TISZTIORVOS május

Átírás

1 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :11 Oldal 1 TARTALOMJEGYZÉK május Köszöntő A X. Országos Tisztifőorvosi Konferencia programja Dr. Csaba Károly: Az előretolt helyőrség Dr. Csernus Éva:20 éves a Közegészségügyi Szakszervezet megújulás, stratégiaváltás előtt Dr. Dura Gyula: Nanoanyagok Dr. Mészner Zsófia: A védőoltásokat ellenzők állításainak tudományos, evidenciákon alapuló cáfolatai Juhász Józsefné: A népesség öregedésének népegészségügyi hatásai Dr. Kovács Aranka: Működési engedély nélkül, avagy ki a sarlatán? Dr. habil. Lugasi Andrea: Az OÉTI feladata és gyakorlati tevékenysége az étrend-kiegészítők területén Dr. med. habil Martos Éva: Országos iskolai táplálkozás-egészségügyi felmérés 2008 Dr. Ócsai Lajos: A lyssa elleni vakcina-felhasználás tapasztalatai Balázs György Ferenc: Egészségügyi szolgáltatások készülékei Gábor Edina: Az egészségneveléstől a korszerű egészségfejlesztésig. Dr. Kishegyi Júlia: Szájüregirák alkalomszerű szűrése az alapellátásban Páldy Anna: A levegőszennyezés rövid- és hosszú távú hatásai Budapesten Dr. Sántha Ildikó: Rezisztencia-problémák napjaink mikrobiológiai gyakorlatában Solymosy József Bonifácz: Egészségfejlesztés és ÁNTSZ Szőke Katalin: Pályázati lehetőségek az ÁNTSZ intézeteiben AZ ORSZÁGOS TISZTIFŐORVOSI HIVATAL BELSŐ TÁJÉKOZTATÓ LAPJA Megjelenik 1000 példányban Felelős kiadó: dr. Falus Ferenc országos tiszti főorvos Szerkeszti a szerkesztőbizottság A szerkesztőbizottság vezetője: dr. Molnár Kornélia helyettes országos tiszti főorvos A X. Országos Tisztifőorvosim Konferencia előadásait véleményezte a Tudományos Bizottság (dr. Faludi Gábor, Juhász Józsefné, dr. Kovács Attila, dr. Kovács Zsolt, dr. Molnár Kornélia, dr. Ócsai Lajos). A plenáris ülés előadásai a következő lapszámban olvashatók. A lapban felhasznált fotók a 2005-, és 2008-as soproni konferenciákon készültek. Szerkesztő: Luif Ibolya Munkatársak: Gelencsér Kornélia, Kiss Tímea, Novák Anikó, dr. Ritoók Emese A szerkesztőség telefonszáma: A szerkesztőség címe: 1097 Budapest Gyáli út 2-6. ÁNTSZ Kommunikációs Főosztály Nyomda: Pharma Press Kft Budapest, Vörösvári út ISSN Megjelenések 2009-ben: május: X. Országos Tisztifőorvosi Konferencia július: Semmelweis Nap, Ápolók Napja, Védőnők Napja december Évértékelő A tervezett tematikus lapszámokhoz szívesen fogadunk minden munkatársunktól kéziratot, témaajánlatot.

2 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :12 Oldal 2 Tisztelettel köszöntjük a X. Országos Tisztifőorvosi Konferencia résztvevőit! Dr. Székely Tamás Dr. Falus Ferenc Siófok város üdvözlete Megtiszteltetés számunkra, hogy az ÁNTSZ Országos Tisztifőorvosi Hivatala jubileumi tanácskozásának színhelyéül Siófokot választotta. Külön örömünkre szoglál, hogy e tanácskozáson a hazánkkal határos országok tiszti főorvosai is képviseltetik magukat. Így elmondható, hogy városunk mintegy összpontosító helyszíne e rendkívüli fontosságú tanácskozásuknak. Az ÁNTSZ munkájáról sok esetben csak akkor hallunk, ha hazánkban előforduló, kisebb, nagyobb térségeket érintő megbetegedések történnek, s erőteljesebb hangsúllyal akkor, ha a híradások földrészeket sújtó vírusok, betegségek terjedéséről számolnak be. Pedig tudjuk, hogy a valódi munka a felkészülésben, az ismeretek átadásában, tapasztalatok kicserélésében rejlik. Ahogy ezt most Önök is teszik. Kívánok Önöknek jó és hasznos tapasztalatcserét, és kérem, munkájuk mellett tekintsék meg városunk nevezetességeit: a Kálmán Imre Emlékházat, a városunkban született Kossuth-díjas szobrászművész, Varga Imre Fő téri alkotásait, ha idejük engedi, sétáljanak parkjainkban és a Balaton csodás fényeit vigyék haza magukkal szívükben, s aztán civilként is térjenek vissza Siófokra. Dr. Balázs Árpád Városunk szeretettel fogadja Önöket. Dr. Balázs Árpád polgármester 2

3 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :12 Oldal 3 X. Országos Tisztifőorvosi Konferencia Siófok, Hotel Panoráma, Beszédes Jószef sétány május Program május óra érkezés, regisztráció, konferencia anyagok átvétele, szállás elfoglalása óra ebéd óra Előcsarnok Népegészségügy történet: Dr. Szaplonczay Manó Somogy vármegye tisztifőorvosa Dr. Torondy Márta kistérségi tiszti főorvos (Siófok) óra Konferencia terem: Ünnepi plenáris ülés ülés elnök dr. Schäffer Károly Dr. Falus Ferenc megnyitója Dr. Balázs Árpád, Siófok Város polgármestere köszöntője Dr. Amberger Erzsébet kistérségi tiszti főorvos (Sopron) előadása a 10 éves tiszti főorvosi konferencia történetéről Elismerés átadása Dr. Székely Tamás előadása, fórum Szünet Külföldi vendégek előadásai (angol nyelven) Dr. Molnár Kornélia: A hazai lakosság egészségi állapota, az ÁNTSZ népegészségügyi feladatai Juhász Józsefné: A népesség öregedésének népegészségügyi hatásai Gábor Edina Az OEFI 50 éve, az egészségneveléstől a korszerű egészségfejlesztésig Dr. Kishegyi Júlia Szájüregi rák alkalomszerű szűrése az alapellátásban Solymosy József Bonifácz Egészségfejlesztés és az ÁNTSZ Kérdések, válaszok óra Gálavacsora, fogadás, ünnepi műsor a Dél-dunántúli régió szervezésében május óra Festmény kiállítás megnyitása a konferencia előcsarnokában: Jordán Galéria 9.10 óra plenáris ülés ülés elnök: dr. Király Roland, dr. Németh Lídia, dr. Torondy Márta (egy kávészünettel, két blokkban) 3

4 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :12 Oldal Balázs György Ferenc igazgató, EEKH Orvostechnikai Igazgatóság: A nem-konvencionális gyógyító eljárásoknál használt készülékek, műszerek engedélyezése Dr. Csaba Károly: Az előretolt helyőrség Az új influenzával kapcsolatos teendők a Ferihegyi repülőtéren Dr. Csernus Éva: 20 éves a Közegészségügyi Szakszervezet Dr. Dura Gyula: Nanoanyagok: a kutatástól a közegészségügyi szabályozásig Dr. Kovács Aranka, Dr. Hajós Éva, Dr. Kolaj Ágnes: Működési engedély nélkül végzett egészségügyi szolgáltatások, avagy ki a sarlatán? Dr. med. habil. Martos Éva: Országos iskolai táplálkozás-egészségügyi felmérés Kérdések, válaszok, szünet Dr. habil. Lugasi Andrea: Az OÉTI feladata és gyakorlati tevékenysége az étrend-kiegészítők területén Dr. Mészner Zsófia: A védőoltásokat ellenzők állításainak tudományos, evidenciákon alapuló cáfolatai Dr. Ócsai Lajos: A lyssa elleni vakcina felhasználásának tapasztalatai Dr. Páldy Anna: A levegőszennyezés rövid- és hosszútávú hatásai Budapesten Dr. Sántha Ildikó: Problémabaktériumok a mikrobiológiai gyakorlatban Szőke Katalin: Pályázati lehetőségek az ÁNTSZ intézeteiben Kérdések, válaszok óra ebéd óra Szekció termek: szekció ülések Kistérségi tiszti főorvosok (szekció elnök dr. Falus Ferenc) Országos tiszti főgyógyszerészek (szekció elnök dr. Bódis Lászlóné) Gazdasági igazgatók (szekció elnök Rabi Pálné) Közben kávészünet óra Meglepetés program (a vendéglátó dél-dunántúli régió ajándéka a konferencia résztvevőinek) óra vacsora május óra Fórum ülés elnök: dr. Falus Ferenc Résztvevők: dr. Falus Ferenc, dr. Molnár Kornélia, dr. Bódis Lászlóné, Rabi Pálné Közben kávészünet óra Zárszó. Dr. Falus Ferenc óra ebéd, hazautazás 4

5 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :12 Oldal 5 Az előretolt helyőrség (Az új típusú influenzával kapcsolatos feladatok ellátásának tapasztalatai a Ferihegyi Nemzetközi Repülőtéren) Dr. Csaba Károly A különösebb szakmai, szervezési, információs és médiaelőzmények nélkül, akutan fokozódó nemzetközi (járványügyi) helyzet szükségessé tette, hogy a Ferihegyi Nemzetközi Repülőtéren Szolgálatunk a Kirendeltség szokásos létszámának többszörösével, két nyújtott műszakban ellenőrizze a bejövő utasforgalmat és szükség esetén tegye meg a kellő intézkedéseket. Az előadás elsősorban az április 26-a, vasárnap délutántól április 30-án csütörtök reggelig terjedő időszak eseményeit elemzi vezetési, szervezési, módszertani aspektusokból. Bemutatja, hogy mi mindent kellett előkészíteni, egyeztetni, dokumentálni annak érdekében, hogy a repülőtér termináljain kialakított ellenőrző pultoknál a munkatársaink az elsőtől az utolsó leszálló gépig az érkező utasok ellenőrzésére és a szükséges intézkedésekre készen jelen legyenek. A későbbi eredmény szempontjából kulcsfontosságú mozzanatok közül a kirendelések időben (egyenlő azonnal) kiadása, a személyre szóló beosztás elkészítése, a munkatársak oda és viszszaszállításának, a repülőtérre való belépésének megszervezése, valamint a repülőtér üzemeltetőjével és a repülőtéren tevékenykedő társ- és egyéb szervekkel, hatóságokkal, az infrakamerák üzemeltetőivel stb. való folyamatos együttműködés aktualizálása és biztosítása emelhetők ki. A számtalan, kézi vezérléssel, vagy önállóan helyben megoldott kisebb-nagyobb konkrét, jórészt elkerülhetetlen probléma mellett és ellenére a legfontosabb, sarkalatos tapasztalata ezeknek a napoknak az, hogy Szolgálatunk különböző egységeinek, szintjeinek az együttműködése az ilyen és hasonló kritikus helyzetekben nem a lazulás és szétesés, hanem a szorosabb összetartás irányába mozdul el horizontálisan és vertikálisan egyaránt. 20 éves a Közegészségügyi Szakszervezet megújulás, stratégiaváltás előtt Dr. Csernus Éva A két évtizedre visszatekintő megemlékezésre való felkészülésre a legméltóbb helyszín a Tisztifőorvosi Konferencia X. évfordulója. A kettős évforduló jelentős ünnep az ÁNTSZ és országos intézményeinek történelmében. Az Közegészségügyi Szakszervezet 20 éves évfordulója ünnepére történő felkészülés első lépése a konferencián tartandó előadás. A Közegészségügyi Szakszervezetet születése idején KÖJÁL Szakszervezet néven alapították meg. Azóta, az akkori alapítók egyikét és első országos titkárát (elnökét), Dr. Kocsis Sándort a Szakszervezet Örökös Tiszteletbeli Elnöki címmel a mai napig tagjai között tarthat nyílván. dr. Kocsis Sándor és dr. Ócsai Lajos voltak azok a szakemberek, akik akkor felmérték a közegészségügy társadalmi helyzetét és indokoltnak tartották egy ilyen érdekérvényesítő testület életre keltését. Az adminisztratív feladatokat Miriszlai Éva végezte, aki a későbbiekben a II. elnöktől, dr. Ócsai Lajostól az elnöki feladatok ellátását átvette derekán történt új elnökválasztást követően lettem én a Közegészségügyi Szakszervezet elnöke. A feladattal történő megbízást (megválasztást) azzal a szándékkal fogadtam el, hogy amennyiben lehetséges, ezt az igen fontos feladatot és az egész szervezetet élénkebb munkára késztessem. Közegészségügyi és járványügyi biztonság nélkül nem funkcionálhat megfelelően sem az egészségügy, sem a gazdasági szféra. Vissza kell szerezni az érdekképviseletnek az őt megillető szakmailag tisztelet és megbecsülést keltő helyzetét. Az érdekképviselet történelmének rövid áttekintéséhez tőle és a többi alapító tagtól tudtuk meg, illetve várjuk a további emlékezők jelentkezését és visszaemlékezéseik egy közös nyomtatvány formában történő megjelentetését. A 20 év nem csak hazai viszonylatban szép kor, de amint azt az utóbbi időben, nemzetközi továbbképzéseken és eszmecseréken alkalmam volt tapasztalni, a közegészségügyi viszonylatokban EU-s szinten is kitüntető helyet foglalunk el év derekán a KSZ vezetőségében elnökváltás történt. A korábbi elnöktől, aki hosszú éveken át látta el ezt a megtisztelő feladatot, Miriszlai Évától vettem át ezt a jelentős küldetést. Lévén, hogy a közegészségügy fő célkitűzéseinek megvalósítása egyben életformám és szinte lételememmé vált, úgy tartottam, hogy ebben a mindenki számára nehéz időszakban különösen megtisztelő, hogy az országos vezetőségi konferencián, megbíztak bennem és a feladatot rám bízták. Nagy lelkesedéssel láttam hozzá az új feladat megtanulásához és a mindennapi munka mellett, melyet, mint IV.-XV. kerületi tiszti főorvos végzek, igyekeztem felnőni a rám bízott feladathoz, melyet egyben küldetésnek is tekintettem. Az elnökváltást követően dr. Ócsai Lajos az OTH Járványügyi Főosztály Főosztályvezetője továbbra is vállalta az addigi funkcióját, az alelnöki munkát. 5

6 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :12 Oldal 6 Az új vezetőségre hárult az elmúlt évek történéseinek és jelenlegi helyzetének felmérése. Az átadás átvétel időszak egy kicsit elhúzódott, egyrészt a kettős munka ellátása, másrészt a tapasztalt összetett helyzet mivoltára való tekintettel. A helyzet feltérképezését követően, ma már egyértelműen megállapíthatom, hogy nem kaptunk túl biztató képet. Csak az elmúlt 3 hónapban 2 alapszervezet is megszűnt, mivel kiürült mögöttük a tagság. Sajnálattal vettem tudomásul ezt a trendet, ugyanis alapítani nehezebb, mint megszüntetni. A jövő igénye jelen esetben a bővülés, nem pedig a sorvadás. Éppen ezért az észlelt helyzetre és a lehetőségeinkre való tekintettel, új stratégiát kívántunk kialakítani annak érdekében, hogy a szakmánk, az egészségügy egy kiemelten fontos területét, a közegészségügyi szakterületét képező helyzetét ismételten az őt megillető méltó helyre és szintre kell, hogy emeljük. Eddig a felmérés és helyzet-feltérképezés terén számos lépéseket sikerült megtennünk, kiviteleznünk. Áttekintettük az eddigi levelezéseket, és a vagyoni, valamint a gazdasági helyzetet. Nem túl rózsás a helyzet, mert pl. a vagyoni helyzetet illetően eddig soha nem történt számonkérés a megbízott üzemeltető kft. felé. Úgyszintén gond van a rendszeres tagsági díj fizetése terén is. Ezeket az adatokat feldolgoztuk és a már felülvizsgált tagsági létszám adatok szerint pontosan megállapítható lesz, melyik alapszervezetnek milyen kötelezettsége van. A fentieken kívül az eddigi tapasztalatok és az új lehetőségek alapján kidolgoztuk a jövőnk kapcsán számos fejlődési lendületet adó és a közeljövőben, valamint, hoszszabb távon elérni kívánt célokat. Úgy tűnik, ugyan lassan történik a változás, de azt tapasztaljuk, hogy a hozzáállás pozitívabb, mint azt a kezdetekben reméltük, és ma már vannak olyan biztató jelek, amelyek egy megújuló és már az EU elvárásainak is teljesen megfelelő, sőt azt is megkockáztatom kijelenteni, a jövőben a Közegészségügyi Szakszervezet a szakemberek tapasztalataira hagyatkozva, mintaértékű szakszervezeti szakmai és munkával kapcsolatos érdekérvényesítő munkát tudnak a jövőben végezni, tudnának megvalósítani. Remélem, hogy az előadásban sikerül olyan kecsegtető jövőképet felvázolni, amellyel ismételten érdekelté tesszük a közegészségügyi szakterületen tevékenységet végzőket arra, hogy tagjai legyenek a most már megújult Közegészségügyi Szakszervezet dolgozói érdekképviseletének. Elemi érdekünk, hogy a közegészségügy, járványügy, az egészségügy, a primer prevenció terén a sok évtizeden át felhalmozott szakmai tudást és tapasztalatot, akár hazai, akár nemzetközi EU-s szinten is érvényesíteni tudjuk. Erre jelenleg megvan a lehetőség, csak élnünk kell vele. A Közegészségügyi Szakszervezet kiemelkedő és szakmailag magas színvonalon végzett szakmai érdekérvényesítő munkája a munkáltatónk, az OTH vezetőjének is érdeke, hiszen a célunk közös és csak együtt valósíthatjuk meg a fejlődéshez vezető célokat, terveket, munkát. A valamikori létszámot teljesen nem tudjuk elérni, de ha sikerülne a tagok számát a reprezentativitás szintjére emelni, nagy eredménynek könyvelhetnénk el. Valamikor a Fővárosi ÁNTSZ-ben az 1100 dolgozóbol 98% tagja volt a tömörülésnek. Ha most megtaláljuk a megfelelő feladatokat és közös érdekeket, lehet, hogy egy nap ismételten ilyen szép számban tudunk tevékenységet végezni annak érdekében, hogy a dolgozók helyzete, munkakörülményei és szakmai érdekeltsége hazai és nemzetközi szinten megint olyan ismert és megbecsült lesz, mint régen volt. A volt KÖJÁL Szakszervezet és jelenleg Közegészségügyi Szakszervezetnek nevezett érdekvédelmi és érdekérvényesítési szervezetünk megalapításának 20. évfordulója, amely születésnap október 18-án lesz, egy kis összefogással nagy ünneppé válhat mindannyiunk számára. Ha összehasonlítják a mi városaink eme közviszonyait a külfölddel, rendesen azzal mentegetődznek, hogy a mi városainknak nincs pénzük közegészségi s köztisztasági munkákra. Elismerem, hogy a pénzhiány egyik lényeges oka hátramaradásunknak. Azonban az a meggyőződésem, hogy nem egyedüli oka. Fontosabb a pénz hiányánál az érdeklődés hiánya a közegészségügy követelései irányában. (...) Érdeklődést és értelmet kell tehát ébresztenünk hazánkban is közegészségügyi dolgok iránt s ha ez sikerül, haladásunk biztos, elmaradhatatlan. Ez érdeklődés keltése és fölvilágosítás van írva egyesületünk zászlajára, erre a czélra törekszünk. Bár megáldaná az ég munkánkat. Fodor József 6

7 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :12 Oldal 7 Nanoanyagok A kutatástól a közegészségügyi szabályozásig Dr. Dura Gyula, Dr. Pándics Tamás BEVEZETŐ Gyakran a XXI. század technológiájaként emlegetett új eljárásokkal előállított nanoanyagok világszerte egyre nagyobb figyelmet kapnak. Ennek hátterében a nanoméretből adódó újabb funkciók állhatnak, amelyek számos esetben kedvezőbb termékjellemzőket eredményeznek. A nanotechnológia elmúlt két évtizedben történt rohamos bővülését az analitikai és preparatív módszerek gyors fejlődése tette lehetővé, ezek közül is elsősorban az anyagszerkezetek módosításának és a nanostrukturák komplex rendszerbe történő rendezésének lehetőségei. Az európai nanotechnológiai stratégia (European startegy for nanotechology, COM/2004/338) illetve az európai nanotudományi és nanotechnológiai cselekvési terv (Nanosciences and nanotechnologies: An action plan for Europe , /2005/243) különösen fontosnak tartja a nanotechnológia biztonságos és felelősségteljes alkalmazását. A nanorészecskék hatással lehetnek az emberi szervezetre illetve a környezetre. Ez indokolja a nanotechnológiai módszerekkel előállított anyagokkal kapcsolatos közegészségügyi felkészülés szükségességét. NANORÉSZECSKÉK JELLEMZŐI A nanotechnológiai módszerekkel előállított nanorészecskék, nanoszemcsék elsősorban méret szempontjából jelent csoportosítást. Számos anyag fizikai és kémiai tulajdonsága a méret (átmérő) csökkenésével jelentősen megváltozik, amely elsősorban a térfogati fajlagos felület (fv) növekedésével és ennek kémiai-fizikai következményeivel magyarázható. A nanoszemcsék kémiai szempontból számos különböző anyag illetve vegyületcsoportba sorolhatóak: 1) Elemek: a) Félvezetők: kadmium, tellúr, szilícium b) Vezetők: arany, ezüst, vas c) Nemfémek: szén (nanocsövek, fullerén, ipari korom) 2) Vegyületek: a) Szervetlen: fém-oxidok (szilícium-dioxid (SiO2), titán-dioxid (TiO2), alumínium-oxid (Al2O3), vas-oxid (Fe2O3) vagy (Fe3O4), cink-oxid (ZnO) b) Szerves: polytetrafluoroetilén (PTFE), korom 3) Biológiai struktúrák: a) Liposzómák, micellák A nanorészecskék néhány száz, esetleg ezer atomból illetve molekulából állnak, amelyek típusos mérete legalább egy átmérő tekintetében 1 és 100 nm közé esik. A nanoszemcsék mérete függ az előállítás, illetve keletkezés módjától. Tömegük nagyon különböző lehet, az öszszetételtől függően. De egyértelműen állítható, hogy a felszínhez viszonyított tömeg igen alacsony. A vízoldékonyság az egyik legfontosabb kémiai sajátság a biológiai hatás megítélése szempontjából. A félvezető, vezető, nemfém nanorészecskék egyáltalán nem, vagy pedig igen kis mértékben oldódnak vízben. A fém oxidok közül a cink-oxid vízoldékonysága igen jó. A fullerének oldékonysága vízben igen alacsony, 9-10 mg/l. Amennyiben a C60 vízzel kerül kapcsolatba, aggregátumokat képez és nm-es szemcséket képez, amelyek oldékonysága lényegesen nagyobb, 100 mg/l. Természetesen az adott oldat ph-ja is jelentős szerepet játszik, de az élő szervezetekben illetve környezetben általános ph-értékek mellett az aggregátum képzés lehetséges (~ ph 3,5-10,5). ELŐÁLLÍTÁS ILLETVE KELETKEZÉSI LEHETŐSÉGEK A nanorészecskék természetes úton vagy emberi tevékenység során (antropogén), célzott előállítás során vagy pedig nem kívánatos melléktermékként keletkezhetnek. Környezetünkben emberi tevékenység nélkül is számos szilárd, folyékony illetve gázhalmazállapotú nanorészecske keletkezik. A kőzetmállásból származó nanoporok elsősorban fém-oxidokat (SiO2, Al2O3, Fe2O3) illetve karbonátokat tartalmaznak. Erdőtüzek során szintén keletkeznek nagy menynyiségben 100 nm körüli átmérőjű szemcsék, amelyek elsősorban az el nem égő szervetlen ásványi anyagok, fémek oxidjaiból, mindenekelőtt vas, szilícium és alumínium-oxidokból állnak. A vulkánkitörések során keletkező porok szintén tartalmaznak nanoszemcse méretű porokat, amelyek a troposzféra felsőbb rétegeibe is eljutnak. Az emberi tevékenység során keletkező nanoanyagoklétrejöhetnek tudatos, tervezett folyamat során, illetve keletkezhetnek nem kívánatos melléktermékként is. A nemkívánatos melléktermékként előállított nanoszemcsék elsősorban a belsőégésű dízelmotorok, erőművek, szemétégető létesítmények, repülőgépek motorjainak, elektromos motorok használata során keletkeznek. Ezenkívül jelentős mennyiségű nanoszemcse található a forrasztás, hegesztés során keletkező fémgőzökben, a polimergőzökben. Szintén nanorészecskék keletkeznek a grillezés, olajban történő sütés, felületek felhevítése során. A nanoanyagok tervezett előállítása során keletkező nanorészecskék kontrollált körülmények között jönnek létre, amelyek elsősorban fémek, félfémek, fémoxidok, fullerének, nanocsövek. Az előállított nanoanyagok elsősorban a kozmetikai iparban, a gyógyszeriparban, az elektronikai és optikai eszközök gyártása során játszanak fontos szerepet. AZ EMBERI EXPOZÍCIÓ A nanoanyagok esetében az expozíció lehetősége mind az előállítást végző dolgozók, mind pedig az adott termé- 7

8 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :12 Oldal 8 Az iparban előállított nanoanyagok ipari felhasználásának megoszlását az alábbi diagram ismerteti (1. ábra). ket használók esetében felmerül. Az expozíciós út elsősorban az anyag illetve termékjellemzőktől függ. Az expozíció túlnyomórészt belégzés útján illetve bőrön keresztül történik, de egyes esetekben az orális expozíció is előfordulhat. Az expozíció lokalizációja szerint, történhet az adott termék előállítási helyén, az előállítás végző üzem közvetlen környezetében inhaláció útján, a nanorészecskéket tartalmazó termékek használata során elsősorban dermálisan, hulladékkezelés során inhalációs úton illetve dermálisan. A mezőgazdaságban felhasznált bioaktív nanorészecskék esetében az orális expozíció is felmerül. Dermális expozíció A dermális expozíció vizsgálata nanoanyagok esetében egyre nagyobb figyelmet kap, amely az egyre elterjedtebb mindennapos használat, illetve az egyre széleskörűbb gyógyszeripari felhasználás indokol. A bőr igen fontos barrier funkcióját csak megfelelő, egészséges szerkezet mellett tudja ellátni. A bőrön bejutó anyagok diszlokációja történhet neuronálisan illetve a keringés útján, így a környéki nyirokcsomókba is eljuthatnak. A kereskedelmi forgalomban elérhető napvédő krémek jelentős része nanoszemcsés TiO2-t tartalmaz, illetve a korszerű bőrápolószerek egyik legfontosabb összetevője a nanoméretű liposzóma. A számos krémben és bőrápolószerben található nanoszemcsés fémekre, fém-oxidokra illetve fémsókra nézve, egyes tanulmányok szerint az epidermis és dermis permeábilis lehet. Ezzel szemben számos tanulmány igazolta az intakt bőr igen jó barrier funkcióját. A dermális expozíció nanoszemcsés anyagok esetében tehát jelentős lehet, mértékének megítélésében a részecskeméret és az általános kémiai sajátságok poláros-apoláros karakter játszanak fontos szerepet. Orális-gastrointestinalis expozíció Az orális expozíciónak nanorészecskék esetében két lehetséges útja létezik. Egyrészt ételek, gyógyszerek, víz útján kerülhet a gastrointestinalis rendszerbe nanoszemcsés anyag, másrészt az inhalált nanorészecskéket tartalmazó orron áthaladó levegőből a mucociliáris rendszer által kiszűrt, majd a gasrointestinalis rendszer felé továbbított nanoanyag formájában. Természetesen a nanoszemcsék reszorpciója illetve eliminációja elsősorban a szemcsemérettől és a kémiai felszíni kémiai sajátságaiktól függ. A gastrointestinalis rendszerbe kerülő bizonyos nanoszemcsék néhány tanulmány alapján gyorsan eliminálódnak. Az orálisan adott C60 fullerén 48 órán belül 98%-ban ürült ki a széklettel, a maradék pedig a vizelettel távozik. Más hasonló tanulmányok éppen az ellenkezőjét mutatták, 73-80%-a nem ürült ki, hanem a májban lerakódott. A nagyobb TiO2 szemcsék (~100 nm) vizsgálata során jelentős volumenű reszorpciót találtak illetve a májban történő raktározást. Több tanulmány vizsgálat a méretfüggő reszorpciót. A polisztirén méretfüggő reszorpciójának vizsgálata során a kisebb méretű nanoszemcsék (~50 nm) nagyobb mértékben reszorbeálódnak (6,6%), míg a nagyobb méretűek (~100 nm) kevésbé (5,8%), a nano-mérettartomány feletti szemcsék (1µm) pedig egyáltalán nem (0%). A gastrointestinalis expozíció illetve reszorpció szempontjából a vizsgálati eredmények alapján, a méret játszik kiemelten fontos szerepet. Inhalációs expozíció A nanoanyagok esetében a leggyakoribb expozíciós út. Az aeroszolok depozícióját számos korábbi tanulmány vizsgálta mind nanoméret feletti, mind pedig az alatti mérettartományban, az eredmények alapján egyértelműen megállapítható, hogy a részecskék mérete és sűrűsége az irányadó (2. ábra). A viszonylag nagyobb részecskeméret esetében a felső légúti, míg a kisebb részecskeméret esetében az alsó légúti depozíció dominál. Az eddig elvégzett mérések alapján már a néhány µm méretű szemcsék esetében is 50%-os depozíció figyelhető meg az alveoláris régióban. A 30 nm alatti nanoszemcsék 8

9 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :12 Oldal 9 depozíciós valószínűsége viszont ismételten a felső légutakban nagyobb. Az 5 nm-es nanoszemcsék esetében mindhárom régióban nasophyaringeálisan, tracheobronchiálisan, alveloárisan egyenlő arányban rakódnak le, míg az 1 nm-es nanorészecskék szinte kizárólag (90%) nasopharingeálisan és csak kismértekben tracheobronchiálisan (10%). A részecskék későbbi hatásai szempontjából is elsősorban a részecskeméret illetve felület a döntő. Egyes tanulmányok alapján a 100 nm alatti részecskék képesek belépni a tüdő interstitiumába és a nm átmérőjűek a véráramba is. Fontos szerepet játszik a méret mellett a forma is. Az anizotróp részecskék hatásai illetve depozíciós tulajdonságai lényegesen eltérnek az izotrópokétól. Részletes tanulmány készült a nanocsövek inhalációs expozíciójáról, amely eredményeként szintén bizonyítást nyert a méret és forma fontos szerepe. Tekintettel a vizsgált nanocső méreteire (1 x 1000 nm) a depozíció legnagyobb valószínűsége az alsó légutakban áll fenn. A légutakban lerakódott nanorészecskék traszlokációja történhet fizikai illetve kémiai úton. A kémiai transzlokáció mid lipidoldékony, mind pedig vízoldékony nanoanyagok esetén fennáll. Mindkét esetben adott méret alatt diffúzió útján bejuthatnak az extracelluláris és intracelluláris térbe, és ezáltal végül a nyirok és keringési rendszerbe. A fizikai transzlokáció a méret függvényében történhet az alsó légutak területén az alveoláris makrofág rendszer, a felső légutakban a mukociliáris rendszer által. A nanoméret felett 10 µm-es részecskék a lerakódást követően 6-12 órán belül az alveoláris fagocitákba felvételre kerültek. 24 óra elteltével tüdő lavage-zsal a nanoméret felettiek 80%-ban, míg a nanoméretűek 20%-ban voltak kimutathatóak. A és nm-es TiO2 részecskék transzlokációját vizsgálva a különbség közel háromszoros. A nagyobb dózisú de kisebb nanoszemcsék hatása a tanulmány alapján alveolárisan lényegesen kisebb, mivel ezek hatásukat elsősorban az interstitiumban fejtik ki. A vérbe történő transzlokáció 30 nmes struktúrák esetében igen gyors, aranynanoszemcsék már 30 perc után kimutathatóak voltak a tüdőkapillárisokban. De hasoló eredménnyel zárultak a 18 nm-es Iridium-szemcse, 35 nm-es szén és nm-es polisztirén vizsgálatok is. A neuronális transzlokáció is fontos szerepet játszhat a nanomérű anyagok inhalációs expozíciójának megítélésében. Az orrnyálkahártyára installált 30 nm-es polio-vírus transzlokációs sebessége 2, 4 mm/h volt. Hasonló eredménnyel zárult az 50 nm-es ezüst bevonatú arany nanoszemcse neuronális transzlokáció vizsgálata is. Tehát az inhalációs expozíció szempontjából a depozíció esetében elsősorban a fizikai tulajdonságok játszanak fontos szerepet, különösen a méret és forma, míg a transzlokáció esetében emellett a felületi kémiai sajátságok is. Iatrogén expozíció Számos kezdeti stádiumú in vivo vizsgálat igazolta az intravénásan adott nanoméretű anyagok (hydroxiapatit, fémek) bizonyos esetekben fennálló tumorellenes hatását. Így felmerül későbbiekben az intravénás expozíció. A nikkel titán ötvözetek kedvező tulajdonságai miatt azokat egyre szélesebb körben alkalmazzák a gyógyászatban, elsősorban implantátumok formájában. Ezek esetében természetesen felmerül a nanoméretű részecskék lesodródása. VESZÉLYAZONOSÍTÁS A nanorészecskéket tartalmazó anyagoknak, hasonlóan a többi egyéb emberi egészségre potenciálisan veszélyes anyaghoz, lehet heveny és idült toxikus hatása, okozhat lokálisan irritációt, lehet genotoxikus. 2.ábra 9

10 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :12 Oldal 10 ORÁLIS TOXICITÁS A nanorészecskék orálisan a velük szennyezett élelmiszerekkel, vízzel, gyógyszerekkel, kozmetikai készítményekkel, és a felső légutak munkociliáris rendszerének közreműködésével a levegőből kerülhetnek a gastrointestinalis rendszerbe. A nanoanyagok reszorpciója a gastrointestinalis rendszerben elhanyagolható mértékű, az elimináció igen gyors. Egy korábbi állatmodell vizsgálata során az alkalmazott teljes C60 mennyiségének mindössze 2 %-a reszorbeálódott, amely a vérben is kimutatható volt, és vizelet útján 48 h belül kiürült. Ezzel szemben több újabb vizsgálat egyértelműen kimutatta, hogy az orálisan adott C60 90%-a megjelent a vérben és még egy héttel később is 73-80%-a kimutatható volt a májban. TiO2 esetében szintén hasonló eredményre jutottak. Tehát az orális expozíció esetében nagy valószínűséggel elsősorban a vérben és májban illetve a központi és perifériás idegrendszerben kifejtett hatásokat kell áttekinteni. Keringési rendszer: Az egyik legfontosabb hatás az érrenszerben az oxidatív stressz, amely tartós expozíció esetén atherosclerosishoz és egyéb érrendszeri károsodáshoz vezethet. Számos nanoszemcsés anyag, elsősorban fémoxidok esetében mutatták ki a reaktív oxigén gyökök fokozott termelését, de ugyanez megfigyelhető a nanoszemcsés ezüst esetében is. Központi idegrendszer: A vérből a nanopartikulumok eljuthatnak a vér-agy gáton keresztül a központi idegrendszerig, amelyet egy nanoméretű albumint vizsgáló tanulmány igazolt, ahol az albumint három különböző apolipoproteinhez kötötték, és antinociceptív gyógyszermodell hatásának segítségével igazolták a vér-agy gáton való áthaladását, amely méréseik szerint 15 percen belül bekövetkezett. Hasonló eredmények születtek TiO2 esetében is, amely mint ahogy egy másik tanulmány egyértelműen igazolta a központi idegrendszer microglia sejtjeiben igen aktívan termel reaktív oxigén gyököket (ROS) az expozíciót követően percig. A nanoszemcsés fémek mindamellett egy tanulmány szerint súlyosbítják a már meglévő központi idegrendszeri károsodásokat, enyhe motoros illetve kognitív deficitet okozhatnak. Hasonló hatással bír a CdTe is. Más tanulmány viszont éppen a nanorészecskék veszélytelenségét igazolta például vas-oxid tartalmú nanoszemcsés MRT kontrasztanyag neuronokra gyakorolt hatása esetén. Számos orálisan illetve intravénásan adott célzottan előállított biológiai eredetű nanoanyag került illetve kerül alkalmazásra a gyógyításban, amelyek egy része veszélytelen, vagy éppen kifejezetten hasznos. Például a központi idegrendszerben előnyös hatással bírnak a nanoméretű foszfolipid-micellák, amelyek a vérből a vér-agy gáton át eljutnak a neuronokba, ahol az Alzheimer kór kialakulásának hátterében álló β-amiloid lerakódást gátolják. A gyógyszerek és egyéb anyagok szervezetbe, illetve adott szövetbe történő bejuttatásához használt vírus alapú nanorészecskék esetében sem áll fenn semmilyen szövetkárosító hatás. Intrahepatikus hatások: Elsősorban a gastrointestinalis rendszeren és érrendszeren keresztül a májba jutó nanoszemcsék elsősorban fém oxidok szintén jelentős hatást gyakorolnak a reaktív oxigén gyökök termelésére. Emellett mint oki tényező, felmerült a nanoszemcsés hidroxiapatit szerepe a hepatocelluláris carcinomák kialakulásában. Több tanulmány során sikerült kimutatni az intracelluáris hidroxiapatit agglomerátumokat a hepatocelluláris carcinoma sejtjeiben. Nanoszemcsés fémek vizsgálata során elsősorban az ezüst esetében mutatható ki a mitokondrium működését jelentősen korlátozó hatás. Ugyanakkor a reaktív oxigéngyökök termelése fokozódik. Inhalációs toxicitás A belégzés útján bekerülő nanoméretű szemcse toxicitása elsősorban annak további sorsától függ. Kialakulhat helyi, lokális hatás, amely a nanorészecske kiválthat extraceluláris, intracelluláris lokalizációban, illetve bekerülhet a keringési rendszerbe, amely útján más szervekben okozhat további károsodást, gyulladásos reakciót. Pulmonális hatások: Számos korábbi tanulmány vizsgálta a nanoszemcsék pulmonalis hatását állatmodelleken illetve szövettenyészetekben. A kozmetikai iparban egyre gyakrabban használt TiO2 nanoszemcsés változatát részletesen vizsgálták, különböző szemcseméretben okozott hatását összevetették, amely során egyértelműen igazolódott, hogy a fajlagos felület jelentős szerepet játszik. A fémoxidok elsődleges lokális hatása a gyulladás, amely ebben az esetben nem az adott anyag tömegével, hanem felületével volt arányos, tehát a nanoszemcsés anyagok esetében összehasonlítva a nagyobb szemcsésekével azonos tömeg esetén lényegesen nagyobb gyulladás keltő hatást igazoltak. A 20 nm-es illetve 250 nm-es TiO2 részecskék intratrachealis instilláció esetében történt összehasonlítása során a kisebb szemcsék sokkal markánsabb neutrofil választ váltottak ki. Cinkoxid (ZnO) nanopor in vivo intratrachealis instillációval történő vizsgálata reverzibilis gyulladásos reakciót, in vitro pulmonális epitheliumban más egyéb nanoporokénál kifejezettebb citotoxicitást és ennek megfelelően LDH emelkedést mutatott. Vas karbid és szilícium nanopor in vivo igen enyhe gyulladásos reakciót váltott ki. A politetrafluoroetilén (PTFE) nanorészecskék esetében szintén fontos szerepet játszik a méret a toxicitás szempontjából. Az átlagosan 26 nm méretű PTFE részecskék nagymértékben toxikusak, patkányok esetében azonnal hemorrhagiás pneumonitist okoz, amely a teljes vizsgált populációra nézve letális volt. Viszont a szemcseméret növekedésével csökken a toxicitás. A szén nanocsövek intratracheális hatásainak vizsgálata szintén akut gyulladásos elváltozásokat mutatott. Több vizsgálat igazolta a fokozott peroxid és egyéb szabad gyökök képződését a brochiális epithelium sejtjeiben és granuloma képződést is leírtak, amely elsősorban a nanocsövekben található kismennyiségű fémszennyezés magyaráz. A C60 esetében kifejezett citotoxicitás mutatható ki, amely tekintetében elsősorban a mitokondriális funkció, sejtmorfológia és fagocitózis érintett. A különböző 100 nm alatti légszennyező elsősorban dízelmotorok égéstermékeinek vizsgálatára alkalmazott állatmodellekben 1 órán belül kimutathatóak gyulladásos elváltozások, emelkedett neutrophil sejtszám és fokozott hisztamin felszabadulás. Keringési rendszer: Dízel motorok nanoméretű égéstermékei véralvadást és trombocita aggregáció fokozódást okozó hatását már számos tanulmány igazolta, amely a dízel- 10

11 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :12 Oldal 11 motor égéstermék expozíciójával járó cardiovasculáris rizikónövekedést is magyarázhatja. De magyarázatként felmerül a nanorészecskék az autonom idegrendszerre gyakorolt hatása, amely a n.vagust is érintheti. Ugyanakkor jelentős hatást gyakorolnak a vesére és az immunrendszerre is. Intrahepatikus hatások: A tüdőkapillárisokon keresztül a keringési rendszerbe bejutó nanorészecskék néhány tíz nm méretűek, elsősorban légszennyezésként kerülnek a levegőbe, a májban rakódnak le és epidemiológiai adatok alapján jelentős hatást gyakorolnak a cardiovaszkuláris rendszerre is. A 20 nm-es átlagos méretű szén nanoszemcsék vizsgálata igazolta a májban történő lerakódást, amely nanoméretű korom szemcsékre is megfigyelhető, elsősorban a Kupffer-sejtek érintettek, de a hatásuk az egész retikuloendotheliális rendszerre kiterjed. A májba történő felvétel polietilén glikol bevonattal megakadályozható volt. Idegrendszeri hatások: Elsősorban a felső légutakban jellemző a nanorészecskék neuronális transzlokációja, amelyet először polio vírussal igazoltak, de az újabb tanulmányok már szén és MnO2 esetében is kimutattak. A nanoszemcsés szén inhalációját követő első napon már kimutathatóak voltak a bulbus olfactoriusban. Mangán oxid esetében az inhalációt követően egy hét elteltével 3,5-szeres volt a mérhető koncentráció az inhalációs dózis kétszeresére emelése mellett. Nanoméret feletti MnO2 inhalációt követően viszont nem volt mérhető koncentrációemelkedés a bulbus olfactoriusban. Demális toxicitás Tekintettel arra, hogy a bőr minimális sérülés, mind pedig minimális felszíni feszültségnövekedés mellett permeábilissá válik a nanorészecskékre, a toxicitás szempontjából igen fontos tényező. A bőrön keresztül a kapillárisokba és nyirokerekbe jutó anyagok végül elérik a szisztémás keringést, így hatásukat a teljes szervezetben fejtik ki, amelyek közül a fent részletezett, májban illetve keringési rendszerben kialakuló hatás igen lényeges. Bőrirritáció A nanoszemcsés anyagok jelentős részénél semmiféle akut bőrirritáció nem került leírásra. Nanoméretű TiO2 bőrirritáció vizsgálata esetén sem volt semmilyen hatás kimutatható. Félvezető nanoszemcsék (CdSe) vizsgálatát is elvégezték egy tanulmány keretein belül, esetleges későbbi orvosi alkalmazás előkészítése céljából. Az említett nanoszemcsék epidermális keratinocitákra gyakorolt hatása elsősorban a bevonattól függött, a karbonsav bevonatú nanoszemcsék esetében jelentős interleukin termelés volt mérhető, míg ez a polietilén glikolamin bevonatúnál elhanyagolható volt. A nanocsövek esetében végzett vizsgálatok kis koncentráció mellett (5 ng/l) minimális citotoxicitást mutattak a keratinociták esetében, míg nagyobb 50 µg/l-es koncentrációnál igen kifejezett irritáció és gyulladás lépett fel, jelentős IL-8 elválasztással. Szemirritáció Számos nanoszemcsés anyag esetében ismert a szemirritációs hatás, viszont ez a nagyobb szemcsés változatok esetében is hasonló. Ebben a tekintetben nincs jelentős különbség a nano mérethatár alatti, illetve feletti anyagok között. A nanoszemcsés vaspor esetében írtak le igen kifejezett szemirritáló hatást. A nanoszemcsés magnézium oxid szintén igen kifejezett szemirritációt okoz, hosszú távú hatása lehet akár tartósan fennálló conjunctivitis is. Genetikai hatások: In vitro: A genotoxicitás in vitro vizsgálatát eddig több kutatócsoport végezte el TiO2 nanoporon, amely egymásnak ellenmondó eredmények adott. Egy tanulmány szerint a TiO2 genotoxicitás vizsgálata negatív eredménnyel zárult, míg egy másik tanulmány pozitívnak találta. Szilícium foszforeszkáló nanopor esetében nem áll fenn genotoxicitás. Az egyre elterjedtebb nikkel titán (NiTi) orvosi eszközök illetve implantátumok alkalmazása miatt széleskörű biokompatibilitási és toxikológiai vizsgálatot végeztek, amely in vitro alacsony genotoxicitást mutatott. A fullerén vizes oldatának in vitro genotoxicitási vizsgálata pozitív eredménnyel zárult, illetve egyes modellek alapján a C60 stabil komplexet képez a DNS nukleotidjaival, és azokat módosíthatja. Karcinogenitás: Eddig nem vizsgálták kiterjedten a nanoanyagok karcinogenitását. Mint ismeretes, az azbeszt és egyéb természetes illetve mesterséges szálak növelik a tüdőfibrózis illetve tumor valószínűségét. Ez a hatás a szén nanocsövek esetében is felmerül, elsősorban szerkezeti okokból. A dermis esetében in vivo vizsgálat esetében a karcinogenitást nem sikerült igazolni. A fém nanoszemcsék, elsősorban arany esetében vizsgálták a karcinogenitást, mivel az onkológiában alkalmazást nyerhet az aranybevonatú ciszplatin. Az in vitro tanulmány adott dózishatár mellett negatív eredménnyel zárult. Számos nanoméretű anyag estében éppen a tumorellenes hatás látszik igazolódni számos in vitro és in vivo tanulmány esetében. KOCKÁZATBECSLÉS A nanoanyagok keletkezési útjainak, környezetben való megoszlásának, felvételének, transzlokációjának illetve hatásainak első megközelítésben történő feltérképezése megtörtént, ugyanakkor még számos részletesebb vizsgálat szükséges ahhoz, hogy teljes képet alkothassunk azok veszélyeivel kapcsolatban (2.ábra). A nanoanyagok expozíciója esetében túlnyomórészt lokális hatásokkal kell számolnunk, elsősorban a tüdőben illetve a bőrön, de a szisztémás hatások vizsgálatának folytatása, további feltérképezése is igen fontos. Fontos hangsúlyozni a ROS termelésre gyakorolt hatásukat, amely minden szervrendszert érint és a kardiovasculáris rizikót jelentősen befolyásolja, akárcsak a thrombocyta aggregációra gyakorolt hatásuk. A karcinogenitás további tisztázása fontos, az eddig rendelkezésre álló ellentmondásos adatok miatt. Tekintettel a mérési adatok fragmentáltságára a nanoanyagok esetében kvantitatív kockázatbecslési számítások nem végezhetőek el. Célszerű lenne a MOE érték számítása (Margin Of Exposure = NOAEL / Expozíció), amelyhez viszont elengedhetetlen a NOAEL érték (No Observed Ad- 11

12 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :12 Oldal 12 verse Effect Level). Megállapítható, hogy a jelenlegi valószínűsíthető igen alacsony expozíció miatt a MOE érték igen nagy eredményt ad. Mint ahogy a PEC esetében is, itt is hangsúlyozni kell, hogy az expozíció mértéke várhatóan folyamatosan növekszik, ennek megfelelően a MOE folyamatos csökkenést fog mutatni. KÖVETKEZTETÉSEK 3.ábra A nanoanyagok vizsgálata egyre nagyobb ütemben halad, egyre pontosabban ismerjük az expozíció lehetőségeit, környezeti és egészségre gyakorolt hatásait (3.ábra), ennek ellenére számos kockázatbecslés szempontjából el nem hanyagolható mérési eredmény még hiányzik ahhoz, hogy a nanoszemcsék veszélyeiről teljes képet alkothassunk. A nanorészecskék kockázatelemzésének első és igen lényeges pontja a nanospecifikus tulajdonságok részletes ismerete, ugyanis a nanoméretű szemcsék igen nagy fajlagos felületéből adódó új illetve nagyobb szemcsés anyagformákétól eltérő alapvető tulajdonságai lényegesen befolyásolják a kockázat megítélését. Fontos vizsgálni a különböző bevonatú nanoszemcsék sajátságait, ugyanis a felszíni kémiai tulajdonságok döntőek mind az aggregáció, diszperzió, a penetráció, reszorpció, mind pedig a bioakkumuláció szempontjából. Célszerű lenne vizsgálni, hogy melyek azok a bevonatok, amelyek csökkentik a penetrációt, illetve emissziót. Fontos elvégezni a környezeti koncentráció meghatározásokat, amelyek elsősorban a későbbiekben játszanak szerepet a várhatóan növekvő emisszió következtében, amelyek a kockázatbecslés kiindulópontját jelentik. Az expozíciós utak vizsgálata során fontos figyelembe venni a szemcseméretet, még a nano mérethatáron belül is, mivel minimális méreteltérés alkalmanként óriási változást eredményez a permeabilitás terén. A különböző, szervezeten belüli hatások vizsgálatának folytatása mindenképpen szükséges elsősorban a káros hatások monitorozási lehetőségeinek kialakítása céljából. A karcinogenitási, genotoxicitási és a keringési rendszer befolyásolásával kapcsolatos adatok bővítése elengedhetetlen, mivel a várható emisszió növekedésnek így beláthatatlan következményei lehetnek. A kockázatbecslés elvégzése jelenleg egyedi esetre, case by case alapon végezhető el a kiválasztott nanoanyagra, nanotermékre. Ezért lenne fontos előbb a szabályozási igényeket meghatározni, hogy ezt követően szervezett formában, specifikusan a kockázatbecslési igényeknek megfelelően lehessen végezni az adatgyűjtést és értékelését. Igyekezni kell, mert miközben a nanotermékek újabb és újabb generációi jelennek meg és még komplexebb termékek várhatóak, a nano-specifikus kvantitatív kockázatbecslés még várat magára. IRODALOMJEGYZÉK SCENIHR, Opinion on methodology in accordance with the tech- 12

13 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :12 Oldal 13 nical guiadnce documents for new and existing substances for assessing the risks of nanomaterials, 19th plenary on June 2007, European Comission, Health and Consumer Protection Directorate- General NATO Science for Peace and Security Series C: Environmental Security: Nanotechnology Toxicological Issues and Environmental Safety, Springer 2007 Paschen, H., Coenen, C., Fleischer, T., Grünwald, R., Oertel, D., Revermann, C.; Nanotechnologie Forschung, Entwicklung, Anwendung; Springer-Verlag; Berlin, Heidelberg, New York 2004 Nanotechnology Research Direction: Interegency Working Group on Nanosience, Engineering and Technology (IWGN) Workshop Report. National Science and Technology Council (NSTC), Committee on Technology (CT). Kluwer Academic Publishers, 2000, 316 pp. Joyce S. Tsuji et al. : Research strategies for safety evaluation of nanomaterials, Part IV: Risk Assessment of nanoparticles, Toxicological Sciences 89(1), (2006) Oberdörster G.: Toxicology of ultrafine particles: in vivo studies. Philos Trans R Soc Lond A 358: Aki ma élni és boldogulni, aki ma családot alapítani akar, annak többet kell dolgoznia, mint bármikor ezelőtt, dolgozni kézzel és fejjel ügyességgel és fáradhatatlanul. Fodor József A védőoltásokat ellenzők állításainak tudományos, evidenciákon alapuló cáfolatai Dr. Mészner Zsófia A védőoltások hatékonyságának köszönhetően eltűnőben vannak azok a súlyos, nem ritkán akár halálos kimenetelű gyermekkori fertőző betegségek, amelyek ellen adjuk őket. Ritkává válásuk azzal a veszéllyel jár, hogy lassan el is felejthetjük, mennyit köszönhetünk nekik és a fertőzések miatt érzett aggodalom helyébe a védőoltások, többnyire vélt és nem valóságos mellékhatásaitól való szorongás léphet. Ez ellen tennünk el ennek egyik módja az, ha szisztematikus rendben gyűjtjük a védőoltások beadásával kapcsolatos információkat és tapasztalatokat, melyek egy nagy csoportját alkotják az un. oltási reakciók, melyek részletes definíciói szerepelnek a nemrégen, az Oltásokat Követő Nemkívánatos Eseményekről (OKNE) elkészült Módszertani ajánlásban is. A másik tennivaló pedig a védőoltásokat ellenzők állításainak cáfolata az előadás sorra veszi a leggyakoribb, legnépszerűbb, évente visszatérően az újságokban, rádióban, televízióban hangoztatott téves állításokat a védőoltások hatásairól ezek tudományos cáfolataival, részletes elemzéssel. A közegészségügy javítása... nagy szó! nagy feladat. Előmozdításán sokan, mindnyájan, tehetségünk szerint közreműködhetünk, s érdeme van annak is, a ki csak egy porszemnyit is tesz érdekében. De a kinek a gondviselés kezébe adja ezt az ügyet, a ki dönt felette, az tudja meg, hogy az egész nemzetnek s az emberiségnek egy szent ügye bizatott reá, a melyhez csak úgy nyúlhat szentségtörés nélkül, ha mint az ókor papja áldozat előtt a bölcsesség, a feláldozó gondosság, a szakismeret olajával megkente tagjait. (...) Ha népünket, nemzeti jövőnket, vagy egyszerűen szólva mindnyájunk kedves egészségét nem akarjuk tovább is a véletlenre bízni, közigazgatásunk útján kell egészségügyünk javítására törekedni. Fodor József 13

14 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :12 Oldal 14 A népesség öregedésének népegészségügyi hatásai Juhász Józsefné A demográfiai változások (például a népesség elöregedése) változást okoznak a tünettípusokban, és megnehezítik az Európai Unió egészségügyi rendszereinek fenntarthatóságát. A népesség öregedésének hosszú távú hatása van a társadalmi, gazdasági, egészségügyi és szociális rendszerre egyaránt. Az egészséges öregedés támogatása egyrészt az egészség a fogyatékosság és az egészségügyi problémák fiatal kortól kezdve történő megelőzésére irányuló ösztönzést jelenti, az élet teljes ideje alatt. Másrészt a társadalmi, gazdasági, környezeti tényezők következtében kialakult egyenlőtlenségek kezelését. A népesség az alacsonyabb születési ráta és növekvő élettartam következtében való öregedése hazai és nemzetközi kutatásokkal alátámasztott tény re az EU lakosságán belül a 65 évesnél idősebbek száma 70%-kal, a 80 évnél idősebbeké 170%-kal fog nőni. Az öregedés biológiai folyamat, és mint ilyen társadalmi szokásainkkal (felfogással) ellentétben befolyásolható. Az öregedés a szervezet funkcionális kapacitásának csökkenésével jár. A szervezet kopását, funkciógyengülését okozó biológiai és biokémiai folyamatok eredményét tekintjük öregedésnek. Az öregedés nem gyógyítható, progresszív folyamat, de lassítható történés. Az eddigi vizsgálatok szerint a táplálkozás, mozgás, antioxidáns anyagok alkalmazása csökkenti az idősödés ütemét. Alapvetően szükséges a különböző kapacitások megőrzésére vagy javítására (fizikai, mentális) való törekvés és a társas kapcsolatok megerősítése. A gerontológiai vizsgálatok az öregedés folyamatáért a következő tényezők együttes hatását teszik felelőssé: különböző patológiai, biokémiai folyamatok 18% környezeti ártalmak 22% genetikai tényezők 25% életmód 40% Az után-követéses vizsgálatok alapján a leginkább befolyásolható 40%-os életmód kapacitásból csak 5-8% kerül felhasználásra az egészség érdekében. Az életmódhoz tartozó tényezők: táplálkozás (elérhető árú és összetételű) fizikai aktivitás (mozgás, izom-csontrendszer, idegrendszer) szellemi aktivitás (szerepvállalás, társas-társadalmi kapcsolatok és tevékenységek, önmegvalósítás, adaptációs technikák) Minden ember az idősödése során változásokon megy keresztül. Ezek nemcsak biológiai változások, hanem a szociális kapcsolatokat is érintők. Különösen befolyásolják az idős emberek életét: a munkahely elvesztése, nyugdíjba vonulás fizikai, szellemi teljesítőképesség romlása családtagok, barátok elvesztése, munkatársi kapcsolatok megszakadása nemi identitás zavara, szexuális teljesítőképesség csökkenése megszokott környezet változása, otthonba költözés, beilleszkedés önállóság elvesztése szociális izoláció elmúlás közeledtének elfogadása Az egyének a korral mindinkább különböznek egymástól, nincs úgynevezett egységes öregedési minta. Az idősek azért betegek, mert sérülékenyebbek, vitális funkcióik romlanak, szervezetükben kóros folyamatok alakulnak ki, és nem azért betegek, mert idősek..funkcióvesztés fizikális síkon 30 és 90 éves kor között: izmok tömege és ereje 30%-kal csökken idegrostok ingerületvezetése 15-25%-kal lassul agy tömege 300 grammal csökken ízlelőbimbók száma ről re csökken a testen átáramló vér mennyisége, a tüdők vitálkapacitása, a vesék kiválasztó működése felére csökken a látás, hallás 70-80%-kal meggyengül.funkcióvesztés mentális és közösségi síkon: romló szellemi funkciók, probléma-megoldó készség, csökkenő érzékelő-feldolgozó képesség, beszűkülő kapcsolatrendszerek a lelki egészség azon is múlik, hogy az alapvető szükségletek leépülnek-e (megfelelő étel, menedék, védelem, biztonság, támogató társak és környezet) Az időskorúak nem fertőző betegségek miatti halálozási kockázata: Az időskorban fellépő 5 I probléma: Immobilitás (mozgás beszűkülése) Incontinentia (széklet-, vizelettartási zavarok) Instabilitás (test-egyensúlyi zavarok) Intellektuális hanyatlás (szellemi beszűkülés) Iatropénia (egészségügyi ártalom ) A morbiditási és mortalitási adatok egyaránt jelzik az időskori kardiovaszkuláris, cerebrovaszkuláris, általános érrendszeri megbetegedések súlyát, melyek együttesen az időskori mortalitások 60%-át, morbiditásának 45-55%-át je- 14

15 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :12 Oldal 15 lentik. A krónikus megbetegedések sorában a diabétesz, daganatok, krónikus obstruktív tüdőbetegségek, csont-, ízületi, izombetegségek, a lelki egészség zavarai és megbetegedései, továbbá a látáscsökkenés, vakság és hallászavarok a jellemzőek. Viszont több olyan tünet, mely fiatal korban betegségnek tekinthető, idős korban csupán az idősödésből származó jelenség, panasz. Az idősekről alkotott vélemények között sokáig elfogadott volt az úgynevezett deficit modell. Ennek lényege, hogy idős korára mire válik képtelenné az ember. Az elmúlt negyed évszázadban jelentősen változott ez a szemlélet. Az öregséget ma már nem állapotnak, hanem folyamatnak tekintjük. Az öregedési folyamatot komplex módon, annak biológiai, mentális és szociális összefüggéseiben vizsgáljuk. A sikeres és boldog öregedés lényege, hogy az egyén minél hosszabb ideig fenntartható egészségben és életminőségben éljen. Ez többet jelent, mint a konvencionálisan használt egészség fogalom. Az ember nem naptári év szerint öregszik, és minél inkább korosodik, annál inkább különbözik másoktól. Ebből a megközelítésből az emberi öregedés nem krónikus betegségek összessége, hanem a rendszer időbeni változásainak folyamata, egyedi jellegzetességekkel. Az egészségesen várható élettartam nők esetében hoszszabb. Azonban a betegségben eltöltött élettartam nőkre vonatkoztatva 50-60%-kal meghaladja a férfiakét, azaz a nőkre másfélszer több beteg életév vár, mint az azonos korú férfiakra. Jelenleg a lakosság 30%-a küzd 6 hónapnál régebben fennálló egészségi problémával. Időskorban jelentősen növekedett a nemfertőző krónikus és degeneratív betegségek gyakorisága A vezető halálokok között szembetűnő az öngyilkosságok és balesetek száma. Születéskor várható élettartam hazánkban: Születéskor várható élettartam az Európai Unióban: IDŐSKORI ÉLETMINŐSÉG Mit szeretne az idős ember? saját lakókörnyezetében élni, ehhez megfelelő szolgáltatásokat igénybe venni (egészségügyi, szociális, lakáskarbantartási) tudását, élettapasztalatát a közösség számára felkínálni biztonságot, megbecsülést, egyenlő hozzáférést a szolgáltatásokhoz, tanácsot, támogatást az életvitelben fenntartani, megőrizni önbecsülését, nem válni kiszolgáltatottá, elkerülni a stigmatizáltságot, és hasznosnak érezni magát a környezetében nem szeretne intézményben élni (egészségügyi-szociális) sem tartósan, sem átmenetileg, ugyanakkor romló fizikális és pszichés funkciói miatt segítséget igényel, az önálló döntési jogának tiszteletben tartása mellett. Mit nyújt az ellátórendszer? Jelenleg az ellátások széttagoltak, színvonaluk egyenetlen, a hozzáférés nem azonos mértékű az ország területén. Abszolút jellemzője a párhuzamos, nem összehangolt ellátás. Ugyanazt az ápolási tevékenységet ugyanannál a páciensnél végezheti a körzeti közösségi ápoló, szociális gondozóápoló, otthoni szakápoló, szociális otthon, krónikus ápolási osztály dolgozója, eltérő finanszírozási feltételek és szakmai elvárások mellett. Mindkét ellátórendszerben előfordulnak rendszer-idegenek, szociális indokból kórházban fekvők, tartós ápolási szükségletű betegek a szociális intézményekben. A finanszírozásuk egyik helyen sem megoldott. Az integrált szociális és egészségügyi ellátórendszer nem alakult még ki, melynek egyértelmű célja lenne a személyre szabott, otthon-közeli ellátás. Már létrejött a Homogén Betegség Csoporthoz hasonló Homogén Gondozási Csoport elve, melyekben az elvégzett gyógyító-megelőző munka, gondozási tevékenység adott standardok alapján finanszírozható. Ezt az elvet követve megvalósulhat az a költségszámítás, mely a két szolgáltatás költségeit kliensre-páciensre lebontva kiszámíthatóvá és tervezhetővé teszi a szociális és egészségügyi, egy főre jutó költségeket. A rendszer kialakításához nélkülözhetetlen a kliens, szolgáltatók, önkormányzat összehangolása egy esetmenedzser által, aki felkészülten tudja vizsgálni a kliens alapállapotát (háziorvos bevonásával), felmérni szükségleteit, megtervezni ezek költségeit, és a hozzárendelhető forrásokat. Minőségi szolgáltatásokat tud szervezni az idős emberek számára a saját lakókörnyezetükben, amíg nem kényszerülnek az állapotváltozásuk következtében tartós intézeti ellátásra. Erre a feladatra tökéletesen alkalmasak megfelelő felkészítés után a diplomás ápolók, szociális munkások, védőnők, körzeti közösségi ápolók. Különösen fontos ezen a területen a team-munka, szakmák közötti egyeztetés és a párhuzamosságok kiküszöbölése. Angliában ez a modell (Eldely People Integrated Care System) a 90-es évek közepétől működik. A közösségi ellátásba bekapcsolódtak a betegszállítók, gyógyszertárak, nappali gerontológiai centrumok, civil szervezetek, rendőrség és ipari-kereskedelmi szolgáltatók. Költség-hatékony a rendszer, amely teljes egészében támogatja az idősek saját lakóhelyén történő komplex ellátását, addig, míg önfenn- 15

16 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :12 Oldal 16 tartó képessége, szellemi és fizikai teherbírása ezt lehetővé teszi. A svédországi Solna városa is átvette ezt a modellt, ott a szociális szakemberek kezdeményezése és szupervíziója mellett működik. Hollandia, Dánia hasonló ellátórendszert épített ki és működtet. Mindenütt azonos a cél, ott és akkor kell segítséget nyújtani, ahol, és amikor szükség van rá. Amerikában Knoxwille megyében indult 2008-ban egy kezdeményezés, amely többcélú volt. Egyrészt az alacsony bevételű nyugdíjasok bevételnövelése, másrészt a hasznos, közösség érdekeit szolgáló tevékenység támogatása volt. Az Idősek az idősekért mozgalom célja, hogy támogatást kapjanak a személyes, fizikális szükségleteik elérésben a mozgásukban gátolt, szellemileg lépülőben lévő, de még önellátásra képes idősek egy másik, még magát jól bíró, segítőkész idős embertől. Megfelelő felkészítés után napi 4 órás tevékenységet végeznek nyugdíjuk átlag 20%-os emelése mellett pszichésen is feltöltődnek, mert hasznos és fontos segítő munkájukkal elérik, hogy minél tovább otthonukban maradjanak az idős embertársaik. Jelenleg 140 képzett segítő idős ember van, és a képzési listára már 175-en iratkoztak fel. Folyamatos szupervíziót, eset-megbeszélést, továbbképzést szerveznek számukra a szociális szakemberek. Spanyolországban, Barcelonában 10 évvel ezelőtt kezdődött egy projekt 20 idős, egyedül élő ember és 20 egyetemi hallgató bevonásával. Az idősek az önkormányzattól megkapták a havi rezsiköltségüket, és cserében bentlakást biztosítottak az egyetemi hallgatóknak, akik férőhely hiányában nem kerültek kollégiumba, viszont így nem kellett albérletet fizetniük, hanem megfelelő felkészítés után, segítették az idősek önálló életvitelét, biztonságot és társaságot nyújtottak számukra. Az idősek viszont segítették őket a nyugodt tanulás feltételének megteremtésével. Nem várt hozadéka a programnak, hogy a résztvevők körében nőtt az idősek elfogadása, csökkent a nemzetiségi, politikai, faji, vallási hovatartozás miatti nézeteltérés, a kölcsönös megbecsülés, egymás elfogadása, új családi érzés kialakulása, a pozitív bevételt növelte. Csökkent az igény a kollégiumi beruházásra és szociális otthoni férőhelyre a kiszélesedett program hatására. 10 év elteltével 76 városban 36 egyetemi központ részvételével és várólistával (fiatalok) bővült ez a projekt, melynek tapasztalatait az idén Svédország is átvette és alkalmazza. EGÉSZSÉGFEJLESZTÉS IDŐSKORBAN A legfontosabb felmérni a környezetben élő időseket, bevonva az alapellátásban, szociális szférában dolgozókat és a civil szervezeteket, egyházakat. Fel kell térképezni, hogy az önkormányzat, a társszolgáltatók és a közösség-szervezők milyen stratégia mentén tervezik az idősek bevonását saját élettevékenységük pozitív befolyásolására, és ehhez hozzá kell rendelni a fenntartható egészség, elérhető habilitációs, rehabilitációs lehetőségeket. Az időskorban élőknek kombinált segítségre van szükségük, és nehéz őket eltéríteni a káros szenvedélyektől (alkohol, dohányzás, játékszenvedély) tradicionális konyhatechnikák alkalmazásától, és a megszokott tevékenységektől. Ezért a helyi közösségek befolyásolása pozitív irányba többszereplős szakértői csapattal, gyakran eredményesebb az egyéni rábeszélésnél. Fontossá kell tenni a közösségekben való részvételt minden idős számára, mert ez célt adhat mindennapjaikban, és a hasznosság érzését biztosítja. A kistérségi egészségfejlesztők munkájában kiemelten kell foglalkozni a területen élő idős emberek egészségmegtartását célzó tevékenységekkel, és az ezt támogató kapcsolatok kiépítésével. Fontos, hogy rendszeresen a korhoz kötött szűréseken vegyenek részt az idősek az alapellátásban, egészségnapi rendezvény keretében, vagy a napi gondozás során kerüljön erre sor. Az egészségfejlesztő csak akkor tud eredményes munkát elérni, ha együttműködik az alapellátás, szociális terület szakembereivel, idősek helyi szervezeteivel. Nem szabad elfelejteni, hogy egy jól működő rendszerben helyet fog kapni az ott élő szakember is, amikor idősebbé válik, de ennek megszervezése mindannyiunk közös felelőssége. SZAKIRODALOM: Dr. Iván László: Az idősödés testi-lelki egészségének kérdései /Honvédorvos, 1998 (50)2/ Józan Péter: A XXI. század első éveinek népesedési viszonyai Magyarországon /KSH 2005/ Dr. Majercsik Eszter: Életminőség és közérzet az élet alkonyán /Családorvosok lapja, 2008/7./ Ulrik Drapp Jennifer Anders: Active health promotion in old age /Journal Public Health, : / A közegészségtani oktatás tehát első és nélkülözhetetlen feltétele annak, hogy az orvosi rend a közegészségügyet ismerje és abban tanáccsal bírjon, valamint, hogy a tudomány és a közügy az orvosokban alkalmas munkásokat nyerjen a közegészségtan fejlesztésére. Fodor József 16

17 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :13 Oldal 17 Működési engedély nélkül, avagy ki a sarlatán? Dr. Kovács Aranka, Dr. Hajós Éva, Dr. Kolaj Ágnes Az alábbi ábrák az OTH által közölt regionális jelentésekből származnak. Összegezve: engedélyező határozataink száma igen magas, de egyetlen régió sem szab ki szankcionáló jellegű határozatokat. Azokban a régiókban, ahol egyáltalán ez előfordul, csak elenyésző a valóban egészségügyi igazgatás témából kiszabott szankció, inkább kémiai terhelési bírságot, egészségvédelmi bírságot szabtak ki. Az egészségügyi igazgatásban hozott határozatok aránya az éves jelentések alapján, régiónként Az egészségügyi szolgáltatás definiciója az évi CLIV. Tv. szerint: Az egyes szankciótípusok aránya 17

18 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :13 Oldal 18 AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS DEFINICIÓJA AZ ÉVI CLIV. TV. SZERINT: e) egészségügyi szolgáltatás: az egészségügyi államigazgatási szerv által kiadott működési engedély birtokában végezhető egészségügyi tevékenységek összessége, amely az egyén egészségének megőrzése, továbbá a megbetegedések megelőzése, korai felismerése, megállapítása, gyógykezelése, életveszély elhárítása, a megbetegedés következtében kialakult állapot javítása vagy a további állapotromlás megelőzése céljából a beteg vizsgálatára és kezelésére, gondozására, ápolására, egészségügyi rehabilitációjára, a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul, ideértve a gyógyszerekkel, a gyógyászati segédeszközökkel, a gyógyászati ellátásokkal kapcsolatos külön jogszabály szerinti tevékenységet, valamint a mentést és a betegszállítást, a szülészeti ellátást, az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárásokat, a művi meddővétételt, az emberen végzett orvostudományi kutatásokat, továbbá a halottvizsgálattal, a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal, ideértve az ehhez kapcsolódó a halottak szállításával összefüggő külön jogszabály szerinti tevékenységeket is; A részletes meghatározás ellenére is sok esetben nehézséget okoz, annak eldöntése, hogy az adott szolgáltatás egészségügyi szolgáltatás-e. A nem engedélyező típusú határozatok száma feltevésünk szerint azért alacsony, mert mind a bizonyítási eljárás, mind a szankcionálás olyan nehezen kivihető, hogy csak nagyon kirívó esetekben merjük vállalni az ügyek végigvitelét. Az engedélyezések részleteiben elmerülő szakembereink munkaidejének csak töredéke jut egy-egy hosszadalmasabb eljárás megkezdésére, és, ha rá is lépünk erre a rögös útra az igazság és a szakma szeretete kedvéért, hamar kudarcot vallhatunk. A három kistérségi tisztifőorvos esetei kapcsán szeretnénk illusztrálni ezen rögös út tapasztalatait, elindítva egy együtt gondolkodást ebben a témában. Az alábbiakban négy csoportban tárgyaljuk az eseteket: 1. Működési engedély nélkül, képesítés nélkül egészségügyi szolgáltatást végzők. 2. Működési engedély nélkül, de képesítéssel rendelkező végzi az egészségügyi szolgáltatást. 3. Működési engedéllyel rendelkező szolgáltató olyan tevékenységet is végez, amely nincsen a tevékenységi körében, nem végezhetné. 4. Működési engedélye van, vagy engedélyt kér olyan tevékenységre, amelynek önálló vagy akár bármilyen gyakorlása nem igazoltan része a szakmailag elfogadott egészségügyi tevékenységnek. Mégis akként kívánja szerepeltetni. Ad évi IV. törvény a Büntető Törvénykönyvről Kuruzslás 285. (1) Aki jogosulatlanul, ellenszolgáltatásért vagy rendszeresen az orvosi gyakorlat körébe tartozó tevékenységet fejt ki, vétséget követ el és egy évig terjedő szabadságvesztéssel, közérdekű munkával vagy pénzbüntetéssel büntetendő. (2) A büntetés bűntett miatt három évig terjedő szabadságvesztés, ha a kuruzslást az orvosi gyakorlatra jogosultság színlelésével követik el. (3) E alkalmazásában orvosi gyakorlatra jogosult az, akinek hazai egyetemen szerzett vagy külföldi egyetemen szerzett és honosított (egyenértékűségi záradékkal ellátott) orvosi oklevele van, illetőleg az a külföldi állampolgár, aki az egészségügyért felelős miniszter engedélye alapján oklevelének honosítása nélkül fejthet ki orvosi tevékenységet, feltéve mindegyik esetben, hogy nem áll az orvosi tevékenységtől eltiltás hatálya alatt. Az első eset során a tisztiorvos a hirdető újságban megadott telefonon bejelentkezett gyomor panaszokkal. A beteg fogadása közben, vizsgálat során kezdődött az ellenőrzés. Megállapításra került, hogy a szolgáltató engedély nélkül végzi a tevékenységét, egészségügyi tevékenységet végez és semmiféle egészségügyi szakképesítéssel nem rendelkezik - tehát kuruzslást végez. Rendőrségre való feljelentés történt az ÁNTSz részéről, majd az ügy az ügyészségi szakban elhalt. A második esetben az ellenőrzést végző az ápolási szakfelügyelő egy engedélyezett természetgyógyászat rendelőben működő szolgáltatónál, akinek keleti mozgás és maszszázsterápiára volt átmeneti működési engedélye, vetette fel, az átvizsgált dokumentáció alapján a kompetencia túllépés alapos gyanúját, ezért a dokumentációt CD-re lementette és lefoglalta. Ezek után természetgyógyász szakfelügyelő megerősítette a gyanút, és megállapította, képesítés nélkül végez orvosi diplomához kötött, kínai orvoslás, manuál terápia, a nem orvosi diplomához kötött, fül addiktológia tárgykörébe tartozó tevékenységet. A tisztifőorvos, ezen tevékenységeket határozati formában megtiltotta, majd több alkalommal ellenőrzést végzett. A 96/2003 korm. rendelet szankcionálási lehetőségét csak a határozatbani megtiltás esetén nevesíti, számunkra nem ad megfelelő mozgásteret. A kuruzslási ügyekben a nyomozó hatóságok nem rendelkeznek elegendő szaktudással, és a kuruzslók büntetlenül úszhatják meg a rajtakapást is. A különböző orvostechnikai eszközök, amelyek közérzetjavításra, kozmetikai tevékenységre és, talán egészségügyi tevékenység végzésére is alkalmasak visszaélésre adnak alkalmat. Sok félreértésre ad okot az is, hogy egészségügyi kontroll nélkül tanfolyami képzést munkaügyi hivatal/oktatási tárca engedélyével bárki végezhet felnőtt oktatásként. Ad 2 218/1999. (XII. 28.) Korm. Rendelet az egyes szabálysértésekről 101. (1) Aki a) külön jogszabályban meghatározott működési engedély hiányában egészségügyi szolgáltatást, személyes gondoskodással járó gyermekjóléti, gyermekvédelmi, illetőleg szociális szolgáltatást nyújt, b) az a) pontban meghatározott ellátásban részesülő személyt neme, nemzetisége, etnikai csoporthoz való tartozása, lelkiismereti, vallási vagy politikai meggyőződés, származása, vagyoni helyzete, cselekvőképességének hiánya vagy korlátozottsága miatt hátrányos helyzetbe hoz, 18

19 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :13 Oldal 19 ötvenezer forintig terjedő pénzbírsággal sújtható. (2) Az az egészségügyi képesítéssel rendelkező személy, aki képesítésének megfelelő tevékenységet jogosulatlanul végez, illetve tevékenységét a jogszabályokban (működési engedélyben) foglaltaktól eltérően végzi, százezer forintig terjedő pénzbírsággal sújtható. (3) Az (1) bekezdés a) pontjában és a (2) bekezdésben meghatározott szabálysértés miatt az eljárás az ÁNTSZ regionális vagy kistérségi intézete hatáskörébe is tartozik. Az egyik esetben a szolgáltató otthoni szakápolásra engedélyt kért, de nem tudta teljesíteni a személyi feltételeket. Ezért egyszerre ellenőrzött az ápolási szakfelügyelet, eldöntendő, alkalmas-e a szolgáltató az engedélyre, és a kerületi tisztifőorvos, aki internetes hirdetés alapján engedély nélküli tevékenységet gyanított. A helyszínen homeográfiás vizsgálatot és egy spineliner nevű készüléket használtak, működési engedélyük nem volt, ezért szabálysértési eljárást indítottunk. Később a szakfelügyelővel való konzultáció során az is kiderült, hogy nem ismerhető el a homeográfia, mint eljárás, a személyi feltételek sem tarthatók megfelelőnek. Az ügyfél, egyébként fellebbezett, azzal, hogy nem is végez egészségügyi szolgáltatást, pedig ott helyben lenyilatkozta, sőt, az egyik rendelőbe azért nem tudtunk bejutni, megnézni a veszélyes anyagok raktározását, mert azt mondták, hogy most ott kezelés folyik a homeográfiás készülékkel. Jelenleg az ügy bírósági szakaszban van. A másik esetben Magyar Pszichológusok érdekvédelmi Egyesülete kereste meg intézetünket, illetve a regionális intézetet, hogy mi jogon használja a lélekgyógyász elnevezést egy olyan szolgáltató (internetes honlapján), akinek minden valószínűséggel semmilyen pszichológusi, vagy pszichiátriai képzettsége nincs. A hirdetésen mindként szakmát megjelölik, mint a tananyag részét. A szakfelügyelő elektronikus úton keresi meg, és kéri számon mindezt, a tisztifőorvos és munkatársa betegként kér időpontot. A betegfogadás már egy, nem az internetes oldalon megjelölt helyszínen történik, éppen a költözködés közepében. Egy sarokban találunk székeket, kezdődik a beszélgetés, mely során elmondjuk, hogy ez engedély nélküli tevékenység. A szolgáltató vezetője elmondja, hogy van kineziológusi végzettsége, de nem ért azzal egyet, hogy az ő tevékenysége működéi engedély köteles. Többször is elhangzik, hogy ő csak a kliensek lelkét gyógyítja, ha valami kórosat talál, akkor orvoshoz küldi őket. Megígéri, hogy megkéri az engedélyt. Kifelé menet még beleakadunk kötözködő társába, aki kéretlenül elmondja, neki nincs más képzettsége, csak egy Bach virágterápiás tanfolyam. Néhány nap múlva a kliens bejön az intézetbe, nem kér engedélyt, nem hoz végzettségről igazolást, hanem nyilatkozik, hogy inkább egyházat akar alapítani. Ad 3 96/2003. Korm. r. az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárásról A működési engedély visszavonása e) az egészségügyi szolgáltató már nem felel meg a működési engedélyhez szükséges feltételeknek, és a kitűzött határidőre a hiányosságokat nem szüntette meg, f) az egészségügyi szolgáltató tevékenységét nem a működési engedélyben foglaltaknak megfelelően végzi, és a kitűzött határidőre sem tett eleget a működési engedélyben foglaltaknak megfelelő működtetésnek, g) az egészségügyi szolgáltató a működési engedélyben nem szereplő szolgáltatást nyújt, és a kitűzött határidőre sem kérte a működési engedélye módosítását, h) a működési engedély a 15. (2) bekezdése szerint érvényét veszítette, i) az egészségügyi szolgáltató nem rendelkezik érvényes felelősségbiztosítási szerződéssel, j) az egészségügyi szolgáltató bejelentés nélkül legalább hat hónapja szünetelteti a tevékenységét, k) a szakfelügyeleti vizsgálat olyan szakmai szabályok súlyos megsértését tárta fel, mely a betegek biztonságos ellátását veszélyezteti. (2) A működési engedély visszavonásáról a működési engedélyt kiadó tiszti főorvos határozattal intézkedik. A visszavonásról értesíteni kell a 11. (3) bekezdésében meghatározottakat. A kerületi intézethez bejelentés érkezett, hogy egy szolgáltató az interneten általános, hasi daganatszűrést hirdet négydimenziós ultrahang készülékkel. ezen felül még vérvétel útján is szűrnek. A cégnek csak és kizárólag 4 dimenziós babaultrahang végzésére van működési engedélye, melyet szonográfus végez, és minden felvételt orvos leletez. Várunk a bejelentés kivizsgálásával, mert közben bejelentkezik a szolgáltató vezetője, az engedély módosítására. Telefonon megkapja azt az információt tőlünk, hogy csak akkor bővíthet, ha majd pozitív szakfelügyelői véleményt fogunk kapni. Mivel nem jelenik meg a megbeszélt időpontban, kénytelenek vagyunk helyszíni vizsgálatot folyatni a bejelentés határideje miatt. A helyszínen kiderül, hogy a készült szakvélemény orvos véleménye nélkül kerül a kliens kezébe. Rutinszerű orvosi ellenőrzés nincsen. Helyszínen vérvétel szokott lenni (az asszisztens elmondja, az eszközöket látjuk, miután a tulajdonos ezt felháborodottan tagadja a telefonban, jegyzőkönyvezzük, hogy a veszélyes hulladék tárolóban használt tűk vannak). Beteg nyilvántartás nincsen. Az asszisztens elmondja, a tulajdonos tagadni próbálja, hogy hétfőnként más ultrahang vizsgálat is történik. A hirdetésen és a helyben talált szórólapon egyértelműen fel vannak tüntetve ezen tevékenységek (az ügy még nincs lezárva). Ad 4 16/2006. (III. 27.) EüM rendelet az orvostechnikai eszközökről 10. sz. melléklet 2. Klinikai vizsgálat 2.1. Célok A klinikai vizsgálat célja: a) annak igazolása, hogy rendeltetésszerű használata során az eszköz megfelel a 1. számú melléklet A.I. pontjának 3. alpontja szerinti követelményeknek, valamint b) a rendeltetésszerű használata során fellépő esetleges nem kívánatos mellékhatások meghatározása és annak értékelése, hogy ezek az eszköz tervezett teljesítőképességét figyelembe véve milyen kockázatot jelentenek. 19

20 Tisztiorvos május végleges!:elrendezés :13 Oldal A klinikai vizsgálatot a külön jogszabálynak megfelelően kell végezni. Ez a klinikai vizsgálat minden lépésére vonatkozik, a klinikai vizsgálat indokoltságának megfontolásától kezdve az eredmények közzétételéig Módszerek A klinikai vizsgálatot olyan megfelelő vizsgálati terv alapján kell végezni, amely a legújabb tudományos és műszaki ismereteket tükrözi és úgy van meghatározva, hogy igazolja vagy cáfolja a gyártónak az eszközre vonatkozó állításait. A vizsgálatnak a végkövetkeztetések tudományos hitele érdekében kellő számú megfigyelést kell tartalmaznia A vizsgálat végrehajtására használt eljárásoknak illeszkedniük kell a vizsgált eszközhöz A vizsgálatot az eszköz rendes használati körülményeihez hasonló körülmények között kell lefolytatni Az eszköz minden lényeges jellemzőjét és ezeknek a betegekre gyakorolt hatását vizsgálni kell, beleértve a biztonságosságra és a teljesítőképességre vonatkozó tulajdonságokat is Minden, a 14. -ban meghatározott váratlan eseményt és balesetet teljes egészében rögzíteni és jelenteni kell a Hivatalnak az ott leírt módon A vizsgálatot megfelelő képzettségű szakorvos vagy más erre feljogosított, megfelelő képesítéssel rendelkező személy felelőssége mellett, megfelelő körülmények között kell végezni. Az eszközre vonatkozó műszaki és klinikai adatok az azokat alkalmazó orvos, ill. az egyéb feljogosított személy számára legyenek hozzáférhetőek Az orvos, illetve az arra felhatalmazott felelős személy által aláírt írásbeli jelentésnek a vizsgálat során összegyűjtött valamennyi adat kritikai kiértékelését tartalmaznia kell. Ismert működési engedéllyel rendelkező szolgáltató befogadna dohányzásról leszoktató vállalkozót, de ragaszkodik ahhoz, hogy az illető menjen, kérje ki az ÁNTSz véleményét. A készülék: MONICO FRYTECH HE- ALTH SYSTEM a kérelmező a készülék egyedüli forgalmazója, van EC tanúsítvány, ORKI tanúsítvány (urodynamiás rendszer). A használati utasítás, nem túl bőbeszédű): 1. gomb súlycsökkenés, 2. gomb antidohány, 3. gomb feltöltés. A vállalkozói igazolványon: M.n.s. személyi szolgáltatások szerepel. Nem sikerül sem az OTH telefonos megkeresése, sem a régió írásbani megkeresése során egyértelmű állásfoglalást kikényszeríteni, hogy a dohányzásról való leszoktatás egészségügyi tevékenység-e? Kiderül, az EEKH megkeresése alapján, hogy a A NONICO HEALTH SYSTEM nem orvostechnikai eszköz. A gyártó cég a készülék az urodynamiás stimulátor moduljához kapcsolódik csak ORKI sz. tanúsítványában nem szerepel ilyen nevű eszköz. A szakfelügyelő főorvos szerint a készülék kezelési útmutatója értelmezhetetlen, amennyiben a II./a csoportba sorolható az eszköz, akkor tanfolyam és vizsga után lehetne használni. Ez az ügy legalább jól végződött, az EEKH, tájékoztatása szerint, az URODOC PRO STIMULÁ- TOR-NONICO készüléket a forgalomból kivonja és a közlönyben ezt közzéteszi. Slussz poénként a tisztifőorvos kap egy meghívást, egy ismeretlen cégtől, hogy menjen, és egy előadás keretében ismerje meg a daganatos megbetegedés megelőzésére szolgáló kenőcsöt, és egy másik psoriasis kezelésére való terméket. Utánajárva kiderül, hogy a terméket az OÉTI mint kozmetikum tartja nyilván, és, mivel már tudomására jutott ilyenfajta reklámtevékenység, jelentette a Fogyasztóvédelmi hatóságnak, aki el is járt ellene, megbüntette. Ez, úgy tűnik, nem tántorítja vissza a céget a tevékenységtől. Összefoglalva: az egészségügyi szolgáltatók ellenőrzésére nem rendelkezünk elegendő eszközzel. Nem teljes a bizonyítási és szankcionális rendszerünk sem. Vontatott eljárásainknak igen sok buktatója van. A megfelelő eredmény eléréshez igen gyakran más hatóság segítségét kell kérjük, akiknek sokszor motivációjuk, vagy szakértelmük hiányzik hozzá. Mindezek azonban kiküszöbölendő, illetve javítandó tények, hiszen az egészségügyi szolgáltatás szakmai felügyelete nem szorítkozhat csupán egy orvostecnikai eszköz, egy adott szakmakódhoz tartozó szakfelügyelői véleményre, még csak mozaikszerűen sem adható össze ezekből. A népegészségügyben járatos szakemberek véleménye szerint az egészségügyi ellátás 9-15%-ban határozza meg a népesség által megélhető évek számát. (bár jelentős eltérést tükröző véleményt is lehet olvasni ettől) Az, hogy az egészségügyi(nek mondott) tanácsadónk milyen betegséget szűr ki vagy nem szűr ki, mit tanácsol, mit együnk, mit csináljunk, már az életmódunkban is változást hoz, amely fenti vélemények szerint 25-45%-ban befolyásolja a megélhető éveink számát. Az egészségügyi ellátás szakmai felügyelete, tehát, népegészségügyi, közegészségügyi kérdés. Célszerű lenne, ha az egészségügyi igazgatásban a szakma összefogna, és együtt kezdeményezné az olyan jogszabályi háttér kialakítását, mely alapján kiszűrhetőek lehetnének a sarlatánok, de támogathatóak lennének a valóban szakmai értékeket képviselő ellátók. A legjobb eszmék is csak úgy érnek valamit, ha a tettek órájában nem feledkeznek meg róluk. A ki hazáját és nemzetét híven szerei, az elkövet mindent, hogy a nép egészsége javuljon; hogy betegségből és halálból annyi, amennyi a természet törvényei szerint lehetséges az országban elháríttassék. Fodor József 20