Gyermekinfektológiai eredmények és kihívások az elmúlt három évtized gyakorlatában

Átírás

1 Gyermekinfektológiai eredmények és kihívások az elmúlt három évtized gyakorlatában Mészner Zsófia dr. Országos Gyermekegészségügyi Intézet Szent László Kórház Budapest

2 Előadásvázlat Az első lépések : CFC vizsgálat és az NBT teszt Purulens meningitiszek etiológiájának országos felmérése Hib, meningococcus, pneumococcus, ceftriaxon Varicella zoster VZIG, aciklovir, kandidátusi disszertáció Antibiotikum használat Házi gyermekorvosok AB felírási szokásai, HEPI vizsgálat, indikátorképzés Q láz prevenciós program Hitek-tévhitek továbbképző konferenciák Országos hálózatok építése, diákjaimmal végzett kutatások ESPID, EAP, CEVAG, PROTECT, CEEPAG Infovac, küzdelem az antivakcinációs lobbival Köszönetnyilvánítás

3 Az első lépések : CFC vizsgálat: tudományos diákköri munka SOTE Kísérleti Kutató Laboratóriumában (Prof.Kováts Arisztid) Dr. Bíró Zsuzsanna kutatásvezető irányításával IV. évtől végzésig Téma: keringésfiziológiai vizsgálatok a vázizomzat mikrocirkulációjának tanulmányozására CFC: kapilláris filtrációs koefficiens állatkísérletek bevezetés a tudományos munka módszertanába, adatok statisztikai feldolgozásába, irodalom gyűjtésbe és feldolgozásba első előadások az Országos Diákköri konferenciákon 2. és 3. díjak

4 Az első lépések : az NBT teszt NBT teszt: Orvosi Hetilap évfolyam, 46. szám. redukciós in vitro próba a fagocitózis során az ún. respiratory burst az NBT festéket formazánná redukálja látható kenetben kék rögök qunatitative mérhető színreakció fotometriás reakció Első közleményem Én írtam, mégsem én voltam az első szerző Krónikus szeptikus granulomatózis (CGD) diagnosztikájában az első lépés 7 gondozott beteg, 3 közlemény Dr. Kalocsai Krisztinának átadva

5 Előadásvázlat Az első lépések : CFC vizsgálat és az NBT teszt Purulens meningitiszek etiológiájának országos felmérése Hib, meningococcus, pneumococcus, ceftriaxon Varicella zoster VZIG, aciklovir, kandidátusi disszertáció Antibiotikum használat Házi gyermekorvosok AB felírási szokásai, HEPI vizsgálat, indikátorképzés Q láz prevenciós program Hitek-tévhitek továbbképző konferenciák Országos hálózatok építése, diákjaimmal végzett kutatások ESPID, CEVAG, PROTECT Infovac, küzdelem az antivakcinációs lobbival Köszönetnyilvánítás

6 Purulens meningitiszek etiológiájának országos felmérése A gennyes meningitiszekről hazai adatokat kell gyűjteni, és meg kell szervezni a megfelelően felkészült intenzív ellátásukat Prof.dr.Nyerges Gábor Alapítvány a fertőző beteg gyermekekért

7 Orvosi Hetilap évfolyam 49.szám halálozás % 10,4 8,7 29,3 4,6 12,2

8 Az adatgyűjtés és feldolgozás életkorra komplikációkra vonatkozóan is folytatódott, eredmény: a HIB vakcina a Nemzeti Immunizációs Programba került!! 2000-től a purulens meningitiszek etiológiai regisztrációja/oek a ceftriaxon hazai regisztrációja (klinikai vizsgálat alapján) etiológia No % No % No % N.meningitidis HIB S.pneumoniae GBS E.coli egyéb ismeretlen összes

9 Meningitis epidemica morbiditás és mortalitás Magyarországon* *forrás: Horváth K. OEK Járványügyi Osztály

10 Mészner Sebestyén

11 Regisztráció PCV-7 Konjugált pneumococcus vakcinák a magyar oltási rendben PCV high risk gyermekeknek 70% térítéssel HBCS alapon költségtérítés 70% 2004 május 2006 júnus Jan th jan ápr nov április április 1 PCV-13 Pneumococcus prevenció guideline PCV-7 NIP 3+1, önkéntes alapon >80 % átoltottság NIP 2+1, önkéntes

12 A PCV7 vakcina bevezetése előtti IPD szerotípusok Magyarországon ( < 5 évesek, Mészner Zs, ESPID, 2005 p) Leggyakoribb szerotípusok 14, 6B, 19F (PCV7) Non-Prevenar szerotípusok subjects B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 3 6A 19A 24F F 33A

13 Hazai adatok a pneumococcus fertőzésről Pozitívumok: Volt magyar IPD study (2002 Okt 2004 Nov) 95 IPD eset /2 év 66 Streptococcus pneumoniae izolátum 17 meningitis 5 halott - 4/5 meningitis Incidence - IPD 14,92/ <5 év 12,49/ <2 év ASPECT study IPD+pneumonia Befejeztük, értékelés poszteren (ESPID 2010, Nizza) október 1-től survelillance EPINFO- 12.sz első eredmények

14 Pneumococcus fertőzés hazai adatai IPD, Otitis media Vaccine coverage Vaccine coverage 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 60,6 % 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 64,35 % Mészner Zs., Füzi M ESPID, Valencia M.Pásztor: Poszter, 2006

15 WHO policy statement: 23. March A WHO megállapítja: A legfontosabb IPD kockázati tényező az letkor minden ország számára ajánlják a PCV vakcinák beillesztését a NIP-beminden gyermek számára 39% csökkenés várható a kórházi kezelést igénylő tüdőgyulladásokban

16

17 Varga Gabriella, SE, II.BelKlinika, Infektológiai Tanszéki Csoport, 2011.

18 Radiológiailag igazolt pneumonia miatt hospitalizáció 2 évesnél fiatalabbakban a PCV7 bevezetése előtt és után (Heim Pál Kh)

19 Radiológiailag igazolt pneumonia miatt hospitalizáció 2 évesnél fiatalabbakban a PCV7 bevezetése előtt és után (Heim Pál Kh) - kórházi ápolási napok ápolási nap

20 Országos adatok alsó légúti infekció HBCs-k alapján vs * 3000 NEM csak a radiológiailag igazolt LRI-k Esetszám -6,4% *Forrás: EOK/Gyógyinfok

21 Összpneumonia (J10-J18) esetszám és ápolási nap változás vs Nem Régió Változás Átlagos ápolási Átlagos ápolási Férfi Beteg idő Beteg idő Esetszám Ápolási idő Dél-Alföldi 211 6, ,62-28,9% -16,6% Dél-Dunántúli 83 5, ,49 14,5% -17,2% Észak-alföldi 490 4, ,15-15,3% 9,1% Északmagyarországi 284 4, ,59 4,9% 2,7% Közép-dunántúli 156 4, ,06-21,2% 14,5% Középmagyarországi 275 4, ,05 19,3% 11,0% Nyugat-dunántúli 56 6, ,09 55,4% -25,3% Férfi összesen , ,05-3,8% -6,1% Nő Dél-Alföldi 128 6, ,93-14,8% -43,7% Dél-Dunántúli 66 6, ,49 3,0% -21,3% Észak-alföldi 380 5, ,09-20,8% -11,2% Északmagyarországi 208 6, ,34-5,8% -13,6% Közép-dunántúli 100 4, ,44-24,0% -4,7% Középmagyarországi 227 4, ,33-0,4% 2,6% Nyugat-dunántúli 46 6, ,92 39,1% -8,5% Nő összesen , ,86-10,0% -18,3% Összesen , ,06-6,4% -10,6%

22 A pneumonia miatti kórházi ápolási napok száma vs Pneumonia átlagos ápolási nap ,66 5,06 Átlagos ápolási nap -10,6%

23 Két évesnél fiatalabb, LRI miatt hospitalizáltak száma és Dél-alföldi 700 Dél-dunántúli 600 Észak-alföldi Észak-magyarországi Közép-dunántúli Közép-magyarországi Nyugat-dunántúli Dél-alföldi Dél-dunántúli Észak-alföldi Észak-magyarországi Közép-dunántúli Közép-magyarországi Nyugat-dunántúli Dél-alföldi 259 Dél-dunántúli 163 Észak-alföldi 716 Észak-magyarországi 494 Közép-dunántúli 199 Közép-magyarországi 554 Nyugat-dunántúli 151 Dél-alföldi Dél-dunántúli Észak-alföldi Észak-magyarországi Közép-dunántúli Közép-magyarországi Nyugat-dunántúli

24 Előadásvázlat Az első lépések : CFC vizsgálat és az NBT teszt Purulens meningitiszek etiológiájának országos felmérése Hib, meningococcus, pneumococcus, ceftriaxon Varicella zoster VZIG, aciklovir, kandidátusi disszertáció Antibiotikum használat Házi gyermekorvosok AB felírási szokásai, HEPI vizsgálat, indikátorképzés Q láz prevenciós program Hitek-tévhitek továbbképző konferenciák Országos hálózatok építése Országos hálóztok építése, diákjaimmal végzett kutatások ESPID, CEVAG, PROTECT Infovac, küzdelem az antivakcinációs lobbival Köszönetnyilvánítás

25 Varicella-zoster vírus fertőzés Általában ugyan enyhe lefolyású, ám befolyásolhatatlan, sajnos elkerülhetetlen gyermekkori fertőző betegségként ismertem meg, mely gyógyíthatatlan magzati károsodással is járhat, atypusos, ill. progresszív lefolyással halálos kimenetelű is lehet

26 VZ prophylaxis első lépései a saját munkában: VZIG A Gyermekleukémia és Gyermektumor Terápiás Hálózattal együttműködve 10 terápiás 90 profilaktikus VZIG kezelés Eredmény: terápiás hatás NEM volt profilaktikus hatás 21/90 varicellás lett 4/21 súlyos fertőzést kapott 1 beteg meghalt Konklúzió: prospektív standardizált vizsgálat kell mérsékelt hatás Orvosi Hetilap évfolyam, 22. szám. Markusovszky díj

27 VZ diagnosztika első lépései a saját munkában: VZ antitestek diagnosztikus értéke IS betegekben Szent László Kh IV.Gy.o között varicella, ill varicella incubatio miatt ápolt 101 IS beteg 15/101 típusos varicella 15/101 atípusos, progresszív varicella 1/101 zoster 28/31 VZ betegnek az egészségesekkel egyezően volt diagnosztikus értékű EA-a 3/31 volt negatív mindhárom súlyos csontvelő appláziában Átvészeltség igazolása VZIG adása előtt ajánlott A varicella első napjaiban vett vérmintában is kimutahatók VZ antitestek Orvosi Hetilap évfolyam, 43.szám Acta Microbiologica Hungarica 30, 1983

28 Az aciklovir megjelenése Magyarországon Gertrude B. Elion Nobel prize Iv. Aciklovir IV. fázisú klinikai vizsgálat IS gyermekekben nemzetközi törzskönyvezéshez Orális aciklovir kezelés IS gyermekekben nemzetközi törzskönyvezéshez ACV és egy kis szerencse.

29 Sérült immunitású gyermekek aciklovir kezelése JID, immuncompromittált varicellás gyerek ACV kezelése első közlés az irodalomban Mandellben citálták Acta Ped Hung varicellás ACV kezelt 8/98-nak nem volt az ACV kezelés 5. napján VZ EA-a relapszusok (zoster) a VZ EA-ok megjelenésig J Pediatrics orális kezelés is hatékony!

30 Immunkompromittált gyermekek varicellájának klinikai és immunológiai jellemzői valamint kezelése Kandidátusi értekezés, 1990

31 Előadásvázlat Az első lépések : CFC vizsgálat és az NBT teszt Purulens meningitiszek etiológiájának országos felmérése Hib, meningococcus, pneumococcus, ceftriaxon Varicella zoster VZIG, aciklovir, kandidátusi disszertáció Antibiotikum használat Házi gyermekorvosok AB felírási szokásai, HEPI vizsgálat, indikátorképzés Q láz prevenciós program Hitek-tévhitek továbbképző konferenciák Országos hálózatok építése Diákjaimmal végzett kutatások ESPID, CEVAG, PROTECT Infovac, küzdelem az antivakcinációs lobbival Köszönetnyilvánítás

32 Országos felmérés egy adott napon végzett antibiotikum felírásról házi gyermekorvos 3288 adatlapon válaszolt 12 kérdés AB felírások 88%-a légúti fertőzésekben Összesen kevesebb, mint 3%-ban volt kiegészítő vizsgálat Labor, tenyésztés, rtg Légúti AB 80%-a URTI-ban tonsillopharyngitis minden második gyermek volt lázas AOM <5% Fül-orr-gégészek ügye Indokolatlanul magas makrolid használat!! mindenféle AB csoport

33 A továbblépés: HEPI (Hungarian EPdemiological Investigation) prospektív hazai vizsgálatokat lenne érdemes szervezni a leggyakoribb kórképek kórokozóira irányulóan (tonsillitis, AOM, pneumonia) Házi gyermekorvosok bevonásával, alapellátásban Kézzelfogható módon kell a mikrobiológiai vizsgálatok hasznosságát bizonyítani Meg kell nyerni fül-orr-gégész kollégákat a kórokozó orientált AOM kezeléshez MEF aspirátum contra paracentézis Az eredmények ismeretében lehet a jelenlegi terápiás gyakorlat módosítására ajánlást tenni

34 HEPI vizsgálat (Hungarian Epidemiological Investigation) november 1-től november 1-ig) tonsillitis follicularis, AOM, területen szerzett pneumonia kórokozóinak gyűjtése Budapest, Pestmegye házi gyermekorvosok, fül-orr-gégészek, háziorvosok torokváladék, középfülváladék aspirátum, köpet, hemokultúra szponzora: GlaxoSmithKline kft (Gyarmathi Judit dr.) MZs

35 A HEPI vizsgálat résztvevői GYERMEKORVOSOK Dr. Bátorfi István Dr. Juhos Adrienne Dr. Róna Piroska Dr. Csiszár Béla Dr. Kenéz Judit Dr. Schultheisz Katalin Dr. Dévai Gabriella Gizella Dr. Koós Márta Dr. Sepp Csaba Dr. Dózsa Mariann Dr. Kovács Mária Dr. Sigmond Anikó Dr. Egyed Katalin Dr. Kovács Rita Dr. Sólyom Éva Dr. Franyó Zsuzsanna Dr. Labancz Ágnes Dr. Strasszer Erzsébet Éva Dr. Friedrich Katalin Dr. Mine Szelua Dr. Szabó Aranka Dr. Galambos Éva Dr. Molnár Valéria Dr. Szerdahelyi Éva Dr. Gergely Edit Dr. Nagy Judit Dr. Szőcs Gabriella Dr. Halmágyi Mária Dr. Nagy Katalin Dr. Tapay Dóra Dr. Hegyi Ágnes Dr. Péter Katalin Dr. Újhegyi Ottília Dr. Illyés Amália Dr. Pethe Ilona Dr. Varga Etelka Dr. Zakariás Judit Dr. Zováth Erzsébet FÜL-ORR-GÉGÉSZEK Dr. Votisky Péter Dr. Horváth Zsuzsanna Dr. Sultész Mónika Dr. Csáti Anna Dr. Rásonyi-Kovács Péter Dr. Balogh László

36 Tonsillopharyngitis Torokváladék pozitív (160 beteg) emerging makrolid rezisztencia (minden 10. strep A) 9% 28% strep A 63% egyéb stre egyéb

37 Heveny otitis media (AOM) MEF (középfül aspiratum)168 beteg Összesen 6 mérsékelten/magasfokban penicillin rezisztens Kb. 30% makrolid rezisztencia 8% 3% 18% pneumococcus H.inf strep A egyéb 71%

38 Cél: Továbblépés: indikátorképzés - folyamatban, OGYEI koordináció - Alapellátásban gyorsdiagnosztikumok biztosítása CRP, Strep- teszt, vizelet teszt Megvalósítás lépései Guide-line van Finaszírozás a tesztek alkalmazásától függően AB felírás URTI-ban ehhez kötötten finanszírozva

39 Előadásvázlat Az első lépések : CFC vizsgálat és az NBT teszt Purulens meningitiszek etiológiájának országos felmérése Hib, meningococcus, pneumococcus, ceftriaxon Varicella zoster VZIG, aciklovir, kandidátusi disszertáció Antibiotikum használat Házi gyermekorvosok AB felírási szokásai, HEPI vizsgálat, indikátorképzés Q láz prevenciós program Hitek-tévhitek továbbképző konferenciák Országos hálózatok építése Diákjaimmal végzett kutatások ESPID, CEVAG, PROTECT Infovac, küzdelem az antivakcinációs lobbival Köszönetnyilvánítás

40 A Coxiella burnetii Különleges, se vírus -se baktérium organizmusok Obligát intracellularis elhelyezkedés Rickettsia újabb vizsgálatok (genome sequencing) szerint a Legionellákhoz sorolható γ-proteobacterium, mely jellemzőit tekintve a rickettsiákhoz hasonló. Spóraképzésre képes μm, hőstabil, kiszáradást jól bírja, sokáig életképes Vannak vektoraik Bolhák, kullancsok Juhok, kecskék, háziállatok, madarak Urbán forma - macskák Humán esetek: belégzés kontaminált étel fogyasztása rovarcsípés

41 A védőoltási program: Szent László Kórház Ceva Phylaxia Rt Ceva-Phylaxia Rt Q láz elleni vakcina gyártását tervezte, állatgyógyászati célra ( ) Dr.Balla Éva biológus kapcsolat felvétel velem A vakcinagyártásnak az első fázisában dolgozók védelme a cél Coxiella burnetii inaktiválása Vakcina humán célra Qvax, ausztrál gyártmány Magyarországon nincs törzskönyvezve Az egész világon ezt a vakcinát használják

42 A vakcina Q vax Inaktivált (formalinnal) Coxiella burnetii vakcina 25 g antigén/ampulla Thiomersalt tartalmaz, mely vízoldékony, nem halmozódik fel Q vax alkalmazásának feltétele: anamnézisben Q láz ne legyen az anmnézisben Q vax adása ne legyen szerológiai vizsgálat fogékonyságot mutasson bőrpróba (ic.) negatív legyen Revakcináció ellenjavallt Túlérzékenységi reakciók

43 Espid poszter 2002, Vilnius, Lithunania Két, az elleanyagvizsgálat alapján szeronegatív egyén ic. bőrreakciója pozitív lett négy héttel később mindkettőnél szerokonverzió mindkettő állatorvosként dolgozott korábban az ic. AG elegendő volt memeória válasz kialakítására Következmény: érzékenyebb ELISA módszer bevezetése szűrésre

44 Előadásvázlat Az első lépések : CFC vizsgálat és az NBT teszt Purulens meningitiszek etiológiájának országos felmérése Hib, meningococcus, pneumococcus, ceftriaxon Varicella zoster VZIG, aciklovir, kandidátusi disszertáció Antibiotikum használat Házi gyermekorvosok AB felírási szokásai, HEPI vizsgálat, indikátorképzés Q láz prevenciós program Hitek-tévhitek továbbképző konferenciák Diákjaimmal végzett kutatások ESPID, CEVAG, PROTECT Infovac, küzdelem az antivakcinációs lobbival Köszönetnyilvánítás

45 A hallgatóság érdeklődésének megfelelően összeállított program state of art előadások akkreditált képzés fős törzsközönség

46 Előadásvázlat Az első lépések : CFC vizsgálat és az NBT teszt Purulens meningitiszek etiológiájának országos felmérése Hib, meningococcus, pneumococcus, ceftriaxon Varicella zoster VZIG, aciklovir, kandidátusi disszertáció Antibiotikum használat Házi gyermekorvosok AB felírási szokásai, HEPI vizsgálat, indikátorképzés Q láz prevenciós program Hitek-tévhitek továbbképző konferenciák Országos hálózatok építése, diákjaimmal végzett kutatások ESPID, EAP, CEVAG, PROTECT Infovac, küzdelem az antivakcinációs lobbival Köszönetnyilvánítás

47 Országos hálózatok építése - OGYEI NIC adatbázis Pr. Szabó M, Pr. Ertl Tibor, dr.páll G, dr. Valek A Rehabilitációs adatbázis folyamatosan frissített RSV munkacsoport palivizumab a high risk csoportnak Országos Ajakhasadék Munkacsoport külföldön végzett műtétek helyett hazai hálózat és protokoll

48 Diákjaimmal végzett kutatások Radnóti Szilvia Konjugált pneumococcus vakcinák összehasonlító vizsgálta Tóth Sándor Hepatitis B vírus vertikális transzmissziójának megakadályozása céljából végzett vakcinációs program eredményességének vizsgálata tíz év eredményeinek tükrében Veress Péter EngerixB non-responder egészségügyi dolgozók Twinrix oltás Rosta Máté Orvostanhallgatók attitűdje a védőoltásokról Romics Zsuzsanna Szülői attitűd vizsgálata védőoltásokkal kapcsolatos nézeteikről Balogh Nóra Lépeltávolítás után adott védőoltási ajánlás az Országos Traumatológiai Intézet két éves anyagában Komáromi Klaudia Kanyaró régen és ma

49 ESPID, EAP, PROTECT, CEEPAG, CEVAG Vaccination working group Pediatric RoTavirus research Team Dr.Kovács József

50 Előadásvázlat Az első lépések : CFC vizsgálat és az NBT teszt Purulens meningitiszek etiológiájának országos felmérése Hib, meningococcus, pneumococcus, ceftriaxon Varicella zoster VZIG, aciklovir, kandidátusi disszertáció Antibiotikum használat Házi gyermekorvosok AB felírási szokásai, HEPI vizsgálat, indikátorképzés Q láz prevenciós program Hitek-tévhitek továbbképző konferenciák Diákjaimmal végzett kutatások ESPID, CEVAG, PROTECT Infovac, küzdelem az antivakcinációs lobbival Köszönetnyilvánítás

51 Internetes hozzáférés az oltási tanácsadóhoz orvosoknak Dr.Kulcsár Andrea főorvos

52 Előadásvázlat Az első lépések : CFC vizsgálat és az NBT teszt Purulens meningitiszek etiológiájának országos felmérése Hib, meningococcus, pneumococcus, ceftriaxon Varicella zoster VZIG, aciklovir, kandidátusi disszertáció Antibiotikum használat Házi gyermekorvosok AB felírási szokásai, HEPI vizsgálat, indikátorképzés Q láz prevenciós program Hitek-tévhitek továbbképző konferenciák Országos hálózatok építése Diákjaimmal végzett kutatások ESPID, CEVAG, PROTECT Infovac, küzdelem az antivakcinációs lobbival Köszönetnyilvánítás

53 Köszönettel tartozom Prof. Nyerges Gábor Prof. Budai József Prof. Schuler Dezső Dr. Szalka András Bábelné Molnár Mónika Prof. Ludwig Endre Dr. Kulcsár Andrea Dr. Fekete Ferenc

54 .és a családomnak..