Első eset. Második eset tanulsága

Átírás

1 1 5 endokrinológiai esettanulmány Dr. Toldy Erzsébet PhD PTE, ETK, Gyakorlati Diagnosztikai Tanszék, Szombathely és Vas Megyei Markusovszky Kórház Központi Laboratórium Szombathely Első eset 68 éves gondozott pajzsmirigy beteg Nodosus pajzsmirigy megnagyobbodása miatt áll ellenőrzés alatt, egyébként antiparkinzon szert szed. Legutóbbi pajzsmirigy hormon értékei: TSH 0,4 mu/l, (0,42-4,67-2.gen.; inter assay CV: 20%) FT4 24,6 pmol/l (9,1-23,7 ; inter assay CV: 13%) KIMONDHATÓ-e a biokémiai hyperthyreosis? Orvosa hyperthyreosist diagnosztizál és thyreosztatikus kezelést indít. A beteg állapotában rosszabbodást nem észlel, nem érti, miért kell újabb gyógyszert szednie, ezért endokrin szakorvoshoz fordul Mire tippelünk, kinek volt igaza? A szedett Parkinson kór elleni dopaminerg gyógyszer: enyhe TSH csökkenést, FT4 emelkedést idézhet elő. A thyreostatikus kezelést kihagyva, kontrollálva egy éven át : klinikai tünetei a hyperthyreosisnak nincsenek, Labor: TSH szubnormális, FT4 a normális felső határa felett. Második eset tanulsága Az eset felhívja a figyelmet, hogy a nem indifferens thyreosztatikus kezelésnek nem lehet alapja egy enyhén emelkedett szabad T4 és egy nem szupprimált TSH laborlelet még ismert golyvás betegnél sem. A thyreostatikus terápia indítása gondosabb klinikai mérlegelést igényel. ELMÉLETI KIEGÉSZITÉS: Klinikumba nem illő szubnormális TSH szintek adódhatnak még az alábbi esetekben Centrális hypothyreosis - prevalenciája az átlag populációban 0,005 % emberből 5, Mo.-on on kb. 500 embert érint. Glükokortikoidok (nagy dózisban): TSH Dopamin: TSH

2 2 Prolactinnal kapcsolatos esetismertetések Esetismertetés II. 43 éves nőbeteg panaszai: amenorrhoea, galactorrhoea, fejfájás, látászavar, állandó borzongás, levertség, ödéma képződés. MRI sella felvétel: >13 mm-es adenomát igazol Szemészeti vizsgálat : látótérkiesés Labor: Prolactin: 370 mu/l TSH: 0,9 mu/l, ft4: 7,6 pmol/l, Melyik az a lelet, amelyik nem illik a klinikai adatokhoz illetve a képalkotó lelet eredményéhez? Hígítással a high dose hook effektus igazolódott. "High Dose Hook" jelenség Higítási faktorok PRL szintek (mu/l) Natív szérum Captures antitest 1. Jelölt antitest Jel nagysága Antigén Szilárd fázis Tévesen leolvasott alacsony koncentráció Valós magas koncentráció Esetismertetés III. 28 éves nő háziorvosánál jelentkezett Panasza: zsíros arcbőr, ő acne Orvosa PRL vizsgálatot kér: Prolactin szintje : 1400 mu/l MR vizsgálatlelete 5 mm-es adenoma a hypophysisben Endocrin konzílium 30 napos ciklus, normálisnál hosszabb menses, galactorrhea nincs, fertilitási igény nem volt Labor

3 3 Labor eredmények Tesztoszteron: 3,8 nmol/l (ref. tart.: 0,8-3,6), Androstendion, DHEA, FSH/LH ráció PRL : 1400 mu/l, PEG-es kezelés után: 380 mu/l, 27% TSH, Cortisol normális Endocrin szakorvosi vélemény PCO felmerül, ezért TVS javasolt Hypophysis adenoma incidentalomaként kezelendő, hormonálisan inaktív macroprolactinoma, amit nem kell kezelni, 1-2 év múlva MRI kontroll (növekszik?) Mivel tehetnénk pontosabbá a Tesztoszteron szintet? eron%-ában Az összes keringőtesztoszte 110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Tesztoszteron a keringésben Szabad T 2-3% CBG-T 3,5% Albumin-T 50% SHBG-T 44% Biológiailag hasznosítható ekse Átlag plazma szinte Koncentráció arányok: albumin vs. SHBG Tesztoszteron kötési affinitás csökken 827 μmol/l Albumin Eltérés: 1025-szörös 33 nmol/l SHBG A biológiailag aktív tesztoszteron frakciók Származtatott bioaktív Tesztoszteron (T) szintek Szabad T szintek* Származtatott bioaktív Tesztoszteron (T) szintek Szabad T szintek* Rövidítése Rövidítése ftc ftc Definíció (mértékegység) TT - (SHBG_TAlb_T) TT - (SHBG_TAlb_T) Szteroidot kötő hely SHBG Receptor a sejtmembránon Receptor kötő hely Steroid-SHBG interakciók k 1 k 2 SHBG-receptor komplex Biológiailag hasznosítható T* Biológiailag hasznosítható T* Szabad T index Szabad T index BA-T BA-T fti fti ft Alb_T ft Alb_T [TT(nmol/l)/SHBG(nmol/l)]*100 [TT(nmol/l)/SHBG(nmol/l)]*100 k 3 k 4 k 7 X k 5 k 6 camp *matematikai formula: Szteroid-SHBG komplex a keringésben Szteroid-SHBG-receptor komplex

4 4 Esetismertetés IV. 21 éves nő jelentkezett a háziorvosánál Panasza: szegycsont körüli fájdalom Mivel eü. dolgozó, többféle laborvizsgálat történik, közülük PRL is: natív prolactin : 780 mu/l PEG-es kezelés után prolactin : 570 mu/l Visszanyerés:45% A leletet rosszul értelmezik MR vizsgálat 4 mm-es adenoma a hypophysisben, háziorvosa közli: valószínűleg nem lehet gyermeke Idegsebész konzílium Bromocriptin tablettát indikál napi 1x1 dosisban Bromocriptin mellékhatásai miatt fordul a beteg endokrinologushoz Endocrin konzílium Amamnesis felvételekor kiderül, hogy a beteg antikoncipienst szed, galactorrhea, hirsutismus nincs. JAVASLAT Bromocriptin szedése nem indokolt, a PEG kezelést követő enyhén emelkedett PRL érték exogén ösztrogén hatás következménye, ami csak enyhe macroprolactinaemiát okozott. A microadenoma = incidentaloma Az eset tanulsága: - Lelet félreértelmezése számtalan fölösleges drága vizsgálatot elindíthat - Kebelbelinek is többet árthatunk, ha fölösleges laborvizsgálatokkal generálunk további szükségtelen vizsgálatokat A TÉVES DIAGNOSZTIZÁLÁS OKA: Hiányos a labor leletinterpretációja Az endokrin leletet olyan orvos értékeli, aki annak értelmezésére felkészületlen. A prolactin regulációja SERKENTŐ serotonin GÁTLÓ VIP endothelin alvás stressz } TRH GnRH dopamin? LH-FSH:Ang-II emlőstimuláció PRL Ösztrogének,terhesség inzulin PRL { thyroxin trijódthyronin glukocorticoidok A prolactin cirkuláló formái Molekulatöm meg (kd) little PRL Biológiai aktivitás Inaktív big PRL big-big PRL

5 5 Plazma prolactin szint fiziológiás emelkedésével járó állapotok I. Alvás után 1 órával (végén!) Evés után 1 órával Stress (pszichés, fizikális) Plazma prolactin szint fiziológiás emelkedésével járó állapotok II. Luteális fázis Terhesség Szülés után, perinatalis időszak Szoptatás Mellbimbó stimuláció Szexuális aktivitás Hyperprolactinaemiát okozó gyógyszerek Plazma prolactinszintek Neurolepticumok Antidepresszánsok Dopamin receptor blokkolók Narcoticumok Antihypertensivumok Antiepileptikumok Ca csatorna blokkolók (verapamil) Hormonok (E2, TRH, Insulin, cyprosteron acetát) Macroprolactinoma Microprolactinoma Terhesség Egyéb fiziológiás állapot Referencia érték PRL szintek ( miu/l) Hyperprolactinaemiás állapotok I. Prolactinoma: hypophysis adenomák ~30 %-a női dominancia (nő: férfi = 14,1:1) a tumor előfordulása: -70%-a micro-, -30 %-a macro-adenomaadenoma etiopatogenesis: onkogének, növekedési faktorok, ösztrogének Hyperprolactinaemiás állapotok II. Hypothalamus régió betegségei Egyéb endokrin betegségek: hypothyreosis, y s, PCO, Sheehan Máj és veseelégtelenség Pszichiátriai kórképek Ectopiás Idiopathiás

6 6 Hyperprolactinaemia főbb klinikai tünetei - Galactorrhoea (főként nőkben) - Amenorrhoea - Infertilitás - Impotencia Hyperprolactinaemia egyéb klinikai tünetei - libidó csökkenés -fejfájás - relatív hyperandrogenizmus - hypogonadismus - osteoporosis Macroprolactinoma klinikai tünetei Látótérkiesés Ophthalmoplegia Secunder hypothyreosis Secunder hypadrenia Liquorrhea A hyperprolactinaemia kivizsgálásának algoritmusa A PRL szint meghaladja a referencia tartományt PRL szint mérés, PEG kezelés után, a PRL szint és visszanyerési százalékának (PRL%) meghatározása 1. A PEG kezelés után a PRL magas és a PRL% >50 Tényleges hyperprolactinaemia >1000 mu/l sella MR mu/l Fiziológiás és iatrogen tényezők kizárása után, ha a magas PRL szint többször előfordul, MR elvégzése javasolt 2. A PEG kezelés után a PRL magas és a PRL% <50 Tényleges hyperprolactinaemia és macroprolactinaemia együttes előfordulása >1000 mu/l sella MR mu/l Fiziológiás és iatrogen tényezők kizárása után, ha a magas PRL szint többször előfordul, MR elvégzése javasolt 3. Ha a PEG kezelés után a PRL normális és a PRL%: <50 (Endokrin Útmutató: Toldy E. és Lőcsei Z.) Macroprolactinaemia Nincs teendő. (Autoimmun betegség fennállta mérlegelendő) Köszönet!