A székrekedés okának felderítése és a terápia lehetôségei

Átírás

1 GASZTROENTEROLÓGIA Összefoglaló közlemény A székrekedés okának felderítése és a terápia lehetôségei Illés Anita, Király Ágnes Diagnostic and therapeutical possibilities in constipation A krónikus obstipáció gyakori probléma. Elôfordulási aránya a fejlett nyugati országokban 3 20%. Gyakorisága az életkor elôrehaladtával növekedhet. Többször fordul elô nôknél, valamint fizikai inaktivitás és rostszegény táplálkozás mellett. Kivizsgálása során ki kell zárni az emésztôszervi organikus eltéréseket, ezt követôen a székrekedést elôidézô anyagcsere- és idegrendszeri betegségek, illetve a iatrogén okok (gyógyszermellékhatás) lehetôségét kell mérlegelni. Ezek után kerülhet sor a funkcionális gasztroenterológiai vizsgálatok elvégzésére, amelyek lehetôséget nyújtanak a székrekedés mint tünet pontos okának tisztázására. Ennek során lehetôségünk van a lassú colontranzit, a kimeneti obstrukció egyes altípusai és az irritábilis bél szindróma székrekedéses altípusa közti differenciálásra. Ehhez az anorectalis manometria, a ballonexpulziós teszt, a defekográfia és a colontranzit-vizsgálat ad támpontokat. Az ok feltárását követôen oki terápiára van lehetôségünk, amelyet egyénre szabottan kell megtervezni. Constipation is a common gastrointestinal problem. The prevalence of symptoms related with constipation fluctuates from 3 to 20 per cent. Constipation occurs more frequently in the elderly people and in females and more frequent in case of inactivity and less fiber intake. Assesment of patients with severe constipation includes specialized investigations. Exclusion of primary organic causes has to be the first step, then metabolic, neurological and iatrogenic causes (such as medicament side effects, etc) have to be excluded. After these considerations special functional gastroenterological investigations are needed which contribute to the diagnosis and differential diagnosis of the cause of the constipation. Anorectal manometry, ballon expulsion test, defecography and colon transit studies allow us to distinguish between slow colon transit, colon inertia, different subtypes of outlet obstruction, and the constipation predominant irritable bowel syndrome. The evaluation of these specific studies leads to the exact diagnosis and appropriate treatement for their problem can be given to the patients, which always has to be individually planed in all cases. székrekedés, lassú colontranzit, kimeneti akadály, irritábilis bél szindróma, anorectalis manometria, defekográfia constipation, slow colon transit, outlet obstruction, irritable bowel syndrome, anorectal manometry, defecography DR. ILLÉS ANITA (levelezô szerzô/correspondent), DR. KIRÁLY ÁGNES: Pécsi Tudományegyetem, III. Sz. Belgyógyászati Klinika/Medical University of Pécs, 3rd Department of Medicine; H-7632 Pécs, Akác u anitai@fre .hu 24 Érkezett: január 3. Elfogadva: március 19.

2 A széklet mennyiségében, konzisztenciájában, a székelés gyakoriságában és a székelési szokásokban nagy egyéni különbségek vannak. Szokványos táplálkozás mellett a legfeljebb napi három és a legalább heti három székletürítés normálisnak tekinthetô¹. Székrekedésrôl tehát definíciószerûen akkor beszélhetünk, ha heti három alkalomnál kevesebbszer van spontán széklete a betegnek. A pontos diagnózis felállításához a Római III. kritériumrendszert használjuk, amely szerint a megelôzô hat hónapban, három hónapon át a következô tünetek közül legalább kettô jelen van a betegnél: 1. erôlködés a székürítések több mint ¼- ében, 2. kemény széklet ürítése a székürítések több mint ¼-ében, 3. inkomplett kiürülés érzése a székürítések több mint ¼-ében, 4. a széklet elakadásának érzése az anorectumban a székürítések több mint ¼-ében, 5. a széklet távozásának ujjal, kézzel történô segítése a székürítések több mint ¼-ében, 6. heti háromnál kevesebb spontán székletürítés, 7. a betegnek nincs hasmenéses széklete². A betegség a fejlett nyugati országokban a populáció 2 30%-át érinti³, ez idôskorban 20-25%-ra is növekedhet 4. Gyakrabban fordul elô nôknél, fizikai inaktivitás, alacsony kalóriatartalmú diéta, dehidráció mellett. Aránya nagyobb a kis keresetû és az alacsony iskolázottságú emberek körében. E TIOLÓGIA A betegség kialakulásában vastagbél és nem vastagbél eredetû okok játszhatnak szerepet. A nem vastagbél eredetû székrekedés hátterében állhat gyógyszerhatás (antikolinerg szerek, antacidumok, triciklikus antidepresszánsok, vaskészítmények), rendszerbetegség (hypothyreosis, diabetes mellitus), idegrendszeri kórkép (sclerosis multiplex, Parkinson-kór), pszichiátriai kórkép (depresszió, pszichózis), a beteg életmódja (immobilizáció) és diétahiba (csökkent rost- és folyadékbevitel) 5. A vastagbél eredetû székrekedés oka lehet a vastagbél anatómiai elváltozása (neoplasma, volvulus, strictura, Hirschprung-betegség, Chagas-kór), továbbá funkcionális eredetû vastagbélbetegség. A funkcionális eredetû obstipációnak négy formáját különítjük el: 1. lassú vastagbéltranzit; 2. kimeneti akadály; 3. vegyes forma, amelyre jellemzô, hogy kimeneti akadály mellett lassú colontranzit is igazolódik; 4. irritábilis bél szindróma obstipációval járó (obstipációpredomináns) vagy alternáló altípusa. A lassú colontranzit okozta obstipációnak két altípusa ismert 6, az egyik típus a vastagbél egészét érinti, és a tömegperisztaltikát létrehozó, nagy amplitúdójú propagáló izomkontrakciók csökkenésével jár 7. Ebben az esetben a bélsár a jobb colonfélben pang 8, míg a másik altípusra az jellemzô, hogy a distalis colonfélben megnövekedett a koordinálatlan motoros aktivitás 6. Ennek következtében a széklet a colon descendensbôl nem tud továbbjutni, sôt retrográd irányú mozgást végez a colon transversum felé. Mindkét altípusra jellemzô, hogy a béltartalom hosszabban idôzik a vastagbélben, így a vízvisszaszívásra több idô marad, ezért a széklet konzisztenciája keményebb, így nehezebben üríthetô ki. A funkcionális eredetû székrekedés másik patofiziológiai oka a kimeneti akadály, amely járhat mind normális, mind lassú colontranzittal. Ezt az eltérést, amelynek lényege a széklet rectumból való kiürítésének képtelensége, számos névvel jelölik (outlet obstruction, anismus, dyschesia, a medencefenék dyssynergiája). Két altípusa ismert: 1. defecatio során a medencefenék, a musculus sphincter ani externus és a musculus puborectalis ellazulásának képtelensége vagy paradox kontrakciója 9 ; 2. izom-hypotonicitással járó eltérés, amelynek oka lehet megarectum vagy sülylyedt medencefenék 10, szülés kapcsán elszenvedett idegsérülés, a rectum intussusceptiója, illetve rectokele 11. Funkcionális eredetû székrekedésrôl beszélhetünk irritábilis bél szindróma kapcsán jelentkezô obstipáció esetén is, amely az irritábilis bél szindróma obstipációt okozó vagy alternáló altípusa esetén jelentkezik hasi fájdalom, haspuffadás mellett. Jellegzetes ezeknek a betegeknek az esetében, hogy székletürítést követôen csökken vagy szûnik a hasi fájdalom, és a vastagbél tranzitideje normális. D IAGNOSZTIKA A betegek anamnézisének felvételekor különös gondot kell fordítani a tünetekre, a társbetegségekre, a szedett gyógyszerekre, az életmódra és a diétára. Emellett nôbetegeknél rá kell kérdezni a korábbi szülések számára, módjára (természetes út, császármetszés, fogós szülés), az újszülött születési súlyára, fekvésére (például posterooccipitalis, farfekvés), elhúzódó kitolási szakra, nôgyógyászati vagy más kismedencei mûtétekre, kismedencei gyulladások elôfordulására. A kivizsgálás során elsôsorban a colorectum organikus eltéréseinek ki- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(1 2):

3 zárása lényeges, különösen 45 év feletti betegek esetén. A fizikális vizsgálat során valamennyi betegnél rectalis digitális vizsgálatot, majd székletvérvizsgálatot kell végeznünk. A rectalis digitális vizsgálat alkalmával a puborectalis izom és az anussphincter mûködését is ellenôriznünk kell 12. Emellett a fizikális vizsgálatnak része kell hogy legyen a gáttájék megtekintése és az anusreflex ellenôrzése is. Ezt követôen az organikus eltérések kizárására hasi ultrahangvizsgálat, kolonoszkópia, kolonográfia elvégzése szükséges. Ha a betegnek nincs obstipációt okozó társbetegsége és a fenti vizsgálatok negatív eredményt mutattak, intraktábilis obstipáció esetén valamennyi betegnél az úgynevezett anorectalis fiziológiai vizsgálatokat végezzük el, amelyek felfedhetik a székrekedés okát. Ilyen a colontranzit-vizsgálat, az evakuációs proktográfia, az anorectalis manometria és a ballonexpulziós teszt 13, 14. Minden esetben mind a négy vizsgálatot el kell végeznünk, hiszen a funkcionális obstipáció hátterének összetett oka is lehet. Colontranzit-vizsgálat A tranzitvizsgálatnak a kezelési stratégia felállításában van rendkívül nagy jelentôsége. A normális colontranzitidô 70 óránál kevesebb, jelentôsen befolyásolja a diéta, a bevitt rost és folyadék mennyisége. A tranzitidôt tekintve nincs lényeges különbség férfiak és nôk közt 15, és nincs a fiatal és az idôs populáció tranzitideje közt sem 16. A vizsgálat radiopaque marker, ritkábban radioizotóp segítségével történik 16. A marker lenyelését követôen a beteg nem használhat hashajtót, majd a bevételt követô harmadik napon natív hasi röntgenvizsgálattal ellenôrizzük a markerek helyzetét. Ha a markerek még a harmadik napon is megtalálhatók a bélben, akkor felállíthatjuk a lassú colontranzit diagnózisát. A colon teljes egészét érintô, lassú colontranzit altípusa esetén a markerek vagy a jobb colonfélben figyelhetôk meg, vagy egyenletesen helyezkednek el a colon minden szegmensében. A distalis colonszakaszt érintô lassú colontranzit esetében a markerek a szigma területén találhatók (1. ábra). Az azonos külalakú, de röntgen alatt különbözô képet adó markerek segítségével a retrográd irányú perisztaltika is jól szemléltethetô. A korábban lenyelt marker a szigmához viszonyítva orálisabban helyezkedik el, mint a jóval késôbb bevett markerek, mutatva a retrográd irányú mozgást. 1. ábra. Colontranzit-vizsgálat: lassú colontranzit distalis colonszakaszt érintô altípusa, a markerek a bal colonfélben helyezkednek el Evakuációs proktográfia A defekográfiának is nevezett módszer a kismedence anatómiájának, a medencefenék izomzatának mûködését vizsgálja a székletürítés alatt, mutatja a kiürülés dinamikáját és az esetleges reziduum jelenlétét. A vizsgálatot 99-meta-technécium izotóp vagy bárium segítségével végezhetjük. A szcintigráfiával szemben a videofluoroszkópos vizsgálat pontosabban mutatja az anatómiai eltéréseket 17. Standard dózisú báriumpaszta adását követôen speciális WC-re hasonlító szerkezeten lehetôvé válik az anorectalis szög változásának, a medencefenék süllyedésének és bizonyos anatómiai eltéréseknek, mint a rectokele (2. ábra), enterokele, intussusceptio, prolapsus jelenlétének kimutatása. Anorectalis manometria A végbélzáró izom mûködésének és a rectum percepcióküszöbeinek nyomásmérésen alapuló vizs- 26 Illés Anita: A székrekedés okának felderítése és a terápia lehetôségei

4 2. ábra. Evakuációs proktográfia: szignifikáns anterior rectokele gálatát folyadékperfúziós rendszer segítségével végezzük. Obstipáció esetén diagnosztikus értékû a Hirschprung-betegség kizárásában, a gáttáj diszfunkciójának és a végbél szenzoros zavarának kimutatásában. A vizsgálat során információt kapunk a záróizom hosszúságáról, alapnyomásáról, szorítási és elernyedési képességérôl, a rectoanalis inhibitoros reflex meglétérôl vagy hiányáról és a percepciós küszöbökrôl. A záróizom alapnyomásának 75 85%-át a belsô, míg 15 25%-át a külsô záróizom biztosítja 18. A sphincter alapnyomásának normálértéke nemtôl és életkortól függôen változó lehet, jellemzô, hogy magasabb az alapnyomás férfiakban és fiatalabb életkorban 19. A szorítási nyomás a külsô záróizom mûködésén alapul, amely normálisan az alapnyomásnak legalább a kétszerese. A székletürítési manôver kapcsán a záróizom elernyed. Anismusról beszélünk, ha a külsô spchincter és a musculus puborectalis kontrakciója paradox módon ekkor jelentkezik. A vizsgálat során információt kapunk a rectoanalis inhibitoros reflexrôl is (3. ábra), amelynek során a rectalis distensio hatására a külsô záróizom kontrahál, míg a belsô záróizom elernyed, majd fokozatosan a külsôhöz hasonlóan, szintén összehúzódik. A reflex a myentericus és submucosus plexus ép mûködését feltételezi, hiánya Hirschprung-betegséget mutat 12. A vizsgálat során a manometriás katéterrel a rectumba felhelyezett ballont vízzel vagy folyadékkal töltjük fel, és eközben tájékozódhatunk a percepciós küszöbökrôl, rögzítve az elsô érzet, a székelési inger, valamint az intenzív székelési inger megjelenését és a maximális tolerábilis volument. Megarectum esetén magas szenzoros küszöbök figyelhetôk meg, gyakran hiányzik a rectoanalis inhibitoros reflex is. 3. ábra. Anorectalis manometria során vizsgált rectoanalis inhibitoros reflex. A kijelölt szakaszon a bélbe jutó volumen hatására a kezdeti nyomásnövekedést az alapnyomás csökkenése követi Ballonexpulziós teszt A ballonexpulziós teszt egyszerû, jól használható módszer az evakuációs problémák kiszûrésére. A beteg evakuációs képességét vizsgáljuk manometriás katéter mellett standard mennyiségû (általában 50 ml) folyadékkal töltött ballon segítségével. Amennyiben a beteg az evakuációra nem képes, a folyadék menynyiségét fokozatosan csökkentjük egészen addig, amíg az evakuáció megtörténik 20. A módszer a biofeedback kezelés funkcionális markere lehet. K EZELÉS Diéta A székrekedés kezelésében az egyik lehetséges út a diéta rosttartalmának növelése 5. Mind a vízoldékony, mind az oldhatatlan élelmi rostok kedvezô hatása abban áll, hogy nagy a vízkötô kapacitásuk, ezáltal növelik a széklet tömegét, az így elôidézett bélfeszülés miatt pedig fokozódik a perisztaltikus tevékenység. A kívánt hatás eléréséhez azonban fontos a megfelelô folyadékbevitel biztosítása, ugyanis elégtelen folyadékbevitel mellett a hatásukat nem tudják kifejteni, kemény dugókat képeznek, ezáltal fokozzák a beteg panaszait 21. Másrészt a lassú colontranzitnak abban a formájában, amelyben a Cajal-sejtek pusztulása okozza a motoros mûködés zavarát, a rostok nem is tudják kifejteni hatásukat. Az élelmi rostok napi adagja 2 6 g. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(1 2):

5 galomban lévô metoclopramiddal nem készült hosszú távú klinikai vizsgálat, amely bizonyította volna hatásosságát krónikus obstipációban. A törzskönyvezés alatt álló parciális agonista tegaserod esetében azonban számos multicentrikus, placebokontrollált vizsgálat bizonyította hatékonyságát. Székrekedéssel járó irritábilis bél szindrómában 2 6 mg dózisban hatékonyan csökkentette a székrekedéses és a puffadásos panaszokat, nem fejlôdött ki tolerancia vele szemben 22. A hashajtók biztonsággal adhatók, nincs egészségkárosító hatásuk és nem okoznak addikciót. A széklet tömegét és víztartalmát növelik a sós és ozmotikus hashajtók is. Az elôbbiek közé tartoznak a nátriumsók, magnéziumsók. Ezek polietilén-glikollal (PEG) kombinált formái igen hatásos hashajtók. Az ozmotikus laxativumok (laktulóz, szorbitol) ozmotikus hatásuk révén hígítják és növelik a bélbennék térfogatát. Hátrányuk, hogy a képzôdô hidrogéngáz miatt fokozzák a bélgázosságot, a puffadást, ami nem kívánt mellékhatás a székrekedés kezelésében, ezért lehetôség szerint helyettük inkább a belet közvetlenül stimuláló szereket javasoljuk (például bisacodyl, nátrium-pikoszulfát). Ezek pontos hatásmechanizmusa nem ismert; részben a bél perisztaltikus tevékenységét növelik, részben közvetlen irritáció révén fokozzák az ion- és vízkiválasztást a bélbe. A prokinetikumok 5-hidroxi-triptamin-4 (5- HT4) -agonista hatásuk révén a gyomor-bél huzam izomzatát beidegzô plexus myentericus ingerlése útján segítik a bél motoros válaszát. A jelenleg for- Biofeedback 4. ábra. Kivizsgálási és kezelési ajánlás lassú colontranzit okozta obstipáció esetén Az eljárás során a beteg megtanulja kontrollálni, fejleszteni egyes testfunkcióit. Ezeknek a testfunkcióknak a mérése és visz- Gyógyszeres kezelés szajelzése monitor révén segít a beteg számára a normális mechanizmus tanulásában. Obstipáció esetén elektromiográfia vagy manométer segítségével történhet a kezelés. Az eljárás a gyógyszeresen nehezen befolyásolható székrekedést is képes enyhíteni 23, 24. Anismus esetén elsô választandó módszerként is ajánlják. Sebészi kezelés A teljes vastagbél hipomotilitásával járó lassú colontranzit kezelésében a jelenleg rendelkezésünkre álló terápiás lehetôségek sok esetben csak átmeneti javulást hoznak. Ezekben az esetekben a szubtotális colectomia és ileorectalis anastomosis készítése elfogadott lehetôség Az intraktábilis székrekedés legsúlyosabb formájában stomaképzés és anterográd beöntés alkalmazása jöhet szóba. A kezelés megkezdésekor a beteg panaszát, annak súlyosságát és a kivizsgálás során talált eltéré- 28 Illés Anita: A székrekedés okának felderítése és a terápia lehetôségei

6 seket együttesen kell figyelembe vennünk. Ha a beteg panaszai hátterében organikus okot találunk (neoplasma, strictura), úgy egyértelmûen mûtéti megoldásra van szükség. Szignifikáns méretû rectokele, a rectum prolapsusa esetén szintén a mûtéttôl várhatunk javulást 28, míg irritábilis bél szindróma vagy lassú colontranzit esetén kezdetben a folyadék- és rostbevitel fokozásával kell megpróbálkoznunk, majd ennek hatástalansága esetén alkalmazunk hashajtó készítményt (4. ábra). A lassú colontranzit olyan eseteiben, amelyekben a terápia teljesen hatástalan, és a panaszok az életminôség romlását okozzák, megoldásként colectomia jön szóba. Ugyancsak a colectomiától várhatunk eredményt Hirschprungbetegség és megarectum esetén. Biofeedback-kezelést kimeneti akadályt okozó funkcionális kórképek esetén alkalmazunk 29, 30 (5. ábra), emellett a lassú colontranzit kevésbé súlyos eseteiben is hatásos lehet. 5. ábra. Kivizsgálási és terápiás ajánlás kimeneti akadály esetén feltárására gasztroenterológiai funkcionális vizsgálómódszerekkel. Az ok ismeretében a megfelelô terápiás eljárást tudjuk kiválasztani, ez lehetôleg oki terápia legyen. Ö SSZEGZÉS A székrekedés a lakosság jelentôs részét érintô organikus vagy funkcionális eredetû betegség tünete lehet. Kivizsgálása során törekedni kell a kiváltó ok Köszönetnyilvánítás Ezúton szeretnénk köszönetet mondani dr. Weninger Csabának (Pécsi Tudományegyetem, Radiológiai Klinika) a rendelkezésünkre bocsátott képanyagért. Irodalom 1. Connel AM, Hilton C, Irvine G, Lennard-Jones JE, Misiewicz JJ. Variation of bowel habit in two population samples. BMJ 1965;2: Longstreth GF, Thompson G, Chey W, Houghton L, Mearin F, Spiller R. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130: Andromanakos N, Skamdalakis P, Troupis T, Filippo D. Constipation of anorectal outlet obstruction: pathophysiology, M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(1 2):

7 evaluation and management. J Gastroeneterol Hepatol 2006; 21(4): Talley NJ, O Keefe EA, Zinsmeister AR, Melton LJ. Prevalence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population based study. Gastroenterology 1992;102: Locke GR, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical review on constipation. Gastroenterology 2000;119: Snape WJ Jr. Role of colonic motility in guiding therapy in patients with constipation. Dig Dis Sci 1997;15: Bassotti G, Crowll MD, Whitehead WE. Contractile activity of the human colon: lessons from 24 hour studies. Gut 1993;34: Stivland T, Camilleri M, Vassallo M, Proano M, Rath D, Brown M. Scintigraphic measurements of regional gut transit in severe idiopathic constipation. Gastroenterology 1991;101: Preston DM, Lennard-Jones JE. Anismus in chronic constipation. Dig Dis Sci 1985;30: Henry MM, Parks AG, Swash M. The pelvic floor musculature in the descending perineum syndrome. Br J Surg 1982;69: Garcia-Armengol J, Moro D, Ruiz MD, Alos R, Solana A, Roig-Vila JV. Obstructive defecation. Diagnostic methods and treatment. Cir Esp 2005;78(Suppl3): Diamant NE, Kamm MA, Wald A, Whitehead WE. AGA technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology 1999;116: Remes-Troche JM. Constipation: Initial evaluation and diagnostic approach. Gastroeneterol Mex 2005;70(3): Remes-Troche JM, Rao SS. Diagnostic testing in patients with chronic constipation. Curr Gastroeneterol Rep 2006; 8(5): Hinds JP, Stoney B, Wald A. Does gender or the menstrual cycle affect colonic transit? Am J Gastroenterol 1989;84: Evans RC, Kamm MA, Hinton JM, Lennard-Jones JE. The normal range and a simple diagram for recording whole gut transit time. Int J Colorectal Dis 1992;7: Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE, Somers S, Stewnson GW. Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut 1989;30: Jorge MN, Wexner SD. Anorectal manometry: techniques and clinical applications. Southern Medical Journal 1993;86: Loening-Baucke V, Anuras S. Anorectal manometry in healthy elderly subjects. Am Geriatr Soc 1984;32: Pezim ME, Pemberton JH, Levin KE, Litchy WJ, Philips SF. Parameters of anorectal and colonic motility in health and in severe constipation. Dis Colon Rectum 1993;36: Voderholzer WA, Schatke W, Mühldorfer BE. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol 1997;92: Novick J, Miner P, Krause R, Glebas K, Bliesath H, Ligozio G. A randomized double-blind, placebo-controlled trial to tegaserod in female patients suffering from irritable bowel syndrome with constipation. Alim Pharmacol Ther 2002;16: Enck P. Biofeedback training in disordered defecation: a critical review. Dig Dis Sci 1993;38: Fernandez-Fraga X, Azpiroz F, Casaus M, Aparici A, Malagedala JR. Responses of anal constipation to biofeedback treatment. J Gastroenterol 2005;40(1): Pemberton JH, Rath DM, Iistrup DM. Evaluation and surgical treatment of severe chronic constipation. Ann Surg 1991; 214: Ripetti V, Caputo D, Greco C, Alloni R, Coppola R. Is total colectomy right choice in intractable slow-transit constipation? Surgery 2006;140(3): Kessler H, Hohenberger W. Laparascopic total colectomy for slow-transit constipation. Dis Colon Rectum 2005;48(4): Portier G, Iovino F, Lazorthes F. Surgery for rectal prolapse: Orr-Loygue ventral rectopexy with limited dissection prevents postoperative-induced constipation without increasing recurrence. Dis Colon Rectum 2006;49(8): Kaidar-Person O, Rosen SA, Wexner SD. Pelvic outlet obstruction. Curr Treat Options Gastroenterol 2005;8(4): Sanmiguel CP, Soffer EE. Constipation caused by functional outlet obstruction. Curr Gastroenterol Rep 2003;5(5): Illés Anita: A székrekedés okának felderítése és a terápia lehetôségei