Átírás

1 Bevezetés a pszichoterápiába A terápiás kapcsolat és a terápia folyamata Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem Klinikai Pszichológia Tanszék Szakképzés II. évfolyam, 2009

2 Vázlat Definíci ció A pszichoterápi piás s beavatkozás s szintjei A pszichoterápia pia folyamata A terápi piás s kapcsolat jelentıségének nek változv ltozása Terápi piás s módszerek, m hatásmechanizmus Nem specifikus tényezt nyezık Módszerspecifikus tényezık Hatékonys konyságvizsgálatok, a minıség g kérdk rdése Irodalomjegyzék

3 Pszichoterápia Mővészet vagy mesterség? Intuíció vagy tanult készség? Hivatás vagy munka? Adottság? (Yalom, 2005)

4 A pszichológiai beavatkozások szintjei 1. Pszichoterápi piás s szemlélet let (pl. nevelésben a dac funkciójának nak felismerése) se) 2. Pszichoterápi piás s beáll llítódás s (szoci( szociális munka, háziorvosi h gyakorlat) 3. Pszichoterápi piás s megközel zelítés (szervezetfejlesztés, pedagógia) 4. Pszichoterápi piás s betegvezetés (szomat.o.) 5. Alap-pszichoter pszichoterápiapia 6. Szakpszichoterápia pia

5 Pszichoterápia Tanácsad csadás HASONLÓSÁGOK Fı cél l a segíts tségnyújtás, Változásban, állapotváltozásban alapvetı a kliens saját szerepe, aktív v részvr szvétele Munkamódot tekintve fontosak (figyelem, elfogadás) a nem-specifikus terapeuta változv ltozók Szupervízi zió és önismeret elınye

6 Pszichoterápia Tanácsad csadás KÜLÖNBSÉGEK Pszichés s zavarban szenvedı személlyel foglalkozik A személyis lyiség g kóros k mőködésének megváltoztat ltoztatására törekszikt Hosszabb kezelési folyamat Általában egészs szségügyi gyi keretek közt k (vagy ahhoz kötıdik) A kliensek általában életeseményhez kapcsolódó átmeneti problémával rendelkeznek Fı cél l a rendelkezésre álló erıforr források hasznosítása sa Jellemzıen en néhány n ny alkalommal zajlik Nemcsak az egészs szségügy gy keretei közt k (diáktan ktanácsadás, s, nevelési si-,, pályavp lyaválasztási si tanácsad csadás s stb.)

7 A pszichoterápia fogalma és célja (Szınyi és Füredi, 2007) A pszichoterápia olyan segítı, gyógyító beavatkozás, amely emberi kölcsönhatás (interakció) révén hoz létre változásokat az élményátélésben, élményfeldolgozásban és a magatartásban. Sajátos kapcsolat, amely sőríti és céltudatosan használja az interperszonális kapcsolat hatótényezıit és meghatározott keretek között mőködik, zárt lélektani térben. Pszichológiai eszközöket használ és kitőzött célja van.

8 Legfıbb jellemzık 1. Tudatos és megtervezett interakciós folyamat, a magatartási zavarok és pszichés problémák befolyásolására. 2. A feltárt magatartászavarok kezelésének szükségességében egyetértés van a beteg a terapeuta és lehetıleg a vonatkoztatási csoport között. 3. A kezelés pszichológiai eszközökkel történik, verbális vagy nonverbális módon.

9 4. Közösen kidolgozott célra irányul (pl. a tünetek csökkentése, vagy a személyiség szerkezetének alakítása, megküzdıképesség növelése). 5. A kezelés elsajátítható technikákkal folyik. 6. E technikák a normális és a patológiás magatartás valamilyen elméletein alapulnak. 7. Alapfeltétel a bizalmi légkör, érzelmi elkötelezettség

10 Kivizsgálás és a terápia elıkészítése Diagnózis nemcsak eljárást választunkv lasztunk, hanem kapcsolatot is alakítunk Pszichiátriai diagnózis Pszichoterápi piás s diagnózis Indikált lt-e e a pszichoterápia? pia? Alkalmasság, önexplorációs készség? Elérhet rhetı a megfelelı módszer? Milyen attitőddel jött: j passzív, aktív? Illeszkedik-e e a T. és s a páciens p személyis lyisége? Motivált lt-e e a páciens? p Kapcsolódási si készsk szség

11 Részletesebben: 1. Motiváci ciós s diagnózis szempontok Szenvedésnyom snyomás Gyógyul gyulási igény 2. Környezeti-kapcsolati diagnózis zis hol van a fókusz? f - Szomatikus betegségk gkép? - Külsı ok? - Belsı lelki baj? - Kapcsolati zavar? - Rendszerzavar? Heteroanamnézis fontossága --- a hozzátartoz tartozó beszámol molója, mint a probléma részer sze. A A titok, mint a probléma fókuszaf kusza

12 3. Alkalmazhatósági diagnózis A terápi piás s eljárások és s a páciens p illeszkedése az adott eljárással --- KUTATÁSOK --- A pszichoterápia pia folyamatának kutatásai: a terapeuta stílusa; a terapeuta intervenciói). i). 4. Kapcsolati diagnózis Kapcsolódási si képessk pesség Terhelhetıség A leválás s dinamikája. 5. Páciens és s terapeuta illeszkedési dg. A A terapeuta jellemzıi (empátia, kongruencia, elfogadás) A kliens jellemzıi kutatás s (önverbaliz( nverbalizációs készség, g,stb)

13 6. Pszichoterápi piás s szocializálts ltság: Kulturális, lis, személyes, betegség, g, környezetik alulszocializálts ltság 7. Módszerspecifikus diagnózis - szempontok Indikált lt-e e az adott módszer, m Alkalmazható-e e az adott módszer, m Végrehajtható-e e az adott módszerm KUTATÁSOK: terápi piás s hatékonys konyság. A diagnózis eszközei: zei: interjú,, tesztek További szempontok a pszichoterápia pia indikáci ciójához Orvosi vizsgálat mint a kezdéskor kezelendı probléma!!!

14 Az elsı találkozás elızményei A pszichoterápiába kerülés, mint folyamat A környezet szerepe a döntésben a külsı/belsı nyomás Fantáziák, beállítódások az elsı találkozás elıtt A bejelentkezés Az elsı interjú szempontjai Technikai kérdések: KIVEL? (Az intézményi küldés, mint a terápiás kapcsolat része). Problematikus kapcsolati indulás: a küldött beteg ; a VIP beteg hátrányos helyzete

15 KERETEK egyéni, család, csoportos önkéntesség, rendszeresség absztinencia elıírt kommunikációs csatornák (verbális, nonverbális) áttekinthetıség - az indikációról és a folyamatról a terapeuta be tud számolni társadalmi kontroll - betegbiztosító intézmények háttér - szervezetei hierarchia

16 A terápi piás s szerzıdés Kontraktus: Beteg: Terapeuta: Mindketten: ki mit vállalv nyitottság, önfeltárás, rendszeres részvétel, felmerülı feszülts ltségeit a helyzetben oldja meg és s nem viszi ki. adja a személyis lyiségét, a szaktudását, t, figyelmét, titoktartását vállalják k a keretek betartását: t: hely, idı, absztinencia.

17 A pszichoterápiás szerzıdés Tartalma a terápia célja; a beteg tennivalói; a terapeuta tennivalói; a terápia formai jellegzetességei; a terápia körülményei; kiegészítı megállapodások. A szerzıdés és a keret kapcsolata. A keret: Viszonyítási alap, Kijelöli a terápiás játékteret, Védi a terápiát, tartó funkció. Ehhez lehet viszonyítani a terápiás történéseket: stagnálást, haladást

18 A terápiás kapcsolat kölcsönhatás tervezett folyamat (rövid, közép, hosszú távú) kapcsolatkezelési eszközök nonspecifikus, specifikus tanulási folyamat, amit részben a terapeuta kontrollál hatásszintje inventív más hozzáállás a problémákhoz innovatív - új készségek megjelenése energetív - személyiségstruktúra változása terápiás szerzıdés

19 A pszichoterápiás kapcsolat további jellegzetességei Célja: általános / konkrét; homályos / világos Jellege: bizalmi kapcsolat, titoktartás Hiedelmek vele kapcsolatban: elvárások, placebo hatás. Szakmai jellegő: cél a zavar korrekciója; ha a célt elérték, be kell fejezni! A terapeuta-váltás, mint kapcsolati problematika. Önkéntesség vs kényszerkezelés vs küldött beteg jelentısége a kapcsolatban Kapcsolati összeillés szükséges! Pszichoterápiás felelısség, mint kapcsolati jellemzı: ki a felelıs, ha gyógyul? ki a felelıs, ha nem gyógyul?

20 A terápiás kapcsolat jellemzıi (Clarkson) (ezek minden pszichoterápiában és a tanácsadásban is potenciálisan jelen vannak) 1. A munkaszövetség. 2. Áttételi - viszontáttételi kapcsolat. 3. Fejlıdési szükségbıl adódó, reparatív kapcsolat (korrektív emocionális élmény) 4. Személy-személy kapcsolat (valóságos magkapcsolat). 5. Transzperszonális kapcsolat. (meta-szint)

21 A terápiás kapcsolat jelentıségének változása Freud: autoriter kapcsolat, neutralitás s elve; Újabb analitikus irányzatok: kötıdéselmk selmélet, let, Rogers: terapeuta, mint facilitátor tor: : kapcsolat kölcsönössége: elfogadó,, meleg empáti tiás s kapcsolat Viselkedéster sterápia (Wolpe( Wolpe, Skinner): a módszer m fontossága kerül l elıtérbe, a kapcsolat nem fontos; Kognitív v terápia (Beck): eleinte csak a módszer m fontos ( ), késıbb k rogersi jellemzık Sématerápia (Young, Liotti): a személyis lyiségzavarok kezelésében az együttérzés, compassion megjelenik, a kapcsolat ismét t fontossá válik

22 A terápiás szövetség (munkakapcsolat) = érzelmi elkötelezettség, a terápia elıfeltétele Malan szerint a szövetségnek 3 fázisa van: 1. - légkör kialakítása, a beteg téves elképzeléseinek átalakítása személyes élmények feltárása miatt regresszív állapot, indulatáttétel 3. - az indulatáttétel feldolgozása Kontroll + felelısség a terapeutáé A munkakapcsolat során az elfogadó légkörben a szorongás csökken, az önfeltárás fokozódik.

23 A terápiás folyamat, és ennek szakaszai A terápi piás ülés, mint a kezelés s egysége ge A terápi piás ülés s belsı szerkezete: Ráhangolódás, bemelegedés, Fıszakasz, lezárás, visszazsilipelés a jelenbe, lecsengés. s. Ülések közötti k idı. Kognitív v terápia: ülések strukturáltak + a terápia is

24 Az elsı terápiás ülés a KVT-ban Panaszok áttekintése Szocializálás s kognitív v terápi piára - a kognitív modell bemutatása a beteg panaszai közötti k összefüggéseken keresztül A problémák k ellenırz rzése, összefoglalása sa és célok meghatároz rozása A beteg elvárásai a terápi piában Összefoglalás és s visszajelzések sek

25 Az ülések struktúrája KVT-ban Az ülés s menetének nek megbeszélése se A hét h áttekintése Visszajelzés s az utolsó ülésrıl Elmúlt lt heti házi h feladatok megbeszélése se Mai problémák, a mai témat Új j házi h feladat Visszajelzés s (mit tanult ma?)

26 A terápiás folyamat modelljei Technika által szakaszolt (pl. 1. AT, 2. deszenzitizálás) Folyamatdinamika alapján n (pl. elıfázis zis,, munkafázis, lezárás, utánk nkövetés illetve kontroll ülések) Eredmények (inkább: célok c alapján) jelentkezése (pl. szorongások sok csökken kkenése, mélyebb m személyis lyiségrétegeket érintı munka) Kapcsolat változv ltozása (ismerkedés, s, egyre szorosabb bizalmi kapcsolat a határok betartásával)

27 A terápia befejezı szakasza A befejezés: érzelmi leválás elıkészit szitése: Idıhat határ r megbeszélése, se, Ülések ritkítása, kontroll ülések Probl: tünetek átmeneti felerısödése se vagy visszatérése. se. Ha ambivalencia ezzel kapcsolatban (terapeuta, beteg) Befejezés s kérdk rdése a gyermekterápi piákban Idıparam paraméterek a terápi piákban Rövid vagy hosszú terápia? A pszichés s változv ltozás s idıig igényességének nek kérdk rdése

28 Hatékonyság kérdése: rövid vagy hosszú terápia? A terápia hossza az ülések száma szerint : 1-10 ülés (rövid) (középtávú) 80 fölött (hosszú) (Psychology Today, April 2006) A hosszú terápia nem szükségszerően hatékonyabb, mint a rövid

29 Idıhatáros vs. idıhatár nélküli pszichodinamikusan orientált terápia gyermekekkel Résztvevık: gyermekek és szüleik N = 30 Módszer: idıhatáros (12 ülés) vs idıhatár nélküli (ülések száma nincsen meghatározva) terápia Utánkövetés: 4 éves follow-up Mért változó: a családban való funkcionálás Konklúzió: A hosszú terápia nem volt hatékonyabb, mint a rövid (Smyrnios & Kirkby, 1993)

30 Rövid dinamikus terápia Módszer: rövid dinamikus pszichoterápia, átlagos ülés Mért változók: számos különbözı változó Konklúzió: A klinikai gyakorlatban már ülés is 60 %-os hatékonyságot mutat. Nem elegendı, hogy a terápia rövid legyen, hanem STRUKTURÁLTNAK kell lennie! (Barasch, 1999)

31 Terápi piás s hatékonys konyság feltételei telei Jó terápi piás s kapcsolat Célirányosság, terápi piás s fókuszf Idıhat határ r kijelölése Struktúra ra

32 Hatékonyság méréséhez: állapotkövetés fontossága Egyéni esetelemzés annak érdekében, hogy visszajelzést kapjon 1. a szakember 2. a páciens 3. a küldı a kezelés során elért változásról. Miért fontos? 1. Etikai követemény 2. Önhatékonyság növekszik az önmegfigyelés és visszajelzés révén

33 Állapotkövetés - minıségi esetvezetés (Petermann és Müller, 2006) A terápiás folyamat leírása, dokumentálása és követése az egyéni esettanulmány módszerével. Mit foglal magában? a probléma és a terápia definícióját, leírását, folyamatát és az eredményét, valamint az adatgyőjtés és a dokumentáció kritériumait Állapotfelmérésre alkalmas objektív eszközök folyamatos alkalmazását (kérdıivek, megfigyelések, szubjektív önbecslıskálák)

34 A változás követése [1] Észlelt stressz alacsony magas [2] Elégedettség a munkával elégedetlen elégedett [3] Munkaterhelés túl alacsony túl magas [4] Relaxációs technikák alkalmazása munka közben alkalom [5] Problémamegoldó technikák alkalmazása munka közben alkalom 34

35 A probléma grafikus ábrázolása irreális elvárások a munkához munkafeladatok pihenı idıszakok hiánya befejezetlen munkafeladatok stressz okok eredménytelen munkastílus Sx

36 A terápiás célok és intervenciós technikák (Petermann & Müller, 2001) asszertív tréning irrac. hiedelmek átdolg. Irracionális hozzáállás a munkához munkamennyiség relaxáció a pihenési idıszak hiánya befejezetlen munkafeladatok stressz problémamegoldás eredménytelen munkastílus

37 Anthony Roth & Peter Fonagy (1996): What works for whom? DEPRESSZIÓ Rövid terápia korlátozott hatékonys konysága kettınél l több t visszaesést st követk vetıen. en. Strukturált eljárások prioritása (CBT, IPT). Egyéni felmérés: gyógyszeres gyszeres és pszichológiai kezelés s arány nyát t illetıen en

38 Az állapotkövetés elvei = ellenırzött gyakorlat Az adatgyőjtés operacionalizált célokat követ, melyek segítségével elemezhetjük a terápiás folyamatot. A terapeuta és a páciens elvárásainak integrálását. Empirikus megközelítés jellemzi, amely a terápia tervezésére, végrehajtására és kiértékelésére vonatkozik. Strukturált terápiás folyamat A terápiás munka szisztematikus dokumentálása

39 SZEMÉLYIS LYISÉGZAVAROK Legmeggyızıbb eredmények borderline betegeknél: dialektikus viselkedéster sterápia (Linehan,, 1994) Nem kontrollált lt vizsgálatok szerint pszichodinamikus és s interperszonális terápia segíthet, fıleg f hosszútávon, relatíve kis eredménnyel. Nagyon kevés és s alacsony elemszámú kontrollált lt és randomizált vizsgálat

40 SZEMÉLYIS LYISÉGZAVAROK 2. Utánk nkövetés kevésb sbé lényeges a krónikuss nikusság g miatt. Elkerülı személyis lyiségzavar: szociális készségfejlesztı tréning + CBT Gyógyszer: neuroleptikumok és s SSRI rövid távon t szuicid gondolatok, impulzus diszkontroll csökkent kkentésére

41 ALKOHOLIZMUS Bizonyítottan hatékony eljárások: társas készsk szségfejlesztı tréning önkontroll tréning motiváci ciós s interjú viselkedéster sterápia párbanp közösségi megerısítés stressz kezelés

42 Alkoholizmus 2. Igéretes retes,, de nem bizonyított eljárások sok: deszenzitizálás viselkedéses ses szerzıdés antidepresszáns ns gyógyszerel gyszerelés kognitív v terápia hipnózis lítium

43 Alkoholizmus 3. Kezelések, melyek hatékonys konysága nem bizonyított tott: kémiai vagy elektromos averziv th. tájékoztatás szorongáscs scsökkentı gyógyszerel gyszerelés általános tanácsad csadás miliıter terápia

44 Szkizofrénia Páciensek 50-75% 75%-a neuroleptikus kezelést kap A betegség g természet szetérıl l való tájékoztatás s nem csökkenti a visszaesést st Családi intervenciók k a családstrukt dstruktúra ra megváltoztat ltoztatására és s pozitív v interakciók bátorítása jelentıs s javulást hoz

45 Szkizofrénia 2. Folyamatos kapcsolat a terápi piás team- mel megnyújtja a visszaesések sek közötti k idıt társas készsk szségfejlesztı tréning téveseszmék módosítása sa CBT-vel bizonyítottan hatékony, ígéretes eredmények probléma ma-megoldó tréning