51 éves nőbeteg Egyéb irányú orvosi beavatkozás során osteoporosis szakrendelésen észlelték hypercalcaemiáját
RészletesebbenPATOLÓGIAI ESZKÖZÖK BESZERZÉSE KÉ-22821/2011 nyilvántartási számú Egyszerű közbeszerzési eljárás
PATOLÓGIAI ESZKÖZÖK BESZERZÉSE KÉ-22821/2011 nyilvántartási számú Egyszerű közbeszerzési eljárás MŰSZAKI LEÍRÁS 3. Műszaki követelmények, az Intézet egyéb előírásai 3.1. A műszaki leírásban feltüntetett
RészletesebbenAMS Hereimplantátum Használati útmutató
AMS Hereimplantátum Használati útmutató Magyar Leírás Az AMS hereimplantátum szilikon elasztomerből készült, a férfi herezacskóban levő here alakját utánzó formában. Az implantátum steril állapotban kerül
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ INTERAKTÍV VIZSGAFELADATHOZ. Szonográfus szakasszisztens szakképesítés
Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az interaktív vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes
RészletesebbenHumán anyagok kenőképességének vizsgálata és hatása a gerincimplantátumok stabilitására
Humán anyagok kenőképességének vizsgálata és hatása a gerincimplantátumok stabilitására Jónás Zoltán*, Tiba Zsolt**, Husi Géza**, Lőrincz László*, Manó Sándor*, Csernátony Zoltán* * Debreceni Egyetem OEC,
RészletesebbenAz emberi szem alkalmazkodásának klinikai vizsgálata
Az emberi szem alkalmazkodásának klinikai vizsgálata Németh Gábor DE OEC Szemklinika Igazgató: Prof. Dr. Berta András egyetemi tanár Presbyopia A szemlencse kettős változása az életkor előrehaladtával:
RészletesebbenRomics Imre, Majoros Attila
Befolyásolja-e a pathológus gyakorlata a radicalis prostatectomia kapcsán észlelhető understaginget és undergradinget? Romics Imre, Majoros Attila Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika Uroonkológiai centrum
Részletesebben