Közösségi alapú depresszió felismerési-öngyilkosság megelőző programok A Gotland Study-tól a hazai vizsgálatokig

Átírás

1 Közösségi alapú depresszió felismerési-öngyilkosság megelőző programok A Gotland Study-tól a hazai vizsgálatokig Prof. Dr. Rihmer Zoltán Széchenyi-díjas c.egyetemi tanár az MTA doktora Semmelweis Egyetem, Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet Budapest 2013

2 Öngyilkosság és pszichiátriai betegségek Bár az öngyilkosság rendkívül komplex, multikauzális jelenség (számos orvosi, pszicho-szociális és kulturális összetevővel), az öngyilkosságban meghaltak több mint 90 %-a súlyos többnyire kezeletlen - pszichiátriai betegségben szenved (major depreszszió, schizophrenia, alkohol ill. drog-betegség) a cselekmény idején. Duberstein and Conwell, Clin Psychol: Science and Practice, 1997; 4: Goldstein et al, Arch Gen Psychiat, 1991; 48: Rihmer et al, Curr Opin Psychiat, 2002; 15: Hawton és van Heeringen, Lancet, 2009; 373:

3 A leggyakoribb aktuális Axis I és Axis II diagnózisok öngyilkosságban meghaltaknál Major depr. epizód 70% (56-87 %) Alkohol/drog betegség 36% (26-55 %) Skizofrénia 9% (6-13 %) Komorbid Szorongásos bet % Személyíségzavar % Rihmer, Curr Opin Psychiat, 2007, 20: Hawton and van Heereingen, Lancet, 2009; 373:

4 Rihmer et al, Curr Opin Psychiat, 2002; 15: Rihmer, Curr Opin Psychiat, 2007; 20: Öngyilkossági rizikó-faktorok Pszichiátriai/orvosi (Elsődleges) Depresszió, alkohol/drog betegség, schizophrenia, megelőző öngyilkossági kísérlet, öngyilkossági szándék. Pszicho-szociális (Másodlagos) Kora-gyermekkori negatív élet-események, munkanélküliség, súlyos élet-helyzeti krízisek, akut pszichoszociális stresszorok, izoláció, veszteségek, szuggesztív hatás/mintakövetés.. Demográfiai (Harmadlagos) Férfiak, idős emberek, öngyilkosok rokonai, orvosok.. A valós, klinikai gyakorlat: A szuicid kísérleten átesett, vagy aktuálisan szuicidális betegeket csak, és csakis pszichiáterhez küldik/viszik. Több tiszteletet és támogatást a pszichiátriának!

5 Depresszió és öngyilkosság Az öngyilkosok kb. 70%-a aktuálisan major depressziós A (nem kezelt) súlyos major depressziós betegek 15-19%-a öngyilkosságban hal meg A (nem kezelt) depressziós betegek kb %-a legalább egy alkalommal öngyilkossági kísérletet követ el DE mivel a depressziós betegek (döntő) többsége sohasem lesz öngyilkos, így egyéb - klinikai (súlyosság, reménytelenség, alvászavar,.) - csládi-genetikai - személyiségbeli (impulzivitás, ciklotím temp ) - pszicho-szociális (munkanélküliség, izoláció, súlyos negatív élet-események ) és - demográfiai (férfiak, idős kor,) tényezők is fontos szerepet játszanak

6 Mikor követnek el öngyilkosságot a depressziós betegek? Depressziós betegeknél a szuicid magataetás állapot-és súlyosság függő 0-3% 11-20% Major depresszió 79 89% Diszforiás (kevert) mania Isometsä et al., AJP, 1994; 151: Tondo et al., JCP, 1998; 59: Rouillon et al. JCP, 1991, 52: Qin et al, Arch Gen Psychiat, 2005; 62: Baldassano, J Clin Psychiat, 2006; 67 (S-11): Valtonen et al, J Clin Psychiat, 2005; 66: Valtonen et al, J Affect Disord, 2007, 97: Pompili et al, Expert Rev Neurother, 2009, 9:

7 Szuicid protektív faktorok Jó családi/szociális/orvosi támogatás Nagy gyermekszám Terhesség, potszpartum időszak Tényleges (nem formális) vallásosság Letális módszerek hiánya/eliminálása (ha lehetséges) Rendszeres fizikai aktivitás, sportolás Hiperszomnia (major depresszióban) Hipertím temepramentum Rihmer, Curr Opin Psychiat, 2007; 20: Rihmer et al, J Affect Disord, 2009; 116: Kleiman és Liu J Affect Disord, 2013; 150:

8 A depressziós betegségek előfordulása hazai reprezentatív mintán (N=2953) Diagnózis Élettart. 1-éves 1-hónapos Major Depresszió 15,1 7,1 2,6 Bipoláris bet. (I+II) 5,0 2,7 1,3 Összes: 20,1 9,8 3,9 Az antidepresszívumok forgalma Magyarországon 2009-ben 25 DDD/1000 fő/nap volt. Eszerint a populáció 2,5%-a szed antidepreszívumot minden nap, és a depressziós betegek kb %-a áll gyógyszeres kezelés alatt Ausztriába, Csehországban, Dániában és Görögországban és Szlovéniában ez a szám 56, 36, 78, 49. és 43!!! Szádócky et al, J Affect Disord, 1998, 50: Rihmer, Angst: Mood Disorders Epidemiology, K-S CTP, (8th ed,), 2005, Gusmao et al, PLoSD ONE, 2013, 8(6) E doi: /journal.pone

9 Orvosi vizitek öngyilkosság előtt (%) Háziorvosok Pszichiáterek 3 hónap hét hét Orvosi vizitek: Nők > férfiak - Öngyilkosok: % férfi Pirkis and Burgess, Brit J Psychiat 1998, 173: Andersen et al, Acta Psychiat Scand 2000, 102: Luoma et al, Amer J Psychiat, 2002; 159:

10 Antidepresszív farmakoterápia depressziós öngyilkosoknál A major depressziós öngyilkosok ill. kísérletezők 9 20 %-a áll antidepresszív gyógyszeres kezelés alatt az esemény idején Rihmer et al, J Affect Disord, 1990, 18: Isometsa et al, Amer J Psychiat, 1994, 151: Marzuk et al, Amer J Psychiat, 1995, 152,: Oquendo et al, Amer J Psychiat, 1999, 156: Isacsson, Acta Psychiat Scand, 2000, 102: Henriksson et al, Acta Psychiat Scand, 2001, 103: Dhossche et al, Arch Intern Med, 2001, 161: Balázs et al, J Affect Disord, 2003, 76: Almási et al, BMC Psychiatry, 2009; 9: 45.

11 A szakszerű farmakotrápia hatása az öngyilkos magatartásra depressziós betegeknél Rizikócsökkenés: Öngyilkosság 82 % (60-95 %) Öngyilk. kísérlet 80 % (66-93 %) Baldessarini et al, Bipol Disord, 2006; 8: Angst et al, J Affect Disord, 2002; 68: Yerevanian et al, Acta Psychiat Scand, 2004; 110: Kessing et al, Arch Gen Psychiat, 2005; 62: Sondergard et al, Arch Suic Res, 2007; 11: Yerevanian et al, J Affect Disord, 2007; 103: 5, 13, 23. Sondergard et al, Bipol Disord, 2008; 10: Rihmer, Eur Psychiat Rev. 2011; 4:

12 Antidepresszívummal kezelt betegek szuicid rizikója 3 hónapon belül (USA, UK, Ausztrália) 0,075% -71% 0,022% 0,0028% Átlagpopuláció Depr. betegek antidepr nélk. Antidepr. kezelt depr. betegek Harris and Barraclough, 1997, Jick et al, 2004, Didham et al, 2005, Simon et al, 2006,

13 WHO Brief intervention multicentrikus vizsgálat Öngyilkossági kísérletet elkövető páciensek, öt országban Öngyiljkosság 18 hónap alatt: 2.2% 1867 suicid kisérleten átesett páciens, randomizáció Öngyikosság 18 hónap alatt: 0.2% TAU, N = 945 Treatment as usual = szokásos kezelés BIC, N = 922 Rövid intervenció és követés +TAU Rövid terápiás intervenció majd telefn/levelezőlap kontaktus az 1,2,4,7,11. héten majd a 4, 6, 12, és 18. hónap végén Fleischmann et al, Bull of WHO, 2008; 86: Danuta Wasserman January

14 A depresszió felismerése és megfelelő kezelése a háziorvosi gyakorlatban A major depresszió pont-prevalenciája a háziorvosi gyakorlatban: 5 10 % Felismerési és kezelési arány 1991 előtt: % és 5-7 % 1995 után: % és % Lecrubier, Int J Psychiat Clin Pract, 2001; 5 (S-1) Berardi et al, Psychother Psychosom, 2005; 74:

15 Mivel az öngyilkosság komplex jelenség, megelőzése is csak komplex lehet.

16 Öngyilkosság-megelőző stratégiák Összefoglaló közlemény Konklúzió: a orvosok képzése a depresszió felismerésére és kezelésére valamint a halálos módszerek visszaszorítása bizonyítottan csökkenti az öngyilkossági halálozást. A többi módszer még további vizsgálatokat igényel. Mann JJ. et al, JAMA, 2005; 294:

17

18 Mivel az öngyilkosság komplex jelentés, megelőzése is csak komplex lehet Öngyilkosság megelőző stratégiák Az egészségügy kompetenciája és felelőssége A társadalmi/politikai vezetők kompetenciája és felelőssége Beteg-centrikus megközelités Mentális betegségek (depresszió) kezelése, Gondozsa Háziorvosi szolg. képzése Közösségcentrikus megközelítés S.O.S telefonszolg. Lakóssági felvilágosítás Civil szervezetek szerepe Letális módszerek csökkentése Alkohol/drog stratégia Munkanélk. csökkentése Eü. ellátás támogatása Iskolai programok MÉDIA SZEREPE - Felvilágosítás - Szuicidiumok szakszerű közlése

19 Az öngyilkosság megelőzése Orvosi/pszichiátriai/pszichológiai kompetencia - eszközök Gyógyszeres (biológiai) kezelés Pszichoterápia Közösségi felvilágosítás (média) Társadalmi kompetencia - eszközök Szociális támogatás, munkalehetőség Letális módszerek visszaszorítása Alkohol és drog stratégia Destigmatizáció, média szerepe Egészségnevelés

20 Suicide prevention strategies Competence of healthcare (1) I. Patient-oriented prespective (targeting high-risk groups) Elimination of acute suicide danger (emergency admission, crisis/hotline S.O.S. telephone services, etc.) Improving the diagnosis and treatment of mental disorders (depression) Education of doctors, patients, relatives Aftercare of persons with high risk

21 Háziorvos továbbképző-szuicid prevenciós (közösségi) programok A Gotland vizsgálat (1983) Matsunoyama Idősek szuicid prevenciós programja ( ) Nuremberg Alliance Against Depression ( ) Jamtland vizsgálat ( ) Magyarországi Kiskunhalas háziorvos továbbképző és öngyilkosság megelőző vizsgálat ( ) Rihmer, Kalmár, Szántó és mtsai. European Alliance Against Depression Mgyar Szövetség a Depresszió ellen, ( ) Kopp és mtsai

22 A Gotland Vizsgálat (1983) Gotland Svéd sziget (lakosság: ) 18 háziorvos Magas öngyilkossági ráta Alacsony antidepresszívum felhasználás Rövid, intenzív továbbképző tanfolyam (2 hétvége) a háziorvosok részére a depresszió felismeréséről és kezeléséről 1983 májusban és júliusban Rutz et.al. Acta Psychiat.Scand. 1989,79: 19-26

23 GOTLAND A szuicid prevenciós program és a PTD csoport védnöke Szilvia svéd királyné volt

24 Visby, Gotland fővárosa

25

26 A Gotland vizsgálat A befejezett öngyilkosok száma között GP education GP education Az öngyilkosok átlagos száma között: 14.5 (8 20) Rutz et al, Acta Psychiat Scand, 1989; 79: Rutz et al., IJCP, 1997; 1: 39 46

27 A háziorvosi tréninget követő 2-3 évben történt változások Gotland Svédország Öngyilkossági halálozás 60% Depresszió miatti kórházba 75% utalások száma Depresszió miatti betegállo- 50% mányi napok száma Antidepresszívumok felirása 50% Antipszichotikumok, 25% szorongásoldók Rutz et al. ActaPsychiat.Scand.1989, 79: Rihmer et al. J.Affect.Disord.1995,35:

28

29 A depressziós öngyilkosok aránya az összes öngyilkos között a tanfolyam előtt és után ( ) p < 0.06 p < % 4,4 2,5 year before 6,8 12% 0,8 2,5 year after 42% 4,4 2,5 year before 16% 1,5 9,5 year after No. of non depressive suicides/year No. of depr. suicides/year Rihmer et al., J Affect Disord, 1995; 35:

30 Matsunoyama Elderly Suicide Prevention study ( ) Matsunoyama kisváros Japánban (lakósság: 4345 in 1985) Az idősek (65 év fölött) átlagos évi szuicid rátája 1970 és 1985 között: háziorvos, 10 nővér, asszisztens 1986-ban pszichiáter képezte a háziorvost és a nővéreket, minden idős embert szűrtek depressziórta, a betegeket kezeték, az idősekkel folyamatos kapcsolatot tartottak A szuicid ráta ra csökkent 1996-ban Takahashi et al, Jap J Psychiatry Neurol, 1998; 7:

31 A Nürnbergi Suicide Prevention Project Hegerl et al. 2004

32 Suicidal acts Eredmények Öngyilkossági események: Nürnberg - Würzburg ,4% Baseline, intervention and follow up ,0% ,2% Chi² (one-tailed): 2000 versus 2001; p< 0, versus 2002; p< 0, versus 2003; p< 0,01-0,01% ,7% 196-5,5% Nürnberg Würzburg (konrroll) Hegerl et al, Psychol Med, 2006; 36:

33 Jamtland vizsgálat Jamtland Svédország Átl. szuic. ráta ,7 25, ,3 17,6 változás - 36% - 30% Antidepr. gyógysz ,6 27, ,4 57,2 változás + 161% + 108% A változások kifejezettebbek voltak a nőknél Jamtland megye (pop.: ) Henriksson és Isacsson, Acta Psychiat Scand, 2006; 114:

34

35 A magyarországi Kiskunhalas háziorvos-depresszió-szuicid prevenciós program ( ) Kiskunhalas régi: (lakosság: ), nagyon magas szuicid ráta 60/ /év 2000 előtt). 30 háziorvos, 27-en résztvettek az intenzív, depresszió továbbképző tanfolyamon (2 hétvége) 2000 szept.-nov. ben. (előadások, esetmegbeszélések,majd évente 2-szer 1 délutáni előadás majd konzultáció). Speciális depresszió-klinika is nyílott. Az első hazai közösségi alapú szuicid megelőző program Szántó et al, Arch Gen Psychiat, 2007;

36 Szuicid rata 70 Kiskunhalas régió és Magyarország szuicid rátája a tanfolyam előtt és után ( vs ) ,3 33,7 67,3 31,6 56,0 32,1 69,3 32,9 57,7 32,6 2 év - 22% 57,1 29, ,3 28,0 56,2 27,7 50,0 26,2 Kiskunhalas régió Magyarország 40,7 25,9 5 év vs 5-15% 10 Tanfolyam 2000-ben years Szántó et al, Arch Gen Psychiat, 2007; 64:

37 N 50 Az öngyilkosok száma évente Kiskunhalas régióban ( vs ) Képzés előtt átlag 44,0 / év ADs x (DDD/1000/day) 42 x 43 x 34 x 42 x 37 x 30.4 x 30 Képzés után átlag 37,2 / év - 15 % (+34 élet) Szántó et al, AGP, 2007: 64:

38 EAAD vizsgálat Magyarországi centrum Kopp et al, Magyar Epidemiológia, 2008; 5: Controll town Intervention town CITIES Intervention Controll reg. Intervention reg. SMALL S REGIONS Intervention * * * * * *

39 Suicide prevention strategies Competence of healthcare (2) II. Public-oriented prespective (targeting general population/specific subpopulations) Community suicide prevention programs - Gatekeeper training (teachers, priests, social workers, S.O.S telephone services, civil organizations..) Decresig negative attitudes regarding mental disorders and suicide and showing that mental illnesses can be successfully treated and suicide is preventable. Showing where to get help (SOS teleph. services, psychiatry, etc.) Helping relatives of suicide victims Responsible media reporting of suicide

40

41 TeleHelp TeleCheck Szervíz és szuicid halálozás Telefonos segélyvonal és sürgősségi rendszer idős ember ( 65 év) Veneto régió, Olaszország Követési idő: Öngyilkosok száma: megfigyelt = 6 Rizikócsökkenés: 71% várható = 20,86 De Leo et al: Brit J Psychiat, 2002, 181: , 2002

42 Öngyilkosságok és kísérletek a bécsi metróban az öngyilkossággal kapocsolatos média szabályozás bevezetése előtt és után /I 1987/II-1990 suicides (n) suicide attempts (n) öngyilkosság öngyilkossági kísérlet Sonneck et al: Soc.Sci.Med. 38: , 1994

43 OSPI-Europe Optimizing suicide prevention programs and their implementation in Europe Project overview Ulrich Hegerl Sabine Schmidt Katrin Gottlebe 10/01/2014 Slide no 43

44 Suicide prevention: Complex task What comprises the 4-level approach? 1. Cooperation with primary care physicians 4. Help offers for patients and relatives (self-help, high risk groups) Goal: Improved care for patients suffering from depression 2. Public relations; information for the general public (poster, leaflets, media, events) 3. Community facilitators, gatekeepers (Hegerl U, Wittenburg L & EAAD Consortium, 2009a)

45 EAAD partners

46 Suicide prevention strategies Competence of community leaders Restricting means of access (domestic/car exhaust gas, guns, pesticides, less toxic medicines) More restrictive alchol/drug policy Improving well-beeing in general (incl. decreasing unemployment) Increasing support of health/social services Supporting family life/cohesion Rihmer et al, Curr Opin Psychiat, 2002; 15:

47 Csökkenő szuicid ráták Európában (1980/ /2008) Ország 1980/ /08 Csökkenés (%) Denmark Estonia Germany Hungary Czech Rep Austria Latvia Sweden Switzerland Bulgaria Slovenia Italy Finland Belgium Lithuania Van ill. nincs nemzeti, kormányzati öngyilkosság megelőző program Átlagos csökkenés:. van progr.: 39.7 %, nincs progr.: 38.0 %

48 Szuicid ráta és antidepresszívum forgalom Magyarországon ( ) SR x % csökkenés szoros növekedés SR ADs 46%-os szökkenés Unemployment 28 Divrce rate, Alcoholism, 24.4, 24.4 increased Live births decreased Number of psychiatrists SOS Tel. Serv. incr. till , ADs

49 Az OMSZ által jelentett összes öngyilkossági esemény Magyarországon ( ) I I I I i Committed suicides All suicide events 2010: 2492 befejezett öngyilkosság 2010: 8256 összes öngyilkos esemény 2011: : Helth-care deform Rihmer, Göbl és Andics, 2009

50 Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention, 2009;

51

52

53

54

55

56

57

58 2011

59

60

61 Lancet, 2013; 387:

62 Suicide rates, unemployment and antidepressant prescription in Hungary between 2000 and 2011 Rihmer et al, Lancet, 2013; 387:

63 Suicide rate and unemployment rate in Hungary between 1999 and 2011 Rihmer et al, Lancet, 2013; 387:

64 Unemployment rate and suicide rate in Hungary ( ) ,0 unemployment rate (%) ,0 80,0 60,0 40,0 20,0 suicide rate by social groups (/ ) unemployment rate suicide rate of total population suicide rate of unemployed people suicide rate of employed people suicide rate (Pensioners) suicide rate of others (students, ) ,0 Rihmer et al, Lancet, 2013; 387: