egészségügyi gazdasági szemle

Átírás

1 egészségügyi gazdasági szemle Az Egészségügyi Minisztérium és az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete közgazdasági folyóirata 48. évfolyam 1. szám, március Az elsô akut miokardiális infarktuson átesett, hospitalizált betegek halálozása Magyarországon, Az ÚMFT egészségügyi fejlesztéseinek irányai A paradigmaváltás alapjai Beszélgetés prof. dr. Naszlady Attilával

2 ELŐFIZETÉSI LEHETŐSÉG

3 Tartalom SZAKCIKK A kis molekulatömegű heparin (LMWH) profilaxis költséghatékonysági elemzése belgyógyászati betegek körében (Dr. Kósa József, dr. Hankó Balázs, dr. Ari Lajos) Az első akut miokardiális infarktuson átesett, hospitalizált betegek halálozása Magyarországon, (Kárpáti Krisztián, Brodszky Valentin, dr. Boncz Imre, dr. Merkely Béla, dr. Maurovich-Horvat Pál, dr. Gulácsi László) A Mátrai Gyógyintézet pályázati tevékenysége (Kerényi Erika) Gondolkozz globálisan, cselekedj lokálisan! gondolatok az energiáról (Pásztor István) Reform vagy csak a szokásos rombolás?! (Dr. Simon Kis Gábor) Az ÚMFT egészségügyi fejlesztéseinek irányai (Dr. Horváth Zoltán) A paradigmaváltás alapjai (Róna Péter, dr. Rácz Jenő, Rózsa András, dr. Szepesi András, prof. dr. Törőcsik Mária, Kató Gábor, prof. dr. Repa Imre) PORTRÉ Állapotbeli kötelesség (Dr. Szepesi András, Bene Zsolt) EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE Alapító: Egészségügyi Minisztérium és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete Megjelenik: kéthavonta Kiadja: az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete megbízásából a Magyar Mediprint Szakkiadó Kft Budapest, Balassi B. u. 7. Telefon: (1) , fax: (1) Felelős kiadó: a kiadó ügyvezető igazgatója Szerkesztőség: 1051 Budapest, Arany János u Telefon: (1) Főszerkesztő: Kövesi Ervin Orvosigazgató: Szepesi András Felelős szerkesztő: Bene Zsolt Lapmenedzser: Zöldi Péter Telefon: (30) Nyomdai előkészítés: Omigráf Kft. Felelős vezető: Rusznák János ügyvezető igazgató Nyomdai előállítás: Gyomai Kner Nyomda Zrt. Felelős vezető: Fazekas Péter vezérigazgató Az Egészségügyi Gazdasági Szemle utcai terjesztésre nem kerül. Előfizetésben terjeszti a Magyar Posta Rt. Üzleti és Logisztikai Központja (ÜLK), Hírlap Üzletág. További információ: Borda Tímea (1) HU ISSN: Éves előfizetési díj: 6300 Ft Minden jog fenntartva! A lapban megjelent cikkek, fotók újraközléséhez a kiadó írásbeli engedélye szükséges. A hirdetések tartalmáért a hirdetők vállalják a felelősséget. A szerkesztőség nem feltétlenül ért egyet a szerzők által megfogalmazott gondolatokkal. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1. 1

4 A kis molekulatömegű heparin (LMWH) profilaxis költséghatékonysági elemzése belgyógyászati betegek körében Elemzésünkben a belgyógyászati betegek trombózis-profilaxisának költségeit és eredményeit vettük figyelembe, összehasonlításban azzal, amikor ugyanezen betegek nem kapnak prevenciót. A profilaxis hiányát, mint komparátor-választást az ENDORSE-vizsgálat eredményeire alapoztuk, amely megmutatta, hogy a belgyógyászati betegek közel 70%-a nem részesült megfelelő trombózisprevencióban. Elemzésünkben azt az esetet vizsgáltuk meg, hogy mi történne, ha ezen betegek megkapnák a szakmai ajánlások szerinti kis molekulatömegű heparin (LMWH) profilaxist, melynek így a profilaxis hiánya (placebo) a megfelelő összehasonlítási alapja. Költséghatékonysági elemzésünkben az abszolút kockázatkülönbségekből adódó költségekkel és eredményekkel számoltunk, mely utóbbit, mint elkerülhető halálozást vettük figyelembe. Dr. Kósa József 1, dr. Hankó Balázs 2, dr. Ari Lajos 3 Eseményráták A vénás tromboembóliák eseményének (VTE) előfordulási gyakoriságát a MEDENOX-vizsgálat eredményei alapján határoztuk meg mindkét betegcsoportban. A vizsgálati csoport enoxaparin profilaxist kapott, a kontrollcsoport pedig nem részesült gyógyszeres profilaxisban (1). A MEDENOXvizsgálatban a belgyógyászati betegek átlagosan 7 napos (1 14) kórházi tartózkodásával számolhatunk, és ez idő alatt a profilaxist nem kapott csoportban négyszer annyi volt a szimptómás VTE előfordulása, mint a profilaxis-csoportban. (1. táblázat) A szimptómás VTE mindegyikét kórházban kezelték. A szimptómás VTE-n kívül lényegesen nagyobb volt azon ún. aszimptómás betegek száma, akiknél a kialakult VTE nem okozott klinikai tüneteket, azonban venográfiával vagy ultrahang vizsgálattal kimutatható volt a trombózis. Ezeket az eseteket a kórházi kezelés alatt általában nem ismerik fel, aminek veszélye abban áll, hogy az egyszer tromboembóliás eseményt szenvedett betegekben a visszatérő VTE kockázata emelkedett marad a későbbi években is, független attól, hogy a korábbi VTE szimptómás vagy aszimptómás volt. Ezért a továbbiakban az összes VTE arányával, a 9,4%-kal kell számolnunk, hiszen a további szövődmények szempontjából az lényeges, hogy volt-e korábban VTE-je a betegnek, vagy nem. A kórházi elbocsátás utáni időszakban bekövetkező vénás thromboembóliás események gyakoriságát pedig Bergqvist elemzése komparatív alapján határoztuk meg (2). (2. táblázat) A visszatérő VTE gyakorisága az első évben a legnagyobb, azonban a kockázat hosszú évekig fennmarad. Elemzésünkben az első öt évet választottuk vizsgálati időnek. Halálozás A mortalitási ráta a MEDENOX-vizsgálatban a kórházi tartózkodás 1 14 napja alatt a profilaxisban részesült belgyógyászati betegek esetében 3,3% volt, amíg a placebo-csoportban 4,4%. Más megfogalmazásban ez azt is jelenti, hogy 100 beteget kell profilaxisban részesíteni, hogy egy kórházi halálozást elkerüljünk, kezelendő betegszám (NNT) = 100. Azonban a profilaxissal elkerülhető halálozás már néhány hónapos intervallumban is jelentősen javul, a MEDENOX-vizsgálat első 3 hónapja alatt 2,5% (13,9% 11,4%), ami már 40-es NNT-nek felel meg. Nemcsak a visszatérő VTE, de a halálozás esetében is igaz, hogy a már VTE-n átesett betegeknél a későbbi években is fennmarad a magasabb kockázat szemben azokkal, akiknek korábban nem volt trombózisuk. (2. táblázat) Egy év alatt már 7,55%-ra nő az LMWH-profilaxissal megelőzhető halálozás, ami ebben az esetben nagyon kedvező, 14-es NNT-t jelent. 2 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

5 1. táblázat. A VTE előfordulási aránya a MEDENOX-vizsgálatban A kórházi tartózkodás 1 14 napja alatt Profilaxis Nincs profilaxis Abszolút rizikó Szimptómás VTE előfordulása 0,34% 1,38% 1,04% Tünetmentes VTE előfordulása 5,15% 13,54% 8,39% Összes VTE 5,5% 14,9% 9,4% 2. táblázat. Az ismételt VTE előfordulásának és a halálozásnak a kockázata Bergqvist alapján Ismételt VTE kockázata Halálozás kockázata Nincs korábbi VTE Korábbi VTE Abszolút rizikó Nincs korábbi VTE Korábbi VTE Abszolút rizikó 1. évben 2,16% 39% 36,84% 3,73% 11,28% 7,55% 2. évben 0,89% 12,38% 11,49% 3,45% 7,90% 4,45% 3. évben 0,00% 11,17% 11,17% 3,57% 6,19% 2,62% 4. évben 2,91% 7,65% 4,74% 4,63% 7,10% 2,47% 5. évben 0,50% 16,23% 15,73% 2,91% 3,83% 0,92% 3. táblázat. Egy szimptómás VTE kezelési költsége Szimptómás VTE-beavatkozások Egységköltség Mennyiség Összesen Kórházi kezelés (elkerült PE:MVT = 1:8) db Fibrinolitikus kezelés 10%-ban ,1 db Orvosi vizitek költsége db 6570 INR db 1752 Doppler db 4412 D-dimer-meghatározás db 5173 Szcintigráfia db 5779 Antikoaguláns kezelés (OEP NTK) 87, nap Összesen táblázat. Az ismételt VTE kezelési költsége Szimptómás VTE-beavatkozások Egységköltség Mennyiség Összesen Kórházi kezelés 25%-nak ,25 db Fibrinolitikus kezelés 10%-ban ,1 db Orvosi vizitek költsége db 6570 INR db 1752 Doppler db 4412 D-dimer-meghatározás db 5173 Szcintigráfia db 5779 Antikoaguláció költsége (OEP NTK) 87, nap Összesen Költségek A megelőzés elsődleges eszköze a hatásos adagban, időben elkezdett és kellő ideig alkalmazott alvadásgátlás LMWH-val, ami esetünkben a naponta 1-szer 40 mg/0,4 ml enoxaparin subcutan (sc.) injekciót jelent. Az profilaxis időtartama minimum 6 nap és addig kell folytatni, amíg a beteg járóképessé nem válik, maximum 14 napig. A gyógyszerek költségénél csak az LMWH (enoxaparin) költségét vettük figyelembe teljes áron, a MEDENOX-vizsgálat időtartamának megfelelően. Egységnyi kiszerelésű, 10 előre töltött fecskendőt tartalmazó enoxaparin 7741 Ft-ba kerül termelői áron, így az átlagosan 7 napig alkalmazott profilaxis költsége 5418,7 Ft esetenként. A MEDENOX-vizsgálatban kialakult VTE-k súlyos, tüneteket okozó esetek voltak, melyeket kórházban kezeltek, így ezeket mi is teljes HBCS értéken vettük figyelembe. (3. táblázat) A későbbiekben, tehát a kórházi elbocsátás után kialakult VTE-k esetében pedig 25%-nak vettük azon betegek arányát, akiket kórházban kezelnek, fennmaradó betegeket pedig járóbeteg-ellátás keretében látnak el (3). Bergqvist tanulmányában 39% volt a visszatérő szimptómás VTE aránya az első évben. Vizsgálatunkban a betegek 25%-át vettük kórházban kezeltnek, ami 9,75%-nak felel meg, és ez összemérhető azzal az aránnyal, amit egy amerikai felmérésben is említenek (4). A felmérés szerint a kórházban trombózis miatt kezelt betegek 5,3 14,3%, átlagosan 9,4%-a kerül ismételten kórházba VTE-diagnózissal egy éven belül. A fentiek alapján javasoljuk a kórházi és járóbeteg-kezelés 1:3-as arányát alkalmazni a visszatérő VTE megelőzésére. Számításaink szerint egy ismételt VTE éves kezelési költségre átlagosan Ft-ba kerül a biztosítónak. A VTE kezelési költségei és az LMWH profilaxissal megtakarítható összegek is tovább nőnének, ha EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1. 3

6 5. táblázat. Az LMWH-profilaxis gazdasági becsült hatásai ezer forintban Kórházi tartózkodás 1 14 nap, MEDENOX Tényleges Elkerült költség Összesen kockázatkülönbség 1. év 2. év 3. év 4. év 5. év Szimptómás VTE 1,04% 2434,4 2434,4 2434,4 2434,4 2434, Összes VTE 9,4% Kórházi elbocsátás utáni VTE bekövetkezésének kockázatkülönbsége, Bergqvist et. al. 1. év rekurrens VTE 36,84% x 9,4% =3,46% 4190,6 4190,6 4190,6 4190,6 4190, év rekurrens VTE 11,49% x 9,4% =1,08% év rekurrens VTE 11,17% x 9,4% =1,05% 1271,7 1271,7 1271, év rekurrens VTE 4,74% x 9,4% =0,45% év rekurrens VTE 15,73% x 9,4% =1,48% LMWH (enoxaparin) profilaxis kiadásai Megtakarítás évente 1206,0 2514,0 3785,7 4330,7 6123,2 Öt év alatt számításba vesszük a hosszú távú következményeket, mint a poszt-trombotikus szindróma kezelésének költségeit valamint a későbbi revascularizációs kezeléseket és érműtéteket is, még akkor is ha bizonyos mellékhatások előfordulásának gyakorisága, mint a (vérzéses szövődmények stb.) esetlegesen nőhetnek. Eredmények A kórházi tartózkodás alatt 1,04%-kal nagyobb a szimptómás VTE előfordulása, melynek költsége (0,0104-szer Ft) 2432,4 Ft. A VTE-n átesett betegeknél a profilaxishiány 9,4%-os többlet VTE-kockázatot eredményez. Ezeknek a betegnek a számát szoroztuk be a Bergqvist által leírt ismételt VTE előfordulási gyakorisággal, ami alapján megkaptuk a tényleges kockázatkülönbséget. (5. táblázat) A kockázatkülönbséget megszorozva az egyes ellátási formák egységköltségeivel kaptuk meg azokat a tényleges költségeket, melyek a profilaxis alkalmazásával elkerülhetők lennének. Jelen esetben egy ismételt VTE elkerülésével Ft takarítható meg átlagosan. Ezekkel a költségekkel áll szemben az LMWH-profilaxis költsége. (5. táblázat) A halálozás arányok a következők voltak ezen időszakban: Az első évben meghal a betegek 7,55%-a, a következő években pedig a 4,45%, 2,62%, 2,47% és 0,92%-a. Számításaink szerint az LMWH-profilaxis bevezetésével az első öt évben elkerülhető lenne a halálozás 18%-a úgy, hogy mindemellett a biztosító még költséget is megtakarít. Ez azt jelenti, hogy az LMWH-profilaxis finanszírozása a választandó stratégia, hiszen eredményessége mellett már rövid távon is kasszamegtakarítást eredményez. Megbeszélés Számításainkat a biztosító perspektívájából végeztük, de feltétlenül meg kell említeni a kórházak szempontjait is. Jelenleg a kórházak HBCS-finanszírozást kapnak, ebben azonban a kórházi (belgyógyászati) betegek LMWH-profilaxisa nem szerepel, a profilaxis e komponense nem épült bele a HBCSfinanszírozásba. Ezért a kórházaknak kellene viselniük az LMWH profilaxis költségét. Ez évente mintegy ezer beteg kezelésének költségét foglalja magába, 1,5 2 milliárd forintot. Ezt a jelenleg is krónikusan alulfinanszírozott, sokszor a működőképességük határán egyensúlyozó kórházak képtelenek felvállalni. Jelenleg a belgyógyászati HBCS-k által képviselt finanszírozásból gyakran még az ellátás költségei sem fedezhetők, végképp nem marad forrás a profilaxisra. Feltehetően az ENDORSE-vizsgálatban észlelt arány, mely szerint a trombózis által veszélyeztetett betegek közel 70%-a nem részesül megfelelő profilaxisban, részben ennek a körülménynek is tulajdonítható. Az LMWH-profilaxis költségét az OEP-nek kell biztosítani, hiszen a megtakarítás is a biztosító szintjén jelentkezik. A megoldás pedig kétféle lehet; vagy az egyes HBCS-kbe épített finanszírozási összeg megemelése, hogy az elegendő legyen mind a beavatkozások, mind a profilaxis fedezésére, vagy egy külön HBCS létrehozása LMWHprofilaxisra. Ezzel az OEP, mint vásárló a bizonyítékokon alapuló vásárlást finanszírozná, és egyben az intézmények számára is védelmet jelentene a külföldi betegforgalom betegjogi és anyagi terheit illetően. Elemzésünk szerint az LMWH-profilaxis finanszírozása költségmegtakarítással járt a biztosító perspektívájából. Elemzésünket konzervatív módon végeztük, azaz a költségek esetében csak azokat a közvetlen egészségügyi kiadásokat vettük figyelembe, amelyek rövid távon, egyéves intervallumban merültek fel. Nem számoltunk a hosszú távú közvetlen egészségügyi költségekkel, mint a poszttrombotikus szindróma, a későbbi revaszkularizációs beavatkozások, műtétek költsége. Nem számoltunk közvetlen, nem egészségügyi kiadásokkal, melyeket többnyire a betegek maguk térítenek, illetve nem számoltunk olyan közvetett kiadásokkal, mint a munkából való kiesés, a termelékenység veszteségei. Amennyiben ezeket a költségeket is mind figyelembe vesszük, akkor természetesen az LMWH-profilaxis által elérhető költségmegtakarítás is tovább nő. Csak a közvetlen egészségügyi költségekkel, ötéves időtávon számolt OEP-megtakarítás is jelentős, ezer beteg esetében mintegy 5 7 milliárd forintot jelent. Hivatkozások 1. [Results of ENDORSE study in Hungary. Multinational, cross-sectional study to assess the prevalence of venous thromboembolism risk and 4 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

7 2. 3. prophylaxis in acute hospital care setting] Losonczy H, Tar A; ENDORSE magyar vizsgálói. Orv Hetil Nov 2;149(44): Samama M. M., Cohen A. T., Darmon J. Y., Desjardins L., Eldor A., Janbon C., Leizorovicz A., Nguyen H., Olsson C. G., Turpie A. G., Weisslinger N.: A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med. 1999Sep9;341(11): Bergqvist D., Jendteg S., Johansen L., Persson U., Odegaard K.: Cost of long-term complications of deep venous thrombosis of the lower extremities: an analysis of a defined patient population in Sweden. Ann Intern Med. 1997Mar15;126(6): Szakcikk Muszbek N., Borsos K., Odhiambo R.: Enoxaparinnal (Clexane ) végzett kiterjesztett profilaxis költséghatékonysága csípômûtétek után. IME. 2007;IV(9): Spyropoulos A. C., Lin J.: Direct medical costs of venous thromboembolism and subsequent hospital readmission rates: an administrative claims analysis from 30 managed care organizations. J Manag Care Pharm Jul-Aug;13(6): sanofi-aventis Zrt. 2. Semmelweis Egyetem, Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet 3. Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1. 5

8 Az első akut miokardiális infarktuson átesett, hospitalizált betegek halálozása Magyarországon, Kutatásunk célja az első akut miokardiális infarktusát (AMI) elszenvedett és emiatt hospitalizált betegek 12 és 24 hónapos mortalitásának, valamint a betegség incidenciájának elemzése Magyarországon, és ezen populáció halálozásának összehasonlítása a hazai populáció standard halálozási arányával. Kárpáti Krisztián 1, Brodszky Valentin 1, dr. Boncz Imre 2, dr. Merkely Béla 3, dr. Maurovich-Horvat Pál 4, dr. Gulácsi László 5 Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatbázisából választottuk ki a 2003 májusában AMI (BNO-10: I21) fődiagnózissal kórházba felvett új betegeket. Új betegnek tekintettük azokat, akiknek a kórházi felvételét megelőző 24 hónapban nem volt kórházi ellátása ezen fő- vagy mellékdiagnózissal. Az új AMI-t szenvedett betegek incidenciája, a hospitalizáció alapján, a férfiak körében nagyobb: a 65 évnél idősebb férfiaknál 572,9, nőknél 398,3, a éves férfiaknál 215,7, a nőknél pedig 94,3 fő 100 ezer lakosra. Hazánkban 2003-ban mintegy 12 ezer új AMI-t szenvedett beteget hospitalizáltak, akiknek a halálozása a 12. hónapra meghaladta a 2700-at, ami több mint 430-cal emelkedett a 24. hónapra. A 65 évnél idősebb férfiak esetén 69,34%, míg a nőknél 66,67%, a éveseknél 88,18% vs. 83,16% a túlélés a megbetegedést követő 12. hónapban. A 24. hónap végén a férfiak túlélése 63,87% vs. 62,08% a 65 évnél idősebbek esetén, illetve 86,84% vs. 88,60% a évesek csoportjában. Az AMI-halálozás kockázata az átlagpopuláció halálozásához viszonyítva a betegséget követő első évben 5,78-szeres a nőknél, illetve 4,29-szeres a férfiaknál. Jelentős a nemek közötti különbség a évesek csoportjában, a férfiaknál a 100 ezer lakosra vonatkozó halálozás kétszerese az azonos korú nők halálozásának. Bevezetés A hazai kardiovaszkuláris halálozási arány az egyik legmagasabb az Európai Unió tagországaihoz képest (1). Ezért különösen fontos a hospitalizált akut miokardiális infarktust (AMI) szenvedett betegek halálozásának nem és korcsoport szerinti bontásban történő vizsgálata, valamint betegségterhének elemzése hazánkban. Ilyen jellegű elemzéseket olyan megbetegedések esetén célszerű végezni, amelyek prompt jelentkeznek, megbízhatóan diagnosztizálhatóak, jól mérhetők a kimenetek, és jelentős népegészségügyi fontossággal bírnak. A betegségteher ismerete lényeges az egészségpolitikai döntések, népegészségügyi programok előkészítése, kialakítása során (2). Előző tanulmányunkban az AMI hazai költségterhét vizsgáltuk azonos betegpopulációban (3). Jelen tanulmányunkban az első AMI-t elszenvedett hospitalizált betegek előfordulási gyakoriságát, a klinikai események incidenciáját és a betegek halálozását vizsgáljuk 12, illetve 24 hónappal az infarktus után. Emellett az AMI-halálozását összevetjük a magyar populáció standard halálozásával, nemek és korcsoportok szerinti bontásban. Kutatásunk célja egy nemzetközi felméréshez csatlakozva, az első AMI-eseményt követően hospitalizált betegek mortalitásának meghatározása, nem vizsgálva a hospitalizációt megelőzően elhunytakat, illetve az újabb AMI-t túlélőket. A nemzetközi és hazai szakirodalomban számos publikáció foglalkozik az AMI epidemiológiájának és mortalitásának az elemzésével (4 8). Külön hangsúlyozzuk, hogy az egyes vizsgálatok módszertana jelentősen eltérő, különbözik a vizsgált populáció, az adatgyűjtés módja, a túlélés vizsgálatának időtávja, az adatgyűjtés időpontja, több esetben pedig különböző diagnózisokat összevontan elemeznek és közölnek, ezek miatt nehezen összevethetőek az eredmények. Az elérhető nagyszámú, de eltérő módszertannal készült publikáció miatt azok eredményeinek 6 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

9 1. táblázat. Hospitalizált AMI-betegek Magyarországon Korcsoport Nem Hospitalizált, új AMI-t Hospitalizált, új AMI-t szenvedett Incidencia a hospitalizált, szenvedett betegek betegek 2003-ban új AMI-t szenvedett betegek májusban (szezonalitással korrigált) körében/100 ezer fő (szezonalitással korrigált) Összesen Nők (4993) 141,35 (129,83) Férfiak (5985) 199,25 (183,02) 65+ Nő (3604) 398,26 (365,82) Férfi (3020) 572,86 (526,20) Nő (1257) 94,28 (86,60) Férfi (2513) 215,67 (198,11) Nő (132) 10,22 (9,38) Férfi (452) 34,46 (31,65) részletes bemutatása, elemzése nem célunk, csak néhány adatot, példát mutatunk be a háttér egyszerű, rövid szemléltetéseként. Az AMI jelentős népegészségügyi probléma, magas mortalitású betegség, mely az aktív, munkaképes, és az idősebb korosztályt is egyaránt nagy számban érinti. Az AMI kórházi kezelése és a szekunder prevenciója jelentős fejlődésen ment keresztül az elmúlt évtizedekben. Ez a fejlődés legkézzelfoghatóbb módon a kórházi mortalitás drasztikus csökkenésében tükröződik, az 1960-as évek 30% körüli kórházi halálozása például az 1990-es évekre 6%-ra csökkent (9). A fejlődés ellenére a szívinfarktust elszenvedett betegek kb %-át ma is elveszítjük. A halálesetek kb. 50%-a az AMI kialakulását követő első órában következik be, mielőtt a beteg a kórházba eljutna. A hospitalizált betegek 7 15%-a hal meg a kórházon belül, majd újabb 7 15%-uk a kórházi szakot követő egy éven belül (10). Az OEP nyilvántartásai szerint 2003-ban az ellátott AMI-esetszám volt Magyarországon, ezen kimutatás azonban összevontan tartalmazza a BNO-10 I21 és I22 kóddal ellátott betegeket (11). Az AMI optimális kezelése nemcsak a halálozást, de a különösen veszélyeztetett, év közötti férfiak életminőségét és munkaképességét is nagymértékben befolyásolja. Betegek és módszerek Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) adatbázisából azokat a betegeket válogattuk le, akik egy véletlenszerűen kiválasztott hónap alatt, 2003 májusában, AMI (BNO-10: I21) fődiagnózissal kórházi felvételre kerültek és új betegnek számítottak, azaz a megelőző 24 hónapban ilyen fővagy mellékdiagnózissal nem volt kórházi ellátásuk. Egyéb BNO-kóddal felvett betegek nem szerepelnek elemzésünkben, mivel célunk az első eseményt követően hospitalizált populáció azonosítása, vizsgálata. Az adatgyűjtést és az adatok feldolgozását a taj-azonosítók alapján végeztük, a betegjogi és adatvédelmi jogszabályoknak megfelelően. Külön csoportokat képeztek a férfiak és a nők három korcsoport szerint (25 44, 45 64, 65+ év). A mortalitási adataink két évet ölelnek fel, az esemény évét ( ; 1. év) és az azt követő egy évet ( ; 2. év). Vizsgálatunkban a Központi Statisztikai Hivatal (KSH) (12,13) standard halálozási arányszámaihoz hasonlítottuk a megfigyelt populáció mortalitási adatait, és így kalkuláltuk a halálozás relatív kockázatát a megfelelő korcsoportos adatok összesítését követően. Mivel a hazai standard halálozás aránya magasabb, mint Európa legtöbb államában, ezért vizsgáltuk, 1. ábra. AMI incidenciája és mortalitása a kórházi adatok alapján Incidencia Mortalitás az első évben Nő Összesen Férfi Nő 65+ Férfi Nő Férfi Nő Férfi EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1. 7

10 2. táblázat. Mortalitás a hospitalizált, AMI-t szenvedett betegek körében Korcsoport Nem Hospitalizált új április végén április végén Mortalitás Mortalitás AMI-t szenvedett életben levők (%) életben levők (%) első év második év betegek, /100 ezer fő /100 ezer fő Összesen Nők (73,29) 3792 (95,18) 27,30 3,61 Férfiak (79,74) 4956 (95,38) 27,44 4, Nő (66,67) 2436 (93,12) 132,26 18,20 Férfi (69,34) 2100 (92,11) 175,54 31, Nő (89,47) 1212 (99,02) 9,99 0,83 Férfi (89,04) 2376 (97,54) 23,44 4,69 3. táblázat. AMI-mortalitás kockázata Korcsoport Nem Hospitalizált, ELSŐ ÉV MÁSODIK ÉV új AMI-t szenvedett Standard Megfigyelt Relatív Standard Megfigyelt Relatív betegek 2003-ban halálozás halálozás kockázat halálozás halálozás kockázat Összesen Nő ,62% 26,71% 5,78 4,13% 4,82% 1,17 Férfi ,72% 20,26% 4,29 4,18% 4,62% 1, Nő ,15% 33,33% 5,42 5,95% 6,88% 1,16 Férfi ,87% 30,66% 3,90 7,63% 7,89% 1, Nő ,71% 10,53% 14,92 0,71% 0,98% 1,39 Férfi ,74% 10,96% 6,30 1,72% 2,46% 1,43 Standard halálozás: KSH Demográfiai évkönyv 2003, táblázat. Az átlagpopuláció standard mortalitása korcsoportok és nemek szerint* (Magyarország, Hollandia és Egyesült Királyság) Populációs (elméleti) halálozás év év 65+ év Összesen Nők Magyarország 0,110 0,705 6,148 4,630 Hollandia 0,072 0,412 4,709 3,514 Egyesült Királyság 0,071 0,412 5,142 3,828 Férfiak Magyarország 0,269 1,739 7,869 5,261 Hollandia 0,102 0,629 5,809 3,269 Egyesült Királyság 0,126 0,651 5,509 3,464 *A férfiak/nők súlyozott halálozási valószínűsége (elméleti halálozási valószínűség) hogy ez a magasabb arány mennyiben magyarázhatja a magyar AMI-halálozás mértékét. Számításunkban a hazai és a referenciának választott országok (Hollandia, Egyesült Királyság) egyéves standard halálozási arányainak különbségét viszonyítottuk a hazai egyéves AMI-halálozási arányhoz alcsoportonként, illetve összesítve is. Egy nemrégiben megjelent, eltérő módszertannal készült hazai tanulmány (összevontan vizsgálja a BNO-10 I21 és I22 kódokat) alapján az AMI évközi előfordulása ingadozást mutat (14). Az általunk vizsgált hónap (május) ebből a szempontból egy kimagasló hónapnak tekinthető, ezért megbecsültük a szezonalitásból eredő lehetséges hibát és torzítást. A évek adatai alapján a napi incidencia között ingadozik az egyes hónapokban, ez az érték májusban 48,8 és az éves átlag 44,9. Amennyiben érvényesnek fogadjuk el saját megfigyeléseinkre is ezeket az eltéréseket, akkor az átlaghoz képest adataink mintegy 8,87%-kal magasabbak. Ezen értékkel korrigáltan is elvégeztük az éves incidenciaszámításokat, melyeket szintén bemutatunk. Eredmények Vizsgálatunk szerint 2003 májusában Magyarországon 996 (453 nő), 25 év feletti, új AMI-t szenvedett beteg (BNO-10: I21) kapott aktív kórházi kezelést. Az OEP adatbázisa alapján a hospitalizált, új AMI-t szenvedett betegek incidenciája az 1. táblázatban látható. A nemrégiben megjelent, az AMIesemények szezonalitását ismertető tanulmány adatai alapján végzett incidenciabecslésünket is tartalmazza a táblázat. Tanulmányunk további részében a szezonális kiigazítás nélküli eredményeinket mutatjuk be, ahol ettől eltérünk, külön jelezzük. Adataink alapján az aktív korúak (25 64 év) teszik ki a betegek 39,6%-át. A férfiak körében az első AMI-eseményt követő hospitalizáció incidenciája átlagosan 141,3/100 ezer fő, míg ez a éves férfiaknál csaknem másfélszeres (215,6/100 ezer fő). Az aktív korosztályban 2003-ban mintegy 4700 főt vettek fel új AMI-betegként kórházba Magyarországon, ezen belül a férfiak aránya kb. 54,5%. A 65 év felettiek körében a hospitalizált AMI bekövetkezése 100 ezer lakosra vetítve nőknél megközelíti a 400-at, míg férfiaknál az 570-et, ami a nemenként a teljes populációban átlagosan tapasztalt előfordulás mintegy háromszorosa. (1. ábra) Adataink alapján egy évben mintegy 12 ezer új AMI-t szenvedett beteget vettek fel aktív kórházi kezelésre, akik körében az első 12 havi halálozás meghaladta a 2700-at, ami kiegészül a következő 12 hónapban újabb, mintegy 430-cal. A szezonális kiigazítással ezek a mortalitási értékek 8 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

11 megközelítik a 2500-at illetve a 400-at az első, valamint a második évben. Adataink szerint az AMI évében a hospitalizált új betegek mintegy 23%-a meghal, ami a következő 12 hónapban bővül 3-4%-kal, és így a 24 hónapos mortalitás a hospitalizációt követően 30,2% a nők, 23,9% a férfiak esetén. (2. táblázat) A megfigyelt betegek körében az egyéves mortalitás 100 ezer főre számítva, átlagosan nőknél 27,3; férfiaknál 27,4. A éves korcsoport mortalitása 9,9 a nők és 23,4 a férfiak esetén 100 ezer főre számítva. Vagyis a még munkaképes korú férfiak esetén ez közelít az átlagos, összesített értékhez, addig a nők esetén csak mintegy harmada. Az AMI bekövetkezését követő hónapban is magasabb minden korcsoportban a férfiak mortalitása, mint a nőké. A 65 év feletti, AMI-t elszenvedett, hospitalizált férfi betegek esetén az első évben a mortalitás mintegy 176, míg a következő 12 hónapban ez ezer főre számítva. Így a két év alatt az idős férfiak körében a halálozás 100 ezer azonos korú lakosra vetítve meghaladja a 200- at, míg a nőknél ez kb. 150 (132 fő az első 12 hónapban, majd 18 fő a hónapban). A éves csoportokban megfigyelt alacsony esetszám nem teszi lehetővé a megbízható statisztikai elemzést, ezért ezek elemzésétől eltekintünk. Vizsgálatunkban a KSH standard halálozási arányaihoz hasonlítottuk az OEP adatbázisában szereplő hospitalizált új AMI-betegek mortalitási adatait, s így számítottuk a halálozás relatív kockázatát korcsoportonként és összesítve is, minden esetben a megfelelő éves korcsoportos (KSH) adatok alapján. A hospitalizált, új AMI-betegek mortalitása az öszszes korcsoportot együttesen tekintve az eseményt követő 12 hónapban az átlagos magyar populáció mortalitásához képest kb. ötszörös: a relatív kockázat (RR) 5,78 a nők, 4,29 a férfiak esetén (3. táblázat). A relatív kockázat az idősek körében (65 év felett) valamivel alacsonyabb, és a fiatalok, a keresőképes korúak adatai rontják le a teljes populáció átlagát ami nem minden esetben kalkulálható megbízhatóan az alacsony esetszám miatt. Megbeszélés, következtetések Jelen vizsgálatunk során az OEP adatbázisából származó adatok alapján a BNO-10: I21 fődiagnózissal kórházba került új AMI-megbetegedés incidenciáját, az infarktust szenvedett betegek 12, illetve 24 hónapos halálozását vizsgáltuk. Az AMI-megbetegedés miatti halálozási rizikó nemek és korcsoportok szerinti megoszlása eltérő a hazai populációban. A 12 hónapos halálozást vizsgálva látható, hogy a éves nők közül kerül ki az összes női halálos AMI-esetek mintegy 9-10%-a, a 65 éven felüliek korcsoportja adja az összes halállal végződő AMI-esetek közel 90%-át. A férfi populációban a éves korcsoportba esik az összes AMI-haláleset 20 22%-a, míg a 65 éven felüliek aránya 75% feletti. A hospitalizált, AMI-t szenvedett 25 év feletti betegek halálozásának relatív kockázata a megfelelő hazai átlag populáció standard halálozásához képest 4,5 5,5-szörös a betegség bekövetkezését követő 12 hónapban. A kórházba került, AMI-t szenvedett nőknél a halálesetek előfordulása az első 12 hónapban a éves korcsoportban 14,9-szer (átlag pop. 0,71%, AMI pop. 10,53%), míg 65 éven felüliek esetén 5,4-szer (átlag pop. 6,15%, AMI pop. 33,33%) gyakoribb, mint az átlag korcsoportos populáció halálozása. A éves férfiak esetén az átlag populáció halálozási arányánál 6,3-szer (átlag pop. 1,74%, AMI pop. 10,96%), míg a 65 éven felüliek esetén 3,9-szer (átlag pop. 7,87%, AMI pop. 30,66%) magasabb a hospitalizált, AMI-t szenvedett betegeknél a halálozás gyakorisága. A hospitalizált, AMI-t szenvedett betegek mortalitásának összevetése az áltag populáció standard mortalitásával azt mutatja, hogy a éves korcsoportban, azaz az aktív életkorban az AMI miatt bekövetkező halálozási rizikónövekedés sokkal nagyobb mértékben emelkedik mindkét nem esetén (6,3-szeresére a férfiaknál és 14,9-szeresére a nőknél), mint a 65 éven felüliek korcsoportjában. Ez a halálozási rizikónövekedés különösen a éves nők esetén igen jelentős. Az AMI utáni első 12 hónap hazai mortalitási értékeinek vizsgálata során elemeztük, hogy a hazai átlagpopuláció standard mortalitása, amely magasabb a fejlett országok hasonló értékeinél, milyen mértékben magyarázhatja a magas hazai AMImortalitást. A hazai mortalitási adatokat a holland és a brit populáció korcsoportos adataival hasonlítottuk össze. (4. táblázat) A nők esetén a holland átlagpopuláció azonos korosztályának halálozási adataival összehasonlítva elmondható, hogy a hazai éves csoportban az AMI-halálozás 2,8%-a, illetve a 65 éven felüliek esetén 4,3%-a magyarázható a magasabb hazai átlagos halálozással. A brit nők adataival összevetve ezek az arányok 2,8%, illetve 3,0%. A férfiak esetén a holland átlagpopuláció halálozási adataival összehasonlítva azt látjuk, hogy a hazai éves korcsoportban az AMI-halálozás 10,1%-a, illetve a 65 éven felüliek esetén 6,7%-a magyarázható a magasabb hazai átlagos halálozással az egyes korcsoportokban. A brit férfiak adataival összevetve ezek az arányok 9,9%, illetve 7,7%. A 12 hónapos hazai AMI-mortalitás túlnyomó része ezen öszszehasonlítás szerint mindkét nem és valamennyi korcsoport esetén az AMI-megbetegedéssel hozható összefüggésbe. A hazai AMI-incidencia, -prevalencia és -mortalitás megítélése nehézségekbe ütközik az adathiány és az interpretációs nehézségek miatt. Egyes hazai felmérések az AMImegbetegedések számát más diagnózisokkal összevontan közlik, amely lehetetlenné teszi a tisztánlátást. Célszerű lenne az országnak legalább egy részére kiterjedő prospektív aktív surveillance kialakítása a valós epidemiológiai helyzet megismerése érdekében. Mivel az AMI-incidencia jelentősen érinti az aktív korú lakosságot, célszerű a kutatást kiterjeszteni a betegek életminőségének vizsgálatára, a megbetegedésük utáni munkába állásuk és a társadalomba való visszailleszkedésük viszonyainak elemzésére is, hiszen az AMI okozta betegségteher ezen paraméterek ismeretében határozható meg. Validitás Ismételten kiemelnénk, hogy az elemzés eredményének interpretációja során figyelembe kell venni az alkalmazott módszertanból származó korlátokat. Csak azokról a betegekről rendelkezünk adatokkal, akik kórházi felvételre kerültek, és akik esetében ez a felvétel AMI-diagnózissal (BNO-10: I21) megjelent az OEP felé irányuló jelentésben. Vizsgálatunk az AMI-incidencia és a mortalitás pontos megállapítására nem alkalmas, hiszen nem feltételezhetjük, hogy minden akut AMI-eset kórházba kerül. Nem állnak rendelkezésre pontos adatok annak megállapítására, hogy Magyarországon, és az EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1. 9

12 országon belül is egyes területeken, milyen a kórházba nem kerülő akut AMI-esetek aránya. Továbbá a szív- és érrendszeri betegségek gyakoriságának szezonális ingadozása miatt a rendelkezésünkre álló egyhavi adatokból készült extrapoláció is okozhat kisebb torzítást a valós éves esetszámokhoz képest. Irodalomjegyzék 1. Scholte op Reimer W., Simoons M., Boersma E., Gitt A.: Cardiovascular Diseases in Europe. Euro Heart Survey, letöltve: én. 2. Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az egészség-gazdaságtani elemzések készítéséhez. Egészségügyi Közlöny. 2002;11: Gulácsi L., Májer I., Boncz I. és mtsai.: Az akut miokardiális infarktus betegségterhe Magyarországon Orv. Hetil. 2007;147: Barnett A., Dobson A.: Estimating trends and seasonality in coronary heart disease. Statist Med. 2004;23: Józan P.: Fordulat a halandóságban és az életkilátásokban, epidemiológiai korszakváltás Magyarországon? Orv. Hetil. 2003;144: Kesteloot H., Sans S., Kromhout D.: Dynamics of cardiovascular and all-cause mortality in Western and Eastern Europe between 1970 and Eur Heart J. 2006;27: Vargáné Hajdú P., Ádány R.: A keringési rendszer betegségei okozta korai halálozás trendjei Magyarországon és az Európai Unióban, Orv. Hetil. 2000;141: Boncz I., Belicza É., Takács E.: Akut myocardialis infarctus kórházi halálozási aránya OEP-adatok elemzésével. Card Hung. 2005;35:A Merkely B.: Az ST elevációs infarktus diagnosztikája és kezelése. Családorv. Fórum. 2005;1: Czuriga I., Duray G., Halmai L. és mtsai.: ST-elevációval járó akut miokardiális infarktus. Kardiológiai Szakmai Kollégium Card Hung. 2005;35: Kardiológiai beavatkozásban részesültek arány az AMI-esetek körében, hu/pls/portal/docs/page/szakma/oephuszak_ INDIKATOR/AMI_KARD_BEAV_ARANY.PDF, letöltve: én. 12. Demográfiai évkönyv Budapest Központi Statisztikai Hivatal; Demográfiai évkönyv Budapest Központi Statisztikai Hivatal; Kriszbacher I., Boncz I., Koppán M. és mtsa.: Seasonal variations in the occurrence of acute myocardial infarction in Hungary between 2000 and Int J Cardiol. 2008;26: egyetemi tanársegéd, Budapesti Corvinus Egyetem, Egészség-gazdaságtani és Technológiaelemzési Kutatóközpont, Közszolgálati Tanszék 2. egyetemi docens, tanszékvezető, Pécsi Tudományegyetem, Egészségtudományi Kar, Egészség-gazdaságtani, Egészségpolitikai és Egészségügyi Menedzsment Tanszék, Pécs 3. Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Kardiológiai Tanszék, Cardiovascularis Centrum 4. Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Kardiológiai Tanszék, Cardiovascularis Centrum 5. egyetemi docens, Budapesti Corvinus Egyetem, Egészség-gazdaságtani és Technológiaelemzési Kutatóközpont, Közszolgálati Tanszék 10 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

13 A Mátrai Gyógyintézet pályázati tevékenysége A Mátrai Gyógyintézet Magyarország egyetlen magaslati (szubalpin) klímaterápiás gyógyintézete. Az egészségügyi intézmények pályázati aktivitásának erősítése jelentős mértékben növelheti a versenyképességet. A pályázatokhoz ugyanis biztosítaniuk kell az önrészt, melyet csak a sikeresen gazdálkodó intézmények képesek kitermelni. Az intézmény az EGT és Norvég Finanszírozási Mechanizmusok keretében meghirdetett felhívásra sikeres pályázatot nyújtott be és 804 millió forintos támogatást nyert el, melyhez maga biztosítja a közel 150 millió forintos önerőt július 27-én, Mátraházán ünnepélyes keretek között megtörtén a szerződés aláírása, így a Mátrai Gyógyintézetben 77 éves fennállása óta a legnagyobb, legösszetettebb felújítás, rekonstrukció kezdődhet meg. Kerényi Erika A Mátrai Gyógyintézet már 77 éve a gyógyulásért A Mátrai Gyógyintézet Magyarország egyetlen magaslati (szubalpin) klímával rendelkező éghajlati gyógyintézete, mely az elmúlt évtizedekben is gyógyászati szakterületén országos és regionális ellátást nyújtott. A magashegyi klíma terápiás lehetőségeiről, valamint az asztmások állapotára kifejtett pozitív hatásáról több nemzetközi és hazai kutatás is beszámol (Kurt Blaser 1989, Karagiannidis C at. al. 2006, Kerényi Müller 2009). A helyi gyógytényezők speciális hatását a betegek gyógyítására és rehabilitációjára orvosi tanulmányok bizonyítják. Az intézet két telephellyel működik. Mátraházai Egység Mátrai Magyar (Királyi) Gyógyintézet néven 1932-ben nyílt meg, mint Közép-Kelet-Európa legmodernebb és Magyarország legnagyobb közegészségügyi intézménye. 300 ágyon fogadta a tbc-ben és egyéb légzőszervi betegségekben szenvedőket. Jelenleg Mátrai Gyógyintézet Mátraházai Telephely néven szolgálja a betegek gyógyulását. A Kékestetői Egység is 1932-ben épült fel, az ország első klimatikus gyógyszállójaként. Jelenleg gyógyító tevékenység a két egységében folyik. Az aktív ágyak Heves megye tüdőgyógyászati betegeinek ellátását szolgálják, és ezen belül kiemelendő az onkológiai centrum tevékenysége; a rehabilitációs és krónikus ágyakra országos beutalási lehetőség van, a speciális klimatikus adottságokra alapozva. Ezek a teljesség igénye nélkül a következők: Magaslati ingerklíma a Mátra peremhegység jellege miatt, az átlaghőmérséklet az országos átlag alatt van, a hőmérsékletingadozás kiegyenlített, alacsony páranyomás, magas nedvességtartalom, magas a napsütéses órák száma, por-, pollen- és allergénszegény, továbbá házipor- és atkamentes környezet. Az intézet az orvosszakmai fejlesztések eredményeként tevékenységét bővítette. A Mátrai Gyógyintézet az elmúlt években végrehajtott szakmai és infrastrukturális fejlesztések nyomán a korábbi pulmonológiai és bronchológiai ellátás mellett képes pulmonológiai betegek onkológiai ellátására kemoterápiás kezeléssel, amely kezelést más betegségek esetén is alkalmazni tud. Ezzel összhangban a MÁGY bekerült Magyarország kijelölt onkológiai központjai közé. Ugyanakkor a MÁGY olyan infrastrukturális problémákkal küzd, amelyek az intézet fennmaradását ezzel majd 200 egészségügyi dolgozó munkahelyét és több mint 400 beteg ellátásának biztonságát veszélyeztetik. A MÁGY mindkét telephelyén az energiarendszer műszaki állapota magán viseli az elmúlt évtizedben elmaradt felújítások hiányát. Jelenleg a fűtés pakurával történik, mely környezetkímélőnek egyáltalán nem mondható. A pakura kéntartalma miatt az intézet által kibocsátott kén-dioxid (valamint kén-trioxid együttesen mérhető) mennyisége évente meghaladja a 6 tonnát. Ismert módon a savas esők kiváltója a levegőbe kerülő kén-dioxid és kén-trioxid. Ugyanezen gázok belélegezve a tüdőt roncsolják. További probléma, hogy a MÁGY olajtartályainak engedélyei ideiglenesek. Jelen állapotukban a környezetvédelem korszerű igényeinek nem felelnek meg. A fennmaradásukhoz megújítást biztosító műszaki változtatásokra, ezekhez viszont komoly anyagi befektetésre lenne szükség. Lehetőség a probléma megoldására június 10-én a Norvég Királyság magyarországi nagykövetségének rendezésében, Budapesten került sor a Magyar Norvég konferenciára. Ennek keretében aláírták a Norvég Királyság és a Magyar Köztársaság kormányai között létrejött a Norvég Alapról szóló megállapodást. A dokumentumot EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1. 11

14 magyar részről dr. Baráth Etele miniszter, illetve norvég részről Kim Traavik külügyminiszter-helyettes írta alá. Az így megnyíló finanszírozási eszközök a es időszakban nyújtanak támogatási lehetőséget, melyek között a megújuló energiaforrások is szerepelnek. A május 1-jén hatályba lépett EU EGT-szerződés értelmében az Európai Gazdasági Térség nem EU-tagországai (Norvégia, Liechtenstein és Izland) díjat fizetnek a belső piaci részvételért. Ez a hozzájárulás képezi a három említett ország részéről az EGT Finanszírozási Mechanizmus elnevezésű támogatási forma alapját. E fejlesztési forrás mellett a tíz csatlakozott ország részére Norvégia külön is létrehozta a Norvég Finanszírozási Mechanizmust. Magyarország a fenti két program keretében között összesen bruttó 135 millió euró támogatásban részesül. E lehetőséget megragadva az intézmény az EGT és Norvég Finanszírozási Mechanizmusok keretében meghirdetett felhívásra sikeres pályázatot nyújtott be és 804 millió forintos támogatást nyert el, melyhez maga biztosítja a közel 150 millió forintos önerőt július 27-én Mátraházán ünnepélyes keretek között megtörtént a szerződés aláírása, így a Mátrai Gyógyintézetben 77 éves fennállása óta a legnagyobb, legösszetettebb felújítás, rekonstrukció kezdődhet meg. Alternatívák a megoldásig A projekt közvetlen célja az infrastruktúra korszerűsítését biztosító többlépcsős program első lépcsőjeként a Mátrai Gyógyintézet Mátraházán lévő főépülete fűtésének korszerűsítése során a jelenlegi pakura alapú fűtés kiváltása megújuló energiaforrásokra alapozott megoldással a környezeti szenynyezés csökkentése mellett. Az előzetes vizsgálatok szerint a pakurafűtés kiváltására szóba jövő alternatívák közül ki kellett zárni a fűtőolajat, az üzemeltetési költségek jelentős növekedése miatt. A szabvány szerint mind a tüzelőolaj (pakura) mind a fűtőolaj előírt fűtőértéke 41 MJ/kg, az áruk között azonban lényeges az eltérés, a fűtőolaj egységára több mint kétszer nagyobb. Az alternatívák közül ki kellett zárni a földgázt, egyrészt a csővezeték hiánya, másrészt az üzemeltetési költségek jelentős várható növekedése miatt. Ki kellett zárni a vizsgált harmadik alternatívát, a villamos fűtést is, annak magasabb üzemeltetési költsége miatt. A MÁGY a bevont szakértők támogatása mellett így talált rá a megújuló energiák kiaknázási lehetőségére, amiből itt elsősorban a geotermikus energia használata jött szóba. A tervezett projekt során föld-hőszonda telep, új hőközpont került volna kialakításra, a legnagyobb hőveszteséget jelentő nyílászárók kicserélése és az épület külső felületeinek hőszigetelése mellett, illetve a hőleadó felületek felújításával. A hőszivattyús technika és technológia fő célja, hogy a kisebb hőmérsékletű, közvetlenül nem hasznosítható hőmérsékletű hőenergiát nagyobb hőmérsékletű, hasznosítható hővé alakítsa. A hőszivattyúk megújuló energiahordozókat hasznosíthatnak, segítve a klímavédelmet, mivel a környezetből beemelt résznek nincs helyi (lokális) szén-dioxid (CO2)- és károsanyag-kibocsátása. A hőszivattyú a kis hőmérsékletű környezetből (levegőből, vízből vagy földből) hőt von el, és azt egy nagyobb hőmérsékleten teszi felhasználhatóvá, pl. egy épületben. Így mondhatjuk: a környezetből a hőt külső energia befektetése árán szivattyúzza a hasznosítható hőmérsékletre. Szinte mindenütt van alkalmas környezeti hőforrás, amelyet csak hőszivattyúval lehet energetikailag kedvezően hasznosítani, ráadásul a hőhordozóját sem kell megvásárolni. A hőszivattyúk egyes kivitelei energiatakarékosan nemcsak fűtési feladatra, hanem hűtésre is alkalmazhatók. Így ezzel a megoldással a klimatizáláshoz szánt külön telepítendő hagyományos klímagépcsoport költsége megtakarítható. A földhőből ésszerű eszközökkel általában C-os víz nyerhető, a felhasznált energia jelentős részét ilyen hőmérsékletű fűtési igényhez hasznosítjuk. Hőszivattyúzással a fűtésre nem alkalmas hőmérsékletű hőforrás illetve hőhordozó hőmérsékletét emeljük a fűtési célra alkalmas hőmérsékletre. A hőszivattyú földszondái sekély mélységekből, környezetbarát módon, általában közvetett úton, ún. zárt rendszerben, azaz hőcserélővel veszik ki a földkéregből a hőt. A függőleges elrendezésű földszonda mélysége a talajfelszíntől mérve általában m. A helyi adottságoktól és a teljesítményszükséglettől függ a földszondák száma, ami épületcsoportok esetén akár több száz is lehet. Ezek 5 30 C hőmérsékletű talajok, illetve sekély víztartók hőtartalmát hasznosítják, a Lindal-diagram (Lindal, 1973) szerint legfeljebb 60 C-ig. Azonban a próbafúrásokat követően nyilvánvalóvá vált, hogy a talaj minősége miatt dupla falú csövekben helyezhetőek csak el a szondák, mely jelentős többletköltséggel járna. Így mintegy másfél évig tartó műszaki előkészítés, energetikai próbák és méretezések után került sor a legújabb generációs, megfelelő COP-vel rendelkező, levegő-hőcserélős rendszer kiválasztásra. A levegő hőjét hasznosító hőszivattyúknak van egy óriási előnye: bárhová telepíthetők, és telepítési költségük minimális. A projekt megvalósulása esetén felújításra kerül a teljes fűtési rendszer, megújuló levegős hőszivattyús energiát felhasználó VRV-technológiára, kicserélésre kerül minden nyílászáró, és elkészül az épület teljes, külső hőszigetelése. A három tevékenység együttese biztosítja, hogy a jelenleginél lényegesen olcsóbban, hatékonyan és környezetkímélően üzemeltethető a gyógyintézet. A projekt gazdasági-társadalmi hatásai A projekt keretén belül kialakítandó új fűtési struktúra hoszszabb távon lehetővé teszi, hogy a kiemelt környezeti szempontok mellett a jelenleginél olcsóbban üzemeltető megoldás valósuljon meg. A projekt során kialakított új, minőségi munkahelyeken kevésbé megterhelő körülmények között kell a munkavállalóknak dolgozniuk, a munkavégzés érdekében továbbképzésben részesülnek. A projekt környezeti hatásai Mára már egyértelművé vált, hogy csupán a szénre és az olajra egyik ország sem alapozhatja gazdasági jövőjét. Egyre gyakrabban merül fel a kérdés, hogy lehet-e értelme egy olyan energiarendszernek, mely mindannyiunk egészségét károsítja, vagy kockára teszi a föld klímaváltozását, melytől pedig az utánunk következő nemzedékek válnak függővé (Monoki Barna, 2005). 12 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

15 A megújuló energia jelentősége abban rejlik, hogy hozzájárul a környezetvédelmi fenntarthatósághoz, az ellátás biztonságához és a versenyképesség fenntartásához. Valamint csak kismértékben vagy egyáltalán nem növelik az üvegházhatású gázok kibocsátását, és mivel belföldi energiaforrások, így segítenek csökkenteni az energiafüggőséget más államoktól. A projekt során kialakítandó levegős hőszivattyús rendszer egy zárt rendszer, és a MÁGY területén tervezett rendszer a környezetre nem jelent kockázatot, sőt ismerve az előzményeket, kiemelten környezetvédő beruházásnak számít, elősegítve a fenntartható fejlesztést. Összegzés Az egészségügyi intézményeknek a pályázati aktivitásuk erősítése jelentős mértékben növelheti a versenyképességüket. A pályázatokhoz ugyanis biztosítaniuk kell az önrészt, melyet csak a sikeresen gazdálkodó intézmények képesek kitermelni. A Mátrai Gyógyintézet sikeres volt az EGT és Norvég Finanszírozási Mechanizmusok keretében meghirdetett pályázat elnyerésében, mellyel lehetőség nyílik egy olyan környezetbarát fenntartható fejlesztésre, mely jelentős mértékben hozzájárul a környezetszennyezés csökkentéséhez és az intézet költséghatékonyabb működéséhez. Irodalomjegyzék 1. Kurt Blaser: The Swiss Institute of Allergy and Asthma Research. Regulatory Process in Allergy and Asthma Int. Arch Allergy Appl Immunol. 1989;90: Karagiannidis C., Hense G., Rueckert B., Mantel P. Y., Ichters B., Blaser K., Menz G., Schmidt-Weber C. B.: High-altitude climate therapy reduces local airway inflammation and modulates lymphocyte activation. In: Scand J Immunol. 2006Apr;63(4): ( gov/pubmed/ ) 3. Kerényi Erika, Müller Anetta: Javuló életminôség és költséghatékonyság. A Mátrai Gyógyintézet asztmás, szénanáthás és COPD-s betegei terápiás kezelésének hatásvizsgálata. Economica. A Szolnoki Fôiskola Tudományos Közleményei. 2009;3: Alumni Kiadó. Szolnok. ISBN: Monoki Ákos Barna Tamás: Környezetbarát energiák. Szarvas, Nimfea Természetvédelmi Egyesület. 2005;7 9. A szerző a Mátrai Gyógyintézet főigazgatója. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1. 13

16 Gondolkozz globálisan, cselekedj lokálisan! gondolatok az energiáról A publikáció központi témája az egészségügyi intézmények energiafelhasználása köré szerveződik. Többek közt a dél-alföldi régió energetika helyzetének bemutatása és ezen adatokból levonható következtetések, az energiacsapdából történő kilépés lehetőségei, valamint két energetikai fejlesztéssel kapcsolatos projekt bemutatása és tapasztalatai a projektmenedzser szemével. A makói Dr. Diósszilágyi Sámuel Kórház-Rendelőintézet gazdasági igazgatójának május 21-én, az EGVE kongresszuson tartott előadása anyagának kivonatát olvashatják. Pásztor István Energiafelhasználás a dél-alföldi régióban Felmérést készítettem a dél-alföldi régió kórházainak as energetikai helyzetéről. A kitöltendő kérdőívet minden illetékes kórházhoz eljuttattam. Az exploratív kérdőívek kitöltését 11 kórház végezte el, és küldte vissza nekem. Kutatásom alapkérdése a felhasznált energiafajták mennyiségére és beszerzési árára, valamint a kórházak pályázati aktivitására irányult. Azt szerettem volna megtudni, hogy van-e számottevő különbség a beszerzési árak között és azt, hogy azon intézmények, amelyek valamilyen alternatív energiaforrásokat használnak, valóban kevesebbet költenek-e energetikai kiadásokra. Ugyanis az egyre szűkülő finanszírozási keretek között minden gazdasági igazgatót foglalkoztatnak azok a lehetőségek, ahol csökkenteni tudják intézményük energetikai kiadásait, ezzel egyenes arányban nő a konkrétan gyógyításra fordítható összeg is. Itt jegyezném meg, hogy a kórházaknak, mint egészségügyi szolgáltatóknak a gyógyításra és ennek költségeinek fedezésére kellene összpontosítani, ezért a lehető legminimálisabb szintig csökkenteniük kell az energiára fordított kiadásokat (1 2. ábra). A rendelkezésemre bocsátott adatok kiértékelése utáni középértékes számítással a következő összegző eredményt kaptam. Az egészségügyi intézmények energiafelhasználása a következőképpen alakul: legtöbb mennyiség a villamos energiából fogy átlagosan 66%, ezt követi a földgázfelhasználás, amely átlagosan 33%, és legkevesebb mennyiség a vízből szükséges, ami csupán 1%. De ez utóbbi érték sem elhanyagolható, ugyanis m 3 -ről beszélünk. Legtöbb villamos energiát a kecskeméti és a legkevesebb villamos energiát a deszki kórház használta el. Ez utóbbi annak köszönhető, hogy az intézményben szolár energiát is használnak 238 MJ értékben. A földgáz mennyiségének használatában is a kecskeméti kórház élvez prioritást, a kiskunhalasi kórházban nincs földgázhasználat, ugyanis ők hőenergiát vásárolnak. Erre a megoldási módra érdemes figyelni, ugyanis összehasonlítva, egy hasonló kaliberű ágyszámmal bíró kórházzal szemben éves szinten kb. 250 millió Ft-ot tudnak megspórolni. Másik kiemelkedő intézmény a makói kórház, ahol a termálvízből származó energiát hasznosítják, így kb. 60 millió Ft marad a kórház költségvetésében éves szinten. Az energiafelhasználás természetesen arányos az ágyszámokkal, ahol több az ágyszám, ott több az energiafelhasználás mennyisége is (3 5. ábra). A gáz beszerzési ára 76 és 129 Ft/m3 között változik. Ez igen nagy különbség, ha a felhasznált mennyiségeket is figyelembe vesszük. A következő diagram az intézmények havi szintű energiaköltségeit mutatja be. Legtöbb kiadással a kecskeméti megyei kórház bír, ez köszönhető a magas villamosenergia- és földgázhasználatnak. Az ágyszámhoz viszonyított energiakiadások a legkevesebbek a kiskunhalasi, a deszki és a makói kórházakban. Mindhárom intézményben üzemeltetnek valamiféle energiahatékony módszert (6. ábra). Az energiacsapdából való kikerülés lehetőségei Az energiahatékonyság több elem egyszerre történő alkalmazásával lehet a legoptimálisabb és legsikeresebb. Ezen elemek a következők: az energia hatékony előállítása, az energia hatékony felhasználása, 14 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

17 1. ábra. Éves energiafelhasználás Földgáz m 3 Villamos energia KWh Víz m Szolnok Kecskemét Gyula Kiskunhalas Karcag Békéscsaba Kalocsa Orosháza Makó Deszk Mezőtúr 2. ábra. Átlagos energiafelhasználás százalékos arányban Víz 1% Gáz 33% Villany 66% és az energiaveszteségek csökkentése, valamint a liberalizált energiapiacra lépés. Ezekhez pedig a posszibilis európai uniós pályázatokat lehetőség szerint igénybe kell venni. Az energia hatékony előállításánál gondolok a megújuló energiafajták használatára, amivel a költségek jelentősen csökkenthetők, ezenfelül környezettudatos gondolkodásmódra utalnak. A megújuló energiafajtákból kiemelem a napenergiát. A Nap sugárzó teljesítményének a Földet érő része körülbelül 173 x 1012 kw, amely több ezerszerese az emberiség jelenlegi energiaigényének. A napenergia közvetlen hasznosításának legelterjedtebb módjait két fő csoportba lehet sorolni. Ezek egyike az ún. passzív hasznosítás, amikor külön kiegészítő eszköz, berendezés nélkül tudjuk a napenergiát hasznosítani, ehhez szükséges a megfelelő tájolás, a célszerű üvegezés, a hatékony szigetelés és az alkalmas szerkezeti anyagok megválasztása. Azonban ahhoz, hogy a napenergia adta lehetőségeket hatékonyabban ki tudjuk használni, érdemes olyan technológiai megoldásokat alkalmazni, amelyek speciálisan a napenergia befogására és hasznosítására készültek, ez a másik megoldás az ún. aktív hasznosítás. A napenergiát hasznosító rendszerek felhasználásuk alapján lehetnek: használati meleg vizet előállító rendszerek, épületek fűtését ellátó rendszerek, uszodafűtést ellátó rendszerek és épületek hűtését ellátó rendszerek. A napenergiával üzemelő rendszerek gazdaságosságára a következő megállapítás tehető. Magyarországon a hagyományos energiahordozói árak rohamos emelkedésével megdőltek azok a prognózisok, amelyek a napenergia aktív hasznosításának elterjedését a jelentős beruházási költsége miatt és csekély folyamatos ráfordításai ellenére, legfeljebb az ezredfordulót követő évtizedre valószínűsítették. Ehelyett a megvalósítás-beruházás költségei alig növekedtek, illetve más berendezésekéhez képest csaknem stagnáltak. A folyamatos ráfordítás költségei pedig elenyészők a manapság 3,5-4-szeresére növekedett hagyományos villamos energia, földgáz, pébégáz, távhőenergiák fogyasztói árához képest. A napenergia tartós felhasználási lehetőség, mert bőséges, tiszta, szabadon hozzáférhető és mindenütt rendelkezésre álló energiát biztosít most, és az elkövetkező évmilliárdok során. A napenergia maximális kiaknázása szükséges lépés ahhoz, hogy biztosíthassuk a fenntartható energiaellátást, megvédjük bolygónkat és az elkövetkező generációk egészségét. A Kárpát-medence, de különösen Magyarország területe alatt a földkéreg az átlagosnál vékonyabb, ezért hazánk geotermikus adottságai igen kedvezőek. A geotermikus energia hordozóját hazánkban döntően a termálvíz képviseli, amely a EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1. 15

18 3. ábra. Gáz beszerzési ára (Ft/m 3 ) Mezőtúr 100 Deszk Makó Orosháza Kalocsa Békéscsaba Karcag Kiskunhalas Gyula Kecskemét Szolnok n. a nagy vastagságú, több helyen 6 km-t is meghaladó üledékes kőzetösszetételek porózus permeábilis tartományait tölti fel. A hazai termálvíz-hasznosítás eddigi és jelenlegi állapotát elemezve a következők állapíthatók meg: A hasznosítás iránya alapvetően kettős: direkt hőhasznosítás, illetve balneológia. A hőhasznosítás szezonális jellegű, az év mintegy 180 napjára terjed csak ki, a balneológiai célú alkalmazáson belül viszont a hőhasznosítás mértéke nem számottevő. Geotermikus alapú villamosenergia-termelés egyelőre nincs. A geotermikus energia gyakorlatilag kifogyhatatlan, de nálunk csak egyes helyeken koncentrálódó, helyi energiaforrás. A hazai geotermikusenergia-hasznosítás optimalizálásának követelményei a következőkben foglalhatók össze. A hasznosítás alapvető feltétele a vízügyi előírásokat figyelembe vevő, a tároló- és környezetvédelmet biztosító rendszer kialakítása. Az alapvető cél a többlépcsős integrált hasznosító rendszerek létrehozása. A leggyakoribb hasznosítási mód a lakossági, kommunális, mezőgazdasági létesítmények fűtése, amelyet a komplett hasznosítás megfelelő hőmérsékleti szintjén célszerű igénybe venni. A szél teljes mozgási energiáját 100 TW teljesítményűre becsülik. Azonban ennek csak bizonyos hányadát lehet hasznosítani. A gazdasági megfontolások azt mutatják, hogy a szelet elsősorban azokon a vidékeken érdemes kiaknázni, ahol a szélsebesség évi átlaga meghaladja a 4-5 m/s értéket. Ez többnyire csak tengerparti helyeken van így, ezért Magyarország viszonylag szélcsendes zugnak számít, még ha ezt egyegy tomboló helyi vihar cáfolja is, ráadásul a szél energiasűrűsége aránylag kicsi, W/m2. Ez mutatja, hogy saját célra az energia előállítása a szél segítségével ma már feltétlenül gazdaságos. Magyarországon a vízenergia használata is nagyon alacsony, ugyanis a vízrendszer jellegéből adódóan Magyarországon hihetetlenül alacsony a folyók esése, világ legalacsonyabb esésű folyói kategóriájába sorolhatóak. Ilyen viszonyok mellett gazdaságossági szempontból az energetikai kihasználásra nem sok remény van, és nem is lenne gazdaságos. A biomassza, mint energiahordozó fontosabb jellemzői: megújulása a fotoszintézisnek köszönhető, az energia tárolása az által valósul meg, hogy a fotoszintézis során a növényekben létrejövő szerves anyagokban kémiai energia formájában raktározódik el a napfény energiája, az energetikai hasznosítást úgy lehet megvalósítani, hogy nem növeljük a légköri szén-dioxid mennyiségét, ami nagyban elősegíti az ásványkincsek megőrzését. A biomassza, mint energiaforrás a következőképpen hasznosítható: tüzeléssel, előkészítés nélkül, vagy kémiai átalakítás után folyékony üzemanyagként vagy éghető gázként. A biomassza energetikai célokra történő hasznosításának előnyei Kén-dioxid-kibocsátás csökkenése. A tüzelési célokra hasznosított biomassza kéntartalma minimális általában 0,1% alatt van. Kisebb mértékű koromkibocsátás. Policiklikus aromás szénhidrogének kibocsátásának csökkenése. A szén-dioxid-kibocsátás nullának tekinthető, hiszen 16 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

19 az elégetett üzemanyag által az atmoszférába jutó szén-dioxid-mennyiséget az előző évben kötötte meg fotoszintézise során a termesztett magas olajtartalmú haszonnövény. A biogáz hasznosítási lehetőségei termikus hasznosítás: gázmelegítők, gázégők, komplex hasznosítás: elektromos és termikus; gázmotor/ turbina generátorral és hőcserélő, mechanikus és termikus: 4. ábra. Villamos energia beszerzési ára intézményenként (Ft/KWh) Mezőtúr 49 Deszk 38 Makó 42 Orosháza 32 Kalocsa 22 Békéscsaba 30 Karcag Kiskunhalas Gyula Kecskemét Szolnok ábra. Víz beszerzési ára (Ft/m 3 ) Mezőtúr Deszk Makó Orosháza Kalocsa Békéscsaba Karcag Kiskunhalas Gyula Kecskemét Szolnok EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1. 17

20 6. ábra. Összesített havi szintű energiakiadások intézményenként (ezer Ft) Szolnok Kecskemét Gyula Kiskunhalas Karcag Békéscsaba Kalocsa Orosháza Makó Deszk Mezőtúr gázmotor/gázturbina és hőcserélő, valamint mechanikus hasznosítás. Az általam végzett felmérésben részt vevő intézmények közül csak 18% használ megújuló energiaforrást (7. ábra). Nagyon fontos lenne, ha a magyar egészségügyi szolgáltatást végző intézmények csatlakoznának a megújuló energiaforrást használó intézményekhez. Az energia hatékony felhasználásánál felmerül az épületeken belüli átgondolt és hatékony hőelosztás kérdése. A hőérték meghatározásánál figyelembe kell venni a hőérzetünket befolyásoló tényezőket. A hőt szabályozhatjuk és 7. ábra. Megújuló és nem megújuló energiát használó intézmények aránya Megújuló energiát használó intézmények 18% Megújuló energiát nem használó intézmények 82% javíthatjuk egyénileg állítható fűtéssel, hővédő tapétákkal, párologtatással és színek használatával. A hőhidakon keresztül gyakran a környezetbe távozik a hőenergia jelentős része, így energiaveszteség jön létre. A legmodernebb nyílászáró- és homlokzati rendszerek segítségével jelentősen csökkenthetők az üzemeltetési költségek mind az új építésű, mind pedig a felújított épületekben. Nagyon sok energia megtakarítható az elektromos berendezések optimális használatával, és olyan korszerű készülékek használatával, amik kis mennyiségű energiával is tökéletesen működnek. Jelentős energiát lehet megtakarítani, ha hagyományos izzók helyett kompakt izzókat használunk. A papír kérdéskörét azért tettem bele beszámolómba, mert közvetve nagyon sok energia megtakarítható azzal, ha a papírfelhasználást drasztikusan csökkentenénk, és emellett újrafelhasznált papírt használnánk az intézményeinkben. Ugyanis a papírok előbb vagy utóbb a hulladéklerakóban végzik, és a lebomlása során metángáz szabadul fel, ami az üvegházhatás legfőbb okozója. Egy érdekes adat az újrafelhasznált papírról: minden tonna újrahasznált papírral megmentünk 17 fát, megtakarítunk 4100 kw elektromos energiát, liter vizet, valamint 27 m 3 -rel kevesebb szemét kerül lerakóba. Érdemes lenne tehát elgondolkozni ezekről a tényekről. A mi intézményünkben már kidolgozás alatt van az a projekt, ami átállást jelent a papíralapú technológiáról a digitális adatkezelésre. Sajnos prolongálódik a liberalizált villamosenergia-piac Magyarországon. A mostani halasztás azonban nem jelenti azt, hogy sokáig el lehetne odázni az energiapiac liberalizációját. Szükség is van a liberalizációra, pontosan azért, hogy a lehető legalacsonyabb áron és a lehető legjobb feltételekkel jussanak az intézmények az energiához, így fokozva az energiahatékonyságot. Alapvető kérdésként merülhet fel az intézmények vezetőiben kilépni a jelenlegi szolgáltatótól vagy maradni a jelenlegi szolgáltatónál. A közüzemi piacra jellemző a garantált biztonság, a szabályozott árak és a rugalmatlanság. 18 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.