2007/2 V. évfolyam. 2. szám

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "2007/2 V. évfolyam. 2. szám"

Átírás

1 2007/2 V. évfolyam 2. szám

2

3 ú j raélesztés Resuscitatio Hungarica A Magyar Resuscitatiós Társaság Lapja Journal of the Hungarian Resuscitation Council (HuRC) Főszerkesztő / Editor in Chief: Dr. Diószeghy Csaba A szerkesztőség levelezési címe: 1204 Budapest, Köves u. 1. Telefon/fax: Szerkesztőbizottság / Editorial Board: Dr. Berényi Tamás Dr. Bogár Lajos Dr. Fritúz Gábor Dr. Gőbl Gábor Dr. Hauser Balázs (referátumok rovat) Hornyák István Nagy Ferenc Dr. Janecskó Mária Dr. Nagy Ágnes Dr. Rudas László Dr. Somogyvári Zsolt Dr. Tóth Zoltán Dr. Újhelyi Enikő Dr. Varga Endre Kiadja a TUDOMÁNY KIADÓ Kft Budapest, Hermina út Postacím: 1442 Budapest, Pf Telefon: Fax: A kiadásért felel: Guti Péter Nyomdai munkálatok: Kaposvári Nyomda Kft. Borító: Végvári András Tördelés: BPE Kft. Megrendelhető és előfizethető a TUDOMÁNY KIADÓ Kft-nél. Éves előfizetési díj magánelőfizetőknek: 2730 Ft, közületeknek: 5460 Ft. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagsági díja (4000 Ft +ÁFA) tartalmazza a lap előfizetési díját. Megjelenik évente két alkalommal. A lapot az előfizetés beérkezésétől postázzuk. Újraélesztés Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent vala mennyi eredeti írásos és képi anyag közlési joga a Magyar Resuscitatiós Társaságot illeti. A megjelent anyagnak vagy egy részének bármely formában való másolásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez a társaság írásbeli hozzájárulása szükséges. ISSN INTERNET Tartalomjegyzék Szerkesztői levél Uborkaszezon... Dr. Rudas László: A defibrilláció története... Dr. Földi István, Sister Mo Kermack, Dr. Diószeghy Csaba: Nővéri irányítással működő medical emergency team (MET) az Egyesült Királyságban... Dr. Hornyák István: A nemzetközi és a magyar újraélesztési módszer összehasonlítása... Dr. Mátrai Zsolt, Dr. Komoróczy Zoltán, Gunyecz Attila: Egy kongenitális adrenális hyperplasiás (CAH) kislány újraélesztésének tanulságai... Dr. Csillik Andrea, Dr Halmai László, Dr. Makai Attila, Dr. Ábrahám György, Dr. Rudas László: Pacemaker-kezelés vasovagalis syncopéban: egy tisztázatlan kérdés... Dr. Székely Gábor, Dr. Gőbl Gergő: Esetek a sürgősségi osztályról: erős mellkasi fájdalom... Folyóiratreferátumok... A Magyar Resuscitatiós Társaság VI. kongresszusán elhangzott szabad előadások összefoglalói... Szerzői útmutató... E számunk hirdetői évi ERC tanfolyamok A tanfolyamok listája, a támogatási lehetőségek és a jelentkezési lapok elérhetők a Társaság honlapján: Dutchmed Kft. Zoll AutoPulse Borító III Medtronic Hungária Kft. Lifepak 20 Borító IV Speeding Kft. Ambu eszközök Borító II

4 ú j raélesztés 2007/2. Uborkaszezon Uborkaszezon alatt a médiában általában azt az időszakot értik, amikor nem történik elég sok érdekesség, így a híradások anyagait csak kínnal-keservvel tudják többnyire idétlenségekkel vagy akarattal túlzó módon felfújt történetekkel kitölteni. Nem gondolná az ember, hogy létezik ehhez hasonló a tudományos szakirodalom terén is, de mint e lap főszerkesztője, kénytelen voltam idén többször is azzal szembesülni, hogy a hazai reanimatológiában ebben az évben inkább csak e kis zöldség bemutatására hagyatkozhatunk. Miközben a magyar egészségügy a 2007-es évben reformcsomagokkal és hol meglepő, hol pedig mulatságos ötletekkel kápráztatta el a vele kapcsolatba kerülőket (tehát kb. mindenkit), addig a hazai reanimatológia szép csendben bíbelődhetett az új (új? idestova két éves!) szakmai ajánlások intézményes implementálásával. Persze ez sem kis feladat. A nemrégiben megrendezésre került szegedi kongresszus is csak nehezen tudott rácáfolni erre a fenti, kissé pesszimista álláspontra. A szervezés, mint mindig, most is kitűnő volt, a résztvevők száma azonban alulmúlta az eddigi éveket. Dicséretére váljon azonban, hogy a kongresszus résztvevői valamennyien rendkívül aktívan vettek részt és ennek köszönhetően érdekes, inspiráló viták bontakozhattak ki. A szabad előadások pedig ezúttal is magas színvonalúak, érdekesek voltak. Ezen rövid előadások kivonatait, mint minden évben, most is közöljük. Tény, hogy igen kevés eszköz vagy módszer van, ami a reanimatológia közel fél évszázados története alatt olyan nagymértékben fejlődhetett, mint a defibrillálás. A kezdetben jelentős tömegű, nehezen mozgatható, költséges és veszélyes üzemű, működtetésükhöz feltétlen szakértelmet igénylő monstrumok helyett ma már jobbára kicsiny kézitáska nagyságú, relatíve olcsó és minimális hozzáértéssel is biztonsággal alkalmazható AED-k elterjedéséig hosszú út vezetett. Ezen út első lépése, magának az elektromos defibrillálásnak a története olvasható Rudas doktor érdekes, nem csak orvostörténeti jelentőséggel bíró összefoglalójában. A kongresszus egyik sokszor visszatérő motívuma volt a mai magyar egészségügyi rendszer ezen belül a sürgősségi ellátás, reanimatológia összevetése más nemzetközi rendszerekkel. Nem tagadható (és miért is tennénk?), hogy számos hazai szakember az európai csatlakozás kínálta lehetőséggel élve külföldön vállalt munkát. A szakemberek átmeneti távozása akár veszteségként is elkönyvelhető lenne, ha nem számolnánk azzal a nyereséggel, amit az általuk hazahozott tapasztalat, know-how, külföldön szerzett képzés, tudás jelent. Az, hogy miképpen használja fel ezt a jelenlegi magyar egészségügyi vezetők rétege, csak rajtuk múlik: építkezhet vele (ahogy pl. Észtországban nagy sikerrel tették), használhatja a mindennapokban (ahogy pl. az angolok teszik) vagy semmibe veheti (bár az nem sok hasznot hoz). Földes doktor angliában szerzett tapasztalataiból most a kórházon belüli sürgősségi rendszerek egyik formáját, az outreach team rendszert mutatja be. Jelen számunkban három érdekes esetismertetés is helyet kapott. Egy kórházon kívüli gyermekresuscitatió tanulságaiból Mátrai doktor a lehetséges reverzíbilis okok gyors feltárásának és ellátására, valamint a korai postresuscitatiós kezelés fontosságára hívja fel a figyelmet. Csillik doktornő és munkatársai azok számára okoz majd csalódást, akik túlzottan nagy bizalmat helyeznek a vasovagalis syncopét követően preventív céllal beültetett pacemaker-kezelés hatékonyságába. Székely doktor esetismertetése pedig ismét a sürgősségi osztály napi forgatagából emeli ki éppen azt, ami egy ügyeletben könnyen elcsúszik a gyorsan-egyszerűen megoldást kereső fáradt rutin banánhéján. Sem a hazai, sem a nemzetközi irodalom nem sok adatot tudott eddig felmutatni annak eldöntésére, vajon a mellkasi kompressziók során javasolható kéztartások között van-e olyan, amelyik előnyösebb lenne a többinél. Hornyák adjunktus jelen közleménye egy hosszú, meglehetősen bonyolult kutatás eredménye, amelynek célja ezen kérdés vizsgálata. Nem meglepő, hogy pontos és végső választ ebben a kutatásban sem kaphatunk, de érdekes, hogy a különböző (magyar és nemzetközi) kéztartások, illetve lélegeztetési módok oktatása és a tanultak megtartása bizonyos tekintetben szignifikáns eltéréseket mutatott. Az uborkaszezon 2007-ben véget ért. Elsősorban azért, mert maga az év ért véget. Így alakult tehát az a fájdalmas döntés, hogy ebben az évben, ami az Újraélesztés Resuscitatio Hungarica lap 5. évadját jelentette, ismét csupán két számmal fogunk/tudunk megjelenni. Azt azért remélem, hogy a két szám tartalma, minősége és szakmai értéke kárpótolja a Tisztelt Olvasót, és abban pedig biztos vagyok, hogy jobb két színvonalas számot kiadni, mint három (vagy négy, öt stb.) kínnal-keservvel, uborkákkal dúsított lapot. Azt pedig csak remélni tudom, hogy az Olvasó is osztozik a szerkesztőbizottság azon véleményében, hogy az 5. évfolyam két száma megérte a fáradságot. A főszerkesztő 42 Szerkesztői levél

5 ú j raélesztés 2007/ oldal A defibrilláció története Dr. Rudas László Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Általános Orvostudományi Kar, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék Összefoglalás: A kamrafibrilláció és pulzus nélküli kamrai tachycardia a kórházon kívüli felnőttkori váratlan keringésleállások hátterében alighanem leggyakrabban meghúzódó ritmuszavarok. Ellátásukban a legfontosabb lépés a korai defibrillálás. A jelen cikk az elektromos defibrillálás elméletének és gyakorlatának történetét tekinti át. Kulcsszavak: defibrillálás, történet Rudas L: The history of defibrillation Summary: The ventricular fibrillataion and pulseless ventricular tachycardia are almost certainly the most common causes of the out of hospital sudden cardiac arrests. Early defibrillation is the key for their management. This paper reviews the short history of the development of electrical defibrillation. Key words: defibrillation, history A 18. században és a 19. század elején az elektromosság a tudományos és az áltudományos gondolkodásra egyaránt az újdonság erejével hatott. Az 1700-as évek utolsó évtizedeiben több komoly értekezés foglakozott az elektromos kezelés teoretikus hasznáról a halottak újraélesztésében.1,2 A fantasztikus ötlet, hogy az elektromosság feltámasztja a holtakat, Mary Shelly halhatatlan Frankensteinjének első, 1818-as kiadása óta irodalmi közhellyé fakult. Kétségtelen, hogy az írónő fantáziájára a gótikus regények mellett a korabeli tudományos nézetek is hatottak. A sarlatánok nagyon hamar lecsaptak az új lehetőségre. Az áltudományos világban az elektromos stimulálást jó adag misztikus szósszal öntötték le, s ebben a formában a legkülönbözőbb betegségek kezelésére sokáig eladhatónak bizonyult. Az elektropathia fénykora 1850 és 1900 közé esett. Időközben persze valódi kutatók is tovább tanulmányozták a jelenséget, mint például az orvosi elektroterápia úttörője, Duchenne de Boulogne.3 Carl Ludwig, az úttörő német élettankutató tanítványával, Moritz Hoffával 1850-ben demonstrálta, hogy állatkísérletben a szívet érő erős egyenáramú vagy indukált váltóáramú stimulus kamrafibrillációt vált ki.4 Az első kutató, aki közvetlenül az emberi szívre bocsátott elektromos áramot, egy német orvos, Hugo von Ziemssen volt. Ziemssen 1872-ben találkozott egy beteggel, akinek a nevét megőrizte a tudománytörténet. Catharina Serafin mellkasfali tumorának eltávolítása kiterjedt borda- és mellkasfal-reszekciót igényelt. Gyógyulását követően szívét a külvilágtól torzult mellkasfalán egy tenyérnyi ablak, azaz csupán egy bőrrel fedett vékony hártya választotta el. Von Ziemssen egy kísérletsorozatot végzett, melyben a mellksafalon keresztül egyenárammal, illetve indukált váltóárammal stimulálta Catharina szívét. A pulzus vizsgálatával igazolta, hogy az emberi szív mindkét stimulussal ingerelhető.5 Ziemssen (és Catharina) szerencséjére a kísérletek nem vezettek malignus aritmiához. Időközben egy fiatal skót orvos, John MacWilliam, aki az 1880-as évek elején Carl Ludwig laboratóriumában folytatott tanulmányokat, Aberdeenbe visszatérve önálló kutatásokba kezdett. E kutatások eredményeként megállapította, hogy kémiai és elektromos ingerekkel is kiváltható a kamraizomzat fibrilláris kontrakciója, azaz a kamrafibrilláció.1,4,6,7 Ugyancsak megállapította, hogy a fibrilláló kamra újraindítható a szíven keresztül leadott indukciós sokk-sorozattal.1,4,6,7 Megfigyelési alapján MacWilliam arra a következtetésre jutott, hogy a hirtelen halál hátterében hasonló jelenség állhat, mi több, a koszorúér-elzáródással is kapcsolatba hozta a jelenséget. A szívhalálra vonatkozó forradalmian új véleménye élesen szemben állt a korabeli orvosi közvéleménnyel, miszerint a hirtelen halál diasztolés szívmegállással ( quiescent standstill ) magyarázható. MacWilliam igazát csak évtizedek elteltével fogadta el az orvostársadalom ben két francia élettankutató, Jean Louis Prevost és Frederic Batteli állatkísérletben igazolták, hogy akár közvetlenül a szíven, akár intakt mellkasfalon keresztül leadott gyenge áramütéssel kamrafibrilláció váltható ki, mely egy újabb, erősebb áramütéssel megszüntethető.2 Prevosték mind egyenárammal, mind váltoárammal reprodukálták az eredményeket. Előremutató kísérleteikben a fibrilláció idején a keringés fenntartására szívmasszázst és mesterséges lélegeztetést alkalmaztak.4 E megfigyelés is sokáig visszhang nélkül maradt. A huszadik század megújuló kutatásait a szaporodó villamosipari balesetek váltották ki. Az ipar képviselői keresték meg 1926-ban a baltimore-i Johns Hopkins Egyetem kutatóit az élettanász Donald R. Hookert, a neurológus O. R. Langworthyt és az elektromérnök William Koewnhovent azzal a kéréssel, hogy ismételjék meg Prevost és Batelli vizsgálatait. Hasonló kéréssel keresték meg a clevelandi Western Reserve Egyetem híres élettanászát, Carl Wiggerst is.2,4 A feladatot a megbízottak vegyes érzelmekkel fogadták, Összefoglaló közlemények 43

6 mint utóbb Wiggers maga is elismerte, előítéletekkel telve, hitetlenkedve szemlélte Prevosték eredményeit.2,4 A két centrum mindazonáltal mozgásba lendült. Hooker és mtsai 1933-ban kutyákon demonstrálták a kamrafibrilláció elektromos indukcióját és a váltóáramú elektromos defibrilláció lehetőségét.4 Wiggers, aki csak ezt követően kezdett kiterjedtebb vizsgálatokba, nagyon fontos megfigyeléssel járult hozzá a fejlődéshez. Észrevette, hogy manuális szívkompressziókkal javíthatja a defibrillálás esélyét, és 1936-ban a két eljárás kombinációját javasolta.4 A felfedezések gyakorlati alkalmazása azonban még hosszú ideig váratott magára. Wiggers nem csak közvetlenül, kutatásai révén, hanem szellemi útmutatóként is hozzájárulhatott a kibontakozáshoz. (Wiggers szellemi kisugárzása nem csak a defibrilláció területén követhető. Az ő tanítványa volt például Adrian Kantrowitz, az intraaortikus ballonpumpa későbbi magalkotója is.8) 1925-ben került a Western Reserve Egyetemre az akkor 31 éves kutató sebész, Carl Beck. Beck érdeklődése egyre inkább a szívsebészet felé fordult, utóbb e szakma egyik úttörőjét, a világ első szívsebész professzorát tiszteljük személyében ben Becket traumatikus élmény érte, műtőjében egy 15 éves fiú kamrafibrilláció következtében meghalt. A kamrafibrilláció problémájával Wiggershez fordult, s így figyelt fel Kouwenhovenék már publikált eredményire. Wiggers biztatta Becket, hogy szereljen fel egy defibrillátort a műtőben.6 Beck Frederick Mautz segítségével megépítette saját váltóáramú defibrillátorát, s állatkísérletekben maguk is igazolták annak effektivitását.2 A kísérletekben jól kidolgozott protokollt alkalmaztak. Első lépésben az intratracheálisan intubált állatok lélegeztetést, valamint nyitott mellkasú szívmasszázsát kezdték el, ezzel időt nyertek ahhoz, hogy az ezüst elektródákat a szív két oldalához illesszék. Sikertelen defibrilláció esetén gyógyszeres kezelést, közvetlenül a szívre csepegtetett prokaint alkalmaztak. Mikor 80 évvel ezelőtt eredményeiket az Amerikai Sebészeti Társaság ülésén bemutatták, a közönség értetlenül hallgatta őket. A hallgatóságot nem győzték meg az állatkísérletek, sikeres emberi beavatkozásra vártak. Az elkövetkező évtized során a műtőben Beck ismételten szembekerült a kamrafibrilláció rémével. Öt esetben kísérelt meg defibrillációt sikertelenül. Mint utóbb maga is megállapította, a sikertelenséget nem a defibrilláció elégtelensége, hanem a betegek hypoxiás agyi károsodása okozhatta.2 Az újabb kihívásra ben került sor. Beck tölcsérmell miatt operált egy 14 éves fiút, akinek a műtét végén összeomlott a keringése. Azonnal kinyitotta a mellkasi sebet, és megkezdte a szívmasszázst. Beck riasztására becipelték a műtőbe az elhanyagolt állapotban lévő defibrillátort, melyet gyors kimosakodást követően személyesen kellett működőképes állapotba hoznia. Ezt követően került sor a defibrillációkra. Az első 110 voltos váltóáramú kísérlet sikertelen volt. Beck ekkor prokain-hidrokloridot injektált a jobb pitvari fülcsébe, és masszázzsal próbálta eljuttatni a gyógyszert a szív távolabbi részeibe. A második defibrillációs beavatkozásra a klasszikus kutyakísérleti eredményt látták, a fibrilláló szív a sokkot követően egy pillanatra megállt, majd lassan, alig észrevehetően dobogni kezdett.9 Húsz perccel a koordinált szívmozgások visszatértét követően a sebet újra zárták, s innentől kezdve a fiú ébredése és lábadozása zavartalan volt. Megszületett a klinikai defibrilláció. Beck néhány évvel később papírra vetett szavai napjainkra jelszóvá nemesültek: There are hearts too good to die. 10 Irodalom 1. Silverman ME: Hearts are too good to die. Pharos Alpha Omega Alpha Honor Med Soc 2005; 68(2): Timmermans S: Hearts too good to die: Claude S. Beck s contribution to life saving. J Histrorical Soc 2001; 14: Pearce JMS: Historical note. Some contributions of Duchenne de Boulogne ( ). J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: Fye WB: Ventricular fibrillation and defibrillation: historical perspectives with emphasis on the contributons of John MacWilliam, Carl Wiggers, and William Kouwenhoven. Circulation 1985; 71: Lüderitz B: History of cardiac rhythm disorders. Z Kardiol 2002; 91(Suppl 4): IV50-IV Janse MJ: A brief history of sudden death and its therapy. Pharmacol Ther 2003; 100: Silverman ME, Fye WB: John A. MacWilliam: A Scottish pioneer of cardiac electrophysiology. Clin Cardiol 2006; 29: Weisse AB: Profiles in cardiology. Adrian Kantrowitz. Clin Cardiol 2006; 29: Beck CS, Pritchard WH, Feil HS: Ventricular fibrillation of long duration abolished by electric shock. JAMA 1947; 135: Beck CS, Leighninger DS: Reversal of death in good hearts. J Cardiovasc Surg 1962; 3: A szerző a kardiológia professzora, a Magyar Resuscitatiós Társaság elnöke. 44 Összefoglaló közlemények

7 ú j raélesztés 2007/ oldal Nővéri irányítással működő medical emergency team (MET) az Egyesült Királyságban Dr. Földi István, (1,2) Sister Mo Kermack, (1) Dr. Diószeghy Csaba (3) (1) Luton and Dunstable Hospital, NHS Foundation Trust, Luton, Bedfordshire, Egyesült Királyság (2) DEOEC, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék, Debrecen (3) Yeovil District Hospital, NHS Foundation Trust, Yeovil, Egyesült Királyság Összefoglalás: A világ számos kórházában az intenzív terápia iránti igény meghaladja az elérhető lehetőségeket, ezért sok súlyos állapotú beteget intenzív vagy szubintenzív részleg helyett általános osztályokon látnak el. Ha kezelésük nem megfelelő, akkor későbbi intenzív osztályos ellátás ellenére is jóval nagyobb marad a mortalitásuk. A probléma egyik lehetséges megoldását több országban is a Medical Emergency Team (MET)-ek felállításában látták. Az Egyesült Királyságban számos kórházban nővéri irányítású MET-et, úgynevezett outreach teamet hoztak létre azzal a céllal, hogy időben kiszűrjék a kritikus állapotú vagy annak kialakulásával fenyegető betegeket és részükre az optimális kezelésükhöz szükséges feltételeket akár az általános osztályon is biztosítsák. A MET-ek működéséről eddig egy randomizált, kontrollált vizsgálat eredményeit publikálták, ami nem mutatott jelentős különbséget a MET-tel rendelkező és nem rendelkező ausztrál kórházakban a keringésmegállás, a nem tervezett ITO-felvétel és a váratlan halálozás tekintetében. A közlemények túlnyomó többsége azonban javuló túlélési arányról, rövidebb intenzív osztályos ápolási időről, csökkenő számú sürgősségi intenzív osztályos felvételről számol be. A jelen cikk főleg nagy-britanniai példákon keresztül kíván további háttér-ismeretet nyújtani a MET-ek szélesebb körű magyarországi bevezetéséhez. Kulcsszavak: Medical Emergency Team (MET), outreach, intenzív betegellátás, korai felismerés Földi I, Kermack, M, Diószeghy Cs: Nurse-led medical emergency TEAM (MET) in the United Kingdom Summary: In many hospitals all over the world the demand for intensive care exceeds the resources available, hence a significant number of acutely ill or unstable patients are treated in general wards. Patients who are suboptimally managed in hospital prior to intensive care unit (ICU) admission have an increased mortality. In some countries the implementation of Medical Emergency Teams (MET) were considered as a possible solution for this problem. In the United Kingdom a number of hospitals introduced nurse-led Medical Emergency Teams (MET), or Outreach Teams. This enables early recognition of critically ill or at-risk patients, and provides optimal care where the patients are, regardless of the speciality or profile of the admitting general ward. The only published randomized controlled trial failed to show any significant difference between Australian hospitals with or without existing MET regarding the incidence of cardiac arrests, unplanned ICU admissions or unexpected deaths. However the majority of reports are about improving survival rate, shorter length of stay in ICU, decreased number of emergency ICU admissions. The aim of this review is to provide further information about the use of outreach teams in the United Kingdom with the hope for the more widespread introduction of MET teams in Hungary. Key words: Medical Emergency Team (MET), Outreach, critical care, early recognition 1998 és 2001 között Angliában a kórházi ágyak száma összesen 37%-kal csökkent, az akut ágyak száma pedig 15%-kal (1. ábra). A kórházi ágyaknak csupán 2,1%-a volt 2-es vagy 3-as szintű ellátásra felszerelt.1 (Az Egyesült Királyságban a betegellátásban súlyosság szerint a következő szinteket különböztetik meg:2 1-es szint: akiknél állapotromlás vagy súlyos szövődmény kialakulásának veszélye fennáll, de általános osztályon kiegészítő kezelési támogatással és intenzív ellátásban járatos szakember segítségével kezelhető; 2-es szint [szubintenzív részleg]: az általános osztályon biztosíthatónál szorosabb monitorozás szükséges, vagy közvetlen posztoperatív szakban levő betegek, vagy azok, akiknek egyszervi elégtelenségük van; 3-as szint [intenzív osztály]: magas szintű légzéstámogatás, invazív lélegeztetés szükséges, vagy legalább kétszervi elégtelenség mellett alapszintű légzéstámogatást igényelnek). Az Egyesült Királyságban betegre 8,6 intenzív ágy jut (2-es és 3-as szintű), míg az USA-ban 30,5. Az Egyesült Királyságban a kórházak költségvetésüknek 1 3%-át fordítják kritikus állapotú beteg ellátására, az USA-ban 20 34%-ot.1 Jelenleg Angliában a magasabb szintű ellátást igényelő betegek egy részét elegendő ágyszám hiányában nem tudják felvenni intenzív vagy szubintenzív osztályra, így sok olyan beteg van az általános osztályokon, akiknek állapota kritikus vagy kialakulásának veszélye áll fenn.1 Ha ennek a populációnak a kezelése nem megfelelő, akkor későbbi Összefoglaló közlemények 45

8 intenzív osztályos ellátás ellenére is jóval nagyobb marad a mortalitás.1 Ennek, valamint a korai felismerés és idejében megkezdett kezelés jelentőségére már jóval korábban Peter Safar is rámutatott: A legjobb minőségű intenzív terápia is sokszor csupán szükségtelenül drága terminális kezeléssé válik, ha az intenzíves felvétel előtti ellátási rendszer inszufficiens. 3 A probléma egyik lehetséges megoldását több országban is a Medical Emergency Team (MET)-ek felállításában látták, amelyet Hillman és mtsai vezettek be először Sidneyben, a Liverpool Hospitalban. A MET átvette a hagyományos újraélesztő teamek helyét, és inkább proaktív csapattá vált. Lehetővé vált, hogy megfelelő riasztási rendszerrel az irreverzíbilis károsodások kialakulása előtt még idejében beavatkozzon, és javuljon a betegségek kimenetele.4 Az Egyesült Királyságban nagyon sok helyen nővéri irányítású MET-et, úgynevezett outreach (jelentése: túlér, túlnyúlik, kinyújtja a karját, érte nyúl, segítséget/ szolgálatot nyújt [Akadémiai Szótár]) csoportot hoztak létre, és alapvető célja az intenzíves ellátás kiterjesztése a jelenlegi vagy a szokásos határokon túl. Tehát egy fontos kapocs az általános osztály és az intenzív részleg között, egy lehetséges megoldás az intenzív terápia iránti igény és a ténylegesen elérhető ágyak közötti relatív aránytalanságra.2 Az outreach szolgálatok működését mind az egészségügyi hatóságok, mind a szakmai szervezetek felügyelik és értékelik.5 A Luton and Dunstable Hospital NHS Foundation Trustban (Luton, Bedfordshire, Egyesült Királyság) 2005 áprilisában vezették be a nővéri irányítású outreach szolgálatot. Az intézmény 500 ágyas, a University of London oktatókórháza. A környék mintegy fős lakosságának ellátásáért felel. Regionális maxillofaciális sebészeti, Perinatális Intenzív Centrum (PIC), szemészeti és fül-orr-gégészeti központ, ezenfelül az ország egyik legnagyobb regionális emlőszűrő centruma is itt működik. A 12 műtőben évente átlagosan elektív és 2650 akut műtétet végeznek el. Az intézmény 3400 alkalmazottja évente fekvőbeteget és ambuláns beteget lát el. A sürgősségi részlegen beteg fordul meg egy év alatt, a szülések száma megközelítőleg 4000/év. A kórházban 7 ágyas intenzív osztály és 5 ágyas szubintenzív osztály (High Dependency Unit HDU) működik. Az ITO éves betegforgalma megközelítőleg beteg. A szolgálatot működtető Outreach nővérek magasan képzett és intenzív osztályos, koronáriaőrző, valamint sürgősségi betegellátásban széleskörű gyakorlati tapasztalattal bíró diplomás ápolók. Kapcsolatot tartanak, partnerséget építenek az intenzív/szubintenzív osztály és az általános osztályok, illetve rehabilitációs részlegek között. Megkönnyítik és koordinálják az adott beteg ellátásában részt vevő teamek együttműködést, így a betegellátás folytonosságát biztosítják. Az outreach működésének célja: felismerni minél korábban a súlyos, potenciálisan életveszélyes szövődményeket; kiszűrni a veszélyeztetett betegeket, akik részére biztosítani, hogy az optimális kezelésükhöz szükséges személyi és tárgyi feltételek haladéktalanul rendelkezésre álljanak függetlenül attól, hogy a kórház milyen felszereltségű részlegében vagy milyen szakmai irányultságú osztályon vannak; megelőzni és elkerülni a beteg intenzív vagy szubintenzív osztályos felvételét; biztonságosabbá tenni az intézményen belüli beteg-transzportot; zökkenőmentessé tenni az intenzív/szubintenzív részlegről az általános osztályra távozó betegek kezelésének folytonosságát. 1. táblázat. Az outreach által leggyakrabban javasolt vagy kivitelezett beavatkozások 1 ábra. Néhány egészségügyi statisztikai adat. A: Egészségügyre fordított kiadások a GDP %-ában (2004.). B: lakosra jutó kórházi ágyszám (2004.) tracheostomaellátás légútbiztosítás fizioterápia diuretikus-, vazopresszor- és analgatikus terápia iv. folyadékreszuszcitáció non-invazív lélegeztetés laboratóriumi és képalkotó diagnosztika oxigénterápia kiterjesztettebb/invazív monitorozás 46 Összefoglaló közlemények

9 Az ITO-elbocsátás utáni halálozás 45%-a 1 héten belül következik be, ami általában nem váratlan esemény, hanem nagyon sok esetben előjelzői vannak. Jelenleg az ITO-s halálozási arány állapot-súlyossági pontrendszerek alapján becsülhető meg (például APACHE-II). Ezt az intenzív osztályos felvételkor mérik fel, de nem tükrözi kellően az ITO-elbocsátás utáni halálozást. Erre dolgozták ki a Sabadell pontrendszert.6 A túlélés becslésének abban lehet jelentősége, hogy a hosszú és középtávú túlélésre esélyes betegek poszt-intenzíves kezelését mindenképp érdemes fejleszteni, azonban a már rövid távú túlélés tekintetében is rossz prognózisú betegek körülményei inkább palliatív ellátással javíthatók.6 Hogyan szűrhetők ki a veszélyeztetett betegek? Ideálisan az erre használt rendszer egyszerű és gyors, könnyen használható az általános osztály mindennapos rutinjában. Az ápolók által a beteg vitális paramétereinek rendszeres megfigyelése lehetővé teszi, hogy nagyszámú beteget monitorozzunk anélkül, hogy ez jelentős többletmunkát okozna. Emellett megfelelően specifikusnak is kell lennie, hogy elkerülje a segítséget nyújtó team túlterhelését, és alkalmasnak arra, hogy a veszélyeztető állapotot időben fel lehessen ismerni, amikor még megfelelő beavatkozással megváltoztatható. Ilyenek a korai figyelemfelhívó jelek (Early Warning Scores EWS), ahol alapvető élettani paramétereket néznek, és ha ez a kórós tartományba kerül, akkor az MET riasztási triggert jelent.3 A jelenlegi pontrendszerek önmagukban általában alacsony szenzitivitásúak, tehát ha az ápolószemélyzet kizárólag ezt venné figyelembe, akkor jelentős számú beteg, akinek beavatkozásra lenne szüksége, nem kerülne felismerésre.7 Ezért nagyon fontos a beteg állapotának teljeskörű felmérésében a klinikai megítélés és szakmai tapasztalat.8 Tehát az outreach szolgálatot a betegellátásban részt vevő bármelyik dolgozó (nővér, orvos) riaszthatja EWS trigger alapján, de akkor is, ha az észlelő a beteg állapotát szubjektíve aggasztónak ítéli. Az outreach nővér hívást követő öt percen belül felveszi a kapcsolatot a beteg kezelőivel, tehát elsőként reagál az EWS triggerre. Majd felméri a beteg állapotát, áttekinti a betegdokumentációt és tanácsot ad a beteg kezelését illetően. Javasolhat, de önállóan nem rendelkezhet a beteg áthelyezéséről, és terápiát sem írhat elő. Segít meghatározni a magasabb szintű ellátóhelyen kezelendő betegek körét az intenzív és szubintenzív osztályok orvosainak. Javaslatot tehet adott betegnél a terápia korlátozására (Limitation of Treatment) és felvilágosítást nyújt a DNAR (Do Not Attempt Resuscitation Ne kísérelj meg újraélesztést) rendelkező nyilatkozatokról (1. táblázat). Az outreach feladatai befejeződnek, ha az általános osztályon biztosíthatónál nem szükséges magasabb szintű ellátás, vagy nincs további EWS trigger, a beteg élettani paraméterei normalizálódnak. Ezenkívül ha az általános osztály személyzete adott beteg kapcsán már nem igényli intenzív terápiában járatos szakember segítségét, illetve az outreach nővér úgy ítéli meg, hogy részéről további beavatkozás nem szükséges. Megfigyelték, hogy súlyosabb beteg ellátása kapcsán az általános osztály személyzeténél annyira megnövekedhet a stressz és szorongás, ami sokszor már hátrányosan befolyásolja az ellátást. Azokban az intézményekben, ahol az outreach segítsége rendelkezésre állt, az általános osztály dolgozói jobban és biztosabban nyújtottak magasabb szintű ellátást.2 Tehát az outreach nem csak a betegeknek jelent támaszt, hanem a betegellátásért felelő teamnek is.9 Az outreach szolgálat tevékenységét rendszeres audittal értékelik. Prospektív adatgyűjtést folytatnak a riasztás körülményeiről, a beteg további sorsáról, a betegség kimeneteléről, a kórházi halálozásról, az ápolási időről és kikérik az osztályos nővérek, kezelőorvosok véleményét is. A Luton and Dunstable Hospitalban indulása óta 3 audit-fázis eredményeit közölték, amelyekből az alábbi megállapítások szűrhetők le: Az outreach havonta átlagosan beteget lát el, az utánkövetés miatt felkeresett betegek aránya 35 41%. A vizsgált időszakban 4%-ról 29%-ra növekedett az EWS trigger miatti hívások aránya, ezzel együtt 52%-ról 29%-ra csökkent azoknak a hívásoknak a száma, amelyeknél a személyzet szubjektíve aggasztónak találta a beteg állapotát. A változás feltehetően a pontosabb dokumentáció és a személyzet képzésének köszönhető. Irodalmi adatok szerint a kritikus állapotú betegek ellátására irányuló, interdiszciplináris továbbképzésen részt vett dolgozóknak szignifikánsan javult a veszélyeztetett beteg kiszűrésével kapcsolatos készségük, növekedett a segélykérést kezdeményezők aránya és magabiztosabb hozzáállást mutattak a csapatmunkához.10 A riasztások leggyakoribb triggere a légzési paraméterek romlása (légzésszám emelkedése), ezt követi a keringési elégtelenség tünetei (vérnyomás kóros csökkenése), valamint a tudat-, eszméletzavar észlelése. A légzésszám változása számos életveszélyes kórállapot korai indikátora, bár egy dél-angliai kórházban végzett felmérés szerint még mindig sokan alulbecsülik jelentőségét. Ennek megfelelően sokszor elmarad a légzésszám vizsgálata és dokumentálása. A portsmouth-i Queen Alexandra Hospitalban az EWS és ehhez igazodó észlelőlap bevezetése után lényegesen rendszeresebbé és pontosabbá vált a légzésszám észlelése.11 A Luton and Dunstable Hospitalban a betegek 10 20%-át vették fel outreach vizitet követően intenzív vagy szubintenzív osztályra. 4%-ról 25%-ra emelkedett azon betegek köre, akiknél a kezelést korlátozták (Limitation of Treatment). DNAR rendelkezést 10 16%-ban az outreach javaslata alapján állítottak ki. Az outreach által felkeresett betegek mortalitása 24 27% között volt, a felmérések különböző időszakában. A londoni Royal Free Hospitalban a kritikus állapotú betegek túlélése 6,8%-kal növekedett az outreach bevezetése után, és 6,4%-kal csökkent az ITO-ra állapotromlás miatt visszavett betegek aránya.12 A leedsi General Infirmary kórházban 58%-ról 43%- ra csökkent a nem tervezett sürgősségi intenzív osztá- Összefoglaló közlemények 47

10 lyos felvételek aránya. Emellett rövidebb ITO-ápolási időről és alacsonyabb mortalitásról számoltak be.2 A budapesti Szt. Imre Kórházban a MET által ellátott, majd intenzív osztályra felvett betegek körében nem tapasztalták az amúgy is magas mortalitás csökkenését (58%, szemben az intenzív osztály átlagos 20%-os mortalitásával). Az okát abban látták, hogy az intézmény dolgozói közül sokan nem ismerik fel és értékelik megfelelően a MET jelentőségét, ezért vagy egyáltalán nem, vagy csak késve riasztják.13 A MET-ek működéséről eddig egy randomizált, kontrollált vizsgálat eredményeit publikálták, ami nem mutatott jelentős különbséget a MET-tel rendelkező és nem rendelkező ausztrál kórházakban a keringésmegállás, a nem tervezett ITO-felvétel és a váratlan halálozás tekintetében. Megjegyzendő, hogy a vizsgálat tervezésének és lebonyolításának számos hibája lehet.14 Nem biztos, hogy a randomizált, kontrollált vizsgálat a legmegfelelőbb módszer egy egész ellátórendszer hasznosságának meghatározására.4 Megmérni egy komplex egészségügyi szolgálatnak a beavatkozásait és működését közel sem olyan egyszerű, mint megmérni például egy gyógyszer hatásait.15 Nagyon sok kórházban az intenzív terápia iránti igény meghaladja az elérhető lehetőségeket. Számos ITO-n kezelt beteg iatrogén szövődmények miatt kerül felvételre, és gyakran nem megfelelő a súlyos beteg ellátása az ITO-n kívül. Az intenzívről az ideálisnál korábbi elbocsátás (ami általában új sürgős felvétel miatti helyhiány következménye) jelentősen megnövekedett mortalitással jár. Az Európai Resuscitatiós Társaság (European Resuscitation Counci ERC) 2005-ben kiadott irányelve ajánlásban fogalmazza meg a MET bevezetését.16 Az outreach-nek pedig alapvető szerepe lehet a betegellátás folytonosságának biztosításában, az erőforrások optimális felhasználásában, a beteg állapotromlásának és a súlyos, életveszélyes szövődmények megelőzésében és az elkerülhető halálozás csökkentésében. Irodalom 1. Goldhill D: Preventing surgical deaths: critical care and intensive care outreach services in the postoperative period. Br J Anaesth 2005; 95: Pittard A: Out of our reach? Assessing the impact of introducing a critical care outreach service. Anaesthesia 2003; 58: Åneman A, Parr M: Medical emergency teams: a role for expanding intensive care? Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: Cuthbertson B: Outreach critical care cash for no questions? Br J Anaesth 2003; 90(1): Department of Health: Comprehensive Critical Care: A Review of Adult Critical Care Services. London: Department of Health, 2000 (http: //www.dh.gov.uk/assetroot/04/08/28/72/ pdf.) 6. Fernandez R, Baigorri F, Navarro G, Artigas A: A modified McCabe score for stratification of patients after intensive care unit discharge: the Sabadell score. Critical Care 2006; 10(6): R Gao H, McDonnell A, Harrison D, et al.: Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007; 33: Critical Care Stakeholders Forum, National Outreach Forum: Critical care outreach services Indicators of service achievement and good practice. March Gateway Ref: Bright D, Walker W, Bion J: Clinical review: Outreach a strategy for improving the care of the acutely ill hospitalized patient. Critical Care 2004; 8: Featherstone P, Smith G, Linnell M, Easton S, Osgood V: Impact of a one-day inter-professional course (ALERT ) on attitudes and confidence in managing critically ill adult patients. Resuscitation 2005; 65(3): McBride J, Knight D, Piper J, Smith G: Long-term effect of introducing an early warning score on respiratory rate charting on general wards. Resuscitation 2005; 65(1): Ball C, Kirkby M, Williams S: Effect of the critical care outreach team on patient survival to discharge from hospital and readmission to critical care: non-randomised population based study. BMJ 2003; 327: Erőss A, Berényi T, Futó J: Sürgősségi Szolgálat Magyarországon tapasztalataink. Előadás a Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszuson, Budapest, április Absztrakt: http: //www.kmcongress.com/downloads/ kmcongress_archivum_ msotke.pdf 14. Hillman K, Chen J, Cretikos M, Bellomo R, Brown D, Doig G, Finfer S, Flabouris A, MERIT study investigators: Introduction of the medical emergency team (MET) system: a clusterrandomised controlled trial. Lancet 2005; 365: Hillman K: Outreach critical care. Br J Anaesth 2003; 90(6): Nolan J, Deakin C, Soar J, Böttiger B, Smith G: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67S1: S39- S86. A szerző aneszteziológus szakorvos a Luton and Dunstable Hospital-ban (UK). 48 Összefoglaló közlemények

11 ú j raélesztés 2007/ oldal A nemzetközi és a magyar újraélesztési módszer összehasonlítása Dr. Hornyák István Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Főiskolai Kar Összefoglalás: A nemzetközi ajánlásokban szereplő újraélesztési forma eltér a lélegeztetés és a mellkaskompreszsziók magyar leírásában, gyakorlatában. A két különböző kéztartás mellkasra gyakorolt hatását már vizsgálták. A tanulmány kísérletet tesz a két újraélesztési forma oktathatóságának és ismétléses teljesíthetőségének összehasonlítására. Korábban újraélesztést nem tanult önkéntes fiatalok egyszeri négyórás oktatás során a felnőtt alapszintű újraélesztés lépéseit tanulták meg. Közvetlenül a képzés után, három hónap múlva és hat hónap múlva az ismételt teljesítményük számítógép segítségével rögzítésre került. Az adatokat az ismételt szóráselemzéses módszerrel elemeztük. A nemzetközi módszer méréseit 11, a magyart 14 személy ismételte meg minden alkalommal. A nemzetközi csoport szignifikánsan lassabban váltott két mellkaskompresszió között (p=0,0001). Ugyanez a csoport többször ért el gyomorba lélegeztetést a gyakorlóeszközön (p=0,02). A magyar csoportnál a befújási volumen csökkenése volt megfigyelhető. A magyar kéztartással szereplők szignifikánsan mélyebbre (p=0,03) nyomták a mellkast. A kompressziók frekvenciája, aránya, hibázása közel azonosan alakult a két csoportnál. A két csoport teljesítményében bizonyos paraméterekben eltérés volt kimutatható, ugyanakkor összességében nem jelentkezett különbség az eltérő módon végzett technikát között. Kulcsszavak: magyar kéztartás, oktatás, ismétlési képesség Hornyak I: The comparison of the Hungarian and International BLS techniques Summary: The international guidelines for chest compressions and rescue breathing are different than the traditional Hungarian practice. The comparison of the effects of the two different methods on the chest wall has already been published. Our study compares the differences in the skill retentions after teaching the two different methods. Lay volunteers were trained for Basic Life Support by either the international or the traditional Hungarian methods during a 4 hrs standard training. Skills were tested on a computerized manikin immediately after, three months and six months after the training. 11 subjects were tested in the International (I) and 14 in the Hungarian (H) group. The I group had changed between the chest compressions significantly slower (p=0,0001) and inflated the stomach of the manikin more often (p=0,02). The H group had a decreasing volume during rescue breathing. Chest compressions were significantly deeper in the H group (p=0,03). The rate and ratio of compressions and the number of faults were similar in the two groups. There were a few parameters different in the two groups but the overall performance of the two different basic life support methods were almost identical. Key words: Hungarian hand position, training, retention A külső mellkaskompressziók módszerének leírása új távlatokat nyitott az újraélesztés terén.1 A korszakváltó technika tanítása a szakemberek és a laikus segélynyújtók számára egyaránt elterjedt. Talán csak magyar különlegességnek mondható, hogy az oktatás során két egymástól elkülönülő módszer leírásával szembesül az oktató. A Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT) megalakulása magával hozta a hagyományos magyar újraélesztési technika mellett a nemzetközi gyakorlatban elterjedt másik metódus jobb megismerését is. Jóllehet mindkét forma a mesterséges keringés és légzés fenntartására törekszik, a megvalósulásban különbségek vannak. A nemzetközi gyakorlatban leírt formánál a lélegeztetést szájból szájba megoldással javasolja, de leírja alternatív megoldásként a szájból orrba utat is. Mellkaskompressziókat a mellkason keresztbe fektetett, egymásra helyezett kezek ujjait összekulcsolva, a csukló dorsalflexiós tartásában írja le.2 A magyarnak mondott forma eredete egyenlőre nem meghatározható, de már a 70-es évek elején a nemzetközitől eltérő módon határozza meg a végrehajtást.3 Ennél a formánál a szájból orrba forma részesül előnyben és alternatív lehetőség a szájból szájba megoldás. A mellkaskompressziókat a sternummal párhuzamosan fektetett, csuklónál keresztezett másik kézzel írja le.4 Mindkét leírási formánál azonos a karok tartása, a kompresszió helyének meghatározása, és azonos az is, hogy a lélegeztetésre ad alternatívát, a kompreszsziókra nem. A 2000-es nemzetközi ajánlást2 követve az MRT is megfogalmazta a hazai ajánlását,5 kerülve a kompressziók végzésének merev meghatározását, a hangsúlyt inkább a nyomáspont meghatározására, a kartartásra helyezve. Egy vizsgálat látott napvilágot, amely a kéztartásból adódó eltérő nyomásfelületekre hívta fel a figyelmet.6 Mindkét forma elég régóta létezik a gyakorlatban, azonban a két forma oktatásának és Eredeti közlemény 49

12 ezt követő teljesíthetőségének összehasonlítására nem született munka. Módszer, eszközök A két módszer összehasonlításának vizsgálatához ben laikus önkéntes személyeket válogattunk be. A vizsgálatban való részvétel feltétele az volt, hogy korábban nem tanult BLS-t. A jelentkezők két csoportba (E = nemzetközi és M = magyar) kerültek véletlenszerűen. Az E csoport tagjai az Európai Resuscitation Council (ERC) 2000-es ajánlását követve, illetve az M csoport tagjai a kompressziókat és a lélegeztetést a magyar forma különbözőségével kaptak oktatást. Mindkét csoport 4 órás képzés keretében a négylépéses módszerrel tanulta a felnőtt-bls-t. A gyakorlatokhoz 4 5 résztvevőként egy-egy tréner és egy-egy oktató állt rendelkezésre. A képzés után a megszerzett képesség 2 perc hosszan tartó BLS megfigyelésével került ellenőrzésre. A gyakorlatokhoz és a vizsgálathoz AMBU Man C Trainerek álltak rendelkezésre, a rögzítés az AMBU CPR Software (Version Sophus Medical ApS and AMBU International A/S) program segítségével történt. Az egyes tevékenységeket, pl. segítség hívása, a computerbe egy megfigyelő személy rögzítette. A méréseket három és 1. táblázat. A résztvevők adatai Csoport Létszám Nem Életkor Átlag Nemzetközi 11 Magyar 14 Férfi 4 Nő 7 Férfi 3 Nő 11 Min. 19 Max. 25 Min. 19 Max ,6 21,8 2. táblázat. Mulasztások száma a vizsgálat során mindkét csoportban Képzés után azonnal 3 hónappal később 6 hónappal később Tevékenység E=11 M=14 E=11 M=14 E=11 M=14 Megszólítás Segítség hívása Szájba tekintés Fej hátra hajtása táblázat. A váltási idő átlaga és szórása vizsgálatonként Képzés után 3 hó később 6 hó később Módszer Átlag±szórás n Nemzetközi 13,5±2,7 11 Magyar 9,4±1,5 14 Nemzetközi 12,6±2,7 11 Magyar 11,8±4,3 14 Nemzetközi 12,1±2,5 11 Magyar 9,1±2,2 14 hat hónap elteltével, az önkéntesekkel egyeztetett időpontban megismételtük. A kapott adatokat statisztikai elemző program (SPSS 11,5 version) segítségével, az ismételt méréses szóráselemzés (General linear model) módszerrel elemeztük. A módszer a páros t-próba több változóra kiterjesztve ismételt mintás szórás elemzése. Az egyes tevékenységek jellemzésére az F-próba értéke és a kapott szignifikanciaszint (p<0,05), illetve az önkéntesek teljesítményének jellemzésére az átlagérték és a standard hiba szolgált. Eredmények A mindhárom mérést teljesítők általános adatait az 1. táblázat tartalmazza. Az újraélesztéshez kapcsolódó mozdulatok egy részét a teljesülés, illetve elmaradás szerint lett rögzítettük. A kapott értékeket a 2. táblázat foglalja össze. A mellkaskompressziók közötti váltási idő mellkaskompressziók befejezése, két befújás és mellkaskompressziók megkezdése az E csoportban volt magasabb. Az E csoport 13,5 és 12 másodperc, az M csoport 9 és 11,7 másodperc között váltott átlagosan. A csoportok teljesítménye között szignifikáns a különbség (p=0,0001) jelentkezett (3. táblázat). A lélegeztetés és a kompressziós technika különbözőségéből adódó eltérések a befújások és mellkeskompressziók mérhető adataiból származnak. Az E csoport mindhárom mérés alkalmával nagyobb volumennel lélegeztetett és kisebb mértékű volumencsökkenést mutatott az ismételt mérések során, mint az M csoport (4. táblázat). A két csoport egymáshoz viszonyított teljesítményében sem jelentkezett statisztikai eltérés. Szignifikánsan jobban (p=0,02) lélegeztetett az M csoport, mint az E, akik a féléves kontrollon átlagosan 2 gyomorba lélegeztetést végeztek. Az M csoportnál a gyomorba lélegezetés gyakorlatilag eltűnt, jelentősebb volumencsökkenéssel társulva (5. táblázat). Mindkét csoport átlagosan a 100/perc frekvencia körül végezte a mellkaskompressziókat. A két módszer között egyik mérési pillanatban sem volt statisztikai eltérés (1. ábra). A mellkaskompressziók 1:1 arányában a két csoport átlagai közel hasonló módon alakultak. Az E csoportban 37,8:62,2 38,5:61,5 37,6:62,4, az M csoport esetén 40,2:59,8 35,8:64,2 39,9:60,1 arányban valósult meg. Az E csoport átlagosan 38 és 42 mm, míg az M csoport 43 és 46 mm mélyre nyomta a mellkast. Az M csoport szignifikánsan mélyebbre nyomta a mellkast (p=0,03). Közel azonos volt a két csoportban a hibásnak regisztrált kompressziók, illetve a fel nem engedett kompressziók száma. A két módszer között nem volt jelentős különbség. Megbeszélés Mindenekelőtt néhány körülmény tisztázása elengedhetetlen, mert általánosságuk miatt befolyásolták a folyamatot. A kitűzött cél, hogy értékelhető képet nyerjünk a nemzetközi gyakorlatban elterjedten alkalmazott és az 50 Eredeti közlemény

13 4. táblázat. A lélegeztetés és a kompressziók átlagának adatai Tevékenység Képzés után azonnal (átlag±szórás) Nemzetközi 3 hónappal később (átlag±szórás) 6 hónappal később (átlag±szórás) Képzés után azonnal (átlag±szórás) Magyar 3 hónappal később (átlag±szórás) 6 hónappal később (átlag±szórás) Befújásvolumen (ml) 7,54±2,16 7,36±3,95 7±4,26 7±0,54 5,85±2,21 5,21±1,8 Gyomorba lélegeztetés (db) 0,09±0,3 0,45±1,03 2±3,7 0,42±1,6 0 0 Kompresszió frekvenciája (db) 105±9,4 92,7±13,06 101±15,5 107±10,7 98,6±19,2 100±15,4 Kompresszióarány (%) 37,8±3,7 38,5±10,9 35,3±11,1 40,2±9,5 35,8±9,2 39,9±12,5 Kompresszió mélysége (cm) 42±6,8 38±14,8 37,6±7,2 45±5,6 46±5,9 43±6 Hibás kompresszió (db) 4,45±8,69 3,81±7,62 8±11,5 0 3,5±11,7 6±16,2 Felengedési hiba (db) 0,63±1,8 2,72±6 5±15 1,78±6,7 0,21±0,6 0,35±0,6 5. táblázat. Az önkéntesek teljesítményváltozásának, a módszer és idő együtthatásának és módszerek összehasonlító adatai Önkéntesek teljesítmény változása Idő és módszer együtthatása Módszerek összefüggése F sig. F sig. F sig. Befújásvolumen (ml) 1,75 0,18 0,54 0,59 2,17 0,15 Gyomorba lélegeztetés (db) 2,34 0,11 4,34 0,02 2,23 0,15 Kompresszió frekvenciája (db) 4,71 0,013 0,49 0,62 0,36 0,56 Kompresszióarány (%) 0,32 0,73 1,22 0,31 0,23 0,63 Kompresszió mélysége (cm) 1,16 0,32 0,91 0,41 5,64 0,03 Hibás kompresszió (db) 1,37 0,26 0,24 0,78 0,74 0,39 Felengedési hiba (db) 0,40 0,67 1,40 0,26 1,13 0,29 ettől több ponton eltérő magyar technika között, csak kevéssé teljesült. A résztvevők alacsony száma a kezdeti 35 főről 25-re csökkent, így a vizsgálatba csak ezek kerültek be. Mindenképpen nagyobb elemszám szükséges általános érvényű megállapításokhoz. A választott eszköz egy az elterjedten használt oktatóeszközök közül. A választás mellett szólt a könynyen kezelhető program és az értékeléshez szolgáltatott adatok áttekinthetősége. A modell, az összes hasonló társával együtt, rendelkezik technikai hiányosságokkal. Akár a fej, a légútrendszer felépítése, a mellkas szerkezete vagy meg sem közelítik a valóságot, vagy csak utalnak rá. A négylépéses oktatási módszert alkalmazva a két csoport felkészítésében nem volt különbség. A lélegeztetésnél az eltérő utak miatt egyik esetben az állkiemelés mellett a szájnyitás és orrzárás technikája, másik esetben az állkiemelés, szájzárás került részletes ismertetésre. A mellkaskompressziók oktatásánál a sternumon lévő kéz adta egy nyomáspont volt hangsúlyos.7 A fent említettek tekintetbevétele mellett kerülnek a kapott adatok magyarázatra. A laikusok BLS-készségmegtartását vizsgáló tanulmányokban már a képzés utáni pillanatban is szerény eredményekről számoltak be.8,9,10 Hasonló tendenciát vártunk ebben a vizsgálatban is. Ez csak részben teljesült. Egyes tevékenység elmaradása utal erre, pl. a vizsgálathoz akkor még 1. ábra. A mellkaskompressziók frekvenciájának alakulása a mérések során Eredeti közlemény 51

14 ajánlott szájba tekintés és a légzés ellenőrzéséhez a fej hátra hajtása (lásd 2. táblázat). A lélegeztetésnél kapott eredmények sejtetik, hogy a szájból szájba lélegeztetéssel még az Ambu fantomba is könnyebb a levegőt befújni. Az M csoport a 2000-es ajánlásban előírt befújási volumentől az egyes mérési pontokon folyamatos romlást mutatott. A kompressziók végzésénél eltérést az összenyomások mélysége mutatott. Korábban hasonló eredményt hozott finn és magyar egészségügyi főiskolás hallgatók BLS-teljesítésének összehasonlító vizsgálata.11 Megfigyelhető, hogy a hat hónappal későbbi vizsgálatban a két csoport teljesítményében nem jelentkezett a nemzetközi gyakorlatban ismert romlás.12 Több tényező is befolyásolhatta mindezt, a harmadik hónapban végzett kontroll ismétlésre adott lehetőséget, a résztvevők nem hirtelenszerűen szembesültek a feladattal, hanem telefonon előre egyeztetett időpontban végezték a mérést. Ez lehetőséget adott a teendők átgondolására. Összefoglalás A 2005-ben megjelent ajánlásban a mellkaskompreszsziók szerepe a korábbiakhoz képest hangsúlyozottabbá vált. Ugyanakkor a kompresszió helyének meghatározásában, a kompresszió kivitelezésében az ajánlás kevésbé szigorú.13 Az elvégzett vizsgálat ha árnyaltan is, de azt mutatta, hogy eltérő technikával is azonos újraélesztési teljesítményt lehet elérni. Irodalom 1. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG: Closed-chest cardiac massage. JAMA 1960; 25(23): Guidlines 2000 for cardiopulnary resuscitation and emergency cardiovascular care an international consensus on science. Part 3. Adult basic life support. Resuscitation 2000; 46: Gábor A: Újraélesztési oktatói tanfolyam jegyzete. Budapest, Diószeghy Cs: Mellkasi kompressziók. In: Pénzes I (szerk.): Az újraélesztés tankönyve. Medicina Kiadó, Budapest, 2000; Tóth Z, et al.: A Magyar Resuscitatiós Társaság évi felnőtt alapszintű újraélesztési (BLS) ajánlása. Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2003; 2: Diószeghy Cs, et al.: Comparison of effects of different hand positions during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2005; 66: Handley AJ: Teaching hand placement for chest comprssion a simpler technique. Resuscitation 2002; 53: Eisenburger P, Safar P: Life supporting first aid training of the public review and recommendations. Resuscitation 1999; 41: Wik L, et al.: Retention of basic life support skills 6 months after training with an automated voice adisory manikin system without instructor involvement. Resuscitation 2002; 52: Chamberlain DA, Hazinski MF: ILCOR adisory statement: Education is resuscitation. Resuscitation 2003; 59: Juha N, Marja S: Cardiopulmonary resuscitation skills in nurses and nursing students. Resuscitation 2000; 47: Wenzel V, et al.: Poor correlation of mouth-to-mouth ventillation skill after basic life support training and 6 months later. Resuscitation 1997; 35: Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttger BW, Smith G: European Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2005 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67(S1): S39-S86. A szerző főiskolai adjunktus, oxiológiát és elsősegélynyújtást oktat. 52 Eredeti közlemény

15 ú j raélesztés 2007/ oldal Egy kongenitális adrenális hyperplasiás (CAH) kislány újraélesztésének tanulságai Dr. Mátrai Zsolt, (1) Dr. Komoróczy Zoltán, (2) Gunyecz Attila (3) (1) Gyermekorvosi rendelő, Balkány (2) OMSZ Légimentő Közhasznú Társaság, Légimentőbázis, Debrecen (3) OMSZ Balkányi Mentőállomás Összefoglalás: A gyermekkori keringés-légzés leállás oka általában hosszabban fennálló hypoxia következtében kialakuló légzési vagy keringési elégtelenség. A kórházon kívüli gyermekkori keringésleállás hátterében a leggyakoribb okok között a bölcsőhalál, trauma, légzőszervi betegségek, vízbefulladás, veleszületett vagy szerzett szívbetegség, és egyéb okok szerepelnek. Endokrin krízisállapot ritkán szerepel a kiváltó okok között. A szerzők egy kongenitális adrenális hyperplasiában szenvedő hétéves kisleány kórházon kívüli újraélesztésének történetét mutatják be. Az eset kapcsán a szerzők áttekintik az irodalmi adatokat, a diagnosztikus és terápiás lehetőségeket. Kulcsszavak: kongenitális adrenális hyperplasia, keringésleállás, adrenális krízis Mátrai Zs, Komoróczy Z, Gunyecz A: Lessons learned from the resuscitation of a girl with congenital adrenal hyperplasia SUMMARY: The most common cause of pediatric cardiac arrest is hypoxia due to a prolonged cardiorespiratory failure. The most common causes of the out-of-hospital pediatric cardiac arrests are SIDS, trauma, respiratory diseases, submersion, congenital or acquired heart diseases. Endocrine crisis is a rare cause of the arrest. We present a case of a seven year old girl with congenital adrenal hyperplasia who was resuscitated after an out of hospital cardiac arrest. The lessons learned from this case is completed by an overview of the relevant literature regarding the diagnostic and therapeutic possibilities. Key words: congenital adrenal hyperplasia, cardiac arrest, adrenal crisis Esetismertetés A hétéves kislánynál tíznapos korában diagnosztizálták az adrenogenitális szindróma sóvesztő formáját (21-hidroxiláz-hiány). Jelenlegi betegségét megelőzően négy alkalommal igényelt kórházi kezelést alsó légúti infekció miatt ben a SOTE II. Gyermekklinikáján feminizáló genitoplasztikai műtét történt. A gyermek betegsége miatt folyamatosan Cortef és Astonin H kezelésben részesült februárjában egy hét végi napon belázasodott, több alkalommal hányt, gyengének érezte magát, nem tudott az ágyban felülni. Emiatt édesanyja telefonon hívta a háziorvosi központi ügyelet orvosát. Az ügyeletes orvos a fizikális vizsgálat után pharyngitis acuta, infectio virosa diagnózist állapított meg és amoxicillin hatóanyagú tablettát írt fel. Lázcsillapítás céljából Algopyrin és Calcimusc injekciót adott intramuscularisan. Másnap a kislány állapota tovább romlott, ezért az édesanya újra az ügyelet segítségét kérte. A helyszínre való megérkezés után ami tíz km-re volt az ügyelettől és a helyi mentőállomástól az ügyeletes orvost a következő látvány fogadta: a gyermek erős fájdalomingerre sem reagált (AVPU skálán U), tekintete kifejezéstelen, bőre testszerte szederjes és hűvös tapintatú, ajka cianotikus, légzés és keringés nem észlelhető. Telefonon azonnal segítséget kért az OMSZ-től. A riasztást követően kilenc perc múlva érkezett a helyszínre az esetkocsi, és együtt folytatták az emelt szintű újraélesztést. Rövid ballonos-maszkos lélegeztetést követően orotracheális intubálás történt, majd öntelődő ballonnal 100%-os oxigénnel folytatták a lélegeztetést. A mellkasra helyezett defibrillátor-lapátok segítségével analizált ritmus a monitoron asystolének bizonyult. A folyadékpótlást intraosszeális tű segítségével kezdték meg. Kilenc perc múlva a mentőhelikopter személyzete is bekapcsolódott az újraélesztésbe. A harmincadik percben 140/min frekvenciájú sinusritmus tért vissza, a gyermek a fejét mozgatta, néhány spontán gaspoló légzési kísérletet tett, bőrszíne javult. Intraosszeálisan folytatott folyadékpótlás és mechanikus lélegeztetés, lehűlésvédelem és folyamatos monitorizálás mellett a gyermeket mentőhelikopter szállította válságos állapotban a közeli kórház gyermekintenzív osztályára, ahová még egy esetkocsi beiktatásával került a leszállóhelyről, mivel a végleges ellátást nyújtó helyen nincs alkalmas leszállóhely. A gyermek a beszállításig összesen 4 mg Tonogént és 1 mg Atropint kapott részben endotracheálisan, részben intraosszeálisan. A gyermek további, kórházi kezelésének részletei meghaladják e cikk kereteit. Megbeszélés A kongenitális adrenális hyperplasia (CAH) viszonylag ritka, de potenciálisan életet veszélyeztető, veleszületett mellékvese-betegség. Észak-amerikai és európai irodalmi adatok szerint a klasszikus 21-hidroxiláz-hiány szü- Esetismertetések 53

16 1. ábra. A területen bekövetkező keringésleállás etiológiája gyermekkorban letéskori előfordulási gyakorisága születésként 1: : ,2 Az újszülöttkorban időben fel nem ismert esetek következtében bekövetkező halálozási arány ismeretlen. Azonban egy CAH-s gyermekekről készült közép-európai tanulmány3 két-három eset/évre becsülte a halálozási arányt újszülöttkorban. Egy angol tanulmány4 becslése alapján az első négy életévben a CAH-s gyermekeknek négyszer akkora a halálozási aránya, mint a hasonló korú egészséges populációnak. A sóvesztő formára jellemző az enzim teljes hiánya, aminek következtében jelentősen csökken a kortizol és az aldoszteron termelődése.5 Az aldoszteronszintézis csökkenése miatt bekövetkező sóvesztés hányás, hasmenés, exsiccatio, hyperkalaemia, keringészavar tüneteiben jelentkezik a virilizáció mellett. Mivel a betegség tünetei (levertség, hányás, nem megfelelő súlygyarapodás, hypotensio, tachycardia, hypoglykaemia, dehydratio, eszméletzavar) nem specifikusak, így más betegséggel is könnyen összetéveszthető. Differenciáldiagnosztikai szempontból a következő kórképek lehetősége vetődhet fel: 1. szepszis 2. pylorusstenosis 3. methaemoglobinaemia 4. veleszületett cardiomyopathiák 5. veleszületett egyéb anyagcserebetegségek 6. csecsemőkori botulizmus 7. agysérüléssel járó gyermekbántalmazás 8. akut hasi kórképek A betegségre jellemző laboreltérések: hyponatraemia, hyperkalaemia, hypoglycaemia, acidosis és a nemi szervek jellemző elváltozásai (nagyobb clitoris, kisajkak hiányozhatnak, a nagyajkak scrotum-szerűen összenőhetnek) segítenek a betegség diagnosztizálásában. Az akut mellékvese-elégtelenséget valamilyen stressz -helyzet váltja ki. Jelenleg is vita tárgya az irodalomban, hogy mit értünk stressz alatt. Enyhe stressz-helyzetek, mint a védőoltások, enyhe vírusfertőzések, hőemelkedéssel járó felső légúti fertőzések nem igénylik a szteroidadag emelését. Azonban magas lázzal (>38 C), hányással, hasmenéssel, levertséggel járó állapotok, illetve trauma, műtét, égési sérülés esetén szükséges növelni a bevitt szteroid adagját, hogy ne alakuljon ki a keringésleálláshoz vezető kórfolyamat. Esetünkben az adrenális krízist egy súlyos fertőzés váltotta ki. A keringésleállás hátterében szerepet játszhatott a hyperkalaemiának a szív ingerületképzésére és vezetésére gyakorolt negatív hatása, melyet súlyos hypovolaemia, hypoglycaemia és acidosis kísért. Hasonló másik két esetről angol és svéd szerzők is beszámoltak, de azokat újszülött-6 és csecsemőkorban7 észlelték. Egy amerikai tanulmány8 szerint a területen bekövetkezett gyermekkori keringésleállás etiológiájában a következő betegségcsoportok állnak (1. ábra). A veleszületett rendellenességek az egyéb kategóriában egy százalékos aránnyal szerepelnek. A gyermekkori keringésleállást okozó ritmuszavarok megoszlása a felnőttkori esetektől jelentősen eltér: 67%-ban asystolia, 24%-ban PEA, és csupán 9%-ban kamrafibrillatio (VF). A túlélési lánc első szeme a megelőzés. A 8,6%-os túlélési arány9 ennek fontosságára hívja fel a figyelmet. A legfrissebb magyar adatok10 2,35%-ról számolnak be, bár ez az érték a teljes korosztályt magában foglalja. Nem elég csak szóban elmondani a szülőknek, hogy mit tegyenek stressz-helyzet esetén, hanem 1. Írásbeli tájékoztatóval kell ellátni a családot, hogy milyen esetben és milyen módon változtassanak a szteroidterápián Tanácsos olyan csuklópántot vagy nyakláncot viselni a betegnek, amelyen fel van tüntetve a CAH diagnózis és a hidrokortizon adásának szükségessége. 3. Ha a gyermek hajlamos hypoglykaemiás rosszullétre, javasolt otthoni vércukormérő készülék beszerzése. 4. Nyomatékosan fel kell világosítani a szülőket, ha gyermekük megbetegszik, azonnal forduljanak orvoshoz. 5. Érdemes a szóban forgó területet ellátó központi háziorvosi ügyelet nyilvántartó programjában jelezni a gyermek betegségét, így az ügyeletes orvos már a hívás időpontjában értesül a ritka betegségről, és ennek tudatában megy ki a beteghez. 6. Továbbképzéseken oktatni kell az akut mellékveseelégtelenség tüneteit és terápiáját a háziorvosoknak és a mentőszolgálat dolgozóinak. 7. Fel kell világosítani azokat a betegeket, akik tartós szteroidkezelést igényelnek, hogy számolniuk kell az akut mellékvese-elégtelenség kialakulásával.12 A második szem az alapszintű újraélesztés, mely esetünkben a beteg környezetében lévő laikusok részéről a segítségkérésben merült ki. Magyarországon a kórházon kívüli segélynyújtásban minden célcsoporttól idegen az újraélesztés valós kézsége, mivel a laikusok számára nagyszámban nem oktatják hatékonyan az alapszintű újraélesztést. Ehhez széleskörű társadalmi összefogásra lenne szükség, melyben az államnak és a kompetens szervezeteknek fontos szerepet kellene játszani. Az USA-ban egyre több segélynyújtó vesz részt a különböző gyermek elsősegély-tanfolyamokon (alap- és emeltszintű újraélesztés, újszülött-újraélesztés13). 54 Esetismertetések

17 Gyermekkorban a gyors és hatékony laikus újraélesztés nagymértékben fokozza a spontán keringés visszatértét és a neurológiai szövődmények nélküli túlélés sikerességét.14,15 Mivel a gyermek keringésleállása a gyors anamnézis alapján keringési elégtelenség következtében és szinte az ügyeletes orvos megérkezésének pillanatában következett be, azonnal segítséget kért telefonon a mentőszolgálattól, és kemény alapra helyezve a gyermeket elkezdte az alapszintű újraélesztést (30:2) a Magyar Resuscitátiós Társaság évi ajánlása16 alapján, melyet a segítség megérkezéséig folytatott. A harmadik és negyedik láncszem magában foglalja a sürgősségi ellátáshoz való hozzáférést és az emelt szintű újraélesztést. Az esetkocsi, amely a bejelentést követő kilencedik percben ért a helyszínre, időben teljesítette az európai normát (15 perc). A mentőhelikopternek tizennyolc percre volt szüksége a kb. huszonnyolc kilométer megtételéhez. A mellkaskompressziókkal párhuzamosan öntelődő ballonnal folytatták a lélegeztetést (15:2) 100%-os oxigéndúsítás mellett, majd húsz másodpercen belül megtörtént az orotracheális intubáció. Az intubációt követően meg kell győződni, hogy a tubus a megfelelő helyen van. Gyakori hiba, hogy a kimozdult, rossz helyre vezetett, eltömődött tubus nagymértékben növeli a reanimáció sikertelenségének kockázatát.17 A területen nincs 100%-os módszer annak a bizonyítására, hogy a tubus biztosan a tracheában van. Erről a következő módon meg kell győződni: 1. A tubus bevezetésekor vizuálisan követni kell, hogy áthalad-e a hangrésen. 2. Lélegezetéskor figyeljük meg, hogy a mellkas szimmetrikusan emelkedik és süllyed. Hallgassunk rá a mellkasra a hónaljvonalban és a tüdőcsúcsra mindkét oldalon, valamint a gyomor feletti területre is. 3. Figyeljük meg, kilégzéskor a tubus falára kicsapódik-e pára. 4. Ha van rá lehetőség, használjunk kapnográfot (csak keringéssel járó ritmus esetén), bár a kapnográf nem tudja kizárni, ha a tubus a jobb főhörgőbe csúszik. Ezenkívül a kilégzett levegőben érzékelt alacsony CO2-koncentráció a csekély vagy hiányzó pulmonális áramlást is tükrözheti Kísérjük figyelemmel az oxigénszaturáció javulását. 6. A gyermek fejét tartsuk neutrális helyzetben, a tubust rögzítsük, és a reanimáció során többször is ellenőrizzük a tubus helyzetét. Esetünkben a beteg kórházi felvételekor a mellkasröntgen-felvételen a tubus vége a jobb főhörgőben volt. Ne felejtsük el levezetni a gyomorszondát. A magyar 2. ábra. Hyperkalaemia EKG-képe ajánlásban16 nem találtam arra vonatkozó értéket, ha a definitív légutat intubációval biztosítottuk, milyen frekvenciával lélegeztessünk. Ebben a kérdésben nem egységes az amerikai19 és az európai20 ajánlás sem. Az amerikai 8 10/min, míg az európai 12 20/min frekvenciát javasol. A mellkasra helyezett defibrillátorlapátokkal ( quick look ) nyert ritmusanalízis asystoliát mutatott, carotispulzus továbbra sem volt tapintható. A vénás út biztosítása nagy nehézségekbe ütközik a reanimáció során. Bár a legtöbb ajánlás megengedi a gyógyszerek (epinefrin, lidocain, atropin, naloxon) endotracheális adását, amit mi is alkalmaztunk egy alkalommal a vénás út biztosításáig, ennek optimális dózisa nem ismert. Sőt az endotracheális adás következtében az alacsonyabb epinefrinkoncentráció béta-2 hatása miatt vérnyomáscsökkenést, a koronáriákban kisebb perfúziós nyomást és áramlást idéz elő.21 A magyar ajánlással teljes egyetértésben első választásként létjogosultsága van az intraosszeális kanülálásnak. Gyorsan kivitelezhető, egyszerű módszer. Hátránya, hogy a tű drága, az esetkocsin nincs rendszeresítve. Folyadékpótlást az esetkocsikon rendszeresített Ringer-laktát oldattal végeztük 20 ml/kg bolusban, bár ebben a kórformában ideálisabb lett volna 0,9% NaClinfúzió (hyperkalaemia veszélye). Esetkocsin ez sem tartozik a felszereléshez. Az újraélesztés harmincadik percében sinusritmus tért vissza, 140/min frekvenciával, jól tapintható carotispulzussal. Fejét mozgatta, néhány gaspoló légzést végzett. Mentőhelikopterben kontrollált lélegeztést folytattak Oxylog 2000-s respirátorral (tidal volume: 240 ml, lélegeztetési frekvencia: 20/min, PEEP: 5 vízcm, FiO2: 1,0). Tenziója 120/100 és 130/95 Hgmm közötti értéken volt. Oxigénszaturációja 86 93% között hullámzott, pulzusszám: 150/min. A tubusba időnként visszalégzett, végtagjait mozgatta. A keringésleállás okául szolgáló potenciálisan reverzíbilis állapotokat (4 H és 4 T) az újraélesztés során keresni és kezelni kell. A keringés visszatérése (return of spontaneous circulation ROSC) esetén haladéktalanul meg kell kezdeni a postresuscitatiós ellátást, melynek célja optimális körülményeket biztosítani az agy számára, korrigálni a keringésleállást okozó eltéréseket, illetve biztosítani, hogy a gyermek optimális állapotban kerüljön a végleges ellátás helyszínére. 1. táblázat. A hyperkalaemia terápiás lehetőségei 23 Gyógyszer Dózis Megjegyzés Kalciumglükonát (10%) mg/ttkg iv./io. Lassan, 5 10 perc alatt, EKG-kontroll mellett Maximum adag: 3 g/dózis NaHCO 3 Furosemid Salbutamol 1 2 meq/kg iv./io. 2 4 ml/ttkg 4,2%; 1 2 ml/ttkg 8,4% 1 2 mg/ttkg iv./io. 2,5 mg <25 kg 5,0 mg >25 kg 5 10 perc alatt <1 év: 4,2% Porlasztóval, 2,5 ml 0,9% NaCl-ban oldva Esetismertetések 55

18 A postresuscitatiós fázis teendői akut mellékveseelégtelenségben Az oxigénkínálat optimalizálása intubációval és a tubus helyzetének folyamatos ellenőrzésével. Ha a beteg nem tűri a tubust, inkább gyógyszeresen avatkozzunk be, és ne távolítsuk el. Ha szükséges, alkalmazzunk asszisztált vagy kontrollált lélegeztetést. Folyamatosan biztosítsunk magas oxigénkoncentrációt és pulzoximéterrel ellenőrizzük a szaturációt. Ha rendelkezésre áll, használjunk kapnográfot és törekedjünk az optimális vérgázértékek (pco2: Hgmm) elérésére. Vezessünk le gyomorszondát. Biztosítsunk megfelelő intravaszkuláris térfogatot. Ideális esetben két vénát biztosítsunk. A betegségre jellemző hypotensio és hypovolaemia, hyponatraemia miatt 20 ml/kg izotóniás folyadékbolus (optimális esetben 0,9%-os NaCl) adása javasolt. Nagyon fontos a vércukorszint meghatározása és a hypoglykaemia korrekciója 0,5 1,0 g/ttkg glükóz iv./io. adásával. A folyadékpótlással egy időben adjunk glükokortikoidot. Ideális esetben hidrokortizont (Cortef) mg/m 2 iv. Ha nem áll rendelkezésre hidrokortizon, akkor methylprednisolont (Solu-Medrol) mg/m 2 vagy dexamethasont 1,5 2 mg/m 2 iv.22 Monitorozzuk a szívritmust, a kapilláris újratelődési időt, a vérnyomást, a diurézist, alkalmazzunk folyamatos EKG-kontrollt. Ha szükséges, gyógyszerekkel (inotrop, vazopresszor, vazodilatátor) támogassuk a szívizom optimális működését és a szisztémás keringést. Ha az EKG-n hyperkalaemiára utaló eltéréseket (PR szakasz megnyúlt, QRS kiszélesedik, magas, csúcsos T- hullám, 2. ábra) látunk, az 1. táblázatban leírt módon csökkenthetjük ennek mértékét. Kerüljük a hyperthermiát és törekedjünk a normothermia fenntartására. Bár a postresuscitatiós terápiás hypothermia eddigi vizsgálatai csak felnőtt betegeken történtek, egyes szerzők szerint a mérsékelt hypothermia gyermekeknek előnyös lehet a hosszú távú túlélés szempontjából.24,25,26 Összefoglalás A szerzők az esetbemutatással ismételten fel szeretnék hívni a figyelmet arra, hogy az adrenogenitális szindrómában szenvedő gyermekek hányással, hasmenéssel, magas lázzal járó állapota hamar keringés-összeomláshoz vezet. Emiatt fontos ezeket a gyermekeket időben a kórházba utalni (prevenció). Az újraélesztés során fel kell ismerni és kezelni a keringésleállás hátterében álló, a betegség következményeként kialakuló reverzíbilis okokat, majd a spontán keringés visszatérése után haladéktalanul el kell kezdeni a postresustitaciós ellátást. Irodalom 1. American Academy of Pediatrics: Technical Report: Congenital adrenal hyperplasia Section on Endocrinology and Committee on Genetics. Pediatrics 2000; 106: Hetty JVK, Kees N, Bert E, Maja VB, Barto JO, Paul HV: Newborn Screening for Congenital Adrenal Hyperplasia in the Netherlands. Pediatrics 2001; 108: Kovacs J, Votava F, Heinze G, et al.: Lessons from 30 years of clinical diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia in five middle European countries. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: Swerdlow AJ, Higgins CD, Brook CG, et al.: Mortality in patients with congenital adrenal hyperplasia: a cohort study. J Pediatrics 1998; 133: Sólyom J: Az adrenális eredetű sóvesztő syndroma klinikuma és molekuláris pathológiája. Gyermekgyógyászat 2000; 51(4): Agarwal S, Deshpande G, Agarwal D, Dave A, Shah JJ: Sudden cardiac arrest in a neonate with congenital adrenal hyperplasia. Pediatric Cardiology 2005; 26: Ruppen W, Hagenbuch N, Johr M, Christen P: Cardiac arrest in an infant with congenital adrenal hyperplasia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2003; 47: Kelly DY, Marianne GH, Christian DM, Roger JL: A prospective, population-based study of the epidemiology and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest. Pediatrics 2004; 114: American Heart Association (AHA): Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Pediatric Basic Life Support. Pediatrics 2006; 117: e989-e Gőbl G, Gáspár T, Nagy J, Gyöngyösi P: Nemzeti reszuszcitációs adatbázis: Kórházon kívüli esetek Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2006; 1: Dorothy IS, Mark RP, Stephen FK: Adrenal insufficiency: Still a cause of morbidity and death in childhood. Pediatrics 2007; 119: e484-e Patel L, et al.: Symptomatic adrenal insufficiency during inhaled corticosteroid treatment. Arch Dis Child 2001; 85: American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric Emergency Medicine: Access to Optimal Emergency Care for Children. Pediatrics 2007; 119(1): Kyriacou DN, Arcinue EL,Peek C, Kraus JF: Effect of immediate resuscitation on children with submersion injury. Pediatrics 1994; 94: Hickey RW, Cohen DM, Strausbaugh S, Dietrich AM: Pediatric patients requiring CPR in the prehospital setting. Ann Emerg Med 1995; 25: Tóth Z, Hauser B, Nagy Á, Szentirmai Cs, Újhelyi E: A Magyar Resuscitatiós Társaság irányelve a gyermekek újraélesztéséről. Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2006; 2: Katz SH, Falk JL: Misplaced endotracheal tubes by paramedics in an urban emergency medical services system. Ann Emerg Med 2001; 37: Bhende MS, Thompson AE: Evaluation of an end-tidal CO2 detector during pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pediatrics 1995; 95: American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 12: Pediatric advanced life support. Circulation 2005; 112(IV): Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Nunez AR, Zideman D: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005, Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67(S1): S97-S Esetismertetések

19 21. Gőbl G: Érszűkítő gyógyszerek az újraélesztésben. Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2004; 1: Bouillon R: Acute adrenal insufficiency. Endocrinol Metab Clin North Am 2006; 35(4): Kecskes SA: Fluids and electrolytes. In: Strange GR, Ahrens WR, Lelyveld S (szerk): Pediatric emergency medicine: A comprehensive Study Guide. 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 2002; Hickey RW, Kochanek PM, Ferimer H, Graham SH, Safar P: Hypothermia and hyperthermia in children after resuscitation from cardiac arrest. Pediatrics 2000; 106: Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K: Treatment of comatose survivors of outof-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: A szerző gyermekgyógyász háziorvos. Esetismertetések 57

20 ú j raélesztés 2007/ oldal Pacemaker-kezelés vasovagalis syncopéban: egy tisztázatlan kérdés Dr. Csillik Andrea, (1) Dr Halmai László, (1) Dr. Makai Attila, (1) Dr. Ábrahám György, (2) Dr. Rudas László (1) Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Általános Orvostudományi Kar, (1) Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék, (2) I. Belgyógyászati Klinika ÖSSZEFOGLALÁS: A vasovagalis syncope nagyon gyakori probléma a sürgősségi osztályokon. Az esetek jelentős hányada vasovagalis syncopénak felel meg, melynek hosszú távú prognózisa nagyon jó. Olykor találkozhatunk hosszú asystoliával járó malignus vasovagalis syncopéval is, s ez utóbbi kezeléséről még nincs konszenzus. Beszámolónkban egy olyan beteg esetét ismertetjük, akinél az ideiglenes pacemaker-kezelés sem védte ki a billenőasztalon kiváltott syncope visszatérését. Megfigyelésünk a vasovagalis syncope pacemaker-kezelését illetően óvatosságra int. Kulcsszavak: malignus vasovagalis syncope, ideiglenes pacemaker-kezelés Csillik A, Halmai L, Makai A, Ábrahám Gy, Rudas L: Pacemaker for vasovagal syncope an unsolved debate SUMMARY: Syncope is a common problem at the emergency departments. The most common cause of syncope is vasovagal reaction. The common faint is a benign fenomenon, however occasional patients show longer lasting asystole at the time of their attacks. The optimal therapy of the so called malignant vasovagal syncope is not yet settled. We present a patient, who exhibited marked cardioinhibition on tilt testing, however temporary pacemaker therapy was ineffective in preventing the recurrence of the syncope at the time of repeat tilting. Our observation warrants caution regarding the pacemaker therapy of vasovagal syncope. Key words: malignant vasovagal syncope, temporary pacemaker therapy A syncope hirtelen jelentkező, átmeneti jellegű eszméletvesztés, melynek során a beteg elveszíti posturalis tónusát, majd külső beavatkozás nélkül, spontán magához tér. Az eszméletvesztés kezdete gyors, tartama rövid, az öntudat visszanyerése ugyancsak gyors és teljes. A vasovagalis syncope (a közönséges ájulás) a leggyakoribb syncopeforma.1 Kiválthatja fájdalom, emóció, stressz is, azonban nagyon gyakran provokálja prolongált orthostasis. Ezt a mechanizmust reprodukáljuk emelt fejvégű döntés (tilt vizsgálat) során. A kórkép hosszú távú prognózisa nagyon jó, a Framingham vizsgálat 2002-ben publikált 17 éves utánkövetéses eredményei bizonyítják, hogy a közönséges ájulást elszenvedő emberek és a syncope-mentes csoport életkilátásai megegyeznek.2 A jó prognózis dacára, a közönséges ájulás jelentősen ronthatja a betegek életminőségét.3 A malignus vasovagalis syncope kifejezés az európai irodalomban prodromális tünetek nélkül, gyorsan bekövetkező (s emiatt gyakrabban traumás) epizódokra utal, az ameriakai irodalomban ezzel a terminus technicusszal hosszú asystolével járó epizódokat jelölnek meg.4 A malignus syncopéban szenvedő betegek kezelésére nincs egységes ajánlás. A nehézségek szemléltetésére mutatjuk be esetünket. Esetismertetés A 45 éves férfi anamnézisében kezelt magasvérnyomásbetegség szerepel. Ájulási hajlama gyermekkora óta ismert volt, balesettel járó eszméletvesztése azonban mindössze két alkalommal fordult elő. A két, nagyon hasonló epizódot hat év választotta el egymástól. Mindkét roszszullét a kora reggeli órákban fordult elő, amikor ágyából felkelve a fürdőszobába ment. Nagyon rövid ideig tartó bevezető tünetek után elsötétült előtte a világ, majd a földön fekve, vérző arc-fej sérülésekkel tért magához. Fizikális vizsgálata kóros eltérést nem igazolt. EKGés vérkémiai vizsgálatai negatív eredménnyel jártak. Echokardiográfiával normális tágasságú és falvastagságú szívüregeket, valamint jó balkamra-funkciót igazoltunk. Szemfenékvizsgálata enyhe hypertoniára utalt. Ájulásának tisztázására 60 -os emelt fejvégű tilt tesztet végeztünk (1. ábra). Folyamatosan monitoroztuk a beteg EKG-ját, és noninvazív vérnyomásmérővel (Finapres 2300) az artériás nyomást. Pneumobelt segítségével rögzítettük a nem-kalibrált légzési szignált. A jeleket 500 Hz frekvenciával digitalizáltuk. Az emelt fejvégű döntés első tíz percében normális vérnyomásés pulzusválaszt rögzítettünk. Ezt követően pulzusa hirtelen lassulni kezdett, majd sinusleállás következett be (1. ábra). A pulzuslassulással egy időben az artériás nyomás is meredeken csökkent. A beteg elvesztette eszméletét, s az asztalt gyorsan vízszintes helyzetbe hoztuk. A sinusleállás körüli pillanatokat kinagyított skálán a 2. ábra mutatja be. A felvételen látható, hogy a hosszú (30 másodpercet meghaladó) sinuspauzát csak egy-egy pótütés szakítja meg. Az átmeneti keringésmegállás azonnali tachypnoét indukál. A visszatérő, kezdetben lassú sinusritmus lassan növekvő artériás nyomással párosult (1. és 2. ábra), majd az eszméletvesztést követő második percben jelentős vérnyomáskiugrást regisztráltunk (1. ábra). A beteg vízszintes 58 Esetismertetések

21 testhelyzetben gyorsan visszanyerte öntudatát. Utólag a rosszullét kezdetét és tüneteit a korábbi spontán roszszullétekkel megegyezőnek véleményezte. A tilt vizsgálat eredménye alapján pacemaker-beültetés lehetősége is felmerült. Ezt a lehetőséget a pácienssel is megvitattuk, s kérésére az implantációt további vizsgálathoz kötöttük. Annak érdekében, hogy a pacemaker esetleges védő szerepét megítélhessük, a billenőasztal-vizsgálatot ideiglenes pacemaker-kezelés mellett ismételtük meg. Az ismételt tilt vizsgálatot a 3. ábra szemlélteti. A billentés ezúttal negatív eredménnyel járt, a vérnyomás és a pulzus stabil maradt, a pacemakernek nem kellett működésbe lépnie. Figyelemre méltó módon a páciens az első billentés tapaszatalatait levonva az ismétel vizsgálat során mindvégig tornáztatta lábait, helyben járásszerű gyakorlatot végzett. Úgy döntöttünk, hogy mindenképpen konkluzív vizsgálatra van szükségünk, s ezért egy nitroglycerin puf befújását követően harmadszor is elvégeztük a billentést (4., 5. ábra). A tilt és a nitroglycerin együttes hatására 150/ percet meghaladó frekvenciájú tachycardia jelentkezett, 1. ábra. 60 -os emelt fejvégű billentés hemodinamikai regisztrátuma. A felső panel a pulzust, az alsó az artériás nyomást mutatja be. A tilt feliratú nyíl jelöli a billentés tartamát 3. ábra. Pacemaker-védelemben végzett, negatív eredményű 60 -os emelt fejvégű billentés hemodinamikai regisztrátuma 2. ábra. Az első ábrán bemutatott vizsgálat része, magát a syncopét illusztrálja. A felső panelen az EKG-t, a középső panelen az artériás nyomást, alul pedig a nem kalibrált légzési szignált mutatjuk be 4. ábra. Sublingualis nitroglycerin adását követő tilt vizsgálat hemodinamikai regisztrátuma. A PM jelzés a pacemaker indítását mutatja Esetismertetések 59

22 majd bekövetkezett a pulzuslassulással és vérnyomáseséssel járó vasovagalis reakció. A pacamakert gyors kamrai stimulációs frekvenciával működésbe hoztuk, ez azonban nem védte ki az eszméletvesztést. Az asztalt vízszintes helyzetbe hozva a vérnyomás és a pulzus gyorsan rendeződött, a beteg öntudata visszatért. A pacemaker-kezelést felfüggesztettük. Az eredmények alapján további konzervatív kezelés mellett döntöttünk, a beteget életmódra vonatkozó tanácsokkal láttuk el. Megbeszélés A közönséges ájulás során a vagushatást tükröző bradycardia ( cardioinhibitio ) és a sympathicus aktivitás gátlását tükröző vérnyomásesés ( vasodepressio ) rendszerint együtt járnak. Már maga Lewis, a vasovagalis syncope leírója megállapította, hogy a bradycardia kivédése atropinnal nem védi ki a vérnyomásesést.5 A hoszszú asystolével járó epizódoknál mindazonáltal felmerül a pacemaker-kezelés szerepe. A megtartott (vagy éppen átmenetileg tachycardiás) pulzus ugyan nem tudja teljes mértékben kompenzálni a vasodepressiót, azonban lassíthatja a rosszullét kialakulását, időt adva a betegnek, hogy biztonságos testhelyzetet vegyen fel.4 A bemutatott esetben nem tudtuk egyértelműen bizonyítani a pacemaker (az átmeneti tachy-pacelés) hatékonyságát, ezért a beteggel egyetértésben várakozó álláspontra helyezkedtünk. Az irodalmi adatok egyelőre kevés segítséget nyújtanak. Anekdotikus esetismertetések bőséggel állnak rendelkezésre, ezek értéke azonban limitált. Igaz, nagy randomizált vizsgálatokban is igazolták a pacemaker-beültetés hatékonyságát pacemakeres betegekben, azonban e vizsgálatokban a pacemaker-kezelést gyógyszeres kezeléssel vetették össze, illetve a tachy-pacelési üzemmódokat tesztelték.6,7,8,9,10 Két nagy vizsgálatot végeztek, melyekben a vasovagalis syncopés betegek 5. ábra. A 4. ábra kinagyított részlete. A pulzus lassulást kamrai tachy-pacelés váltja fel, azonban változatlanul súlyos hypotensiót regisztrálunk mindkét vizsgálati szárnyon pacemaker-beültetésben részesültek, de az egyik szárnyon a pacemakert nem helyezték üzembe.11,12 Kiderült, hogy a nem működő pacemaker ugyanolyan hatásosan véd ájulás ellen, mint a működő. A magyarázat a placebohatásban rejlik.14 A kérdés még nincs lezárva, egyesek további vizsgálatokat sürgetnek.14 A végső választ a folyamatban lévő, nagy betegszámra tervezett ISSUE 3 vizsgálat adhatja meg.15 Irodalom 1. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al.: Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope Update Europace 2004; 6: Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al.: Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002; 347: Rudas L.: Cardiovascularis syncopék. In: Fazekas T, Papp Gy, Tenczer J (eds.): Klinikai szív elektrofiziológia és aritmológia. Akadémia Kiadó, Budapest, 1999; Halmai L, Avramov K, Rudas L: Malignus vasovagalis syncope. Orv Hetil 2003; 144: Lewis T: A lecture on vasovagal syncope and the carotid sinus mechanism. Br Med J 1932; 1: Ammirati F, Colvicchi F, Santini M: Permanent cardiac pacing versus medical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope: A multicenter, randomized, controlled trial. Circulation 2001; 104: Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, et al.: A randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999; 33: Flammang D, Antiel M, Church T, et al.: Is a pacemaker indicated for vasovagal patients with severe cardioinhibitory reflex as indicated by the ATP test? A preliminary randomized trial. Europace 1999; 1: Ochetta E, Bortnik M, Audoglio R, et al.: Closed loop stimulation in prevention of vasovagal syncope. Inotropy controlled pacing in vasovagal syncope (INVASY): a multicenter, randomized study. Europace 2004; 6: Sutton R, Brignole M, Menozzi C, et al.: Dual-chamber pacing in the treatment of neurally mediated tilt-positive cardioinhibitory syncope: a multicenter randomized study. Circulation 2001; 102: Connolly SJ, Sheldon R, Roberts R, et al.: Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope. Second vasovagal pacemaker study (VPS II). JAMA 2003; 289: Raviale A, Giada F, Menozzi C, et al.: A randomized, doubleblind, placebo.controlled study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent, tilt-induced vasovagal syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eur Heart J 2004; 25: Sud S, Massel D, Klein G, et al.: The expectation effect and cardiac pacing for refractory vasovagal syncope. Am J Med 2007; 120: Brignole M, Sutton R: Pacing for neurally mediated syncope: is placebo powerless? Europace 2007; 9: The Steering Committee of the ISSUE 3 Study: International study on syncope of uncertain etiology 3 (ISSUE 3): pacemaker therapy for patients with asystolic neurally-mediated syncope: rationale and study-design. Europace 2007; 9: A szerző aneszteziológus orvos. 60 Esetismertetések

23 ú j raélesztés 2007/ oldal Esetek a sürgősségi osztályról: erős mellkasi fájdalom Dr. Székely Gábor, Dr. Gőbl Gergő Jahn Ferenc Kórház, Sürgősségi Betegellátó Osztály, Budapest Összefoglalás: A mellkasi fájdalom olyan panasz, amellyel gyakran találkozik a sürgősségi osztályon dolgozó orvos. Az esetek egy része komoly differenciáldiagnosztikai problémát okoz. Esetismertetésünkben a mellkasi fájdalom hátterében álló ritka, ám súlyos kórképet mutatunk be, melynek korai diagnózisa jelentősen befolyásolja a prognózist. Kulcsszavak: mellkasi fájdalom, pneumothorax, Boerhaave-szindróma Szekely G, Gobl G: Cases from the Emergency Department: severe chest pain Summary: Patients complaining chest pain are often seen by emergency physicians. Some of the cases mean real differential diagnostic challenge. We present a case where the cause of the chest pain was a rare but severe condition with a prognosis highly dependant on early recognition. Key words: chest pain, pneumothorax, Boerhaave syndrome Esestismertetés 59 éves férfit szállítottak a hajnali órákban osztályunkra a mentők két órája fennálló erős mellkasi fájdalom miatt. A beteg anamnézisében nem szerepelt ismert betegség, gyógyszert rendszeresen nem szedett, háziorvosához egyáltalán nem járt. Éjszaka lett rosszul, elmondása szerint hirtelen begörcsölt az egész bal oldala, a fájdalom azóta folyamatos és nagyon erős. Triage során az éber betegnél körlevegőn 93%-os oxigénszaturációt, 140/80 Hgmm-es vérnyomást, 120/perces szívfrekvenciát, éber tudatot észleltünk. A beteg továbbra is erős fájdalomról panaszkodott, bal oldalát fogta, bőre verejtékes volt. Részletes orvosi vizsgálatakor emphysemás mellkast, mindkét tüdő felett gyengült légzési hangot, ritmusos, tiszta szívhangokat észleltünk. A beteg a mellkasi fájdalmat nem tudta összefüggésbe hozni sem fizikai terheléssel, sem testhelyzettel, sem étkezéssel elmondása szerint egyszer hányt. A mellkas bal oldala, a bal hypochondrium és a bal lumbális régió is nyomásérzékeny volt; a beteg a fájdalom punctum maximumát a szíve körül jelezte. Neurológiai eltérés nélkül térben és időben orientált volt, GCS 15/15. Perifériás pulzusai mind a négy végtagon jól tapinthatóak, vérnyomása mindkét karján egyforma volt. 12 elvezetéses EKG-vizsgálat sinus tachycardiát mutatott akut ischaemiás eltérés vagy egyéb érdemi kóros jel nélkül. Vérgázvizsgálat relatív hypoxaemiát, metabolikus acidosist (BE: 8 mmol/l) talált respiratorikus kompenzációs tendenciával. Mellkasi röntgen- (rtg-) vizsgálat (1. ábra) bal oldali köpenyszerű ptx-et írt le az alsó lebeny területére lokalizálódó infiltrátum és bal sinust kitöltő pleurális folyadék mellett. Diagnózis és ellátás A mellkasi rtg-felvételen látható és panaszokat okozó bal oldali pneumothorax miatt sürgősséggel mellkasdrén behelyezése történt, mely levegőt vezetett, a beteg fájdalma átmenetileg enyhült, amihez az időközben megkezdett analgetikus terápia is hozzájárult. A mellkasi drén azonban néhány perc után már nem vezetett, a beteg klinikai állapota nem javult, a kontroll mellkasi rtg továbbra is pneumothoraxot írt le. A mellkasi drén cseréje után levegő mellett nagy mennyiségű barnás színű, megtört, darabos váladék is ürült ennek fényében már érthető volt, hogy a korábbi mellkasdrén eldugulás miatt nem vezetett. A klinikai kép alapján Boerhaave-szindróma gyanúja merült fel, ennek igazolására a beteggel metilénkéket itattunk, mely rövid időn belül a pleurális szívadékot is megfestette. Kontrasztanyagos nyeléses röntgen során hiatus hernia egyértelműen látszódott, a kontrasztanyag kilépése sejthető volt. A beteget nyelőcsősebészeti profillal rendelkező osztályra helyeztük. Megbeszélés A nyelőcső-perforációk hátterében az esetek 50 75%- ában iatrogen ok (endoszkópos beavatkozás, szklerotizáció, lézeres kezelés), 2 9%-ában trauma, 5 15%-ában mérgezés vagy idegentest és 15%-ában Boerhaave-szindróma áll.3 A Boerhaave-szindróma a nyelőcső spontán rupturáját jelenti, melyet általában az intraoesophagialis nyomás átmeneti emelkedése okoz, és ez a gastrointestinalis perforációk legsúlyosabb formája átlagosan 35%-os mortalitással. Az esetek 80%-ában év közötti férfiakat érint.9 Leggyakrabban a distalis oesophagus posterolateralis fala rupturál.1 Esetismertetések 61

24 Lemke vizsgálata szerint az esetek csak 29%-ában volt helyes a felvételi diagnózis,5 Kumar közleményében 11-ből 3 esetben (27%);7 Muir szerint az első 24 órában az esetek 19%-ában állították fel a diagnózist, 44%- ában több mint 24 óra telt el.10 Pedig a gyors diagnózis és beavatkozás drámaian befolyásolja a prognózist:2 az első 24 órán belüli beavatkozásnál a mortalitás 25% körüli, 24 és 48 óra között 50%, 48 órán túl pedig eléri a 90%-ot.9 A betegség kezelése általában sebészi, ritkábban konzervatív. A sürgősségi osztályon a diagnózis felállítása mellett a beteg folyadékresuscitatiója, széles spektrumú antibiotikum adása, fájdalomcsillapítás és sebész bevonása jelentik a fő irányvonalat.9 1. ábra. Mellkasi röntgenvizsgálat: bal oldali köpenyszerű ptx az alsó lebeny területére lokalizálódó infiltrátum és a bal sinust kitöltő pleurális folyadék mellett A klinikai tünetek a perforáció helyétől és méretétől függően lehetnek enyhék vagy nagyon súlyosak. Klaszszikus tünet a hirtelen jelentkező, erős, diffúz mellkasi, hasi, nyaki fájdalom, mely a hátba, vállakba sugárzik. A fájdalom jellege gyakrabban előforduló kórképekre myocardialis infarktusra, pulmonális emboliára, aortadissectióra, akut hasi katasztrófára emlékeztet, ez komoly differenciáldiagnosztikai problémát okoz. A betegek jelentős része tachypnoés, dyspnoés, gyakori a korán jelentkező láz.1 Breuer vizsgálata szerint fájdalom 83%-ban, hányás 79%-ban, dyspnoe 39%-ban, sokk 32%-ban fordul elő.4 Valószínűsíti a kórképet, ha a tünetek hányás, erőlködés, görcsök vagy erős köhögés után jelentkeznek, valamint már meglévő felső gastrointestinalis eltérések gastrooesophagialis reflux, ulcus, hiatus hernia, tumor, sugárkezelés, nyelőcsőszűkület, illetve az anamnézisben erős alkoholfogyasztás szerepel.3 Subcutan emphysema az esetek 60%-ában észlelhető, a jellemző Mackler-triád: hányás, mellkasi fájdalom, subcutan emphysema az esetek 50%-ában.3 Mellkas hallgatózása során kb. 20%-ban észlelhető a Hamman-zörej, melyet a dobogó szív mediastinalis levegőt megmozgató hatása okoz.1,3,9 A betegek közel harmada azonban nem klasszikus tünetekkel érkezik,6,9 a diagnózis felállításának kulcspontja, hogy gondolni kell a Boerhaave-szindróma lehetőségére. Labor általában nem specifikus, leukocytosis és folyadékvesztés miatt a hematokrit emelkedése előfordul.9 A pleurális folyadékban az amiláz emelkedett. Képalkotó vizsgálatok segítenek a diagnózisban, mellkasi rtg 90%-ban mutat kórosat, mely pleurális folyadék, infiltrátum, pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericardium lehet. Vízoldékony kontrasztanyaggal készült oesophagogram szenzitivitását 70 90%-ra adják meg.3,8 Sürgősségi endoszkópia inkább csak trauma okozta oesophagusruptura esetén használatos, a befújt levegő a ruptura fokozódásához vezethet. Bizonytalanság esetén kontrasztanyagos mellkasi CT-vizsgálatot kell kérni. Összefoglalás A mellkasi fájdalom hátterében sok betegség állhat. Ezek közül egy lehetőség a Boerhaave-szindróma, mely ritka, azonban súlyos, komoly differenciáldiagnosztikai nehézségeket jelentő állapot; prognózisát pedig jelentősen befolyásolja a tünetek kezdetétől a diagnózis felállításáig eltelt idő. A diagnózis kulcsa, hogy gondolunk a Boerhaave-szindróma lehetőségére, melynek kezelése döntően sebészi. Irodalom 1. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS (editors): Emergency medicine a comprehensive study guide. McGraw-Hill, USA, Wolfson D, Barkin JS: Treatment of Boerhaave s Syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol 2007; 10(1): Long CM: Esophageal Perforation, Rupture and Tears. www. emedicine.com. Last Updated: June 21, Brauer RB, Liebermann-Meffert D, Stein HJ, Bartels H, Siewert JR: Boerhaave s syndrome: analysis of the literature and report of 18 new cases. Dis Esophagus 1997; 10(1): Lemke T, Jagminas L: Spontaneous esophageal rupture: a frequently missed diagnosis. Am Surg 1999; 65(5): Khan AZ, Strauss D, Mason RC: Boerhaave s syndrome: diagnosis and surgical management. Surgeon 2007; 5(1): Kumar P, Sarkar PK: Late results of primary esophageal repair for spontaneous rupture of the esophagus (Boerhaave s syndrome). Int Surg 2004; 89(1): Ghanem N, Altehoefer C, Springer O, Furtwangler A, Kotter E, Schafer O, Langer M: Radiological findings in Boerhaave s syndrome. Emerg Radiol 2003; 10(1): Praveen KR: Boerhaave Syndrome. Last Updated: August 9, Muir AD, White J, McGuigan JA, McManus KG, Graham AN: Treatment and outcomes of oesophageal perforation in a tertiary referral centre. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: A szerző aneszteziológus-intenzív szakorvos és sürgősségi orvos a Jahn Ferenc Kórházban. 62 Esetismertetések

25 ú j raélesztés 2007/2. Folyóiratreferátumok Randomizált, klinikai előtanulmány prehospitálisan elkezdett enyhe hipotermia vizsgálatára 4 Cos fiziológiás soóldat gyors infundálásával keringésmegállás esetén (Pilot randomized clinical trial of prehospital induction of mild hypothermia in out-of-hospital cardiac arrest patients with a rapid infusion of 4 C normal saline) Kim F, Olsufka M, Longstreth WT, Maynard C, Calbom D, Deem S, Kudenchuk P, Copass MK, Cobb LA Circulation 2007; 115: Ismert, hogy a keringésmegállás után a kórházban néhány órán belül elkezdett terápiás hipotermia (32 34 C) javítja a neurológiai kimenetelt és a túlélést. Állatkísérletes adatok alapján minél hamarabb indul a hipotermia bevezetése, annál jobb a neurológiai eredmény. A szerzők célja a kórházon kívüli sikeres újraélesztés esetén a helyszínen elkezdett hipotermiás kezelés alkalmazhatóságának és esetleges mellékhatásainak vizsgálata volt. A vizsgálatba november és február között 559 resuscitatiós kísérletből 125, kórházon kívüli nem traumás eredetű keringésmegállás miatt sikeresen reanimált beteget randomizáltak. Az intubált, eszméletlen, nem hipotermiás (>34 C) betegeknél a testhőmérsékletet az oesophagusban mérték. A prehospitális hűtésben részesülőknél (63 fő) ml 4 C-os fiziológiás sóoldatot infundáltak nyomászsákkal egy perifériás nagyvénába (legalább G18) a ROSC után a lehető legkorábban. Célérték az oesophagushőmérséklet 2 C-kal történő lehűtése, melyet 49 betegnél (78%) elértek. A betegek testhőmérséklete átlagosan 1,24±1 C-ot esett (37,4 C), míg a 62 nem hűtött betegnél a testhőmérséklet emelkedett (0,1±0,9 C) a szállítás során (35,7 C). A helyszíni hűtés nem járt semmilyen káros keringési vagy oxigenizációs hatással, de a hűtötteknél alacsonyabb ph-t és pulzuszsámot, valamint tendenciájában magasabb vérnyomást észleltek. A vizsgálat másodlagos végpontjai közül a kamrafibrilláció után hűtött betegeknél észlelhető tendenciájában a tudati állapot gyorsabb javulása és a jobb kórházi túlélés, míg nem sokkolandó ritmus esetén ellenkező előjelű tendencia figyelhető meg. A kórházba felvett 97 betegből 60 részesült hipotermia-kezelésben a kórházban. A szerzők az alacsony esetszám ellenére összehasonlították a kórházon kívüli és kórházon belüli hipotermia-kezelést, azonban additív hatást nem sikerült kimutatni. A szerzők megállapítják, hogy a prehospitális hűtés reanimáció után egyszerű és biztonságos, azonban további nagyobb vizsgálatokra van szükség. 30 perces laikus kardiopulmonális resuscitatio és AED-képzés hatékonyságának és az (ismeretek) megőrzésének prospektív, randomizált vizsgálata: Az American Airlines Study (Prospective, randomized trial of the effectiveness and retention of 30-min layperson training for cardiopulmonary resuscitation and automated external defibrillators: The American Airlines Study) Rappolo LP, Pepe PE, Campbell L, Ohman K, Kulkarni H, Miller R, Idris A, Bean L, Bettes TN, Idris AH Resuscitation 2007; 74: A laikus CPR oktatási módszereiben sok változás történt az elmúlt évtizedben (4 lépcsős oktatás stb.). A szerzők egy újabban kifejlesztett extrarövid, video-aszszisztált, önképző jellegű tanfolyam hatékonyságát hasonlították össze a standard BLS+AED tanfolyammal, különös tekintettel az ismeretek hosszabb távú megőrzésére és felidézésére. A vizsgálatban az American Airlines 155 olyan dolgozója vett részt, akik korábban soha, de legalábbis az elmúlt 5 évben nem vettek részt reanimiációs képzésben. A 2005-ben (tehát még a régi algoritmussal) végzett vizsgálatban az önkéntes jelentkezőket 2 csoportra osztották. A hagyományos oktatási módszer szerint tanulók az AHA Heartsaver-AED tanfolyamát végezték, megfelelő számú, rutinos, AHA-HS-AED instruktorral. A tankönyv elolvasása után a 3 órás tanfolyam videókkal demostrált előadásokból, BLS és idegentest-eltávolítás gyakorlásából és az AED használatának elsajátításából áll. Az oktató-hallgató arány 1:6 8. A gyors tanfolyam résztvevői ún. VSI (video-based self instruction videós önképzés) módszerrel sajátították el az anyagot. A 30 perces, igen feszített tempójú képzés során az AHA Family and Friends CPR Anytime csomagját használták (DVD, felfújható Mini-Anne manikin, CPR-edző, aki valós idejű hangos visszajelzést ad a kompresszió mélységéről és sebességéről, térdeplő és alkoholos törlőkendő). A 23 perces DVD irányította program (bevezetés: 2,5 perc, a Mini-Anne manikin összeszerelésének bemutatása 40 mp, mellkasompressziók 2 p, átjárható légutak+lélegeztetés 2p 45 mp, ismétlés és a 3. és 4. lépés gyakorlása együtt 4 ciklus CPR-rel 2 p 20 mp, felismerés, segítséghívás, életjelek ellenőrzése és 4 ciklus CPR 4 p 25 mp, az algoritmus gyakorlása 8 ciklus CPR-rel 3 p 30 mp, majd ugyanez még egyszer az oktató segítségével 3 p 50 mp, összefoglalás 1 p) után 3 perces idegentest-eltávolítási és 5 perces (gyakorlás nélküli) AED-demonstrációra került sor. A képzés során 1 oktatóra max. 29 hallgató jutott, azonban az oktató nem adhatott verbális utasításokat a DVD-s oktatás során, csak nonverbális segít- Folyóiratreferátumok 63

26 séget nyúthattak pszichomotoros tevékenységekhez (pl. mellkaskompressziós kéztartás). Az oktatás végén mindkét csoport egyszerű szituációs teszttel vizsgázott BLS+AED használtaból, melyet videóra rögzítettek. A különböző fogásokat 2 fokozattal (megfelelő/nem megfelelő) értékelték. Kb. 6 hónap múlva ismételt gyakorlás nélkül, ugyanazzal a szituációval megismételték a vizsgát (a rövid tanfolyamos csoport a jelen vizsgálat kedvéért nem vihette haza a DVD-t). Az ismételt felmérésen a résztvevők kb. 2/3-a jelent meg. Nem volt különbség a csoportok között a demográfiai adatokban vagy az előzetes CPR-képzésben. A rövid képzésen részt vevők hasonlóan vagy még jobban teljesítettek a tanfolyamvégi, illetve a 6 hónapos ismétlő teszten minden vizsgált szempont szerint. Bár a megőrzött ismeretek csökkentek a 6 hónap alatt mindkét csoportban, a gyors tanfolyamos csoport 84%-ban reanimált adekvátan, ezen belül a a mellkaskompreszsziókat és az AED-kezelést 93 93% végezte megfelelően (kiemelndő, hogy a rövid tanfolyamot végzetteknek a tanfolyam során nem, csak a vizsgán volt AED a kezében). A szerzők megállapították, hogy a reanimáció oktatása hasonlóan effektív, mint a hagyományos oktatás innovatív 30 perces CPR-AED tanfolyamuk, még fél év múlva is. A rövid tanfolyam azonban jelentős humán és anyagi erőforrásokat spórol, tehát elősegíti a tanfolyam minél szélesebb körű elterjedését és a gyakori szinten tartó ismétlő képzést is. A levosimendan javítja a kardiopulmonális resuscitatio kezdeti kimenetelét sertésmodellen keringésmegállásnál (Levosimendan improves the initial outcome of cardiopulmonary resuscitation in a swine model fo cardiac arrest) Koudouna E, Xanthos T, Bassiakou E, Goulas S, Lelovas P, Papadimitriou D, Tsirikos N, Papadimitriou L Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: A keringésmegállás gyógyszeres terápiájának standard szere továbbra is az adrenalin. A levosimendan egy Ca-szenzitizáló pozitív inotrop hatású szer, mely azonban, ellentétben az adrenalinnal, nem fokozza a myocardium oxigénfelhasználását. Ezenkívül csökkenti a centrális vénás nyomást, valamint a jobb pitvar szisztolés és diasztolés nyomását, így elméletileg emelheti a coronariaperfúziós nyomást (CPP) és így a resuscitatio sikerességét. Ráadásul patkánymodellen javította a posztresuscitatiós kimenetelt is, ezért a szerzők célja a levosimendán mint resuscitatiós gyógyszer vizsgálata volt. Korábbi kísérletek alapján ismert, hogy a két szer potencírozza egymás kardiális hatását. Altatott, instrumentált házisertéseket 8 perces kezeletlen kamrafibrilláció után randomizáltak, hogy az elkezdett l.a. CPR (2005. ajánlás, Thumper, lélegeztetés, FiO2: 1,00) mellett a perifériás vénán át adott adrenalin (0,02 mg/kg) mellé kaptak-e vagy nem levosimendánt (0,12 mg/kg) is egyszeri bolusban. A kísérletet 3 sikertelen defibrillálási próbálkozás után abbahagyták. A hagyományos gyógyszerelés mellett 4/10 esetben az első defibrillációs kísérlet sikeres volt (2., ill. 3. kísérletre sem volt több ROSC), míg a levosimendánt is kapó csoportban 9/10 volt az első kísérlet sikeressége, és a 10. állat is sikeresen reagált a 3. kísérletre (p=0,011). A két csoport között sem a kísérlet előtt, sem a kísérlet után a 60 perces obszervációs idő során, sem az elvégzett patológiai vizsgálatokban nem volt statisztikailag kimutatható különbség. A CPR alatt azonban (az első és második percben mérték) a levosimendánnal is kezelt csoportban az aortában mérhető nyomások, a jobb kamra disztolés nyomása, a CPP és a szisztémás, valamint a cerebrális oxigénszaturáció is szignifikánsan magasabb volt. A szerzők megállapítják, hogy bár az eredményeknél figyelembe kell venni, hogy itt egészséges fiatal sertéseken vizsgálták a szer hatását, azonban így is a vizsgálat új fejezetet nyit a keringésleállás gyógyszeres terápiájában, melyhez további vizsgálatokra van szükség. Kórházon belüli újraélesztés időskorban: jellemzők és kimenetel (In-hospital resuscitation of the elderly: characteristics and outcome) Elshove-Bolk J, Guttormsen AB, Austlid I Resuscitation 2007; 74: A kardiopulmonális resuscitatiót eredetileg a szívroham kapcsán fellépő hirtelen szívhalálra (VF) fejlesztették ki (The heart is too good to die), azonban a technikai és személyi feltételek (defibrillátorok, légútbiztosítási eszközök, laikusok képzése stb.) kapcsán jelenleg bármely életkorban használhatjuk az elveket, módszereket. A szerzők megvizsgálták, hogy melyek az idős betegeknél végzett CPR jellegzetességei, indikációja, kimenete. Egy norvégiai, kb. félmillió embert ellátó, 1000 ágyas kórházban a évben végzett 151 újraélesztésből a betegek 35%-a (53 fő) volt >75 éves (átlagosan 81 [75 91] év, 55% nő, 45% férfi). A betegek 87%-a otthonából, 13%-a ápolási otthonból került nagy többségben (94%) akut felvételre. A felvételi diagnózis 34%-ban kardiális ischaemia volt, a betegek 19%-a esett át valamilyen műtéten. A leggyakoribb ritmuszavar PEA volt (32%), a keringésmegállás leggyakoribb közvetlen oka keringési volt (77%). A legtöbb reanimációra a belgyógyászati osztályon (53%) került sor, és csupán 9 (17%) CPR történt valamilyen intenzív osztályon. Gyakori helyszín volt még a sürgősségi osztály és a radiológia. A betegek 60%-a meghalt a CPR helyszínén, a 24 órás túlélés 28%, a kórházi 17% (514 [ ] nap), az egyéves 8% volt (CPC 1, ill. 2 kategóriában!). A túlélőknél a kórházi felvétel oka gyakrabban volt kardiális (56% vs. 30%), gyakrabban volt VF az első ritmus (78% vs. 32%), és ritkábban kerül sor elhúzódó CPR-re (<15 p 89% vs. 43%). A szerzők kiemelik, hogy egyetlen betegnél sem találtak DNAR statusra utaló dokumentumot. Ennek hátterében véleményük szerint az orvos diszkomfortérzése áll, amikor erről kellene beszélgetni a beteggel. 64 Folyóiratreferátumok

27 A szerzők megállapítják, hogy válogatott betegeknél előrehaladott életkorban is indokolt lehet a rövid CPR megkísérlése különösen előzetes kardiális ischaemiás panaszok, VF/VT, valamint primer hipoxiás/légzési eredetű keringésleállás esetén. Fel kell ismerni azokat a betegeket, akiknél nem tűnik megfelelőnek a reszuszcitáció elkezdése, és velük a szükséges kommunikációs csatornák kiépítésével meg kell találni a lehetőséget a DNAR status lehetőségének megbeszélésére már a kórházi felvételkor. A defibrillálás és a túlélés közti összefüggés a kórházon kívüli keringésmegállások esetén, amelyekben az első észlelt ritmus PEA vagy asystolia volt (The relationship between shocks and survival in out-of-hospital cardiac arrest patients initially found in PEA ir asystole) Hallstrom A, Rea TD, Mosesso NV, Cobb LA, Anton AR, Van Ottingham L, Sayre MR, Christenson J Resuscitation 2007; 74: A jelenlegi reszuszcitációs gyakorlatunkban a túlélési lánc bizonyított elemeire helyezzük a hangsúlyt, az irányítja gondolkodásunkat. VF esetén a defibrillálás növeli a túlélést. Az ún. nem sokkolandó ritmusok (az asystolia ASY és a pulzus nélküli elektromos aktivitás PEA) kimenetele azonban igen kedvezőtlen. Az aktuális ajánlás szerint 2 percenként ritmusellenőrzés céljából röviden megszakítjuk a reanimációt, hogy ha sokkolandó ritmus(zavar) van, mielőbb defibrilláljunk. A szerzők megvizsgálták, hogy nem sokkolandó kezdeti ritmuszavar esetén az ellátás során fellépő VF valóban a jelenlegi gondolkodásunkból következő jó prognózissal jár-e. Egy nagyobb reszuszcitációs vizsgálatból retrospektíven kigyűjtött adatok alapján 1377 kórházon kívüli keringésmegállásból 738 esetben észlelt az első ellátó nem sokkolandó (ASY/PEA) ritmust, ebből az ellátás során 574 esetben (78%) nem (no sokk csoport), míg 164 esetben (22%) kialakult VF (sokk csoport), és a helyszíni ellátók a protokollnak megfelelően sokkolták. A kórházba szállítás után 4 órával a betegek hasonló arányban éltek mindkét csoportban (24%), azonban a kórházi túlélés a no-sokk csoportban 4,9%, míg a sokk csoportban 0,6% volt (p=0,01). A sokk szükségessége (a VF kialakulása kezdeti nem sokkolandó ritmuszavar ellátása során) a megfelelő statisztikai vizsgálatok után önálló negatív pedikciós faktornak bizonyult (p=0,036). A két csoportban azonos arányban fordult elő ASY, ill. PEA (57 58%, ill %). A sokk csoportban a betegek gyakrabban kaptak bikarbonátot és kalciumot, átlagban 2 sokkot kaptak. Mindkét csoportban a betegek kb. egyharmadánál, de a no-sokk csoportban kicsit korábban (25 p vs. 31 p) alakult ki legalább átmeneti ROSC. A kezdeti ritmus szerint vizsgálva a betegeket, a PEA túlélése mindkét csoportban (sokk vs. no-sokk) lényegesen jobb volt, mint ASY esetén (8,2, ill. 1,4% vs. 2,4, ill. 0%). A szerzők megállapítják, hogy olyan betegeknél, akik kezdetben nem sokkolandó ritmuszavara sokkolandóvá válik az ellátás során, a konvencionális megközelítés nem megkérdőjelezhető. A jelenségre a cikkben pontos magyarázatot nem adnak, de feltételezik, hogy ilyen esetben még hangsúlyosabb a megszakítás nélküli mellkaskompresszió, és további konkrét klinikai vizsgálati protokollokat javasolnak. Felhívják a figyelmet, hogy a menet közben sokkolandóvá váló betegek csoportja különleges megközelítést igényel. (A szerkesztő megjegyzése: Hasonló adatok jelentek meg a közelmúltban gyerekről is, ahol a nem sokkolandó ritmuszavar előfordulása sokkal magasabb, mint felnőtteknél. Náluk is a kezdetben nem sokkolandó sokkolandóvá válása magasabb mortalitással jár együtt. HB A főszerkesztő további megjegyzése: Ugyanakkor ez a retrospektív vizsgálat az ASPIRE study anyagából készült, melyet 2005 márciusában fejeztek be, és alapvetően még az előző protokoll szerinti ALS alkalmazásával zajlott, ami éppen a nem jól reagáló, illetve nem VF/VT kezelések szempontjából a leglényegesebb. Az eredmények más ponton is ellentmondásosak: a nosokk csoport betegeinél hamarabb tért vissza a keringés is, amit persze úgy is lehet fordítani, hogy a jobb állapotú vagy jobban resuscitált betegeknél a keringés visszatért, míg a gyengébb állapotú és/vagy gyengébben resuscitált betegeknél csupán egy VF kialakulását lehetett elérni, ami aztán sokkra reagál(hat). Összességében ez a közlemény érdekes, de óvakodni kell a túlzott következtetések levonásától. DCs) (Rovatvezető: Dr. Hauser Balázs) Folyóiratreferátumok 65

28 ú j raélesztés 2007/2. A Magyar Resuscitatiós Társaság VI. kongresszusán elhangzott szabad előadások összefoglalói (2007. szeptember , Szeged) 1. Utstein-formula új adatok (2006/2007) Baglyas Szabolcs, Dr. Székely Gábor, Dr. Kiss Domonkos, Dr. Hermann Csaba Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztály, Budapest 2. Tachycard ritmuszavarok ellátása mindenki másképp csinálja? Dr. Székely Gábor. Dr. Kiss Domonkos Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztály, Budapest Az Utstein-formula nemzetközileg egységes adatlap, mely jó szolgálatot tesz a kórházon belül végzett újraélesztések egymással összehasonlítható formában történő regisztrálásában. Az adatok folyamatos feldolgozása lehetőséget nyújt a kórházi resuscitatiós csapat munkájának ellenőrzésére, értékelésére. Jelen vizsgálatunk a Dél-pesti Kórházban június és június között eltelt időszakot öleli fel (36 Utstein-formula). Kórházunkban a resuscitatiós csapat riasztás után az intenzív osztályról indul, háromfős, tagja egy orvos és két nővér. Az Utstein-formulát a CPR team vezető orvosa tölti ki a resuscitatiót követően. Az így nyert adatok alapján vizsgáltuk a kiérkezési időt, az iniciális ritmust, az ALS idejét, valamint azt, hogy a CPR team kiérkezése előtt történt-e BLS; továbbá ezek hatását a spontán keringés helyreállására (ROSC) és a 24 órás túlélésre. Az egy év alatt összegyűlt 36 jelentés alapján az adatok a következőképpen alakultak. Átlagos kiérkezési idő 1,94 perc, a primer sikeresség (ROSC) 39% volt. Az ALS átlagos ideje 20,56 perc, a ROSC nélküli esetekben pedig 26,41 perc volt. BLS 27 esetben (77%) történt, ez a következőképpen oszlott meg: 74%-ban mellkaskompresszió, 81%-ban légútbiztosítás, 56%-ban mellkaskompresszió és légútbiztosítás, valamint 7%-ban defibrilláció történt. Vizsgálatunk szerint a team kiérkezése előtt megkezdett BLS nem szignifikánsan ugyan, de javította a spontán keringés helyreállását (ROSC: 48% vs. 25%), valamint a 24 órás túlélést (26% vs. 12%). Az iniciális ritmus 2 esetben volt sokkolható (6%), 34 esetben nem sokkolható (94%). ROSC a sokkolható ritmusok 100%-ában történt, a nem sokkolható ritmusok esetén ez az arány 35%, a 24 órás túlélés 100% volt a sokkolható, és 18% a nem sokkolható ritmusok esetében. Adatainkat a korábbi évekkel összevetve azt látjuk, hogy a team kiérkezése előtt megkezdett BLS aránya nem változott, nőtt viszont az ALS átlagos időtartama, és javult a kiérkezési idő. A primer sikeresség (ROSC) aránya nem változott jelentősen. A tachycard ritmuszavarokkal járó állapotok ellátására több algoritmus is létezik. Az ERC ALS Provider tanfolyam elvégzése során a hallgatók egy leegyszerűsített, de ebből következően könnyen megjegyezhető ajánlással ismerkednek meg. Vizsgálatunkban arra voltunk kíváncsiak, hogy az ALS-tanfolyamon való részvétel mennyiben befolyásolja a különböző tachycard ritmuszavarok során preferált terápiát. Kérdőívet állítottunk össze, melyben 12 tachycard állapot esetén kellett terápiás döntést hozni előre megadott lehetőségek közül. Az alkalmazható terápiás lehetőségek között szerepeltek a leggyakrabban használt antiaritmiás gyógyszerek, parenterális folyadékpótlás, elektromos kardioverzió, illetve az, hogy akut beavatkozást nem igényel a leírt állapot. A kérdőívet kitöltő szakorvosjelöltekből és szakorvosokból két 10 fős csoportot alakítottunk ki, az egyik csoport korábban már vett részt ALS-tanfolyamon, a másik csoport nem. Az ALS és a NemALS csoport orvosai mind aneszteziológus és intenzív terápiás szakorvosok vagy szakorvosjelöltek voltak, orvosként ledolgozott éveik száma az ALS csoportban 6,1 év, a NemALS csoportban 5,8 év volt. Legfontosabb eredményeink a következők: az ALS csoport gyakrabban használt elektromos kardioverziót minden olyan tachycardia esetén, amikor a ritmuszavarral együtt pulmonális pangás is társult. Pangással járó friss pitvarfibrillációnál az ALS csoport 100%-ban kardioverziót jelölt meg, míg a NemALS csoport 50%- ban kardioverziót, 30%-ban amiodaront. Krónikus pitvarfibrilláló betegnél hypotonia és pangás esetén az ALS csoport 50%-ban végezne kardioverziót, a Nem ALS csoport csak 20%-ban. Ők 50%-ban amidaront adnának, és 30%-ban az antiaritmiás gyógyszert folyadék adásával egészítenék ki. Kamrai tachycradia esetén az ALS csoport egységesen amiodaront adna, a Nem ALS csoportban egyéb gyógyszerek (lidocain, procainamid) is megjelentek. Ha a kamrai tachycardia hypotoniával társul, a NemALS csoport 40%-ban végezne kardioverziót, míg az ALS csoport 75%-ban. A kardioverzió átlagos energiája a NemALS csoportban kevesebb volt (100 J), mint az ALS csoportban (140 J). Az ALS csoport gyakrabban adott antiaritmiás szert akkor is, amikor a tachycardia, hypotonia hátterében nem a ritmuszavar volt feltételezhető. Krónikus pivarfibrilláció, hypotonia, 66 Szabad előadások összefoglalói

29 pulmonális pangás nélküli esetben a NemALS csoport 50%-ban adott folyadékot, míg az ALS csoport csak 30%-ban. Eredményeink alapján az ALS Provider tanfolyamot elvégzők egységesebb válaszokat adtak, kardioverziót szívesebben végeznek, de olyan tachycardiával járó állapotokat is gyakrabban kezelnek antiaritmiás szerrel, ahol a tachycardia inkább következmény és nem ok. 3. Véget ér-e a mentőorvos munkája a helyszínen egy sikertelen gyermekújraélesztés története Dr. Seres Gábor, Dr. Kunetz Zsombor, Molnár József Országos Mentőszolgálat, Légimentő Kht., Budapest A mentőellátás során viszonylag ritka a gyermekújraélesztés, de nyilvánvaló, hogy amikor bekövetkezik, akkor fokozott pszichés terhet ró a mentőegység tagjaira, ami megnehezíti a helyszíni tevékenységet. Az ismertetett esetben egy 2,5 éves kisfiú keringésmegállásának hátterében az első ellátó ügyeletes orvos anaphylaxiás sokkot feltételezett. Az újraélesztést közösen végző mentőegységek vezetői ezt a tünetek alapján elvetetették, és meningococcus okozta sepsis talaján kialakult Waterhouse Friderichsen-szindrómát valószínűsítettek, annak ellenére, hogy az anamnesztikus adatok ezt egyértelműen nem támasztották alá. Az újraélesztés sikertelenül végződött, a boncolás igazolta a helyszíni diagnózist. A helyesen felállított helyszíni diagnózis alapján a helyszínen tevékenykedők, és a családtagok kemoprofilaxisa még az eset napján, a bonclelet elkészülte előtt megkezdődhetett. 4. Kompetenciák a sürgősségi betegellátásban Dr. Talabér János, Dr. Antalóczy Péter Országos Mentőszolgálat, Pesterzsébet, Harsányi János Főiskola, Budapest Amíg az Egyesült Államokban a büntetőügyek közel 10 százalékát teszik ki az egészségügyi dolgozók ellen folytatott eljárások, és ide nem értve a különböző polgári kártérítési pereket, addig Magyarországon ez a szám igen elenyésző, az ez irányú polgári pereskedésnek gyakorlatilag nincs múltja. Számos szociológus szerint ennek oka a társadalom azon berendezkedése, amelyben az egészségügyben egy kényszerhierarchia alakul ki, és a beteg mindenkoron alárendelt viszonyban áll a betegellátó személyzettel, ahol a megváltást, a segítő kezet látják bennünk, és a tévedés lehetőségét, az emberi mulasztást egyáltalán nem feltételezik. Az ügyészség azonban idegenkezűség vagy emberi mulasztás gyanúja esetén hivatalból köteles eljárni, így viszonylag elég gyakran kell rendőrségi kihallgatáson részt vennünk, hacsak tanú minőségben is. Vajon helyesen döntünk-e minden esetben a helyszínen vagy a sürgősségi osztályon? Vajon abban a néhány másodpercben, amíg a blikkdiagnózis megszületik, gondolunk-e szakmai kompetenciánkra? Vajon eleget vagy adott esetben magunkat kockáztatva többet teszünk-e a betegért? Vajon mennyire véd minket a jog, ha túllépjük a kompetenciánkat? A magyar jogrendet figyelembe véve, a bírói joggyakorlatra hivatkozva igyekszünk lépésről lépésre felvázolni az egyes betegellátó egységek jogi kompetenciáját, annak kiterjesztését és adott esetben annak korlátozását, különös tekintettel a világon egyedülállóan Magyarországon alkalmazott mentőtiszt III, mint végbizonyítvánnyal még nem, de különleges módon, beavatkozási kompetenciával rendelkező egészségügyi dolgozóra. 5. A helyszín és a vizsgáztató ismertségének hatása a hallgató újraélesztés-vizsgán nyújtott teljesítményére Dr. Nagy Gábor, Marton József, Demsa Gábor, Dr. Betlehem József Pécsi Tudományegyetem, Egészségtudományi Kar, Sürgősségi Ellátási Tanszék, Pécs Cél: Magyarországon a kórházon kívüli újraélesztések kb %-a nem a beteg otthonában történik. Ezen esetek többségében laikus szemtanú észleli a keringésmegállást és/vagy végez újraélesztést is. Kiemelt fontosságú, hogy a BLS-kurzusokat olyan módon fejlesszük, hogy azok minél inkább valósághűek legyenek. Célunk meghatározni, mennyire befolyásolja a vizsgázó teljesítményét egy forgalmas területen végrehajtott CPR. Minta és módszer: Az előzetes felmérés után 66 fő egyetemi hallgató vett részt felmérésben, a hallgatókat random módon 4 csoportra osztottuk a vizsga helyszínének (demonstrációs terem vs. közterület) és a vizsgáztató ismertségének (oktatta vs. nem oktatta) megfelelően. A hallgatók azonos óraszámban (28 óra) és azonos oktatási formában tanulták a BLS-t. A hallgatók az ERC 2005 protokoll alapján 2 percig egy személy általi újraélesztést végeztek. Teljesítményüket a Brendan B. Spooner és mtsai által leírt pontrendszer módosított változata és kalibrált Ambu CPR szoftver segítségével mértük. Az adatokat khi-négyzet, Mann Whitney-, t-teszttel hasonlítottuk össze. Szignifikánsnak p<0,05 esetén tartottuk az eredményeket. Eredmények: Mind a helyszín ismerete (p=0,001), mind a vizsgáztató ismertsége (p=0,044) szignifikánsan befolyásolta a légzésvizsgálat időtartamát. A mellkaskompressziós ciklusok között eltelt idő szignifikánsan összefügg a helyszín ismertségével (p=0,023). A férfiak és nők teljesítményében a kontaktusteremtés kivételével nem találtunk szignifikáns különbséget. Szabad előadások összefoglalói 67

30 Következtetések: A kurzust lezáró vizsga körülményeinek megváltozása (vizsga helyszíne és a vizsgáztató ismertsége) csökkenti a légzésvizsgálat időtartamát, mely meghatározza a mellkaskompresszió elkezdéséhez szükséges döntést. A megváltozott helyszín szignifikánsan megnyújtja a kompressziós ciklusok között eltelt időt, így rontja a kompressziók folytonosságát. 6. Tapasztalatok a kórházon kívüli resuscitatio alatti thrombolysis alkalmazásával Dr. Geller Tamás, (1) Dr. Kamarás Györgyi, (2,3) Dr. Diószeghy Csaba (3) (1) Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék, Debrecen, (2) Országos Mentőszolgálat, Debrecen, (3) Yeovil District Hospital, Accident and Emergency Department, Yeovil (UK) Bevezetés: a 2005-ben megjelent ILCOR-ajánlás már tartalmazza a resuscitatio alatti thrombolysis alkalmazásának a lehetőségét. Jelenleg nincs egyértelmű állásfoglalás arról, hogy az újraélesztés mely szakaszában, illetve pontosan milyen diagnosztikus kritériumok alapján és milyen trombolitikum adása javasolt. Ahhoz, hogy ezekre választ kaphassunk, számos klinikai vizsgálat és tapasztalat gyűjtése szükséges. A jelen előadásunkban ehhez a tapasztalatgyűjtéshez igyekszünk hozzájárulni a január l-től szeptember 14- ig tartó időszakban általunk végzett újraélesztés alatti thrombolysisek adatainak bemutatásával. Módszer: a Debreceni Mentőállomás roham- és esetkocsiján töltött szolgálatok alkalmával a szerzők által végzett helyszíni resuscitatiók során 29 esetben került sor thrombolysisre, ebből 26 esetet dolgoztunk fel (kizáró körülmény volt a 10 percnél hosszabb BLS nélküli időszak). 12 alkalommal sztreptokináz (SK), 7 alkalommal fibrinspecifikus szer (Tenecteplase, vagy Alteplase) alkalmazására került sor. Rögzítettük az iniciális ritmust, az ALS időtartamát, a lysis körülményeit, valamint a rövid és hosszú távú kimenetelt. Eredmények: Összesen 26 feldolgozott resuscitatio 30 napos túlélése 23% volt. Az iniciális ritmus 46%-ban volt VF, ebben a csoportban a túlélés esélye jobb volt (42% vs. 6%). A lysisre az esetek 80%-ában AMI, 20%- ban PE miatt került sor. Míg az AMI csoport betegeinek túlélése 28%, a PE csoportban 0% volt. Az alkalmazott fibrinolitikumokat vizsgálva megállapítható, hogy a sztreptokináz alkalmazása (12 eset) 33%-os ROSC és azonos 30 napos túlélést, míg a fibrinspecifikus trombolitikum alkalmazása 57%-os ROSC mellett is 0%-os hosszú távú túlélést mutatott. Megbeszélés: eredményeink azt mutatják, hogy a thrombolysis alkalmazása kórházon kívüli resuscitatiókban nem rontja a túlélés esélyeit. Eseteinkben az AMI miatt resuscitált betegeknél lényegesen jobbak a túlélés esélyei, mint PE esetén. Nemzetközi adatokkal is összevetve felmerül, hogy a fibrinspecifikus trombolitikumok alkalmazásának kedvezőbb rövid távú hatását (ROSC 57% vs. 33%) a heparin azonnali adásának hiánya miatt veszíthetik el (30 napos túlélés 0% vs. 33%). 7. Újraélesztett betegek kezelése a DEOEC Kardiológiai Intézet PCI-centrumÁban és a kardiológiai intenzív osztályon Dr. Geller Tamás, (1) Dr. Bódi Annamária, (2) Dr. Kamarás Györgyi (3) (1) DEOEC, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék, Debrecen, (2) DEOEC, Kardiológiai Klinika, Debrecen, (3) Országos Mentőszolgálat, Debrecen Bevezetés: a percutan coronariaintervenció (PCI) az akut coronaria szindróma ellátásának jelenleg leghatékonyabb módszere. A postresuscitatiós időszak komplex intenzív ellátási igénye mellett azonban ennek kivitelezése és megszervezése olykor nem egyszerű. Kevés nemzetközi és még kevesebb hazai adat áll rendelkezésre arról, hogy az ilyen esetekben elvégzett PCI milyen hosszú távú túlélést biztosíthat a betegeknek. Célkitűzés és módszer: A DEOEC Kardiológiai Klinikán január 1. és szeptember 14. között 21, közvetlenül az újraélesztés után a Centrumba szállított beteg PCI-kezelését végezték. Az esetek retrospektív analízise során a demográfiai adatok mellett a kórházi elbocsátást és a neurológiai kimenetelt vizsgáltuk, öszszevetve ezt a rendelkezésre álló nemzetközi adatokkal, valamint a kórházon kívüli resuscitatio alatti thrombolysisek adataival. Eredmények: 21 betegnél történt PCI, átlagéletkor 58,9 év, ffi/nő arány 14/7 volt. A felvételkor a betegek 76%-a intubálva, lélegeztetve érkezett, ezen betegek 37%-a szedatívumot is kapott. A betegek döntő többségénél (95,2%) a resuscitatio iniciális ritmusa VF/pnVT volt. A resuscitatio során átlag 3,29 defibrillálás és 2,2 mg adrenalint alkalmaztak. A PCI során 4 esetben negatív coronariastatust találtak. Keringéstámogatás 4 esetben (19%) IABP, 2 esetben (9,5%) katecholamin és 4 esetben (19%) levosimendan adásával történt. Terápiás kontrollált hypothermia bevezetésére 2 esetben történt kísérlet. A kórházi elbocsátást 19 esetben értékeltük (2 beteg még kezelés alatt áll): jó neurológiai állapotban 8 beteg (42%) távozhatott otthonába. Súlyos neurológiai károsodást szenvedett 5 beteg (26%). A kezelés akut szakában 6 beteget (31%) vesztettünk el. Megbeszélés: Nemzetközi eredményekkel1 összehasonlítva a jó neurológiai állapotban távozó betegek aránya saját anyagunkban jobbnak látszanak (42% vs. 16%), de a terápiás hypothermiát a PCI mellett is fenntartó eredményekkel összevetve már kedvezőtlenebb (46% vs. 55%). A részletesebb összevetés egyébként a 68 Szabad előadások összefoglalói

31 jelentősen eltérő egyéb körülmények (CPR időtartama, iniciális ritmus) miatt nem lehetséges. Irodalom 1. Knafeli R, et al., Resuscitation 2007; 74: A REANIMATIO HATÉKONYSÁGÁNAK NÖVELÉSÉRE VALÓ TÖREKVÉS KÓRHÁZUNKBAN Dr. Borgulya Gábor, Czifráné Tóth Éva, Berecz Ildikó, Kósa Mária Dr. Réthy Pál Kórház, Intenzív Osztály, Békéscsaba A Dr. Réthy Pál Kórházban felmérést kezdtünk az újraélesztés hatékonyságának körülményeiről. Vizsgálatunkban arra kerestük a választ, hogy a keringésleállás jeleinek felismerése és a szükséges intézkedések időben megtörténnek-e. Jelenleg még nincs ez irányú oktatás intézményünkben, ezért kutatásunknak csak az első szakaszát tudjuk most előadásunkban bemutatni. Az első rész tartalmazza azt, hogy milyen a reanimálás hatékonysága célzott oktatás nélkül, négy hónapos időintervallumra nézve, melyet május 1-jén kezdtünk el vizsgálni a kórház egész területén. Ezen kutatás tapasztalatait szeretnénk most bemutatni. A kesőbbiekben egy célzott oktatás utáni eredménnyel hasonlítjuk össze a jelenlegi felmérésünket. Az adatok egységesítésére az UTSTEIN adatlapot használtuk, ami a kórházon belüli resuscitatio tapasztalatait összegzi és megmutatja milyen, a működésre vonatkoztatott következtetéseket vonhatunk le. Milyen mértékben működik a láncreakció, és hogyan lehetne még hatékonyabbá tenni az újraélesztést? 9. AZ AKUT HEMODINAMIKAI INSZUFFICIENCIA PRESSZORTERÁPIÁJÁNAK LEHETŐSÉGEI Dr. Mikos Borbála, Dr. Süveges László, Dr. Zsigó Enikő Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatkórház, Gyermek-aneszteziológiai és Intenzív Osztály, Miskolc Bevezetés: A generalizált vasoparalysis által indukált kritikus szisztémás hypotensio kezelésének elsőként választott szerei a dózisfüggő mellékhatásprofilú katecholaminok. Bár erélyes értónus fokozó effektusuk révén gyorsan és hatékonyan emelik a vérnyomást, a vazokonstrikció a szervek működészavarához, károsodásához, a katecholaminaemia morbiditást és mortalitást fokozó metabolikus hatásokhoz (hyperglykaemia, laktátacidózis) vezethet. Célkitűzés: a nem kívánt presszoramin hatások kiküszöbölésére szolgáló szakirodalmi ajánlások felkutatása. Módszer: a nemzetközi szakirodalmi adatok áttekintése, és saját esetünk kapcsán szerzett tapasztalataink ismertetése. Eredmények: Az állatkísérleti eredményeken és klinikai alkalmazásokon alapuló közlemények adatai szerint a vazopresszin a kardiovaszkuláris homeosztázis kulcshormonjaként a katecholaminoktól eltérő hatáshelyen: a simaizomzat V1-receptorain kifejtett hatása révén az értónus fokozását szignifikáns tachycardia és hyperglykaemia indukálása nélkül biztosítja, megőrizve a vese perfúzióját, növelve a bal kamrai és cerebrális véráramlást. Újraélesztés során lerövidíti a spontán keringés visszatérési idejét. Endogén katecholaminokkal kifejtett szinergista, valamint kortizolkiáramlást fokozó hatásai előnyösen csökkentik a súlyos hemodinamikai inszufficienciában szenvedő betegek katecholaminigényét, hozzájárulva az adrenoceptorok restaurációjához. Presszor-refrakter kritikus hypotensióval járó sokkállapotokban fiziológiás, resustitatio során farmakológiai dózisban ultimum refugiumként alkalmazva javíthatja a túlélési esélyeket. Szintetikus analógjával: a terlipresszinnel, tartósabb hemodinamikai hatás érhető el, kevesebb mellékhatás árán. Esetünkben volumen- és katecholamin-refrakter szeptikus sokkban került sor első alkalommal a terlipresszin alkalmazására, egyidejű multifunkciós monitorozás mellett. Folyamatos intravénás adagolásának 30. percében a beteg normotenzióssá vált, intolerábilis tachycardiája és anuriája oldódott, katecholamin-dependenciája egy óra alatt megszűnt. Megbeszélés: A katecholaminok indikációja széles körű az intenzív betegellátásban. Nem kívánatos mellékhatásaik kiküszöbölése folyamatos törekvés, azonban gyakran nem elkerülhető a kívánt hemodinamikai hatás eléréséhez szükséges relatív magas dózisigény miatt. Alternatívaként a kisebb szövődmény incidenciájú vazopresszin alkalmazása jöhet szóba katecholaminra nem reagáló hypovolaemiás, haemorrhagiás és vazodilatációs (főként szeptikus) sokk, szisztémás hypotensio és klinikai halál állapot esetén. Bár a szakmai irányelvek jelenleg ultimum refugiumként ajánlják, egyre több, pozitív tapasztalatokról beszámoló közlemény veti fel korai alkalmazásának várható előnyeit, aminek igazolására nagy betegszámon alapuló prospektív vizsgálatok szükségesek. Irodalom Ben-Abraham R, et al.: Vasopressin in cardiac arrest and vasodilatory shock. IMAJ 2003; 5: 272. Rodriguez Nunez A, et al.: Rescue treatment with terlipressin in children with refractory septic shock:a clinical study. Crit Care 2006; 10: 1. Tsuneyoshi I, et al: Hemodynamic and metabolic effects of lowdose vasopressin infusions in vasodilatory septic shock. Crit Care Med 2001; 29(3): 487. Szabad előadások összefoglalói 69

32 10. A légimentés szerepe a prehospitális resuscitatiókban Dr. Kunetz Zsombor, Razsovitz Gábor Országos Mentőszolgálat, Légimentő KHT., Budapest A 2006-os évben és a 2007-es év első félévében történt újraélesztéseket elemeztük. A vizsgált időszakban az OMSZ Légimentő KHT. helikopterein szolgálatot teljesítő személyzet 66 kardiopulmonáris resuscitatiót végzett, 17 esetben adtunk át beteget a kórházban élve. A retrospektív vizsgálat kiterjedt a keringésmegállás okára, a kezdeti ritmus elemzésére és az első ellátást végző kilétére. Végezetül egy baleseti sérült kardiopulmonáris resuscitatióját mutatjuk be, a keringésmegállás hátterében egy igen különleges sérülés állt, amelyre csak az igazságügyi orvos szakértői vizsgálat derített fényt. 11. A 4T-4H jelentősége két eset elemzése kapcsán Dr. Kamarás Györgyi, (1,2) Dr. Geller Tamás (2) (1) Országos Mentőszolgálat, Debrecen, (2) Yeovil District Hospital, Accident and Emergency Dept. (UK), (3) Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék, Debrecen 2005-ben novemberében megjelent és bevezetett ERC- ALS algoritmus kifejezetten nagy hangsúlyt fordít az aspecifikus újraélesztési technika és gyógyszeres kezelés mellett a mihamarabbi oki terápia meghatározására és ez alapján történő adekvát kezelésre. Két sikeres újraélesztés esetelemzése és az ebből levonható tapasztalatok szintén a korai célzott kezelésben való gondolkodásnak és cselekvésnek a jelentőségére hívják fel a figyelmet. Ugyanakkor szükséges helyi szinten meghatározni az optimális betegutakat, mely egyik esetben jelentős késedelemhez vezetett. Ez utóbbi eset és a keringésösszeomlás hazai statisztikái alapján talán az is felvethető, hogy az újraélesztett betegek PCI-laborba szállíthatók-e közvetlenül, mint a kardiogén sokk legsúlyosabb szituációi. Szerzői útmutató Az Újraélesztés Resuscitatio Hungarica c. lap elsősorban az újraélesztés, sürgősségi betegellátás témakörében vár eredeti közleményeket. Szinte valamennyi orvosi disciplina területét érinti az akut beteg kezelésének és a váratlanul bekövetkező keringésmegállás ellátásának igénye, így a lap igazi multidis ciplináris fórumként kíván szolgálni a terület iránt érdeklő dő olvasók számára. Az alábbiakban összefoglaljuk azokat a tudnivalókat, melyek a lapban történő közlemények szerzői számára iránymutatók: Szerzőség Szerző az, aki egy adott munkához alkotó módon járult hozzá, beleértve a tervezést, kivitelezést, ellenőrzést, a dolgozat meg írását. Rutinszerűen végzett munkáért (pl. metodikai, labora tóriumi adatok felhasználásáért, technikai asszisztenseknek) köszönetnyilvánítás a célszerű. A szerző értesítést kap a szerkesztőségtől 1. a kézirat át vételéről (közlésre érkezés időpontja), 2. a szaklektor(ok) vé leményéről, melynek alapján ha szükséges az átdolgozott, kiegészített közlemény 3. közlésre történő elfogadásáról. A kiadó elküldi a hasáblevonatot, melyben a nyomdai hibák és az egyéb legszükségesebb javítások elvégezhetők. Ismételt közlés Azonos munka szövege, eredeti közleményként, egyidejűleg nem közölhető más magyar folyóiratban. Orvosi helyesírás A nem magyar (latin-görög) eredetű szavak írása az MTA Orvosi Szaknyelvi és Helyesírási Bizottsága által kiadott irány elvek szerint történjen. A diagnózisok mindenkor a latin nyelv szabályai, az orvosi köznyelvben megszokottan használt rago zott idegen szavak utolsó szótagja pedig a magyar helyesírás szabályai szerint szerepeljen. További útmutatások találhatók az Orvosi Helyesírási Szótárban (Akadémiai Kiadó, Buda pest, 1992), valamint a Brencsán Orvosi Szótárban (Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1998). A gyógyszerek neve a dolgozat címében csak nemzetközi néven szerepelhet, a szövegben az első alkalmazáskor zárójelben közölhető a gyári név is. Lektorálás A kézirat a megjelenésig titkosnak számít. Ennek figyelembe vétele vonatkozik a szerkesztőségre, a szaklektorokra, a kiadóra stb. egyaránt. A kézirat elbírálási 70 Szerzői útmutató

33 folyamata során informá ciókat csak a szerkesztőség adhat, de csak a szerzőnek és a szaklektornak. A lektor személye ha kívánja felfedhető a szerzőnek. Technikai követelmények A kéziratokat a szokásos A/4-es lapon kérjük kettes sortávol sággal gépelni (egy sorban 60 leütés, egy oldalon 25 sor), és két példányban, valamint floppy-lemezen Word 95/7.0 vagy RTF formátumban beküldeni. A fájl neve lehetőleg az első szerző neve legyen (több cikk esetén sorszámozva), ékezetek nélkül. Kéziratot nem küldünk vissza. Eredeti munka megírásakor célszerű a következő tagolást követni: Bevezetés (célkitűzés, rövid hivatkozás az irodalmi előzményekre), Betegek és módszerek, Eredmények, Megbeszé lés (következtetés). A kézirat összterjedelme ne haladja meg a 10 12, szabvány szerint gépelt oldalt. Illusztrációk Az ábrákat, táblázatokat kérjük (a hátlapon) számozva, a he lyes állást nyíllal jelölve, a szerző nevével jelölve mellékelni. A rajzolt ábrák egyszerű vázlata is elégséges a pontos szám adatok közlésével és az ábra szövegbeli elhelyezésének pontos megjelölésével. Eredeti közleményekben maximum 4 ábra és 4 táblázat helyezhető el. Az arab sorszámmal jelölt ábrák és táblázatok szövege, a kulcsszavak, a köszönetnyilvánítás, az irodalom jegyzék külön-külön lapon szerepeljen. Összefoglalás Kérjük a kézirathoz magyar és angol nyelvű, csak a ténysze rű adatokat közlő, a dolgozat lényegének megértését lehetővé tevő, sor terjedelmű összefoglalást mellékelni (harmadik személyt használva), külön lapon. Az angol nyelvű összefog lalásban (Summary) a szerzők neve és a dolgozat címe is sze repeljen. Az összefoglalás és a dolgozat címe ne tartalmazzon rövidítéseket. Irodalomjegyzék Az irodalomjegyzék valamennyi hivatkozást tartalmazza, a dolgozat címével együtt, több szerző esetén az első három szerző nevét felsorolva, több szerző esetén ezt követően et al. megjelölést, a következő módon: 1. Green J, Jost TS, Gold ML: Apoptosis and loss of renal tissue. N Engl J Med 1994; 331: Könyv, monográfia idézésének módja pl.: 2. Wilson SE, Williams RA (szerk.): Vascular Surgery 2nd ed. Grune Stratton, London, Könyvfejezet idézésekor előre kerül a fejezet szerzője és a fejezet címe, majd In: után az előző forma, végül az idézett rész első és utolsó oldalszáma. A folyóiratok nevének rövidí tése a PubMed szerint történjen. Kongresszusi előadás nyomtatásban megjelent rövidített szövege (abstract) és személyes közlés is idézhető, de min den esetben jelölendő. Az irodalomjegyzéket az előfordulás sorrendjében, sorszámozva kérjük, s a szövegben a cikkekre számmal történjen a hivatkozás. A Szerző személyére vonatkozó információ Közlésre elfogadott közlemény első szerzőjétől egy legfeljebb 2 soros rövid tájékoztatást várunk, melyben meghatározza aktuális szakterületét és beosztását: PI.: A szerző a pákozdi Szent Kálmán Kórház gyermekgyógyász adjunktusa. E mel lett a levelezési cím (e-maii) ugyancsak szükséges az esetleges különlenyomatok iránt érdeklődők részére. Szerzői útmutató 71

34 MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG Multidiszciplináris tudományos társaság az újraélesztésért A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG AZ EURÓPAI RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL ERC HIVATALOS MAGYARORSZÁGI TAGSZERVEZETE Missziós nyilatkozat: A Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT) nem anyagi érdekeltséggel létrehozott, multidiszciplináris tudományos társaság, mely összefogja és támogatja mindazon szakemberek munkáját, akik az újraélesztés, valamint az újraélesztés körüli kritikus időszak betegellátásának elméletével, gyakorlatával, kutatásával vagy oktatásával foglalkoznak. Célja, hogy a több szakterületet, diszciplinát is érintő valódi csapatmunka megvalósulásával a váratlanul bekövetkező keringésmegállások ellátása és az elkerülhető halál megelőzése révén a társadalom minden tagja számára biztonságot jelentsen az a tudás és akarás, amit az elmúlt fél évszázad reanimatológiája jelent. Az újraélesztés nem hőstett, hanem olyan eszköz, melyet a modern orvostudomány adott a kezünkbe: bölcsességgel felhasználni és közkinccsé tenni minden embertársunk számára viszont orvosi kötelességünk is. A Magyar Resuscitatiós Társaság a hasonló céllal létrehozott nemzetközi szervezetekhez csatlakozva azt a meggyőződését képviseli, hogy ezen a területen mindenkinek egyenrangú szerepe van, és a közös cél csak akkor érhető el, ha minden láncszem egyformán erős. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagjai orvosok, mentőtisztek, asszisztensek és más egészségügyi szakemberek, akik hisznek abban, hogy az elkerülhető halál legyőzése csapatmunka. A Társaság munkájáról, valamint az operatív tevékenységet végző munkacsoportokról részletes információ található a honlapon. Társasági tagság: A Magyar Resuscitatiós Társaságnak tagja lehet min den olyan egészségügyi szakember, aki a Társaság céljaival és Alapszabályával egyetért. A tagfelvételhez szükséges Belépési nyilatkozat ugyancsak a társaság honlapjáról tölthető le. 72

egészségügyi gazdasági szemle

egészségügyi gazdasági szemle egészségügyi gazdasági szemle A Nemzeti Erôforrás Minisztérium és az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete közgazdasági folyóirata 50. évfolyam 1. szám, 2012. március Megelôzés és/vagy gyógyítás? Az

Részletesebben

Az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium. s z a k m a i i r á n y e l v e. A bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek fejlesztéséhez

Az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium. s z a k m a i i r á n y e l v e. A bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek fejlesztéséhez Az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium s z a k m a i i r á n y e l v e A bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek fejlesztéséhez 1 TARTALOM Bevezetés... 4 1. Az irányelv célja és célcsoportjai...

Részletesebben

Lean Management. A Lean alkalmazható kis-, közepes- és nagyméretû szervezeteknél, a legkülönfélébb iparágakban és szolgáltatási területeken egyaránt.

Lean Management. A Lean alkalmazható kis-, közepes- és nagyméretû szervezeteknél, a legkülönfélébb iparágakban és szolgáltatási területeken egyaránt. 2008/4 A Hat Szigma és egy pohár sör A Lean Menedzsment és a Hat Szigma evolúciója A Hat Szigma alkalmazása a kis- és középvállalatoknál Változtatások az egészségügyben, a minõség szempontjai Átadták a

Részletesebben

Közvélemény-kutatások az életen át tartó tanulásról. Kutatási zárótanulmány

Közvélemény-kutatások az életen át tartó tanulásról. Kutatási zárótanulmány Közvélemény-kutatások az életen át tartó tanulásról Kutatási zárótanulmány Budapest, 2006 Sorozatszerkesztő: Lada László Összeállította: Lada László Kiadja: Nemzeti Felnőttképzési Intézet Felelős kiadó:

Részletesebben

A Mi Kórházunk. A Budai Meddõségi Centrum ikrei. Egy nap a Mûszerügyi Osztályon. Ápolók nemzetközi napja. Exkluzív riport Vágó Istvánnal

A Mi Kórházunk. A Budai Meddõségi Centrum ikrei. Egy nap a Mûszerügyi Osztályon. Ápolók nemzetközi napja. Exkluzív riport Vágó Istvánnal A Mi Kórházunk a Fõvárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Rendelõintézet magazinja A Budai Meddõségi Centrum ikrei Egy nap a Mûszerügyi Osztályon Modern ultrahangkészülék a radiológián Ápolók nemzetközi

Részletesebben

A Kreditrendszer Megvalósítása a Magyar Felsőoktatási intézményekben

A Kreditrendszer Megvalósítása a Magyar Felsőoktatási intézményekben A felsœoktatási intézmények regisztrácós eljárásainak a Kreditrendszer bevezetése céljából történœ auditálása 1 A Kreditrendszer Megvalósítása a Magyar Felsőoktatási intézményekben Dr. C. J. Koster & Dr.

Részletesebben

HOSSZMETSZETI FELMÉRÉSEK ISKOLAI KONTEXTUSBAN AZ ELSŐ ÁTFOGÓ MAGYAR ISKOLAI LONGITUDINÁLIS KUTATÁSI PROGRAM ELMÉLETI ÉS MÓDSZERTANI KERETEI

HOSSZMETSZETI FELMÉRÉSEK ISKOLAI KONTEXTUSBAN AZ ELSŐ ÁTFOGÓ MAGYAR ISKOLAI LONGITUDINÁLIS KUTATÁSI PROGRAM ELMÉLETI ÉS MÓDSZERTANI KERETEI MAGYAR PEDAGÓGIA 107. évf. 4. szám 321 355. (2007) HOSSZMETSZETI FELMÉRÉSEK ISKOLAI KONTEXTUSBAN AZ ELSŐ ÁTFOGÓ MAGYAR ISKOLAI LONGITUDINÁLIS KUTATÁSI PROGRAM ELMÉLETI ÉS MÓDSZERTANI KERETEI Csapó Benő

Részletesebben

FOGLALKOZTATÁSI REHABILITÁCIÓS JÓ GYAKORLATOK MAGYARORSZÁGON

FOGLALKOZTATÁSI REHABILITÁCIÓS JÓ GYAKORLATOK MAGYARORSZÁGON FOGLALKOZTATÁSI REHABILITÁCIÓS JÓ GYAKORLATOK MAGYARORSZÁGON Scharle Ágota Budapest Szakpolitikai Elemző Intézet Kutatási jelentés (javított változat) 2011. április A kutatás megvalósulását az OFA/K-9843/0005/2010.

Részletesebben

Sikeres új esztendôt kívánunk!

Sikeres új esztendôt kívánunk! A magyar elektrotechnikai egyesület hivatalos lapja Alapítva: 1908 OVIT_HIRDETES_Elektrotechnika_A4:Layout 1 12/16/09 11:06 AM Page 1 Sikeres új esztendôt kívánunk! A szélenergia-termelés támogatása Csúcson

Részletesebben

Doktori (Ph.D.) értekezés. Az első gyermeket váró szülők szakmai támogatása. Szerző: Soósné Kiss Zsuzsanna Témavezető: Dr. Barna Mária főiskolai tanár

Doktori (Ph.D.) értekezés. Az első gyermeket váró szülők szakmai támogatása. Szerző: Soósné Kiss Zsuzsanna Témavezető: Dr. Barna Mária főiskolai tanár Doktori (Ph.D.) értekezés Az első gyermeket váró szülők szakmai támogatása Szerző: Soósné Kiss Zsuzsanna Témavezető: Dr. Barna Mária főiskolai tanár Budapest 2007. Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Patológiai

Részletesebben

Internet: www.magyarsminfo.hu itt is elolvashatja az SMs üzenet magazint.

Internet: www.magyarsminfo.hu itt is elolvashatja az SMs üzenet magazint. A sclerosis multiplex első világnapja Bátor betegek, emberségesség Szimpózium a sclerosis multiplex kezelési lehetőségeiről A látható és mérhető elváltozások nyomában Összehangolt lépések 2009. tavasz

Részletesebben

Számítógépek az iskolában

Számítógépek az iskolában Tót Éva Számítógépek az iskolában No. 229 RESEARCH PAPERS HUNGARIAN INSTITUTE FOR EDUCATIONAL RESEARCH Tót Éva Számítógépek az iskolában OKTATÁSKUTATÓ INTÉZET BUDAPEST, 2001. KUTATÁS KÖZBEN 229 (219 228-ig

Részletesebben

Akülönbözõ fogyatékkal élõ emberek helye a világunkban nincs meghatározva. Hagyományosan

Akülönbözõ fogyatékkal élõ emberek helye a világunkban nincs meghatározva. Hagyományosan Iskolakultúra 2003/10 Petõ Ildikó Inklúzió a nevelésben A különböző kisebbségekkel, így a sérült gyermekekkel és felnőttekkel foglalkozó tudományok és tevékenységek csak rövid múltra visszatekintő kérdése

Részletesebben

Áttekintés. Az agy megértése: útban egy új tanulástudomány felé

Áttekintés. Az agy megértése: útban egy új tanulástudomány felé Áttekintés Az agy megértése: útban egy új tanulástudomány felé Overview Understanding the Brain: Towards a New Learning Science Az Áttekintések az OECD kiadványok kivonatos fordításai. Az Online Könyvesboltban

Részletesebben

ANDRAGÓGIA ÉS MŰVELŐDÉSELMÉLET

ANDRAGÓGIA ÉS MŰVELŐDÉSELMÉLET ANDRAGÓGIA ÉS MŰVELŐDÉSELMÉLET ANDRAGOGY AND CULTURAL THEORY II. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2014 Tanulmányok / Studies Brachinger Tamás Közösségi művelődés valódi lehetőség-e a kulturális ágazatban? Maróti Andor

Részletesebben

A Pannon Autóipari Klaszter (PANAC) Szellemi Tőke Jelentése

A Pannon Autóipari Klaszter (PANAC) Szellemi Tőke Jelentése A Pannon Autóipari Klaszter (PANAC) Szellemi Tőke Jelentése Nyugat-dunántúli Regionális Fejlesztési Ügynökség Pannon Autóipari Klaszter Divízió, Győr 2007 Dr. Grosz András Nyugat-dunántúli Regionális Fejlesztési

Részletesebben

Tájékoztató betegek számára. Mit kell tudnunk az epilepsziáról?

Tájékoztató betegek számára. Mit kell tudnunk az epilepsziáról? Kepra_Press_155x155 8/27/10 12:33 PM Page 1 Tájékoztató betegek számára Mit kell tudnunk az epilepsziáról? Kepra_Press_155x155 8/27/10 12:33 PM Page 2 Összeállította: Békés Judit és Halász Péter - 2010

Részletesebben

A tanulók motiválása az egész életen át tartó tanulásra

A tanulók motiválása az egész életen át tartó tanulásra «Mi az, ami mûködik az oktatási innovációban A tanulók motiválása az egész életen át tartó tanulásra OKTATÁS ÉS KÉSZSÉGEK OKTATÁSI KUTATÁSI ÉS INNOVÁCIÓS KÖZPONT Mi az, ami mûködik az oktatási innovációban

Részletesebben

A pályaorientáció/karrier-tanácsadás rendszere, helyzete a magyar felsőoktatásban lehetséges partnerek egy nemzeti lifelong guidance hálózatban ***

A pályaorientáció/karrier-tanácsadás rendszere, helyzete a magyar felsőoktatásban lehetséges partnerek egy nemzeti lifelong guidance hálózatban *** A pályaorientáció/karrier-tanácsadás rendszere, helyzete a magyar felsőoktatásban lehetséges partnerek egy nemzeti lifelong guidance hálózatban *** Az ÁFSZ belső és kiszerveződött pályaorientációs szolgáltatói

Részletesebben

Beteg vagy egészségügy

Beteg vagy egészségügy Beteg vagy egészségügy A betegjogok helyzete egy átalakuló rendszerben, avagy kinek fontos a beteg? Az alapvető jogok biztosának konferenciakiadványa 2012 Beteg vagy egészségügy A betegjogok helyzete

Részletesebben

című nemzeti minőségpolitikai szakfolyóiratát MEGRENDELÉS

című nemzeti minőségpolitikai szakfolyóiratát MEGRENDELÉS 2012/5 ISO 9004 szabvány szerinti Szervezeti Önértékelés és a Szervezeti Érettségi Szint Informatikai biztonsági módszerek kiterjesztése Elektronikai hibakeresési folyamatok megbízhatósága A minőségszemlélet

Részletesebben

Az Országgyűlés.../2007. (...) OGY. h a t á r o z a t a. a Legyen Jobb a Gyerekeknek. Nemzeti Stratégiáról, 2007-2032

Az Országgyűlés.../2007. (...) OGY. h a t á r o z a t a. a Legyen Jobb a Gyerekeknek. Nemzeti Stratégiáról, 2007-2032 Az Országgyűlés.../2007. (...) OGY h a t á r o z a t a a Legyen Jobb a Gyerekeknek Nemzeti Stratégiáról, 2007-2032 Az Országgyűlés eleget téve a Magyar Köztársaság kötelezettségvállalásainak, a nemzetközi

Részletesebben

magyar egészségügy Zöld könyv

magyar egészségügy Zöld könyv magyar egészségügy Zöld könyv Tartalomjegyzék Mi a zöld könyv? 4 6+! 4 I. Általános rész 6 Mi valósult meg eddig az egészségügyi reformból 6 Miért? 6 Dilemmák világszerte II. Részletes rész 1 3 1) Valódi

Részletesebben

A férfiak és nők közötti jövedelemegyenlőtlenség. szegregáció a mai Magyarországon

A férfiak és nők közötti jövedelemegyenlőtlenség. szegregáció a mai Magyarországon TÁMOP-5.5.5/08/1 A diszkrimináció elleni küzdelem a társadalmi szemléletformálás és hatósági munka erősítése A férfiak és nők közötti jövedelemegyenlőtlenség és a nemi szegregáció a mai Magyarországon

Részletesebben

A Hat Szigma és egy pohár sör Hat Szigma a kis és közepes vállalkozásokban

A Hat Szigma és egy pohár sör Hat Szigma a kis és közepes vállalkozásokban A dolgozat szerkesztett formában megjelent a Minőség és Megbízhatóság XLII. évfolyam 4. szám, 2008. augusztusi számában A Hat Szigma és egy pohár sör Hat Szigma a kis és közepes vállalkozásokban Tóth Csaba

Részletesebben

Lean Termelési Rendszer a Toyota tükrében avagy a túlélés lehetősége válsághelyzetben

Lean Termelési Rendszer a Toyota tükrében avagy a túlélés lehetősége válsághelyzetben Budapesti Műszaki Főiskola Lean Termelési Rendszer a Toyota tükrében avagy a túlélés lehetősége válsághelyzetben Szakdolgozat Készítette: Tóka Norbert Műszaki menedzser Belső konzulens: Kőszeghy Béla Külső

Részletesebben

CONTENTS TARTALOM. SZAKMAI CIKKEK, ELŐADÁSOK Irányítási rendszerek jövője: működésorientált integrált irányítási rendszerek dr.

CONTENTS TARTALOM. SZAKMAI CIKKEK, ELŐADÁSOK Irányítási rendszerek jövője: működésorientált integrált irányítási rendszerek dr. TARTALOM Oldal / Page CONTENTS SZAKMAI CIKKEK, ELŐADÁSOK Irányítási rendszerek jövője: működésorientált integrált irányítási rendszerek dr. Ködmön István Többszörös rendszerintegráció a tanúsítási gyakorlatban

Részletesebben