A perifériás idegek vizsgálata nagy felbontású ultraszonográfiával

Átírás

1 ULTRAHANG-DIAGNOSZTIKA Összefoglaló közlemény A perifériás idegek vizsgálata nagy felbontású ultraszonográfiával Josef Böhm High resolution sonography for the examination of peripheral nerves A magas frekvenciájú, nagy felbontású ultrahangvizsgálat fontos, még ritkán alkalmazott módszer a perifériás idegek betegségeinek morfológiai vizsgálatára. A felszínhez közel esô idegeket MHz-es lineáris vizsgálófejekkel az MR-énél jobb axiális felbontóképességgel ábrázolhatjuk. Az ultraszonográfia elsôsorban a felsô végtag felszínhez közel esô idegeinek vizsgálatában számít elsô számú, modern képalkotó metódusnak. Az idegszonográfia fô indikációi az alagútszindrómák, sérülések, tumorok, neuropathiák és az ultrahangvezérléssel történô intervenciók. A kéztôalagút- és sulcus ulnaris szindróma diagnózisában szenzitivitása hasonló az elektrofiziológiáéhoz. Az elektrofiziológia és a szonográfia együtt jelentôsen megnövelik a diagnosztikai pontosságot e két leggyakoribb alagútszindrómában. A szonográfia adatokat nyújt az idegmûtétek tervezéséhez és alkalmas a posztoperatív szövôdmények kimutatására. Idegsérüléseknél a szonográfia esetenként az elektrofiziológiai vizsgálatnál korábban és pontosabban mutatja ki a mûtétet igénylô sérüléseket. A vizsgálati technika javulásával, a szonográfiai indikációk tudatossá válásával a szonográfia mindinkább szerepet kap a perifériás idegek rutinvizsgálatában. High-frequency sonography is an important method for the imaging of the peripheral nerves, even though it is rarely used. For the examination of superficially located nerves, currently available transducers with frequencies between MHz offer a better axial resolution than even MRI. Sonography is superior to MRI especially for the examination of nerves of the upper extremity. Main indications for the sonography of the nerves are entrapment syndromes, traumatic injuries of the nerves, tumors, polyneuropathies and sonographically-guided interventions. The sensitivity of sonography and electrophysiology in the diagnosis of carpal tunnel syndrome and cubital tunnel syndrome are comparable. The combination of ultrasonography with electrophysiological studies increases the diagnostic yield in carpal and cubital tunnel syndromes. Sonography provides information for planning of peripheral nerve surgery and is helpful in evaluating postoperative complications. In selected cases, sonography can detect nerve lesions that require operative therapy earlier than electrophysiology. With technical enhancements, highfrequency ultrasonography is gaining increasing importance in the routine diagnostics of peripheral nerves lesions. perifériás ideg, nagy felbontású szonográfia, elektrofiziológia, MR-vizsgálat peripheral nerve, high resolution sonography, electrophysiology, MRI DR. JOSEF BÖHM (levelezési cím/correspondence): Kreiskrankenhaus Freiberg ggmbh, Neurologische Klinik/Freiberg County Hospital, Neurological Department; Donatsring 20, Freiberg, Germany. cha.dr.boehm@kkhfreiberg.de 280 Érkezett: november 10. Elfogadva: november 20.

2 A perifériás idegek tradicionális diagnosztikája az anamnézisen, a klinikai-neurológiai és az elektrofiziológiai vizsgálaton alapszik. Elôször Fornage számolt be 1988-ban a perifériás idegek szonográfiás vizsgálatáról 5 7,5 MHz-es vizsgálófej segítségével 1. A technika fejlôdése késôbb jobb képminôséghez vezetett, és így a 90-es évek közepétôl jelentek meg fôleg radiológusoktól közlemények a módszer klinikai felhasználásáról 2 6. A magas frekvenciájú lineáris vizsgálófejek kifejlesztésével (17 MHz-ig) és ezek klinikai gyakorlatba történô bevezetésével az idegek morfológiai vizsgálatának és a diagnosztikai lehetôségeknek új fejezete nyílt meg. Noha a technikai fejlôdés biztosította a jó szonográfiás képminôséget, a sokfajta diagnosztikai lehetôséget, és a vizsgálathoz szükséges magas színvonalú szonográfiás készülékek is hozzáférhetôk, eddig az idegszonográfiáról viszonylag kevés említés történt a neurológiai szakirodalomban. Annak ellenére, hogy már könyvek is megjelentek a metódusról 7, 8, eddig még nem került sor az idegszonográfia rutinszerû felhasználására a perifériás idegek diagnosztikájában. Az utóbbi években a Német Szonográfiás Egyesület (www. degum.de) neurológiai részlege rendszeresen szervez idegszonográfiai tanfolyamokat, és így szorgalmazza a metódus elterjedését. Újabb fejlesztések, mint például az úgynevezett zónaszonográfia beépítése kis, néhány kilós árammal feltölthetô, hordozható szonográfiás készülékekbe amelyeknek a képalkotó minôsége már vetekedik a nagy készülékekével már most lehetôvé teszi az idegszonográfia felhasználását a betegágy mellett. 1. ábra. Kéztôalagút. Keresztmetszeti kép az os pisiforme magasságában. A magas frekvenciájú vizsgálófej felbontóképessége lehetôvé teszi a retinaculum flexorum ábrázolását hypoechogen vonalként a nervus medianus felett; a carpalis alagúton kívül a Loge de Guyonban a nervus ulnaris (NU) és az arteria ulnaris (AU) láthatók; a nyalábos echószerkezet felismerhetô T ECHNIKAI KÖVETELMÉNYEK 2. ábra. Nervus radialis. 4,5 cm széles lineáris vizsgálófej segítségével hosszanti síkban a nervus radialis a felkar distalis részén a sulcus nervi radialis alatt folytonosan, hosszan jól követhetô, az anatómiai viszonyok jól áttekinthetôk A felszínhez közel esô (2 cm-nél kisebb mélységben lévô) idegek ábrázolásához minél magasabb frekvenciájú (12 17 MHz) lineáris vizsgálófej szükséges, mert a felbontóképesség növekszik a kibocsátási frekvenciával, és így µm-es axiális felbontóképesség lehetséges (1. ábra). Mélyebben lévô idegek, például a nervus (n.) ischiadicus vizsgálatához viszont 10 MHz-es, esetenként 7,5 MHzes vizsgálófejre van szükség. A vizsgálófej frekvenciája mellett fontos annak szélessége is, mert az határozza meg az ábrázolt régió nagyságát (field of view). A széles vizsgálófejek (45 mm felett) jó áttekintést nyújtanak a keresztmetszeti síkban, de hosszanti síkban gyakran nehéz az ideget egy síkban ábrázolni nem egyenes menete miatt. Bizonyos régiókban, például a n. ulnaris ábrázolásánál a sulcusban körülményes a széles vizsgálófej használata, elônyösebb egy keskenyebb vizsgálófej. A vizsgálófej szélessége azonban 30 mm felett kell legyen, hogy a megvizsgált régió ne legyen túl kicsi és anatómiailag áttekinthetetlen (2. ábra). Újonnan a gépgyártók olyan vizsgálófejeket kínálnak, ame- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(7 8):

3 3. ábra. Kéztôalagút. Keresztmetszeti MR-kép. A nervus medianus (vastag nyíl) felismerhetô, de a felbontóképesség a nervus medianus megítéléséhez gyengébb, mint az 1. ábrán. A vékony nyilak a carpal tunnelben lévô flexorinakra mutatnak kiterjedésben, esetenként az egész végtag mentén gyorsan lehet követni, és dinamikus vizsgálat is lehetséges a végtagok mozgatása közben, például a n. ulnaris sulcus ulnarisból történt luxatiójának kimutatására. Az MR-vizsgálat szonográfiával szembeni lényeges elônyei közül megemlítendô az ideg környezetének megítélhetôsége (például alávérzések, oedema), a mélyebben fekvô idegek (több mint 2 cm a felszíntôl) és a nehezen hozzáférhetô régiók (például a plexus brachialis vizsgálata a clavicula alatt), valamint az egész végtag keresztmetszetének vizsgálata (például ha az ideget csonteredetû tumor komprimálja). Ugyanakkor a szonográfia használata mellett szólnak még más érvek is, mint az egyszerû és gyors vizsgálat, az MR-hez képest viszonylag alacsony ár és a szonográfiás készülékek szélesebb elterjedtsége. lyek digitálisan megnövelik az ábrázolt régiót (virtual-format-imaging). A jobb minôségû, úgynevezett high-end szonográfiás készülékek ma már sokoldalú pre- és postprocessing felszereléssel és a képminôség javítására automatikusan a gépbe integrált, úgynevezett small parts szoftverrel rendelkeznek. Ehhez tartozik például az úgynevezett compound-, tissue harmonic, high resolution- és extended field of view imaging. A színes duplex mód segít az erek elhatárolásában és anatómiai közelségük miatt az ideg gyors megtalálásában, valamint a kóros vascularisatio kimutatásában. Mivel bizonyos képletek például a n. ulnaris luxatio esetén a sulcus ulnarisban a végtag mozgása közben láthatók jobban, elônyös az úgynevezett cinemode vagy még inkább a digitális videofelvételi lehetôség. S ZONOGRÁFIA VAGY MR AZ IDEGEK VIZSGÁLATÁRA? A magas frekvenciájú vizsgálófejek (12 17 MHz) a standard MR-vizsgálathoz képest több fontos elônnyel rendelkeznek. A magas frekvenciájú szonográfiának ( µm) nagyobb az axiális felbontóképessége, mint a klinikai rutinban használt MR-nek (1 mm), és így jobban látható a felülethez közel lévô idegek nyalábos struktúrája és kötôszövete (3. ábra). Az ideg a környezetéhez képest biztosabban elkülöníthetô, hosszabb távolságon, K LINIKAI ALKALMAZÁSI TERÜLETEK Az idegszonográfia fô indikációi: az idegek vizsgálata alagútszindrómák, sérülések, tumor, neuropathia esetén, és a szonográfia segítségével történô intervenciók. A következôkben néhány idegszonográfiai indikációról számolok be saját esetek képanyagát felhasználva. Kéztôalagút-szindróma Az idegek a helyi kompresszióra ischaemiával és a leszorítástól fôleg proximalisan oedemával reagálnak. Ennek a szonográfiai megfelelôi: változások az ideg alakjában, echószerkezetében, az echogenitásban és a vascularisatióban. Az ideg a kompresszió helyétôl fôleg proximalisan megduzzad az oedema és a nyalábok megvastagodása miatt, az echogenitása csökken, a tipikus méhkasra emlékeztetô echószerkezet eltûnik és a hypervascularisatio következtében az intraneuralis és perineuralis áramlási jelek megerôsödnek (4. ábra). A kéztôalagút- (carpal tunnel) szindróma diagnózisában a szonográfia szenzitivitása (70 84%) és specificitása (86 95%) hasonló az elektrofiziológiáéhoz. A diagnózis gyorsan és egyszerûen felállítható a n. medianus keresztmetszetének megmérésével az os pisiforme magasságában, ahol 0,11 cm²nél nagyobb értékek kórosak Josef Böhm: A perifériás idegek vizsgálata nagy felbontású ultraszonográfiával

4 4. ábra. Kéztôalagút-szindróma. Keresztmetszeti kép az os pisiforme magasságában. A retinaculum flexorum mint hypoechogen vonal a nervus medianus felett felismerhetô, az ideg keresztmetszete megnôtt, 0,19 cm² (N <0,11 cm²), a képlet echószegényebb a rostközötti oedema miatt 6. ábra. Kéztôalagút-szindróma. Keresztmetszeti kép az os pisiforme magasságában, a nervus medianus bifidus mint anatómiai variáció látható, mindkét idegág megvastagodott. További variáció a musculus flexorum digitorum superficialis indicis izomhasának a kéztôalagútba történô benyúlása 5. ábra. Kéztôalagút-szindróma. Hosszanti síkban a nervus medianus a kompresszió magasságában vékonyabb, ettôl proximalisan oedema miatt duzzadt, úgynevezett notch sign 7. ábra. Kéztôalagút-szindróma mûtét után. Sikeres mûtét után kiújult panaszok; a nervus medianus hegszövetképzôdés által hosszanti síkban összenyomott A n. medianus hosszanti síkban történô, kiegészítô minôségi vizsgálata kimutathatja az ideg leszorítását a retinaculum flexorum alatt a legkifejezettebb kompresszió helyén, valamint a proximalis szakasz duzzanatát az oedema miatt (úgynevezett notch-sign ) vagy az ideg szabályos echószerkezetének megváltozását, és így a vizsgálat szenzitivitása 89%-ra növelhetô (5. ábra). A szonográfiás vizsgálat a diagnózis felállítása mellett a terápia szempontjából releváns információkat is nyújt morfológiai elváltozásokról, például anatómiai variációkról (6. ábra) vagy mûtét utáni komplikációkról, például hegszövet képzôdésérôl az ideg újabb kompressziójával (7. ábra). A mûtét után minimum hat hónappal a n. medianus felülete keresztmetszetben az os pisiforme magasságában átlagosan 0,14 cm²-rôl 0,11 cm²-re csökkent 10. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(7 8):

5 8. ábra. Sulcus ulnaris szindróma. Hosszanti síkban a nervus ulnaris a cubitalis alagútban normális vastagságú, proximalisan a kompressziótól a sulcus ulnaris magasságában 4,9 mm-re megvastagodott 10. ábra. Nervus medianus tumor. Hosszanti síkban neurilemmoma maradványa mûtét után 9. ábra. Sulcus ulnaris szindróma. A keresztmetszeti képen a nervus ulnaris a cubitalis alagútban megvastagodott (0,21 cm²); heterotop ossificatio kimutatása Sulcus ulnaris szindróma A könyök több helyén kompresszió alá kerülhet a n. ulnaris, amelyek közül a leggyakoribb az úgynevezett cubitalis alagút (cubital tunnel) szindróma. A szonográfia a cubitalis alagút felett kimutatja a komprimált ideg megvastagodását (8. ábra). A szonográfia információt nyújt az etiológiához is, például esetünkben heterotop ossificatio (9. ábra) vagy tumorok kimutatásával. A dinamikus vizsgálatok segíthetnek az ideg luxatiójának felismerésében. Az alkart 90 fokban behajlítva, a n. ulnaris vastagságát megmérve 84%-os szenzitivitással lehet a sulcus ulnaris régióban neuropathiát kimutatni. Normális értékek: 2,6 mm vastagság 2 cm-rel az epicondylus medialis felett, 2,5 mm az epicondylus magasságában és 2,7 mm 2 cm-rel az epicondylus alatt, de egy patológiás érték a három szinten elég ahhoz, hogy az ulnaris neuropathiát diagnosztizálni lehessen. A neurográfia szenzitivitása ezzel szemben csak 78% volt, ha a sulcus ulnaris magasságában csak lokalizáló leleteket, mint vezetési blokkot (conduction block) vagy lassult motoros vezetési sebességet vettek figyelembe. Az elektrofiziológia és szonográfia kombinációja a szenzitivitást 98% százalékra emelte 11. A perifériás idegek tumorai A szonográfia alkalmas az idegtumorok kimutatására, és lehetôvé teszi a mûtét elôtti pontos próbakimetszést. Segítségével gyorsan és olcsón lehet rendszeres posztoperatív ellenôrzô vizsgálatokat végezni (10. ábra). A perifériás idegek sérülései A szonográfia segít az idegsérülés helyének és mértékének kimutatásában. Értékesek az ideg folytonosságáról szerzett információk, azaz, hogy részleges vagy teljes átvágásról, illetve csak a trauma 284 Josef Böhm: A perifériás idegek vizsgálata nagy felbontású ultraszonográfiával

6 11. ábra. Nervus radialis. Hosszanti síkban a nervus radialis lefutása a felkar distalis részén jól követhetô; felkari mûtét után nervus radialis bénulás lépett fel, az ideg megvastagodott a megnyújtás miatti sérülésnél, de folytonossága megmaradt 12. ábra. Nervus ulnaris. Hosszanti síkban az alkar distalis részén a nervus ulnaris neuromája látható részleges idegátvágás után okozta oedemáról van-e szó, a teljes folytonosság megôrzése mellett (11. ábra). Ez támogatja a konzervatív kezelés vagy a mûtét közötti választást. A reinnervációt akadályozó külsô kompressziós okokat, így csontszilánkokat, hegszövetet vagy neuromák kialakulását is ki lehet mutatni. Az idegek közül leggyakrabban a n. radialis sérül (felkartörésnél 2 18%). A szonográfia esetenként hamarabb és biztosabban ki tudja mutatni a felkaron, hogy az idegsérülés részleges-e vagy teljes. Szonográfia segítségével sikerült mûtétet igénylô sérüléseket a n. radialis és a plexus brachialis esetében magas specificitással ábrázolni. Több esetben az elektrofiziológia teljes idegsérülést mutatott, míg a szonográfia ábrázolta, hogy az ideg folytonossága megmaradt, ami sikeres konzervatív terápiához vezetett 12. Idegsérülés után tipikus komplikáció neuroma kialakulása, ami szonográfiával jól kimutatható (12. ábra). 13. ábra. Nyomási bénulásal járó hereditaer neuropathia (HNPP). Hosszanti síkban a nervus medianus a felkar közepénél megvastagodott (átmérô 3,2 mm) Polyneuropathia Különbözô polyneuropathiák közös morfológiai lelete az idegnyaláboknak és az ideg átmérôjének a megvastagodása. Ez tipikus az öröklött polyneuropathiáknál, mint a HMSN (hereditaer motoros és szenzoros neuropathia) vagy a HNPP (hereditary neuropathy with pressure palsies: nyomási bénulással járó hereditaer neuropathia) esetében (13. ábra), de más neuropathiákban is, például a multifokális motoros neuropathiában (MMN) vagy mononeuritis multiplexben. Intervenciós technikák Szonográfia segítségével fenolt lehet fecskendezni az amputációs neuromákba, amivel hosszan tartó fájdalomcsillapítást érhetünk el 13. A szonográfiával vezérelt tájékérzéstelenítéssel részletesen foglalkozik az aneszteziológiai szakirodalom. Megjegyzés: A közlemény a 22. Soproni Ultrahang Napokon elhangzott elôadás alapján készült. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(7 8):

7 Irodalom 1. Fornage BD. Peripheral nerves of the extremities: imaging with ultrasound. Radiology 1988;167: Martinoli C, Serafini G, Bianchi S, et al. Ultrasonography of peripheral nerves. J Periph Nerv Syst 1966;1: Chiou HJ, Chou YH, Cheng SP, et al. Cubital tunnel syndrome: diagnosis by high resolution ultrasonography. J Ultrasound Med 1988;17: Bodner G, Huber B, Schwabegger A, et al. Sonographic detection of radial nerve entrapment within a humerus fracture. J Ultrasound Med 1999;18: Peer S, Bodner G, Meirer R, et al. Evaluation of postoperative peripheral nerve lesions with high resolution ultrasound. AJR Am J Roentgenol 2001;177: Gruber H, Kovacs P, Peer S, Marth R, Bodner G. The ultrasonographic appearance of the femoral nerve and cases of iatrogenic impairment. J Ultrasound Med 2003;22: Kele H. Sonographie der Nerven. In: Reimers CD, Gaulrapp H, Kele H. Sonographie der Muskeln, Sehnen und Nerven, Deutsche Ärzte-Verlag Peer S, Bodner G (eds.). High-resolution sonography of the peripheral nervous system. 2 nd Revised Edition. Springer; Smid M, Visser L. High-resolution sonography versus EMG in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79: Smid M, Visser L. Carpal tunnel syndrome: clinical and sonographic follow-up after surgery. Muscle Nerve 2008;38(2): Beekman R, Visser L. Clinical, electrodiagnostic and sonographic studies in ulnar neuropathy at the elbow. Muscle & Nerve Aug p Bodner G. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US. Radiology 2001;219: Gruber H, et al. Sonographically guided phenol injection in painful stump neuroma. AJR Am J Roentgenol 2004;182(4): MEGJELENT a Literatura Medica Kiadó gondozásában Debreczeni Lóránd és Kovács L. Gábor szerkesztésében a Gyakorlati Laboratóriumi Medicina címû kötet második, javított és bôvített kiadása. A könyv a labordiagnosztika területén tevékenykedô szakemberek mértékadó forrása, a gyakorlati evidenciák kizárólagos, egyedülálló és hiteles kézikönyve, melynek garanciája a neves szerkesztôk személyén túl a szakmailag kiemelkedô, az egész szakmát reprezentáló szerzôgárda. Terjedelem: 544 oldal (B5 méret, mm), 140 ábra (47 színes) és 96 táblázat. A kötet bolti ára: 9849 Ft. A kiadótól az interneten 10% kedvezménnyel rendelhetô meg: 8864 Ft. Oktatóknak és hallgatóknak 30% kedvezményt biztosítunk: 6894 Ft. (A fenti árak a csomagolási és a postaköltséget nem tartalmazzák, amely 3 kötetig 1200 Ft. Amennyiben a megrendelés postai utánvéttel teljesül, a csomagolás és posta díja 3 kötetig 2250 Ft.) Nagyobb példányszám rendelése esetén kérje kiadónk egyedi ajánlatát! A KIADVÁNY MEGRENDELHETÔ VEVÔSZOLGÁLATUNKON: Literatura Medica Kiadó, 1024 Budapest, Margit krt ; telefonon: ; faxon: ; ben: radics.katalin@lam.hu és a vagy a weboldalainkon. 286 Josef Böhm: A perifériás idegek vizsgálata nagy felbontású ultraszonográfiával