DOHÁNYZÁS LESZOKÁS TÁMOGATÁS

Átírás

1 HTSZ1001:HTSZ0905.qxd 12/16/2009 3:36 PM Page 9 HÁ ZI OR VOS TO VÁBB KÉP ZÕ SZEM LE 2010; 15: 9. DOHÁNYZÁS LESZOKÁS TÁMOGATÁS Kovács Gábor dr. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest Világszerte mintegy ötmillió ember haláláért felelõs a dohányzás. A leszokás sikeressége a nikotinfüggõség mértékétõl és a páciens motivációjától függ. A pszichiátriai betegek körében szignifikánsan magasabb a dohányzók aránya. A manifeszt vagy látens pszichiátriai betegek esetében a leszokás csak stabil pszichiátriai állapotban ajánlott, pszichiáter bevonásával. Gyógyszermentes és gyógyszeres leszokási módszereket ismerünk. A gyógyszeres módszerek között a nikotinpótlás (10-20 százalékos 12 hónapos absztinencia) mellett nikotinmentes lehetõségek is rendelkezésre állnak. Ezek közül a vareniklin a leghatásosabb százalékos 12 hónapos absztinenciával. A leghatékonyabb módszer a leszokási program keretében intenzív magatartásorvoslási tanácsadás mellett alkalmazott hatékony gyógyszerkészítmény alkalmazásával történõ leszokás. Ezekben az esetekben a várható dohányzásmentesség 30-35%. Manapság az elkerülhetõ halálozás legfõbb oka a dohányzás. Világszerte mintegy ötmillió ember halálát okozzák a dohányzással összefüggésbe hozható betegségek (1). Ezek az emberek mintegy nyolc-tíz esztendõvel az átlagos életkor elérésénél hamarabb halnak meg ben prognosztizálhatóan tízmil - lió an halnak majd meg e szenvedélyük miatt. Magyarországon egy év alatt harmincezer ember, egy kisváros lakosságának a halála hozható összefüggésbe a dohányzással. Ezért is mindent el kell követnünk ennek a szenvedélybetegségnek a visszaszorításáért. A leszokás algoritmusát a klasszikus ajánlás alapján az egyes lépések angol kezdõbe tûi - nek az alapján 5A módszernek szoktuk nevezni. Ask-Advise-Assess-Assist-Arrange follow up, vagyis elõször meg kell kérdeznünk minden pácienst a dohányzási szokásairól, ha dohányzik, akkor tanácsolni kell a leszokást. Ezt követõen meg kell erõsíteni a leszokási motivációját, majd az elhatározást követõen segíteni kell a leszokási folyamat során. Végül követni kell hosszabb távon is a leszokás sikerességét (2). NIKOTINFÜGGÕSÉG A leszokás sikeressége alapvetõen két dologtól függ. Az egyik az, hogy milyen erõs a leszokás iránti motiváció a leszokni kívánó dohányosban, a másik pedig az, hogy milyen mér tékû nikotinfüggõség alakult ki. A niko - tin függõség kialakulásának a hátterében el - sõ sorban a nikotin megerõsítõ hatása áll, amelynek alapja a nikotin stimuláló hatására a mezolimbikus jutalmazó agyi területeken, különösen a nucleus accumbensben kiáramló dopamin. Az addikció kialakulásában fontos szerepet tölt be az, hogy a dohányos a nikotinszint csökkenésével fellépõ megvonási tüneteket az újabb nikotinbevitellel gyorsan meg tudja szüntetni. A nikotinfüggést krónikus betegségként is tekinthetjük, mivel jellegzetesek a relapszust és remissziót tartalmazó ciklusok. A nikotinfüggõség kezelése éppen ezért folyamatos gondozást igényel (3). Ha objektivizálni akarjuk a nikotin-de pen dencia fokát, akkor a leszokni kívánó páciensnek ki kell töltenie a Fagerström-tesztet. Korábban a részletesebb nikotin-tolerancia kérdõív állt 9

2 HTSZ1001:HTSZ0905.qxd 12/16/2009 3:36 PM Page 10 Mennyivel ébredés után 5 percen belül (3 pont) szívja el az elsõ cigarettáját? 6-30 perc között (2) perc között (1) 60 perc után (0) Nehezen állja meg, hogy ne dohányozzon Igen (1) olyan helyen, ahol tilos a dohányzás? Nem (0) Melyik cigarettáról gondolja azt, hogy A reggeli elsõrõl (1) a legnehezebb lenne lemondania? Az összes többirõl (0) Hány cigarettát szív Ön naponta? Kevesebb tíznél (0) (1) (2) Több mint 31 (3) Gyakrabban dohányzik az ébredést követõ Igen (1) elsõ órában, mint a nap többi részében? Nem (0) Dohányzik e akkor, amikor olyan beteg, hogy Igen (1) az ágyból sem tud kikelni? Nem (0) ÉRTÉKELÉS: 0-2 NINCS FÜGGÕSÉG; 3-4 ENYHE FÜGGÕSÉG; 5-6 KÖZEPES FÜGGÕSÉG; 7-8 ERÕS FÜGGÕSÉG; 9-10 NAGYON ERÕS FÜGGÕSÉG 1. táblázat: A Fagerström-féle nikotin dependencia teszt 2. táblázat: Gyógyszermentes leszokási módszerek és hatékonyságok az egyéni elhatározás képest rendelkezésre, de az egysze rû sített Fager - ström-teszt megfelel a célnak (4) (1. táblázat). PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS A DOHÁNYZÁS A pszichiátriai betegek körében szignifikánsan magasabb a dohányzók aránya. A skizofrén betegek 60%-a, a bipoláris affektív betegek 70%-a, a major depresszióban szenvedõk 50%-a, az egyéb kémiai szer (drog, alkohol) függõk 80%-a dohányzik. A hangulatzavarok hátterében oki összefüggést nem lehetett kimutatni a dohányzás és a depressziós állapot között. Nem a dohányzás okozza az affektív zavart, és nem az affektív zavar hatására kezdenek el a betegek dohányozni. Inkább közös, részben genetikai, részben környezeti rizikófaktorok vezetnek úgy a betegséghez, mint a dohányzáshoz. A pszichiátriai betegek esetében a dohányzásról való leszokásnál óvatosság, szoros pszichiátriai kontroll szükséges, mivel önmagában a nikotinelvonás is jelentõs pszichés tünetekkel járhat (szorongás, inszomnia stb.), illetve a dohányzás abbahagyása bármilyen módszerrel a pszichiátriai betegeknél a betegség kiújulását, roszszabbodását idézheti elõ. A leszokást támogató szakembernek körültekintõnek kell lennie a leszokni kívánó páciens anamnézisének a felvételekor a látens pszichiátriai betegségek kiszûrése érdekében. A pszichiátriai betegek dohányzásról való leszokása csak stabil pszichés állapotban kezdhetõ meg, pszichiáter szakorvos bevonásával. Ezeknél a betegeknél a leszokás folyamata hosszadalmasabb és nehezebben kivitelezhetõ (5). AZ ELSÕ DOHÁNYZÁSMENTES NAP A kérdezés, a tanácsolás és a motiváció meg - erõ sítése már megtörtént. Akkor jelöljük ki az elsõ dohányzásmentes napot, amikor meg született a páciensben az elhatározás, s számára is elfogadható a módszer, amit a szakember javasol. A megfelelõ elõkészületeket követõen jut el a nagy naphoz. Bizonyos értelemben új életet kezd. A legjobb, ha szabadság idejére, vagy hétvégére kerül ez a nap. Készítsük fel a családot is arra, hogy a páciens ingerlékenyebb lesz, segítsenek õk is neki a nagy elhatározás sikeres megvalósításában. Javasoljuk azt, hogy ne igyon ezekben a napokban kávét, alkoholt, ne keresse azok társaságát, akik dohányoznak. Inkább szabadtéri programot szervezzenek, ne menjenek vendéglõbe, bárba. Fizikailag fárassza ki magát, aludjon el korábban. Igyon többször kevés gyümölcslevet, egyen gyümölcsöket, zöldségeket. A lakásból vigyen el minden olyan tárgyat, hamutartót, amely a dohányzást juttatja az eszébe. Nagyon fontos az, hogy egyszerre tegye le a cigarettát, a kijelölt napon már ne gyújtson rá. Csak egyszerre lehet elhagyni a dohányzást. A fokozatos csökkentés nem vezet sikerre. GYÓGYSZERMENTES LESZOKÁSI MÓDSZEREK Azokban az esetekben ajánlható, amikor nem mutatható ki nikotinfüggõség, vagy az M ÓDSZER C ÉLCSOPORT H ATÉKONYSÁGI HÁNYADOS ( ODDS RATIO, OR) Orvosi tanács és minimál intervenció Átlagos dohányosok, alacsony függõség 1,3 Önsegítõ anyagos, írásos anyagok, internet ua. 1,24 Testre szabott önsegítõ anyagok Terhes nõk, fiatalok 1,42 Intenzív egyéni tanácsadás Terhes nõk, fiatalok 1,7 Intenzív csoportos tanácsadás Átlagos dohányosok, alacsony függõség 1,3 Proaktív telefonos tanácsadás ua. 1,2 10

3 HTSZ1001:HTSZ0905.qxd 12/16/2009 3:36 PM Page 11 Deprimált hangulat, lehangoltság (60%) 4 hét Alvási problémák (25%) 1 hét Ingerlékenység, izgatottság, szorongás (50%) 4 hét Nyugtalanság, türelmetlenség (60%) 4 hét Koncentrációképesség csökkenése (60%) 2 hét Sóvárgás (70%) 2 hét Éhség (70%) 10 hét Gyomor- és bélpanaszok, opstipáció (20%) 4 hét Bradycardia (80%) 10 hét 3. táblázat: Nikotinmegvonási tünetek (elõfor - dulási gyakoriságuk és várható idõtartamuk) nagyon enyhe fokú. Terhes nõk leszokását is lehetõség szerint gyógyszermentes program segítségével ajánljuk, bár erõs függõség esetén a nikotinpótlás csökkenõ dózisú nikotin bevitele bizonyára kisebb veszélyt jelent a magzatra, mint az elszívott cigaretták többféle károsító hatása (2. táblázat). Magyarországon a tapasz, a szopogató tabletta és a rágógumi van forgalomban, amelyek vény nélkül megvásárolhatók. A nikotinpótló terápiának éppen ez az egyik gyengéje. Mivel vény nélkül is hozzáférhetõk, a páciens szakember tanácsai nélkül vásárolja meg, nem csatlakozik leszokási programhoz, nem vesz részt tanácsadó és ellenõrzõ, támogató viziteken sem. A nikotinpótló terápia idõtartama és javasolt kezdõ dózisa attól függ, hogy milyen erõs a függõség mértéke. Ennek megfelelõen kéthárom hónapig ajánljuk az alkalmazását. Három hónapnál tovább alkalmazott nikotinpótlás nem emeli a sikeres leszokások arányát. A 16 és 24 órás tapaszok effektusa között nincs különbség (4. táblázat) (6). A nikotinpótló terápia kombinálható bupro - pion nal. A kombináció hatékonysági hányadosa 2, táblázat: Nikotinpótló lehetõségek (odds ratio a placebóhoz) FARMAKOTERÁPIÁS MÓDSZEREK A dohányzás abbahagyását a nikotinfüggõ - ség nehezíti meg. Azoknál a dohányosoknál, akiknél közepes, vagy erõs nikotinfüggõség állapítható meg, nagy valószínûséggel ki is alakulnak ezek a tünetek. Ezeket láthatjuk a bekeretezett részben (3. táblázat). A rendszeresen dohányzók többsége, mintegy 90%-a tekinthetõ valamilyen fokban ni - ko tinfüggõnek. Ha ezt figyelembe vesszük, akkor megértjük azt, hogy miért nem elég csak az akaraterõ ezeknek az embereknek ahhoz, hogy sikeresen leszokjanak. Õk megtesznek mindent, de nagy szenvedést okoz nekik a cigaretta, a nikotin hiánya. Ezekben az esetekben ajánljuk a farmakoterápiás mód szereket, amikor igyekszünk megelõzni a megvonási tünetek kialakulását. Erre a célra szolgál a nikotinpótló terápia (NPT), illetve a nikotinmentes bupropion, illetve vareniklin alkalmazása. NIKOTIONPÓTLÓ KEZELÉS tapasz (1,73) rágógumi (1,63) orrspray (2,27) szublingualis tabletta (1,73) inhaláló (2,08) szopogató tabletta (2,10) nikotin pótló kezelések összességében (1,73) RÁGÓGUMI A rágógumi használatakor fel kell hívni a páciensek figyelmét arra, hogy nem hagyományos rágógumiról van szó, lassan kell rágni, egy-két perc után a gingiva és a bucca között kell tartani egy percig, majd újra lehet rágni. Ha valaki huzamosabban rágja, akkor kellemetlen, csípõs ízt érez, gyomorégést, hányingert érezhet. Naponta 8-10 rágógumi ajánlott. Akkor érdemes elkezdeni a gumi rágását, ha az illetõ azt érzi, hogy most rá szeretne gyújtani. Súlyos függõség esetén a tapasz és a rágógumi szakember kontrollja mellett kombinálható. Ezt olyan esetekben érdemes megpróbálni, amikor a legnagyobb nikotin dózisú tapasz felhelyezése mellett is jelentkeznek megvonási tünetek. TAPASZ A tapaszokból valamennyi forgalomban lévõ típus esetében háromféle erõsségû létezik. A legerõsebbet ajánljuk elõször, s a függõség mértékétõl függõen 2-4 hétig javasolt az alkalmazása. Ezt követõen a közepes erõsségû tapaszt ajánljuk 4 hétig, majd a leggyengébbet. Ha nem, vagy csak enyhe megvonási tünetek jelentkeztek, akkor két hónapot kö ve - tõen szoros kontroll mellett a leggyengébb tapasztól eltekinthetünk. NIKOTINMENTES KÉSZÍTMÉNYEK BUPROPION Magyarországon nincs törzskönyvezve a leszokás támogatásra. Más országokban alkal- 11

4 HTSZ1001:HTSZ0905.qxd 12/16/2009 3:36 PM Page 12 mazzák, de a vareniklin megjelenését köve - tõ en veszített a jelentõségébõl. Hatékonysági hányadosa 2,4. VARENIKLIN A vareniklin parciális agonista és antagonista hatása révén csökkenti a nikotinéhséget, csök kenti a megvonási tüneteket. Jelenleg a leghatékonyabbnak tekinthetõ leszokás támogató készítmény, amelyet kifejezetten a dohányzás leszokás támogatás céljára fejlesztettek ki az elmúlt években. Hatásfoka meghaladja a placebóét és a bupropionét egyaránt. Parciális agonista hatása részleges dopamin felszabadulást eredményez, ami csökkenti a megvonási tüneteket, antago nis - ta hatásával pedig kompetitíve gátolja a niko - tin receptorokat. A dohányos hiába szívja el a cigarettát, a nikotin nem képes kötõdni a receptorhoz, a várt jutalmazási érzés kevésbé lesz intenzív, vagy akár el is maradhat. 12 hetes terápia javasolt, ez meg is hosszabbítható erõs nikotinfüggõség esetén, ha a páciens jól kooperál, ami javítja a hatásfokot. A vareniklin hatásfoka a placebokontrollhoz képest (OR) 3,22 (7). Ha százalékosan akarjuk kifejezni a legfontosabb leszokási módszerek közötti különbséget, akkor a 12 hónapos absztinencia mértéke a spontán elhatározás esetében 0-3%-os. A nikotinpótló kezelés, vagy a bupropion önmagában 10-20%-os sikerrel kecsegtet. Vare nik - lin esetében ez 25%-ra növekszik. Ha valamelyik készítmény alkalmazása intenzív magatartásorvoslási tanácsadással történik, akkor a siker reménye már 25-30%-lesz (8). Az általunk ismert leghatékonyabb módszer az, ha leszokási program keretében intenzív magatartásorvoslási tanácsadás mellett hatékony gyógyszeres készítményt alkalmazunk. Ebben az esetben az egyéves dohányzásmentesség esélye 30-35%-ra nõ. A magyar tapasztalatok is alátámasztják ezeket a számokat (9). AZ EGYES FARMAKOTERÁPIÁS KÉSZÍTMÉNYEK JELLEMZÕI NIKOTIN TAPASZ Dózis: 21 mg/24 órás, 14 mg/24 órás és 7 mg/24 órás tapasz, illetve 15 mg/16 órás, 10 mg/16 órás és 5 mg/16 órás tapasz. Kezelés idõtartama: 2-4 hét a különbözõ erõs - sé gû tapaszokkal, a teljes kezelés 8-12 hét. Elérhetõség: OTC (vény nélkül). Mellékhatások: lokális bõrirritáció, inszom - nia. Kontraindikáció: 14 év alatti életkor. Hatékonyság (becsült absztinencia): 6 hónapot követõen: 25%, 12 hónapot követõen: 20%. NIKOTINOS RÁGÓGUMI Dózis: 2 mg (<20 cigaretta/nap esetén) max. 24 db; 4 mg (>20 cigaretta/nap esetén) max. 15 db. Kezelés idõtartama: 8-12 hét. Elérhetõség: OTC (vény nélkül). Mellékhatások: szájnyálkahártya irritáció, dyspepsia. Kontraindikáció: 14 éves kor alatt. Hatékonyság: (becsült absztinencia): 6 hónapot követõen: 20%, 12 hónapot követõen 10%. VARENIKLIN Dózis: 0,5 mg-os tabletta 3 napig 1 1; 0,5 mg-os tabletta 4 napig 2 1; 1 mg-os tabletta folyamatosan a kezelés végéig 2 1. A kezelést egy héttel a cigarettázás abbahagyása elõtt kell elkezdeni. Kezelés idõtartama: 12 hét, amely további 12 héttel meghosszabbítható. Elérhetõség: Vényköteles. Mellékhatások: Alvási zavarok, furcsa álmok, nausea. Kontraindikáció: Veseelégtelenség. Hatékonyság (becsült absztinencia): 6 hónapot követõen: 34%, 12 hónapot köve tõ en 25%. ASSZISZTÁLT LESZOKÁSI PROGRAM Ha a leszokni akaró dohányos túl van az elsõ dohányzásmentes napon, a részletesen ismertetett gyógyszermentes, vagy farmakote - rá piás módszerekkel elkezdõdött a leszokás aktív folyamata. Ebben az idõszakban, amely 2-3 hónapig tart, a módszertõl függõen több alkalommal is találkoznunk kell. Ezek az ún. leszokási vizitek. Ezekre eleinte gyakrabban, majd attól függõen, hogy hogyan lehet uralni a megvonási tüneteket, ritkábban kerül sor. A vizitek gyakorisága teljesen egyéni. Akkor kell találkozni a pácienssel, amikor szüksége van rá. Azért az elsõ hónapban 7-14 naponként mindenképpen kerüljön sor vizitre. Ekkor beszélgessünk el a tapasztalatokról, az 12

5 HTSZ1001:HTSZ0905.qxd 12/16/2009 3:36 PM Page 13 esetleges megvonási tünetekrõl. Történjék CO mérés a kilélegzett levegõbõl. Ez nem bizalmatlanság, de a motivációt is erõsíti a lecsökkent CO szint detektálása és dokumentálása. Mérjük meg a testsúlyt. Elõfordulhat, hogy néhány kilogramm hízás következik be. Ezt beszéljük meg a pácienssel és adjunk gyakorlati tanácsokat a számára, hogyan elõzheti meg a nagyobb hízást (a bekeretezett részben néhány gyakorlatias tanács olvasható). Természetesen ilyenkor történik a gyógyszeres terápia egyeztetése és a készítmények felírása is (10). KÖVETÉSI IDÕSZAK Erõs volt az eltökéltség, jól választottuk meg a leszokási programot, befejezõdött a leszokási program három hónapos aktív szakasza, s a páciens élvezi a nemdohányzás örömeit. Akár hátra is dõlhetnénk, s megelégedetten gondolhatnánk a jól elvégzett feladatra. Sajnos ezt nem tehetjük meg, vannak még teen - dõ ink. Az elkövetkezõ hónapokban fennáll a visszaesés veszélye, ezért ébernek kell maradnunk és erre a pácienst is figyelmeztetni kell. Az aktív idõszak befejezését követõen is találkoznunk kell néhány alkalommal. Ezek az ún. követési vizitek. Az elsõ dohányzásmentes naptól számítva az aktív szakasz a harmadik hónap végén fejezõdik be. Újabb egy hónap elteltével érdemes megtartani az elsõ követési vizitet, amikor megbeszéljük a tapasztalatokat, CO mérés, testsúlymérés tör ténik. A hatodik, a kilencedik és a tizenkettedik hónap végén ajánlottak ezek a vizitek. Ha egy év elteltével absztinens maradt valaki, akkor kijelenthetjük, hogy sikeres volt a leszokás. IRODALOM 1. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The Tobacco Atlas (2 nd ed.) American Cancer Society ( 2. Kovács G, Czuriga I, Horváth I, et al. A dohányzás le szo kás támogatásának szakmai rányelve. Med Thor 2009; 62: Watkins SS, Koob GF, Markou A. Neural mechanisms underlying nicotine addiction: acute positive reinforcement and withdrawal. Nicotine and Tobacco Research 1999; 2 (1): Fagerström KO. Clinical Treatment of Tobacco Dependence: The Endurance of Pharmacologic Effycacy. J Clin Psychiatry Monograph 2003; 18 (1): Hughes JR, Hatsukamni DK, Mitchell DE, et al. Prevalence of Smoking among psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 1986; 143: Haustein KO. Tobacco or Health Springer; Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al. Varenicline, an a4ß2 nicotine acethylcoline receptor partial agonist, vs sustaine-release bupropion and placebo for smoking cessation. A randomised controlled trial. JAMA 2007; 296: A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. A U.S. Public Health Service Report. Am J Prev Med 2008; 35 (2): Vadász I. Elsõ hazai tapasztalatok vareniklinnel a do - hány zás abbahagyásának támogatásában. Med Thor 2009; 1: Kovács G, Manchin R. Dohányzás, vagy egészség, Me di - ci na; Budapest: