Kérelem önkormányzati segély megállapítására

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Kérelem önkormányzati segély megállapítására"

Átírás

1 BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca Ügyfélfogadás: hétfı kedd nincs szerda csütörtök nincs péntek Kérelem önkormányzati segély megállapítására 37/2011 (VIII. 03.) számú Ör. rendelet A kérelmezı személyi adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Értesítési és utalási cím:.. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Adószám:. Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:.. Bankszámlaszám:... Telefonszám: Foglalkozása, munkahelye:.... Állampolgársága: magyar, bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkezı, hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert. (a megfelelı rész aláhúzandó) Családi állapota: egyedülálló (hajadon, nıtlen), házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt, házastársától külön élı, elvált, özvegy. (a megfelelı rész aláhúzandó) A lakásban milyen jogcímen lakik: fıbérlı, tulajdonos, családtag, albérlı, haszonélvezı. (a megfelelı rész aláhúzandó) A lakás szobáinak száma:..a lakás nagysága.. Havi fenntartási költsége:... Kijelentem, hogy életvitelszerően lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek. (a megfelelı rész aláhúzandó) 1

2 A házastárs/élettárs/bejegyzett élettárs személyi adatai: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Adószám:. Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:.. Bankszámlaszám:... Telefonszám: Foglalkozása, munkahelye:.... Kérelmezıvel együtt élı, eltartott gyermekeinek száma összesen:... fı. Háztartásban élı kiskorú/fiatalkorú/, nagykorú személyek Név Születési hely, év, hó, nap 16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése Megjegyzés* * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek - a Polgári Törvénykönyvrıl szóló évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelıszülı által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével -, aki - húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik, - huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, - huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, - tartósan beteg, autista 2

3 A kérelmezı jövedelmi adatai Kérjük, hogy a nemleges nyilatkozatot cellánként 0-val, azaz nullával, vagy kihúzással jelölni szíveskedjen. (kitöltés elıtt olvassa el figyelmesen a kitöltési tájékoztatót) A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell feltüntetni, akire tekintettel azt folyósítják. a jövedelem típusa kérelmezı háztartásban élı személyek 1. Munkaviszonyból és más (..)(..)(..)(..) foglalkoztatási jogviszonyból származó ebbıl: közfoglalkoztatás ból származó 3. Táppénz, gyermekgondozás i támogatások, tartásdíj 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munkából, egyszerősített foglalkoztatásból származó, családi támogatás, összegszerően: átlagosan havonta) 7. összes jövedelem: Az önkormányzati segély megállapítását (a megfelelı rész aláhúzandó, egyidejőleg csak 3

4 egy forma jelölhetı meg.) a) átmenetileg nehéz anyagi helyzetbe került személy vagy család kiadásainak mérséklésére b) eseti gyógyszerkiadás mérséklésére (a továbbiakban: rendkívüli gyógyszersegély), így különösen: ba) azon személyek kiadásainak csökkentésére, akik nem rendszeres jelleggel, de esetenként egy-egy betegség miatt jelentkezı magas gyógyszer, gyógyászati segédeszköz kiadást jövedelmi helyzetük miatt nem képesek megfizetni, vagy bb) azon családok támogatására, amelyekben az egyes családtagok eseti gyógyszer, gyógyászati segédeszköz költsége együttesen olyan nagymértékő, hogy azt nem képesek viselni, vagy c) gyermek és fiatal felnıtt rászorultságára tekintettel nyújtott pénzbeli támogatásra vagy d) elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásra, f) adott év október 1. napjától adott év február 28. napjáig tüzelıfa vásárlásra. Az önkormányzati segély igénylésének indoka: Nyilatkozatok 1.) Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAVH hatáskörrel és illetékességgel rendelkezı adóigazgatósága útján - ellenırizheti. 2.) Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatok szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. 3.) Tudomásul veszem, hogy a tényállás tisztázása érdekében, a hivatal egyéb, a tájékoztató a csatolandó iratokról fejezet felsorolásában nem szereplı iratokat, nyilatkozatokat, dokumentumokat is bekérhet, továbbá azt, hogy az adatok valódiságát környezettanulmány elvégzésével ellenırizheti. 4.) Tudomásul veszem, hogy az eljárás során bármely határidı elmulasztása esetén mulasztásomat csak igazolási kérelem benyújtásával igazolhatom, mellyel egyidejőleg pótolnom kell az elmulasztott cselekményt. Az igazolási kérelmet az elmulasztott határnaptól, akadályoztatásom esetén az akadály megszőnésétıl számított 8 napon belül kell benyújtanom, melynek elfogadásáról az elsı fokú hatóság dönt. Kérelmemhez mellékelnem kell a mulasztást, igazoló iratot, dokumentumot. 5.) Tudomásul veszem továbbá, hogy az eljárás során, valamint a jogosultság fennállása alatt a saját és családtagjaim tekintetében a jogosultság feltételeit érintı lényeges tények, körülmények megváltozásáról pl. keresıtevékenység folytatása; rendszeres pénzellátásra való jogosultság megállapítása, megszőnése, vagy ilyen irányú kérelem elıterjesztése valamely társadalombiztosítási igazgatási szerv felé; lakóhely, tartózkodási hely, családi állapot megváltozása; munkaviszony létesítése, megszőnése; tanulói, hallgatói jogviszony létesítése, megszőnése; jövedelmi, vagyoni helyzet megváltozása; álláskeresési támogatás megállapítása, egyszerősített foglalkoztatásban való részvétel; és minden egyéb, a jogosultság feltételeit érintı tények, körülmények megváltozása a változást követıen haladéktalanul, de legkésıbb 15 napon belül köteles vagyok a Budakeszi Polgármesteri Hivatalt értesíteni. 6.) Kijelentem, hogy bejelentési kötelezettségem elmulasztása, a hatóság megtévesztése, a döntéshozatal indokolatlan késleltetése esetén eljárási bírság kiszabásának van helye. Tudomásul veszem, hogy nem valós nyilatkozat esetén az abból adódóan jogosulatlanul és rosszhiszemően felvett ellátást jogszabályban meghatározott kamattal megemelt összegben vissza kell térítenem. 7.) Nyilatkozat: Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. 8.) Kijelentem, hogy az önkormányzati segély megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)

5 ... kérelmezı aláírása... kérelmezı házastársának/élettársának/nagykorú családtag aláírása Tisztelt Ügyfelünk! Kérelmének mielıbbi elintézése érdekében kérjük, figyelmesen olvassa el az alábbi Tájékoztatót és csatolja az Ön helyzetére vonatkozóan a szükséges iratokat. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez Jövedelmi adatok: A jogosultság megállapításához szükséges a kérelmezı háztartásában élık jövedelmének vizsgálata. Háztartás: az egy lakásban együtt lakó személyek közössége. Egyedülélı: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élı közeli hozzátartozók közössége. Közeli hozzátartozónak számít: - a házastárs, az élettárs; - a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülı, illetve a szülı házastársa vagy élettársa; - az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek - a Polgári Törvénykönyvrıl szóló évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelıszülı által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével -, aki - húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik, - huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, - huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, - tartósan beteg, autista A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a) a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldrıl vagy külföldrıl származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, b) az a bevétel, amely után az egyszerősített vállalkozói adóról, illetve az egyszerősített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. Elismert költségnek minısül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Ha a magánszemély az egyszerősített vállalkozói adó vagy egyszerősített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthetı a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minısülı igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezıgazdasági ıstermelı adóévi ıstermelésbıl származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthetı az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelı összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetıleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelı összeggel. Befizetési kötelezettségnek minısül a személyi jövedelemadó, az egyszerősített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelı egyszerősített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Nem minısül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosultnak járó pénzbeli támogatás, a kiegészítı gyermekvédelmi támogatás mellett folyósított pótlék, a nevelıszülık számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, valamint - a személyes gondoskodásért fizetendı személyi térítési díj megállapítása kivételével - a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, annak az alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatásnak a havi ellenértéke, amely a minimálbér 50%-át nem haladja meg, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, valamint az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás. A háztartásban élık jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor 5

6 - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, ıstermelésbıl származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerzıdéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységbıl, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közremőködést igénylı - tevékenységbıl származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységébıl származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerzıdés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Alkalmi munkavégzésbıl származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Nem minısül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg. 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülıi nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociálisjáradék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az idıskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatások, nevelıszülıi díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az elızı sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemrıl a jövedelem típusának megfelelı iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. Tájékoztató a csatolandó iratokról A kérelemhez az alábbi iratokat kell mellékelni a háztartás jövedelmi viszonyait tanúsító igazolásokat: 1.) a rendszeres jövedelemmel rendelkezı személyek, a kérelem benyújtását megelızı hónap nettó jövedelmérıl igazolás (táppénz, GYES,GYED is), 2.) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelızı adóbevallással lezárt idıszakról illetékes állami adóhatóság által kiállított hivatalos igazolás. Az adóbevallással még le nem zárt idıszakról a könyvelı, ennek hiányában a vállalkozó büntetıjogi nyilatkozata az idıszak alatt szerzett nettó bevételrıl. 3.) nyugdíjasok esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság tárgyév januárjában kiküldött értesítése, melyben szerepel a január elsejétıl megállapított ellátás összege és típusa, valamint a legutolsó nyugdíjszelvény, vagy bankszámlakivonat. (Az értesítıt évente csak egy alkalommal kell becsatolni). Ideiglenes özvegyi nyugdíj folyósítása esetén az errıl szóló határozat másolatát, 4.) álláskeresık esetében az álláskeresı juttatást megállapító határozat fénymásolata, és az utolsó csekkszelvény. Álláskeresı juttatás megszőnése esetén a megszüntetı határozat másolata, 5.) álláskeresı juttatásban nem részesülık esetében a Munkaügyi Központ igazolása a nyilvántartásba vételérıl, valamint arról, hogy foglalkoztatást elısegítı támogatásban, illetve álláskeresési támogatásban nem részesül, 6.) alkalmi munkavállalói könyvvel foglalkoztatottak esetében az alkalmi munkavállalói könyv kérelem benyújtását megelızı 12 hónapról szóló oldalainak másolata, 7.) rendszeres szociális segélyben, ápolási díjban részesülıknél, - amennyiben azt nem Hivatalunk folyósítja, - az utolsó postai csekkszelvény, vagy bankszámlakivonat, 8.) ha a háztartásban kiskorú gyermek van, igazolás a családi pótlék összegérıl, esetlegesen igazolás az árvaellátásról, 9.) 16 éven felüli gyermek(ek) esetében az oktatási intézmény igazolása a tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról, egyetemi, fıiskolai hallgatónál az ösztöndíj összegérıl, illetve szakképzésben résztvevık esetében a szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatásokról is, 6

7 10.) amennyiben a év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel sem rendelkezik, szükséges mellékelni a Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy foglalkoztatást elısegítı támogatásban, illetve álláskeresık támogatásban részesül-e, 11.) ha a kérelmezı elvált, a válásról, gyermek elhelyezésrıl és gyermektartásdíjról szóló bírósági végzés fénymásolata, illetıleg igazolás a bírósági eljárás megindításáról, illetve a végrehajtásról szóló jegyzıkönyv fénymásolata. Igazolás a tartásdíj összegérıl (postai szelvény fénymásolata, vagy nyilatkozat két tanú aláírásával) 12.) A 2.), 4.), 5.) és 10.) pontokban foglalt esetekben a kérelem benyújtását megelızı 12 hónapról szóló büntetıjogi nyilatkozat, az alkalmi munkából szerzett jövedelemrıl, 13.) A GYES-ben vagy GYET-ben részesülık esetében büntetıjogi nyilatkozat, hogy munkaviszonyból származó jövedelemmel rendelkezik-e 14.) Vagyonnyilatkozat 7

8 1. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez Vagyonnyilatkozat I. A kérelmezı személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmezı és a vele együtt élı közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelı aláhúzandó) 2. Üdülıtulajdon és üdülıtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, rendelı, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 4. Termıföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármő: ' a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b)tehergépjármő, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármő:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmezı vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelı pontját a vagyontárgyak számával egyezıen kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármő kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. 8

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

JÖVEDELEMNYILATKOZAT JÖVEDELEMNYILATKOZAT A Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: (Leánykori név: 2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: 4. Ha az ellátást

Részletesebben

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására 1.Személyi adatok: ( A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: ) Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év,

Részletesebben

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására. Neve:... Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására. Neve:... Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve:....... Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:...

Részletesebben

KÉRELEM. Kérem, hogy részemre: - átmeneti segélyt - temetési segélyt. megállapítani szíveskedjenek. Indokaim: I. Személyi adatok

KÉRELEM. Kérem, hogy részemre: - átmeneti segélyt - temetési segélyt. megállapítani szíveskedjenek. Indokaim: I. Személyi adatok KÉRELEM I. Személyi adatok 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: - - Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító

Részletesebben

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez 3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez Kérelem a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre/gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi

Részletesebben

4. A házastárs/élettárs/bejegyzett élettárs személyi adatai: 5.

4. A házastárs/élettárs/bejegyzett élettárs személyi adatai: 5. BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca 179. 06-23-535-710 06-23-451-525 hatosag@budakeszi.hu Ügyfélfogadás: hétfı 13.00 17.00 kedd nincs szerda 8.00 12.00 13.00-16.00 csütörtök nincs péntek

Részletesebben

BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca 179. 06-23-535-710 06-23-451-525 hatosag@budakeszi.hu

BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca 179. 06-23-535-710 06-23-451-525 hatosag@budakeszi.hu BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca 179. 06-23-535-710 06-23-451-525 hatosag@budakeszi.hu Ügyfélfogadás: hétfı 13.00 17.00 kedd nincs szerda 8.00 12.00 13.00-16.00 csütörtök nincs péntek

Részletesebben

KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. NYILATKOZAT

Részletesebben

Alulírott, kérem T.Címet, hogy szíveskedjen részemre eseti átmeneti segélyt megállapítani.

Alulírott, kérem T.Címet, hogy szíveskedjen részemre eseti átmeneti segélyt megállapítani. Nyírbogdány Község Önkormányzata Képviselő-testületének SZOCIÁLIS, EGÉSZSÉGÜGYI OKTATÁSI ÉS KULTÚRÁLIS BIZOTTSÁGA Nyírbogdány, Kéki u.2. K É R E L E M Alulírott, kérem T.Címet, hogy szíveskedjen részemre

Részletesebben

KÉRELEM. BEISKOLÁZÁSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Tankönyv és Tanszertámogatás)

KÉRELEM. BEISKOLÁZÁSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Tankönyv és Tanszertámogatás) KÉRELEM BEISKOLÁZÁSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Tankönyv és Tanszertámogatás) I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve: Anyja neve:. Születési hely,év,hó,nap:

Részletesebben

KÉRELEM. Kérelem indokolása:.. NYILATKOZAT. A) Személyi adatok

KÉRELEM. Kérelem indokolása:.. NYILATKOZAT. A) Személyi adatok KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelı aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása:... NYILATKOZAT

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmezı személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:... Lakóhely:

Részletesebben

K É R E L E M. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

K É R E L E M. NYILATKOZAT A) Személyi adatok K É R E L E M A kiegészítı gyermekvédelmi támogatásra Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérı neve (leánykori

Részletesebben

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására 1 melléklet a 2/2015. (II. 23.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2.

Részletesebben

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására 1 melléklet a 2/2015. (II. 23.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2.

Részletesebben

TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név is / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő:

Részletesebben

KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására

KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására 3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez I. Személyi adatok KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:...

Részletesebben

Házastársa, élettársa: Név: Születési név: Szül.helye: Szül.ideje: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Családi állapota:

Házastársa, élettársa: Név: Születési név: Szül.helye: Szül.ideje: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Családi állapota: Szank Község Jegyzıjének Kérelem Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (A megfelelı aláhúzandó!) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre

Részletesebben

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására Városi Polgármesteri Hivatal Intézményirányítási és Szociális Osztály Levélcím: 3060 Pásztó, Kölcsey F. út 35. : (32) 460-155 A Hivatal tölti ki! ÁTVETTEM Dátum: Aláírás: Melléklet: KÉRELEM egészségügyi

Részletesebben

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására I. Személyi adatok KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:...

Részletesebben

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyi adatai Kérelem a közgyógyellátás megállapítására Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási

Részletesebben

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem Várvölgy Község Jegyzıjének Várvölgy Kossuth u. 67. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem Alulírott.. (születési név:.. Szül. hely:.. szül. idı:.. an.:.. családi állapot:..) Várvölgy,

Részletesebben

2. melléklet a /2015.(..) önk. rendelethez. KÉRELEM lakhatási települési támogatás megállapítására

2. melléklet a /2015.(..) önk. rendelethez. KÉRELEM lakhatási települési támogatás megállapítására KÉRELEM lakhatási települési támogatás megállapítására 2. melléklet a /2015.(..) önk. rendelethez 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1.Neve:... 1.1.2. Születési neve:...

Részletesebben

K É R E L E M a rendszeres szociális segély megállapítására

K É R E L E M a rendszeres szociális segély megállapítására I. Személyi adatok K É R E L E M a rendszeres szociális segély megállapítására 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:.. Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap:. Lakóhely:

Részletesebben

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT 2. melléklet K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT Kérelmező adatai: Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:...

Részletesebben

KÉRELEM AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁGI ALAPON HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIÁLLÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁGI ALAPON HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIÁLLÍTÁSÁHOZ MB 07 10-37/B Szolnok Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociális Támogatások Osztálya KÉRELEM AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁGI ALAPON TÖRTÉNŐ IGÉNYBEVÉTELÉNEK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Részletesebben

KÉRELEM tankönyvtámogatás megállapításához

KÉRELEM tankönyvtámogatás megállapításához KÉRELEM tankönyvtámogatás megállapításához I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely,év,hó,nap:... állampolgársága:.

Részletesebben

KÉRELEM. közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM. közgyógyellátás megállapítására Hivatal tölti ki ÁTVETTEM Dátum:... Aláírás:... Melléklet:... KÉRELEM közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmezı személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó,

Részletesebben

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához. 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születés helye, ideje:...

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához. 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születés helye, ideje:... Beleg Község Önkormányzata 7543 Beleg, Kossuth u. 97. Tel.: 82/385-454 E-mail: hivatal@beleg.hu rendelethez 1. melléklet a 14/2013. (XII. 23.) önkormányzati KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

Részletesebben

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására 1. számú melléklet K É R E L E M Lakhatási támogatás megállapítására I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Lakóhelye:...

Részletesebben

IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!)

IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!) IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!) I. A kérelmező személyi adatai Név:... Születési név:... Születési hely:...év:...hónap:...nap:..... Anyja

Részletesebben

K é r e l e m Iskolakezdési támogatás megállapításához (közép- és felsőfokú tanintézet nappali tagozatos tanulói részére)

K é r e l e m Iskolakezdési támogatás megállapításához (közép- és felsőfokú tanintézet nappali tagozatos tanulói részére) 4. számú melléklet Cserszegtomaj Község Önkormányzata Képviselő-testületének 25/2013. (XII.19.) önkormányzati rendeletéhez K é r e l e m Iskolakezdési támogatás megállapításához (közép- és felsőfokú tanintézet

Részletesebben

TÁJÉKOZTATÓ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG IGAZOLÁSÁHOZ KIADOTT HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY IGÉNYLÉSÉHEZ

TÁJÉKOZTATÓ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG IGAZOLÁSÁHOZ KIADOTT HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY IGÉNYLÉSÉHEZ TÁJÉKOZTATÓ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG IGAZOLÁSÁHOZ KIADOTT HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY IGÉNYLÉSÉHEZ Tisztelt Ügyfelünk! A többszörösen módosított 1993. évi III. törvény. 54.. (1) bekezdése

Részletesebben

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításhoz

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításhoz Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításhoz A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhely:...

Részletesebben

9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmezı személyes adatai 9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

Részletesebben

K é r e l e m lakásfenntartási támogatás igényléséhez

K é r e l e m lakásfenntartási támogatás igényléséhez K é r e l e m lakásfenntartási támogatás igényléséhez I. Személyi adatok a) Igénylő: Szem. Igazolvány száma:... Neve (nőknél leánykori is):... Születési ideje, helye:... Anyja neve:... Állampolgársága:...

Részletesebben

KÉRELEM normatív lakásfenntartási támogatás megállapításához

KÉRELEM normatív lakásfenntartási támogatás megállapításához KÉRELEM normatív lakásfenntartási támogatás megállapításához I. Személyi adatok 1. A kérelmezı személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhely:

Részletesebben

Kérelem normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Kérelem normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca 179. 06-23-535-710 06-23-451-525 hatosag@budakeszi.hu Ügyfélfogadás: hétfı 13.00 17.00 kedd nincs szerda 8.00 12.00 13.00-16.00 csütörtök nincs péntek

Részletesebben

KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására

KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:...

Részletesebben

Jövedelemnyilatkozat a személyi térítési díj megállapításához

Jövedelemnyilatkozat a személyi térítési díj megállapításához 3.sz. melléklet (5. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez) Jövedelemnyilatkozat a személyi térítési díj megállapításához Az ellátást igénybe vevőre vonatkozó személyes adatok*: Név: Anyja

Részletesebben

K É R E L E M rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

K É R E L E M rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására Szekszárd Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális és Gyámhivatala 7100 Szekszárd, Vörösmarty u. 5. Tel: 311-630, Tel/fax: 319-051 Iktatóbélyegzı helye: Érkezett: Ügyfélfogadási idı: Hétfı: 8,00

Részletesebben

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítása

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítása Budapest Fıváros IV. kerület, Újpest Önkormányzat Polgármesteri Hivatal SZOCIÁLIS OSZTÁLY :1042 Budapest, Király u.12-14. :231-3101 e-mail: szocialis_osztaly@ujpest.hu Egészségügyi szolgáltatásra való

Részletesebben

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására 9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Kérelem a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

Részletesebben

ÁTMENETI SEGÉLYT IGÉNYLÖ ADATLAP

ÁTMENETI SEGÉLYT IGÉNYLÖ ADATLAP ÁTMENETI SEGÉLYT IGÉNYLÖ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név is / Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő: 19 év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas

Részletesebben

KÉRELEM. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításához

KÉRELEM. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításához KÉRELEM Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításához I. SZEMÉLYI ADATOK 1. Kérelmező személyére vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő:...

Részletesebben

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó: TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS igényléséhez kérelem nyomtatvány 1. számú melléklet I. Kérem karikázza be az igényelt ellátás típusát! a) rendkívüli települési támogatás, b) gyógyszertámogatás c) újszülöttek települési

Részletesebben

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:...

Részletesebben

KÉRELEM SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG ALAPJÁN IGÉNYELHETŐ BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG ALAPJÁN IGÉNYELHETŐ BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁSHOZ Hajdúszoboszlói Polgármesteri Hivatal Igazgatási Iroda/Egészségügyi, Szociális Csoport 4200 Hajdúszoboszló, Hősök tere 1. KÉRELEM SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG ALAPJÁN IGÉNYELHETŐ BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁSHOZ KÉRELMEZŐ

Részletesebben

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély megállapításához Krízishelyzetet kezelő segély/élelmiszer kiadások támogatásához. Születési neve:...

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély megállapításához Krízishelyzetet kezelő segély/élelmiszer kiadások támogatásához. Születési neve:... 1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély megállapításához Krízishelyzetet kezelő segély/élelmiszer kiadások támogatásához I. Az igénylő adatai: 1./ Kérelmező neve... Születési neve:... Anyja neve:...

Részletesebben

Tájékoztató az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról

Tájékoztató az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról Tájékoztató az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról Alábbiakban szeretnénk röviden tájékoztatást adni a jelenleg érvényes egészségbiztosítási feltételekrıl: Az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság

Részletesebben

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE Az igényelt támogatás formája: *A megfelelő rész aláhúzandó - eseti önkormányzati segély általános eseti önkormányzati segély gyógyszersegély temetési segély -

Részletesebben

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY ESETÉN)

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY ESETÉN) Hatályos 2013.03.01.napjától a 6/2006. (II.24.) Ö.r. 4. melléklete -1- Az igénylő adatlapot az intézmény vezetőjének kell benyújtani! NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT

Részletesebben

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyes adatai KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási

Részletesebben

BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca 179. 06-23-535-710 06-23-451-525 hatosag@budakeszi.hu

BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca 179. 06-23-535-710 06-23-451-525 hatosag@budakeszi.hu BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca 179. 06-23-535-710 06-23-451-525 hatosag@budakeszi.hu Ügyfélfogadás: hétfı 13.00 17.00 kedd nincs szerda 8.00 12.00 13.00-16.00 csütörtök nincs péntek

Részletesebben

Kérelem települési támogatás megállapítására

Kérelem települési támogatás megállapítására B ü r ü s E n d r ő c G y ö n g y ö s m e l l é k K é t ú j f a l u * K i s d o b s z a S z ö r é n y T e k l a f a l u V á r a d Z á d o r Kétújfalui Közös Önkormányzati Hivatal 7975 Kétújfalu, József

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására Vác Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 2600 Vác Március 15. tér 11. I. Személyi adatok KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása)

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása) Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása) A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő

Részletesebben

1. melléklet a 9/2011. (V. 2.) önkormányzati rendelethez HELYI LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Anyja születési és családi utóneve:

1. melléklet a 9/2011. (V. 2.) önkormányzati rendelethez HELYI LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Anyja születési és családi utóneve: 1. melléklet a 9/2011. (V. 2.) önkormányzati rendelethez HELYI LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyes adatok: Kérelmezı családi és utóneve neve: Születési

Részletesebben

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL VÁCI JÁRÁSI HIVATALA

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL VÁCI JÁRÁSI HIVATALA PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL VÁCI JÁRÁSI HIVATALA HATÓSÁGI OSZTÁLY KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására 1. A kérelmezı személyre vonatkozó adatok: 1.1.Neve: 1.2. Születési neve:. 1.3. Anyja neve:...

Részletesebben

A közgyógyellátás megállapítását az alábbiakra tekintettel kérem (a megfelelő po bekarikázni!):

A közgyógyellátás megállapítását az alábbiakra tekintettel kérem (a megfelelő po bekarikázni!): KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyi adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási

Részletesebben

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs. K É R E L E M Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A

Részletesebben

Nyergesújfalui Polgármesteri Hivatal 2536 Nyergesújfalu, Kossuth Lajos u. 104-106. Telefon: (33) 514-320

Nyergesújfalui Polgármesteri Hivatal 2536 Nyergesújfalu, Kossuth Lajos u. 104-106. Telefon: (33) 514-320 1. melléklet a 25/2013. (XII.20.) önkormányzati rendelethez Nyergesújfalui Polgármesteri Hivatal 2536 Nyergesújfalu, Kossuth Lajos u. 104-106. Telefon: (33) 514-320 Kérelem önkormányzati segély megállapítására

Részletesebben

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: Születési neve:

Részletesebben

KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához

KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely,év,hó,nap:... állampolgársága:.

Részletesebben

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz) KÉRELEM fűtéstámogatás megállapítására Személyi adatok: Kérelmező neve: Születési neve: Születési helye, ideje: Anyja születési neve: Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ száma): Lakóhely: Tartózkodási

Részletesebben

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes Az ügytípus megnevezése Hatáskörrel rendelkező szerv Eljáró szerv Illetékességi terület Eljárási illeték Ügyintézéshez szükséges dokumentumok Alapvető eljárási szabályok (jogszabályok) Eljárás megindító

Részletesebben

KÉRELEM egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására

KÉRELEM egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására I. Személyi adatok KÉRELEM egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év,

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ( jelzőrendszeres házi segítségnyújtás)

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ( jelzőrendszeres házi segítségnyújtás) Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ( jelzőrendszeres házi segítségnyújtás) A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével

Részletesebben

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyes adatok 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:...

Részletesebben

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név K É R E L E M Alulírott kérem a Szociális és Oktatási Bizottságot, hogy részemre átmeneti segélyt megállapítani szíveskedjen az alábbi indokaim alapján Név (leánykori név ) Születési helye: Anyja neve:

Részletesebben

EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából a rászorultsága annak a személynek állapítható meg,

EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából a rászorultsága annak a személynek állapítható meg, EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából a rászorultsága annak a személynek állapítható meg, akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem az

Részletesebben

Szociális tűzifa támogatás igénylése

Szociális tűzifa támogatás igénylése Átvétel: Szignó: Szociális tűzifa támogatás igénylése Név /leánykori is / Születési hely, idő: Anyja neve: Társadalombiztosítási Azonosító Jel: A kérelmező családi állapota*: nőtlen, hajadon, házas, bejegyzett

Részletesebben

KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására

KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására A Hivatal tölti ki! Átvettem Dátum: Aláírás: KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására Az időskorúak járadékának megállapítás iránti kérelemhez csatolni kell: a) Jövedelmek valódiságának igazolására

Részletesebben

KÉRELEM AKTÍV KORÚAK ELLÁTÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM AKTÍV KORÚAK ELLÁTÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA KÉRELEM AKTÍV KORÚAK ELLÁTÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA 9090 Pannonhalma, Dózsa Gy. u. 10. Tel: 96/554-214, Fax: 96/554-219 Email: szocugy@pannonhalma.hu Ügyintéző: Hegedüs Ferencné Illetékmentes eljárás! I.

Részletesebben

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély/ Temetési segély megállapításához. Születési neve:... Anyja neve:...

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély/ Temetési segély megállapításához. Születési neve:... Anyja neve:... 1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély/ Temetési segély megállapításához I. Az igénylő adatai: 1./ Kérelmező neve... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):...

Részletesebben

igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni, nem

igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni, nem II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... (itt azt a lakcímet

Részletesebben

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK Ügyintéző: Farkas Ildikó Ügyintézés helye: Fadd Nagyközség Polgármesteri Hivatal 9. sz. Iroda Fadd, Dózsa György u. 12. Ügyfélfogadás

Részletesebben

9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyes adatai KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási

Részletesebben

KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt. Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem:

KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt. Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem: 1. melléklet a 2/2015.(II. 25.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem: Rendkívüli települési támogatás

Részletesebben

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez 3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelı aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot

Részletesebben

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmezı személyi adatai: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely,év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási

Részletesebben

KÉRELEM önkormányzati segély igényléséhez

KÉRELEM önkormányzati segély igényléséhez KÉRELEM önkormányzati segély igényléséhez 1. Kérelmező adatai: Név :... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... TAJ szám:... Telefonszám: e-mail:...

Részletesebben

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására Hajdúszoboszló Város Jegyzıjének 4200 Hajdúszoboszló, Hısök tere 1. Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyes adatok 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:... Születési

Részletesebben

Települési támogatás KÉRELEM. Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott gyógyszertámogatás

Települési támogatás KÉRELEM. Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott gyógyszertámogatás Települési támogatás KÉRELEM Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott gyógyszertámogatás 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje (év, hó, nap Lakóhely:

Részletesebben

OptiJus Opten Kft. 1. 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet. A 2011.9.1. óta hatályos szöveg. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

OptiJus Opten Kft. 1. 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet. A 2011.9.1. óta hatályos szöveg. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására OptiJus Opten Kft. 1. 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes

Részletesebben

K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:..

K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:.. K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyes adatok: 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:.... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

Részletesebben

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok A rendszeres

Részletesebben

K É R E L E M. (A lakásfenntartási támogatás természetbeni ellátás formájában történő nyújtásához.) 1

K É R E L E M. (A lakásfenntartási támogatás természetbeni ellátás formájában történő nyújtásához.) 1 Nyírbogdány Község Önkormányzata Képviselő-testületének SZOCIÁLIS, EGÉSZSÉGÜGYI OKTATÁSI ÉS KULTÚRÁLIS BIZOTTSÁGA Nyírbogdány, Kéki u.2. K É R E L E M (A lakásfenntartási támogatás természetbeni ellátás

Részletesebben

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására 3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására 1. Személyes adatok 1.1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyes adatok: 1.1.1. Neve: 1.1.2.

Részletesebben

3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez. Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez. Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására 1. Személyes adatok Homokmégy Község Önkormányzata 3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására 1.1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyes

Részletesebben

... Foglalkozása, munkahelye:..

... Foglalkozása, munkahelye:.. Budapest III. kerület Óbuda-Békásmegyer Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Szociális Szolgáltató Főosztály 1033 Budapest, Fő tér 2. KÉRELEM RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ Kérem, hogy szíveskedjenek

Részletesebben

Kérelem önkormányzati segély megállapítása iránt

Kérelem önkormányzati segély megállapítása iránt Kérelem önkormányzati segély megállapítása iránt betegség, elemi kár, nem várt többletkiadás miatt gyermekre tekintettel temetési költségekre gyógyszer költségekre egyéb 1. Személyes adatok Név: Születési

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására (Átvétel: szignó: ) 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok Név: Születési hely, év, hó, nap: Születéskori név: Anyja

Részletesebben

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítása. Járulékfizetés alapjának igazolása

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítása. Járulékfizetés alapjának igazolása Budapest Fıváros IV. kerület, Újpest Önkormányzat Polgármesteri Hivatal SZOCIÁLIS OSZTÁLY :1042 Budapest, Király u.12-14. :231-3101 e-mail: szocialis_osztaly@ujpest.hu Egészségügyi szolgáltatásra való

Részletesebben

KÉRELEM közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM közgyógyellátás megállapítására 8.sz. Függelék (63/2006.(III.27.)Kom. rendelet alapján) KÉRELEM közgyógyellátás megállapítására 1. A KÉRELMEZŐ SZEMÉLYRE VONATKOZÓ ADATOK: 1.1. Neve:... 1.2. Születési neve:... 1.3. Anyja neve:... 1.4.

Részletesebben

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapítására Váci Polgármesteri Hivatal Intézményfelügyeleti és Humán Osztály 2600 Vác, Március 15. tér 11. Hatályos: 2015.03.01-től KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1.1 A kérelmező

Részletesebben