Contusio miatti suffusio és haematoma. Contusio hatása

Átírás

1 Dr. Csébi Péter Sebészeti Tanszék Fedett mechanikai sérülések I. A fedett mechanikai sérülések fı típusai commotio, contusio, compressio, ruptura II. Az egyes testrészek f. mech. sérülései mellkas, fej, gerinc, has, medence, végtagok III. Polytrauma, többszervi elégtelenség Fedett mechanikai sérülések fı típusai 1. Commotio (rázkódás) A sejtek hirtelen, rezgésszerően elmozdulnak múló mőködészavar a) Helyi rázkódás helyi shock b) Egész szervezetet érı r. általános shock 2. Contusio (zúzódás) Hirtelen ható nyomóerı + következményes hidrodinamikai hatás ér - és szövetsérülés a) Elsıfokú suffusio b) Másodfokú haematoma c) Harmadfokú necrosis Pl.: agy, gerinc, mellkas, hasfal, szem, ízület, stb. Pl.: agy, gerincvelı, mellkas Contusio hatása Contusio miatti suffusio és haematoma 1

2 3. Compressio (összenyomatás) Tartósan ható nyomóerı szövetek keringési és táplálkozási zavara elhalás Ismétlıdı enyhe, tompa trauma anaemia és hyperaemia váltakozik heveny-félheveny gyulladás Pl.: decubitus, callus, hygroma, tyloma (Ru: térdtapló, Eq: szügydaganat, patkókelés) Haematoma Callus Hygroma Tyloma Decubitus 2

3 4. Ruptura (szakadás) A húzó mechanikai erık a szöveteket a rugalmasságuk határán túl nyújtják szakadás Pl.: izom és ínszakadás, ízületi tok és szalagok, üreges szervek, hasizmok Fedett craniocerebralis sérülések Könnyő sérülés: commotio cerebri Súlyos sérülés: contusio cerebri bevérzések, lágyulások (colliquatios necrosis) agyoedema, agyduzzadás Alapvetı terápiás cél: agyduzzadás megelızése! Coup contrecoup sérülés Humán agyi CT felvételek Haematoma Contusio cerebri (humán) Contusio Intraparenchymalis vérzés Kezelési protokoll agysérülés esetén: ICP csökkentés 1. Hospitalisatio, folyamatos monitorizálás 2. Oxigén (légutak biztosítása!) 3. Kanülálás (lehetıleg ne a jugularisba) 4. Folyadékterápia a hydratáltsági állapotnak ill. az esetleg fenálló sokknak megfelelıen 5. Fájdalomcsillapítás 6. Mannisol mg/kg iv. lassan min. 20 perc alatt, 4 óránként ismételhetı 7. Furosemid 2-6 mg/kg iv, im 6-12 óránként 8. Görcsök esetén: diazepam 0,5-1 mg/kg iv. 9. Kontraindikált: szteroid, ketamin, glükóz (kiv kiv.: hypoglycaemia) 10. Sebészi dekompresszió 3

4 Fedett gerincvelıi sérülések Primer mechanikus károsodás az ideg és érrendszeren (commotio, contusio, compressio, laceratio, rotatio, elongatio, ruptura) Keringési, anyagcsere és biokémiai változások Perzisztáló mechanikus kompresszió Centrális ischaemia, perifériás hyperaemia, bevérzések, haematoma necrosis Kezelési protokoll akut gerincsérülés esetén: A sérülés következtében kialakuló másodlagos gv.-i elváltozások (keringési, anyagcsere, biokémiai) a sérülést követı 3-8 órán belül kialakulnak A legjobb eredmény érdekében 3-8 órán belül meg kell kezdeni a gyógyszeres és mőtéti ellátást!! DE! A gyógyszeres kezelési protokollok eltérıek, a kortikoszteroidok használatát egyesek már nem javasolják. Abban megegyeznek, hogy 8 órán túli alkalmazásuk végképp értelmetlen. 1. Hospitalisatio és szigorú ketrecnyugalom!!! 2. Kanülálás 3. ((Solu-Medrol (methyl-prednisolon) humán kutatások alapján javasolt alkalmazási protokollja: 30 mg/kg iv. 15 perc alatt infúzióval együtt +3 óra 10 mg/kg iv. +3 óra 10 mg/kg iv. +3 óra folymatos cseppinfúzió 2,5 mg/kg/óra 24 órán át (alternatív lehetıség: elsı bolus inj. után cseppinfúzió 5,4 mg/kg/óra adagban) Áo.-i vonalon haszna nem igazolt!)) 4. Quamatel inj. iv. 5. Fájdalomcsillapítás (opioid) 6. 6 óránként vizeletürítési kontroll, szükség esetén katéterezés 7. Mőtéti ellátás (dekompresszió/stabilizálás) a lehetı leghamarabb!!! 4

5 C 5 törés Post op. Minden súlyos traumás sérülésnél feltételeznünk kell mellkas sérülést is! Autóbaleset, magasról leesés, nagyobb kutya okozta támadás 600 autóbaleset / 60 % mellkas sérülés Végtag törés / 16 % + mellkasi v. hasi sérülés Mellkas sérültek 52%-ánál csontvázrendszeri sérülés is A mellkasi trauma gyakran azonnali életveszélyes sérüléseket okoz! 5

6 Pneumothorax Pneumothorax Leggyakoribb Mellkasi traumák 47%-ban kialakul! Macska toronyház-szindróma esetén 63%-os az elıfordulási arány! Pneumothorax Haemothorax 8,7%-os elıfordulási arány balesettel összefüggıen kialakult végtag töréses betegeknél Haemothorax Haemothorax 6

7 Haemothorax Haemothorax Hernia diaphragmatica Hernia diaphragmatica A hasőri nyomás hirtelen emelkedése okozza. 5,8%-os elıfordulási arány balesettel összefüggıen kialakult végtag töréses betegeknél Ha a gyomor herniálódik, sőrgıs sebészi beavatkozás szükséges! 7

8 Tüdı contusio Contusio A hirtelen kialakuló mellkasfali kompresszió majd dekompresszió okozta tüdı sérülés Gyakori!!! Bordatörés esetén mindenképpen gondolni kell rá! Gyakran csak órákkal a baleset után alakulnak ki a tipikus röntgenjelek Bordatörés, ablakos bordatörés 8

9 Pneumomediastinum Nagyobb légutak sérülése Alveolusok megrepedése Nyelıcsı perforatio Nyaki sebek A mellkas fedett mechanikai sérülése A talált anatómiai elváltozások többnyire nem arányosak a funkciózavarokkal! 1. A sérülés biomechanikája: Felfújt papírzacskó effektus rekeszruptura (a mellkas és a has nagyerejő kompressziója) légúti ruptura (zárt glottis melletti tüdı kompresszió) Direkt erıbehatás okozta sérülések pl.: törés. Parencyhmás szervek lassulás okozta másodlagos sérülése pl.: contusio. 2. A sérülés kórélettana: Változatos etiológia egységes kórfolyamat! Fájdalom 1. légzésmechanika 2. humoralis hatások 1. A légzımozgás amplitudó és a légúti váladék kiköhögése alveolaris hypoventilatio, légúti obstrukció majd alveolaris hypoxia alakul ki és a shunt- keringés. Vitálkapacitás, légzésszám, funkcionális holttér. 2. Humoralis hatás = STRESSZ-reakció Szimpatikus hatás vasoconstrictio pulmonaris hypertensio shunt keringés hypoxia Mellkasi statika károsodása Sorozat vagy ablakos bordatörés légzımunka Légzıfelszín csökkenése Intrapleuralis folyadék vagy levegı, légúti váladék, tüdı parenchyma sérülése gázcsere ( és eltörte három bordáját, hogy alig maradt benne reménye az életnek. Shakespeare 1772) 9

10 A tüdı direkt contusiója Atelectasia, bevérzés, roncsolódás + humoralis hatások hisztamin + prosztaglandin (gyulladásos reakció Acut Respiratory Distress Syndrome) folyadék-kilépés kilépés ( A léguatakat véres oedema árasztja el.) surfactant károsodás gázcsere 1. Shunt keringés Hypoxaemia oka 2. Oxigén diffúziós zavarai! Shunt keringés! Oxigén diffúziós zavara! Alveolaris ventilatio és alveolaris perfusio nem azonos a tüdı egészében, de a kompenzációs mechanizmusok kiegyenlítik. Ha a V/P aránytalanná válik, akkor az átáramló vér egy része elkerüli a ventiláló területeket shunt keringés Oxigén Okai: Diffúziós út nı (ARDS) Diffúziós felszín csökken (surfactant!) Kontaktidı csökken Kapilláris vértérfogat csökken! A mellkas sérülése következtében a direkt károsodáson túl, a patomechanizmusból adódóan, a korábban nem sérült részek is károsodnak. Az elsı 48 órában gyakran szegényesek a tünetek! A shocktalanítás következtében csökken az iv. onkotikus nyomás, ami tüdıvizenyıt súlyosbíthatja. 10

11 Fájdalom, mellkasi statika károsodás, légzıfelszín csökkenés, tüdı parenchyma sérülés hypoxia Therapia: FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS KETRECNYUGALOM OXIGÉN VÍZHAJTÓ ACIDOSIS KORREKCIÓ NYÁLKAOLDÓK HÖRGİTÁGÍTÓK ANTIBIOTIKUM Sebészeti beavatkozások ((Mesterséges lélegeztetés)) Szívcontusio Fali izomzat bevérzése, billentyő, ínhúr és szemölcsizom szakadások, septum bevérzése ingerképzési - és vezetési zavarok Tünetek: arrythmia, szívzörej, távoli szívhangok (szívtamponád) Diagnosztika: EKG, UH! Az egyes specifikus mellkasi sérülések (pl. PTX, laceratio pulmonum) ellátását lásd A mellkas sebészete c. elıadás anyagában! Therapia: digitalisz, β receptor blokkolók Pericardialisis effusio myocardialis contusio, arrythmia Tompa hasi sérülések - Nehéz diagnosztika, sokszor szegényes tünetek! Gyanús esetben részletes képalkotó diagnosztika szükséges! - Sokszor polytraumatisatio (mellkas, gerinc)! - Máj, lép, pancreas, vese, mesenterium ( bél ischaemia), ureter, húgyhólyag, bél sérülés Hasi defence, bélhangok, véres vizelet, hasőri folyadékgyülem (vér, vizelet, exsudatum) Részletesen lásd Az akut has sebészete címő elıadásnál! Hasfalsérv Szabad hasi folyadék 11

12 Húgyhólyag repedés Retroperitoneális vérzés Medencesérülés A medence csontos sérüléseihez * gyakran súlyos lágyrészsérülések társulnak! - húgyúti és nemi szervek sérülése - idegi sérülések (n. ischiadicus!) - érsérülések - hasőri sérülések - rectum- és anussérülések Gyakran polytraumatizált betegek! *Lásd Kisállat ortopédia c. elıadások anyaga Zúzódásos, kompressziós végtagsérülések Zúzódás (contusio) direkt hatás Rándulás (distorsio) indirekt hatás Szalagsérülés Ficam (luxatio) Törés (fractura) Lásd Kisállat ortopédia c. elıadások anyaga. Polytrauma és többszervi elégtelenség Polytrauma: több testtájék vagy szervrendszer egyidejő sérülése + tüdıkontúzióval járó izolált mellkassérülés + izolált, súlyos agykoponya sérülés Az egyes szervek sérülése egymagában is súlyos sérülés, összességükben, egymás hatását mintegy megsokszorozva, a beteg számára közvetlen életveszélyt jelentenek! Többszervi elégtelenség - Legsúlyosabb késıi komplikáció - Több szervben fellépı mőködészavar, kölcsönös indukció, folytonos dekompenzáció, egyre súlyosabb szervkárosodások elhulláselhullás - Multifaktoriális oktan, de hasonló patomechanizmus minden szervben 12

13 Patomechanizmus: Trauma, infectio, ischaemia Localis aspecifikus gyulladás Systemás aspecifikus gyulladás Általános gyulladásos válaszreakció szindróma SIRS Humoralis és cellularis válaszreakció Gyulladásos mediátorok szabadulnak fel Fiziológiás esetben a gyulladásos mediátorok + cellularis és humoralis kaszkád együtt a károsító ágensek, antigének eliminációját segítik. A folyamatot finom autoregulatio szabályozza. Polytarumatisatio esetén azonban olyan tetemes antigén terhelés jelentkezik, hogy az egyensúlyi folyamat felborul. autodestructiv folyamatok indulnak be SIRS célja: érendothel sejtek Sejtduzzadás Permeábiltás Oedema Szervfunkció Az endothel sejtekhez kapcsolódó neutrophyl granulocytákból felszabaduló mikrobaellenes toxikus anyagok károsítják az endothel sejteket. Klinikum: - Hyperthermia vagy hypothermia - Tachypnoe, - Tachycardia - Leucocytosis vagy leukopenia akut tüdı, vese, májkárosodás, fekélyek, szívelégtelenség, pancreatitis, encephalopathia, DIC, anaemia, endocrin crisis, izomatrophia stb. Köszönöm a figyelmet! 13