Bevezetés a gyermekrehabilitációba

Átírás

1 Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék Bevezetés a gyermekrehabilitációba dr. habil. Vekerdy-Nagy Zsuzsanna

2 A rehabilitáció sajátosságai gyermekkorban Nehezebb mert motíváció és együttműködés szükséges, mely még a felnőtteknél sem magától értetődő feladat A felnőttek előtt az a cél lebeg, hogy visszaszerezzék elvesztett képességeiket a gyerekeknél még nincs ilyen célképzet Speciális és nagy az ápolási igény A családtagok, szülők bevonása a rehabilitációba elengedhetetlen a siker eléréséhez DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék

3 definíciók A rehabilitációs medicina (orvosi rehabilitáció) önálló, szemléletében egységes, interdiszciplináris klinikai szakterület. Tevékenysége az egészségkárosodás miatt fogyatékos személyek illetve a fogyatékosság szempontjából fokozottan veszélyeztetettek funkcióképességének optimalizálására irányul és az egyén aktívan részt vesz abban. A képességek optimalizálása a környezettel való kölcsönhatás figyelembevételével, specifikus módszerek alkalmazásával, multiprofesszionális team munka formájában reálisan elérhető rehabilitációs célok érdekében történik. Kórháztól a lakóhely közeli ellátásig az ellátórendszer minden szintjén hozzáférhető. Szubspecialitások területén is szolgáltatható. DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék

4 A gyermek rehabilitáció sajátos jellemzői A rehabilitációs medicina definíciója érvényes a gyermek rehabilitáció tevékenységére, szem előtt tartva a korspecifikus (14, egyes esetekben 18 éves korig) jellemzőket és a család kiemelt szerepét. A specifikus cél a megzavart fejlődés korrekciója (habilitáció), ill. a fogyatékosság csökkentése, a gyermek lehetőségeit figyelembe véve a legteljesebb közösségi részvétel elérése. DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék

5 A gyermek rehabilitáció szükségessége nem kérdőjelezhető meg azokban a kórállapotokban, amelyek fogyatékosságot okoznak, amennyiben nemcsak palliatív, vagy szupportív kezelés szükséges, és a rehabilitációs perspektíva fennáll. Ezek a veleszületett és szerzett idegrendszeri károsodások (beleértve a neuromuscularis betegségeket), krónikus obstruktív és restriktív légzőszervi betegségek, traumát, polytraumát követő állapotok, égés, végtagfejlődési rendellenességek, csont-kötőszövet-izületi betegségek, bizonyos endocrin, nephrológiai és kardiológiai kórképek, onkológiai ellátást követő állapotok, transzplantációt követő állapotok, immundeficiens kórképek, eddig fel nem sorolt típusú fejlődési rendellenességek. DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék

6 Feltételek: a fogyatékosság specifikumának megfelelő állapotfelmérő eszközökön, az ennek megfelelő, adott esetben műszeres kezeléseken és az eredmény felmérés sajátos eszközein kívül a gyermek rehabilitáció jellemzője a szülő aktív bevonása a rehabilitációs team munkájába. Az életkori sajátosságok miatt a rehabilitációs teamnek lehetőleg legyen pedagógus tagja (óvoda-, v. gyógypedagógus vagy tanár) és gyermekbarát környezetben történjék. DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék

7 Rates of Return to Human Development Investment Across all Ages 8 6 Pre-school Programs Return Per $ Invested 4 R School 2 Job Training Pre- School School Post School Age Pedro Carneiro, James Heckman, Human Capital Policy, 2003 DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék Frank Oberklaid 2006

8 Average position in the distribution High SES; high early rank High SES; low early rank Low SES; high early rank Low SES; low early rank Age in months Source: Feinstein, Economica (2003) DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék

9 Etikai megfolások és emberi jogi kérdések A rehabilitációhoz való jog az alapvető emberi jogok egyike, aminek érvényre jutását garantálja: United Nations Charter (1993) European Year for People with Disabilities (2003) 58th Resolution of the World Health Assembly (2005) Nagyon sok országnak saját anti-diszkriminatív törvénykezése van Fogyatékosságot okozó állapotok prevalenciája az Európai országokban 10% körül van

10 Magyarországi törvénykezés Alkotmány (1949/1997): állampolgári jog a foglalkoztatáshoz, a kultúrához, az egészségügyi ellátáshoz való jog 31/1997/2003 trv.: a gyermeki jogok védelme 26/1998 a fogyatékossággal élő személyek jogai az egyenlő bánásmódhoz 125/2003 esélyegyenlőségi törvény

11 Gyermek rehab Szakorvos Gyógytornász Specialisták ápoló TEAM munka Ortetikus konduktor Kreatív terápeuta gyermek és családja Gyógypeda gógus Pszichológus Ergoterápeuta tanár logopédus Szociális munkás

12 A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO) Testi funkciók Aktivitások Környezeti & & faktorok struktúrák részvétel Funkciók (b) Kapacitások Gátlók (d) (e) Struktúrák (s) Teljesítmények Segítők

13 Gyermekek és serdülők FNO-ja (ICF-YC) WHO FNO módosítva 237 tételben Fejlődési szempontokat beépítették Az új tételek mindegyikét validálták

14 Példák: ICF / ICFCY módosításra teljesítmények (d) d310-d329 KOMMUNIKÁCIÓ - MEGÉRTÉS d310 Kommunikáció beszélt üzenetek megértésével d3100 Responding to the human voice d3101 Comprehending simple spoken messages d3102 Comprehending complex spoken messages d3108 Communicating with - receiving - spoken messages, other specified d3109 Communicating with - receiving - spoken messages, unspecified

15 ADL vizsgálata 7 éves kor alatt WeeFIM (1990) 6 hó - 7 év fejlődési normák, reális elvárások az alskálák korrelálnak más fejlődési tesztek eredményével NM /FM PEDI (1992) 6 hó - 7,5 év önellátás, mobilitás, szociális funkciók. 197 funkcionális elem és 20 tétel a segítők tevékenységére és környezeti modifikációk

16 PEDI Önellátási tételek Mobiliási tételek Szociális funkció tételek Funkcionális Fogy. étel állaga WC átülés Szavak értése skálák Evőeszköz használat szék/kerekessz átülés Mondatok értése iváshoz eszköz haszn szgk. beülés Expr. beszéd használata fogmosás ágyban helyvált /transzfe Expr. beszéd összetettsége. fésülködés kád be- és kiszállás Probléma megoldás orrtisztítás beltéri közlekedés interaktív szociáis játék kézmosás sebesség beltéri közl kortárs kapcsolatok test és arcmosás tárgyakat visz/húz saját magáról informál felső testre ruhát felvesz kültéri közlekedés idő ismerete övek, csatok sebesség kültéri közl háztartásban segít nadrág fel-le egyenetlen talajon kütéri vigyáz saját magára cipő/zokni felfelé lépcsőzik közösségi kapcsolatok WC használat lefelé lépcsőzik vizelet kontroll széklet kontroll

17 PEDI folyt Önellátási tételek Mobiliási tételek Szociális funkció tételek Komplex tevékeny- evés szék/wc transzferek funkcionális értés ségek mások tisztálkodás szgk. transzfer funkcionális kifejezés segítségével fürdés ágyban mozgás/transzfer közös problémamegoldás őltözés FT kád be-ki kortárs játék öltözés AT beltéri mozgás biztonság WC használat kültéri mozgás hólyag kontroll lépcsőzés végbél kontroll

18 Ápolási szükséglet Egyszemélyes gyermek-teljes ellátás, 24 órán át felügyelet, szülő felvétele ajánlott, ennek hiányában emelt ápolói igény, 1ápoló / 1 gyermek (közvetlen lélegeztetés után, comás, négyvégtag bénult gyermekek) Kiemelt ápolási igényű gyermek- ápolás nagy részét a nővér végzi ( önállóan étkezni tud a gyermek, helyváltoztatásra nem képes) Szokásos ápolási igényű gyermek-részben önellátó gyermek, kis segítséggel végzi feladatait, szabadidőben állandó ráfigyelést igényel, 1 ápoló / 5 gyermek DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék

19 A szülő jelenléte A szülő van a nap 24 órájában gyermekével, ő az, aki ismeri gyermeke minden reakcióját, mozdulatát. Tehát a szülő az, aki elengedhetetlen segítséget nyújt a szakemberek számára, gyermeke gyógyulása érdekében.

20 A szülők tanítása, felkészítése Egy súlyosan sérült gyermek szüleinek átmenetileg vagy tartósan egyszerre kell tanulnia az ápolóktól, gyógytornászoktól, orvosoktól és még számos szakembertől annak érdekében hogy gyermekét a rehabilitáció után is el tudja látni otthon ha szükséges.

21 Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok Neurológiai kórképek Csont-izom-kötőszöveti kórállapotok Belgyógyászati krónikus állapotok, betegségek Magatartási, viselkedési zavarok Érzékszervi elváltozások Speciális problémák

22 Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok Neurológiai kórképek Myelodysplasia Cerebralis paresis Neuromuscularis betegségek Izomdystrophiák Spinalis izomatrophiák neuropathiák Neurotraumatológiai kórállapotok Koponya-agysérülés Gerincvelő sérülés Periferiás idegsérülés

23 Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok Csont-izom-kötőszöveti kórállapotok (veleszületett és szerzett) Végtagdeficienciák Csontrendszeri elváltozások (gerinc, mellkas, végtagok) Traumás sérülések Izületi betegségek Arthrogryposis, Larsen kór, osteogenesis imperfecta, secunder gerinc és csípő deformitások

24 Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok Belgyógyászati krónikus állapotok, betegségek Pulmonalis kórállapotok Vesebetegségek Gastrointestinalis problémák Diabetes

25 Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok Speciális problémák Égésbetegség Neurogén hólyag Epilepsia Evési zavarok Onkológiai problémák Technológia dependens állapotok Súlyosan, halmozottan sérültek

26 Fejlődési zavarok definíció Olyan súlyos fogyatékossággal járó állapot, amely értelmi vagy fizikai képességek zavarából ered, és gyermekkorban (< 21 év) alakul ki nagy valószínűséggel tartós jelentős funkcionális hátrányokat okoz legalább három képességben

27 Fejlődési zavarok BNO 10 alapján Akadályozott értelmi fejlődés Pervazív magatartási zavarok (Autizmus) Nyelvi fejlődés és a beszéd zavarai Motoros képességzavarok Érzékelés zavarai

28 Cerebralis paresis A cerebralis paresis (CP) a tartás és a mozgás zavarainak nemprogresszív szindróma-csoportját jelenti, amely a tevékenységek korlátozásával jár és amelyet a fejlődőben lévő (magzati élet, csecsemő ill. kisdedkor) központi idegrendszert ért károsodások okoznak. A motoros rendszer zavarát gyakorta kísérik az érzékelés, a kognitív készségek, a kommunikáció, a percepció és vagy a viselkedés zavarai. Epilepszia gyakrabban fordul elő. Orthopédiai komplikációk kialakulása várható a növekedés során. A cerebralis paresis minden formájának ellátása: diagnosztikája, kezelése és rehabilitációja multidiszciplináris megközelítést tesz szükségessé. Dev Med Child Neurol :571-6.

29 Etiológia Genetikai ártalmak Intrauterin életben kezdődő infekciók Hajlamosító tényező: éretlenség Postnatális időszakban: periventrikuláris fehérállomány pusztulás, steroid terápia, infekciók Populációs incidencia: 2-4 / 1000 gyermek

30 CP klinikai formái Pyramidális - spasticus Diplegia Hemiplegia Tetraplegia Extrapyramidális Choreo-athetoid Dystoniás Ataxiás Kevert Az izmok nyújthatósággal szembeni sebesség-függő ellenállása

31 Tünetek cerebralis paresisben Tónuseloszlási zavar hypertónia hypotónia változó tónus Fokozottan élénk saját reflexek Persistáló újszülött / primitív reflexek és reakciók Hiányzó vagy késve alakuló beállítódási és irányulási reakciók Lassult és minőségileg eltérő nagy és finom motoros teljesítmény Más fejlődési zavarok együttes megjelenése (beszéd, magatartás, tanulás, érzékelés) Egyéb krónikus állapotok / betegségek esélye nő (epilepsia, hallás-, látáskárosodás, gyarapodási zavar)

32 Motoros képességek szintje GMFCS I önállóan jár, szalad, lépcsőzik, ugrál II önállóan jár, lépcsőn kapaszkodnia kell III önállóan jár segédeszközzel (bot, járókeret, rollátor), hosszabb úton kerekesszékre szorul (önállóan hajtja) IV mobilitás nagyrészt kerekesszékkel (elektromos), de lakásban rollátorral járóképes V önállóan nem mobilis, poszturális kontroll is hibás (fejét nem képes tartani), minden területen segítségre szorul I III V II IV

33 A cerebralis paresis természetes lefolyása Növekedés rögzült kontraktúrák A spasticitás másodlagos következményei A mozgások energia szükséglete megnő Az ortézisek nehezen illeszkednek Rögzült kontraktúrák és fájdalom jótékony hatás: a felegyenesedésben az antigravitációs helyzet megtartása

34 Fizioterápia Neurodevelopmental terapy (Bobath módszer e célra kifejlesztett változata) Delacato féle patterning Pető féle konduktív nevelés Vizi terápiák módozatai Hyppoterápia Vojta technika Speciális kötőszöveti ill. izom lazító eljárások pl. DSGM lekötéssel indukált kezelés (CI) best practice physiotherapy

35 Alsóvégtagi ortézisek alsó végtagi dinamikus ortézisek: Mozgóbokás AFO A SWASH Adductor spasticitás Keresztező járás Csípő dysplasia 10- nél nagyobb migrációs index esetén AFO Ankle-Foot Orthose SWASH Standing, Walking AndSittingHiporthose

36 Pozícionálás ülőkorzettek, moduláris ülések ültető modulok Állító pozícionálók Fektető pozícionálók

37 Mozgató szervrendszer károsodásai

38 Mozgató szervrendszer károsodásai Végtaghiányok Izületi betegségek Tartási rendellenességek Mellkas deformitások Alkati rendellenességek

39 Ellátási stratégiák döntést befolyásoló tényezők Életkor Alap/kísérő betegség(ek) jellege Fejlődési zavar Családi terheltség Progresszió Funkcionális paraméterek Légzésfunkció Fizikai állóképesség Izomerő Lelki alkat Szolgáltatások elérhetősége

40 Prevenció Kezelési szakaszok mozgató szervrendszeri károsodások esetén Megfigyelés Iskolai gyógytestnevelés Gyógyúszás Konzervatív kezelés Gyógytorna Masszázs Fűző Műtéti kezelés

41 Secunder scoliosisok Terápiás lehetőségek Egyéni gyógytorna Elektroterápia Masszázs Speciális korzettek Ülőkorzett Pozícionálás Műtét

42 Multiplex rendellenességek AZ EGYÉNI MOZGÁSLEHETŐSÉGEK OPTIMÁLIS KIHASZNÁLÁSA! IZOMERŐSÍTÉS IZÜLETVÉDELEM CSONTOK FOKOZATOS TERHELÉSE TESTSÉMA TUDATOSÍTÁS KONTRAKTURA PROFILAXIS A FÉLELEM LEKÜZDÉSE A LÉGZŐRENDSZER EDZÉSE OI

43 HIDROTERÁPIA FONTOSSÁGA -MÁR CSECSEMŐKORBAN ELKEZDHETŐ TERÁPIA -RÉSZBEN TEHERMENTESÍTETT HELYZET (ÜLÉS,JÁRÁS TANÍTÁS, MŰTÉTEK UTÁNI TERHELÉS STB.) -A VÍZ ELLENÁLLÁSA (ERŐSÍTŐ HATÁSÚ) - PUHA KÖZEG (HANCUROZÁSHOZ) -KÍVÁLLÓ A FÉLELEM LEKÜZDÉSÉRE OI

44 Rehabilitációt szükségessé tevő gyermekkori kórállapotok 2. Belgyógyászati krónikus állapotok, betegségek Pulmonalis kórállapotok Vesebetegségek Gastrointestinalis problémák Diabetes

45 Pulmonológiai rehabilitációt igénylő állapotok KÖHÖGÉS KÖPETÜRÍTÉS DYSPNOE FÁRADÉKONYSÁG ALVÁSMINŐSÉG ROMLÁS PSYCHÉS ZAVAROK

46 GYERMEK- PULMONOLÓGIAI REHABILITÁCIÓS TEAM Gyermekpulmonológus és rehabilitációs szakorvos Fizioterapeuta - gyógytornász - úszásoktató - légzésfunkciós asszisztens Dietetikus Pedagógus, gyógypedagógus Pszichológus Szociális munkás rehab. segítő terapeuta Sz.sz. konziliáriusok

47 TÁRGYI FELTÉTELEK Tiszta környezet (por, füst, stb. mentes) Tornaterem, játszóház, foglalkoztató Uszoda gyógyúszás, vizitorna Egészséges táplálkozás (kal., vit., feh.dús) Oktatóhelység, fejlesztő eszközök Könyvtár, internet

48 TERÁPIÁS MÓDSZEREK Légzésjavítás Aktív és passzív mellkasi fizioterápia Egyéni és csoportos gyógytorna, relax. tréning Hydroterápia, gyógyúszás, gyógylovaglás Fiz. tréning, sport Egyéb szabadidő fogl., tábor

49 Komplementer eljárások Gyógyhatású (gyógyszernek nem minősíthető ) szerek Növényi kivonatok, gyógyteák Sóbarlang, sópipa Akupunktúra, gyógymasszázs Foto-, termo-, stb. terápia

50 Légzést befolyásoló gyakoribb mozgásszervi betegségek Mellkasi deformitások: scoliosis kyphosis Izomsorvadással járó állapotok: izom és idegi eredetű veleszül. és szerzett pl. dystrophia musculorum (DMP) myotoniás dystrophia myasthenia gravis spinalis izom atrophia (SMA)

51 A légzési elégtelenség specifikumai NM betegekben A lélegeztetés szükségességéhez a NM betegségekben különböző mértékben mutatkozó légző izomzatot érintő gyengeség vezet: 1. a diafragma gyengesége (következményes gyenge köhögés és felületes légzés) 2. a mellkasfal fokozatos rigiddé válása (a légzési complience csökkenését okozza) 3. az alvás alatti hypoventilláció 4. az abnormális légzési technika (paradox légzés) 5. a mellkasfali deformitások (scoliosis, kifoscoliosis, pectus excavatum) 6. a glossopharyngealis izomzat gyengesége 7. a bulbaris diszfunkciók miatt fellépő diszfágia és félrenyelések

52 Mellkasfal változásai Normál SMA

53 CF TERÁPIA I. Antibiotikum II. Hörgőtágító szerek (salbutamol, terbutalin - inhaláció a fizioterápia előtt, xanthin származékok: aminophyllin iv. 5 mg/kg telítő, majd 1 mg/kg iv. fenntartó adagban, súlyos obstrukcióban, tartós hatású theophyllin 10 mg/kg/nap, 2-4 hetes periódusokban) III.Gyulladáscsökkentők (corticosteroid, non-steroid (ibuprofen), azithromycin tartósan (nem-specifikus gyulladáscsökkentő célzattal) IV. Fizioterápia

54 CF terápia: IV fiziotherápia Inhaláció Bronchodilatáció Váladékoldás Váladék eltávolítása Poszturális drenázs Mellkas-ütögetés Légzőtorna Manuális kompresszió Vibráció: Váladékszívás

55 Fizikai aktivitás - A mellkasi fizioterápia meghatározó eleme Kardio-respiratórikus fittség fejlesztése (egyben expektorációs technika): heti 3-5 alkalom, perc, a maximális pulzus 70-80%-ával. Szabadban végezhető állóképességi sportok, labdajátékok a leghasznosabbak. Mellkasmobilizáció: Célja a mellkas mozgékonyságának fenntartása, a legoptimálisabb légzés megtartása, illetve helyreállítása a hatékony expectoratio érdekében. Légzőtornával közösen is végezhető. Erőfejlesztés: a test valamennyi izomcsoportját érintő erőedzésben különös szerepet kap a hát és has izomzat: tartásjavító gyakorlatok: a kyphosis vagy a scoliosis megelőzéséért. Gyógy-úszás: legalább heti 1-2 alkalommal, ha nem okoz felső légúti, fül, stb. problémákat. Masszázs: A sok köhögéssel járó kontraktúrák oldására alkalmazzuk, legtöbbször a vállöv környékén és a paravertebrális izomzatban.

56 Környezeti hatások Klímaterápia Barlangkúra (napi 4-5 óra, több héten át, kúraszerűen, 6 éves kor alatt szülővel) sóbarlang (váladékoldás) (Erdély, Kárpátalja) Magaslati levegő Tengerpart Holt tenger!

57 Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok 3. Neurológiai kórképek Myelodysplasia Cerebralis paresis Neuromuscularis betegségek Izomdystrophiák Spinalis izomatrophiák neuropathiák Neurotraumatológiai kórállapotok Koponya-agysérülés Gerincvelő sérülés Periferiás idegsérülés

58 Neuromuscularis betegségek Neuromuscularis betegségek: olyan kórképek, amelyek a motoros egység valamely részét érintik, nevezetesen a gerincvelő elülső szarv motoros sejtjeit, a spinalis gyököket, a peripheriás idegeket, a neuromuscularis összeköttetéseket vagy az izomsejteket spinalis izomatrophiák (spinal muscular atrophy: SMA) szerzett akút és krónikus demyelinizációs neuropathiák neuromuscularis junctio betegségei (myasthenia, tick) izomdystrophiák myopathiák (congenitalis és metabolicus típusok) Tágabb értelemben: neurológiai (felső és alsó neuron) izomeredetű

59 A rehabilitáció szempontjai A gyengeség, mint kardinális tünet A progresszió A növekedés Az inaktivitás A fájdalom / érzészavar Belszervi érintettség (légzés, szívműködés, táplálkozás)

60 Első szakasz: prevenció (harmadlagos) Jóllét / fittség megőrzése Lábon állás megtartása Mobilitás Kontraktúra védelem: pozícionálás Szövődmények kialakulásának késleltetése Fizioterápia: gyógytorna, masszázs, elektroterápia + légzésterápia

61 Központi idegrendszeri mozgászavarokban szükséges rehabilitációs stratégiák

62 Fizioterápia Neurodevelopmental terapy (Bobath módszer e célra kifejlesztett változata) Delacato féle patterning Vizi terápiák módozatai Hyppoterápia Vojta technika Speciális kötőszöveti ill. izom lazító eljárások pl. DSGM Korlátozással kényszerítő mozgásterápia (CIMT) Erőnléti tréning best practice physiotherapy

63 Spaszticitás kezelése pozicionálás gyógytorna ortézisek hidroterápia hidegkezelés gyógyszerek - oralis baclofen pumpa /intratekális/ Botulinum-A toxin műtétek /idegsebészet, ortopédia/ /elektroterápia!/

64 Egyéb funkciózavarok terápiája (Korai) fejlesztés (gyógypedagógiai ellátás) Konduktív pedagógiai nevelés Beszédterápia Viselkedési zavarok terápiája Halmozottan fogyatékos gyermekek speciális terápiás ellátása: bazális stimuláció, zeneterápia

65 Irodalom Vekerdy Zs(szerk) Rehabilitációs Orvoslás. Budapest, Medicina Ált jellemzők Balla Gy Vekerdy Zs CP Vekerdy Zs MMC- Berényi M Scoliosis Csernátony Z Szisztémás veleszül rendell Szőke Gy Asthma Gyurkovits K Pszichol-i vizsgálat Nagy B Magatartási zavarok Herczeg I Konduktív pedagógia Medveczky E