Korányi-projekt: 2014

Átírás

1 Korányi-projekt: 2014

2

3 Radiológia és laboratóriumi vizsgálatok: léteznek-e határterületek? Laboratórium és radiológia miben segíthet: - Diagnosztika - Kockázatbecslés - Monitorozás Viszont: Teljesen más a megközelítés (vizuális vs. biokémiai) Eltérő információtartalom Radiológia: kicsi a beavatkozások kockázata

4

5 Előadás témája Sürgősségi terhességi teszt CIN: kockázat és monitorozás Túlérzékenységi reakciók Véralvadás vizsgálata Mire figyeljenek oda

6 Magzati sugárterhelés elkerülése Gyermekkori rák kockázata: 1:1000 kismedencei CT vizsgálat

7 Fertilis nőknél: Magzati sugárterhelés elkerülése Rá kell kérdezni a terhesség lehetőségére Utolsó menstruáció kezdete utáni első 8 napon kerüljön sor a CT / röntgen vizsgálatra Kétséges esetben (vagy ha az anamnézisfelvétel nem sikerül): terhességi gyorsteszt Béta-HCG kimutatása tesztcsíkkal vizeletből vagy szérumból hormonszintmeghatározással

8 Magzati sugárterhelés elkerülése Béta-HCG (vizeletből és szérumból is) már a postconceptionalis 11. napon pozitív Immun-analitikán alapuló vizsgálat. Jelzett monoklonális antitestek Beta-hCG arannyal jelzett antitestekhez kötődik; ezeket megköti a csíkban lévő anti-beta hcg. Kontroll vonal: az aspecifikusan kötődő Ig-t jelzik Álpozitív lehet: HAMA, paraneoplázia, nephrosis Álnegatív: túl magas hcg-szint

9 Kontrasztanyag-indukálta nefropátia (CIN) Jódozott kontrasztanyag beadása után átmeneti vesefunkcióromlás 44 umol/l ill. 25%-os kreatininszint-emelkedés koronária angiográfia után a betegek 15%-ában Ép veseműködés esetén 8%; diabeteseknél akár 50% Pathomechanizmus nem ismert pontosan: Tubulusok toxikus károsodása, ischaemiás károsodás Medulla vérellátása romlik Vazoaktív anyagok felszabadulása, szabad gyökök

10 CIN kockázati tényezői hipotenzió Intraarteriális adás Szívelégtelenség >75 éves kor Anaemia, hipalbuminémia Cukorbetegség Kontrasztanyag volumen Rossz vesefunkció

11 Gadolinium-indukálta NSF Nefrogén szisztémás fibrózis a gadolinium kontrasztanyag alkalmazását kísérő ritka szövődmény magas kockázat: gadoversetamid (OptiMARK), gadodiamid (Omniscan) és gadopentetsav (Magnevist, Magnegita és Gado-MRT-ratiopharm); közepes kockázat: gadofosveset (Vasovist), gadoxetsav (Primovist) és gadobensav (MultiHance); alacsony kockázat: gadotersav (Dotarem), gadoteridol (ProHance) és gadobutrol (Gadovist).

12 Gadolinium-indukálta NSF A magas kockázatú gadolínium-tartalmú kontrasztanyagok nem alkalmazhatóak súlyos vesebetegségben szenvedőknél, májátültetés időpontja körül, és négy hetesnél fiatalabb újszülötteknél, akik ismerten értetlen vesével születtek minden beteget laboratóriumi vizsgálatokkal le kell szűrni vesebetegségekre a készítmények adása előtt. (EMEA-ajánlás)

13 Vesefunkció vizsgálata KOCKÁZATPREDIKCIÓ CÉLJÁBÓL GFR (glomerulus filtrációs ráta) meghatározása Ideális lenne egy olyan analit, ami: a vérplazmában található; nem metabolizálódik a szervezetben; szabadon halad át a glomerulus membránon. nem vehetik fel, és nem választhatják ki a tubulusok; nem szívódhat vissza, nem választódhat ki, metabolizálódhat a húgyutakban

14 Vesefunkció vizsgálata Kreatinin clearence C = U x V/P A vizelet kreatininszint meghatározása körülményesebb, ehelyett csak a kreatininszint mérésre hagyatkoznak a becsült GFR meghatározásához. (Probléma: kreatinin kis mennyisége kiválasztódik a tubulusokon át; a nem, az izomtömeg és az életkor befolyásolja szintjét. )

15 Becsült GFR Számos egyenlet, számos változóval- egyik sem pontos

16 egfr: 2012-ig ajánlották a 4v MDRD becslést Probléma: 60 ml/perc/1,73m2 feletti GFR esetén pontatlan. Ez nehezíti a krónikus vesebetegség korai felismerését.

17 Jelenleg javasolt egfr számítás: CKD-EPI képlet ml/perc/1,73m 2 értékeket pontosabban becsli a korábbi 4v MDRD-75 képlethez képest Gyermekeknél: Schwartz-formula (testmagasság is szerepel benne) egfr = vagy 0,41 testmagasság (cm)/szérum kreatinin (mg/dl) 40,7 [magasság (m)/scr (mg/dl)] X [30/BUN (mg/dl)] 0.202

18 Szérum kreatininszint: a meghatározással kapcsolatos kérdések Elsősorban az ún. Jaffé reakcióval történik a meghatározás. (pikrinsav hozzáadásakor sárga színű termék). Ha a szérum már kezdetben nagyon sárga, akkor a sárga színreakció nem észlelhető: icterusos betegnél tévesen alacsony szint mérhető Korai postnatalis időszakban nem megbízható. További zavaró hatás: cefalosporin

19 Szérum kreatininszint: a meghatározással kapcsolatos kérdések Helyette: enzimatikus módszerrel Meghatározást zavarja: magas C-vitaminszint

20 Cisztatin-C szint - 13 kda molekulatömegű, 120 aminosavból álló peptid - cisztein-proteáz enzim inhibitorokhoz tartozik. - A magvas sejtek állandó sebességgel termelik, a glomeruláris filtráció révén távozik a keringésből. - A tubulusokban részben lebomlik és visszaszívódnak az azt alkotó aminosavak. - Referencia tartomány: 0,6 1,5 mg/l. Azonos mértékben termelődik férfiakban, nőkben, gyermekekben és nem befolyásolja a sejt gyulladásos állapota, nincs extrarenális kiválasztási útja, az izomtömeg és az étrend nem befolyásolja a szérumban mérhető koncentrációját. egfr = 84,7 x szérum cisztatin-c -1,68

21 Karbamid Vesefunkció romlás esetén nő a szintje, de enyhébb vesefunkció-zavar kimutatására nem alkalmas (egyes egfr becslő képletek használják)

22 Vesefunkció vizsgálata KÁROSODÁS KIMUTATÁSÁRA

23

24

25 NGAL szint kontrasztanyagos vizsgálat után

26 Kontrasztanyag beadását követő túlérzékenységi reakciók Előre nem jelezhetőek és súlyosak lehetnek Igen ritkák (1:170ezer) I-es típusú hiperszenzitivitás Az antigén beadását követően en pár perccel fellép; szisztémás hisztaminfelszabadulás jellemzi (a bazofil- és a hízósejtekben lévő hisztamin kerül a keringésbe) Gyulladásos citokinek szabadulnak fel Kockázat nagyobb nagy ozmolaritású kontrasztanyagok esetén

27 Kontrasztanyag beadását követő túlérzékenységi reakciók laboratóriumi igazolása Triptáz: 90 perc a felezési ideje. A reakció után 6 órán belül (ideálisan 1 2 óra múlva) mérendő. Csak a nagyon magas szintek jellemzőek ek anafilaxiára. Hisztamin: 2 perc a felezési idő. A reakció után 0,5 1 órán belül mérendő. Metilhisztamin: vizeletben megjelenő hisztaminmetabolit, szintje szintén nő IgE: nem szenzitív a túlérzékenységi reakcióra

28 Kontrasztanyag beadását követő túlérzékenységi hajlam kimutatása: bazofil sejtek aktivációja Negatív kontroll: Pozitív kontroll: Szűrővizsgálatra nem alkalmas, roppant drága és időigényes. Csak válogatott esetekben érdemes. Fűpollen-érzékenység:

29 Kontrasztanyag beadását követő túlérzékenységi hajlam kimutatása: bőr prick teszt 4/90 esetben volt pozitív Allergiás hajlam, asztma, hajlamosító tényezők esetén érdemes lehet elvégezni

30 Alvadási paraméterek intervenciós radiológiai beavatkozások előtt Teszt Mire érzékeny Referencia tartomány INR/PT Extrinsic útvonal (I, II, V,VII, X) INR 0,9 1,1 aptt Vérlemezke szám Oralis antikoaguláns kezelés, májbetegség, K-vitaminhiány Intrinzik útvonal (VIII, IX, XI, XII) IV heparinkezelés, von Willebrand betegség, VIII, IX, vagy XI faktor hiány Ismert vagy feltételezett thrombocytopenia aptt s G/L Vérzésidő nem javallt a vizsgálata J Vasc Interv Radiol 2012; 23:

31 INR / PT Alvadási paraméterek intervenciós radiológiai beavatkozások előtt Nő: I, II, V, VII, X faktor hiány Orális antikoaguláns kezelés Májbetegség Hirudin, heparin, epeúti obstrukció INR: tromboplasztin reagensek standardizációja érdekében a protrombin idő alapján számolják INR = (beteg PT / kontroll PT) ISI

32 aptt Alvadási paraméterek intervenciós radiológiai beavatkozások előtt Nő: VIII, IX, XI, és/vagy XII faktor hiány, DIC, lupus, heparin, májbetegség Trombocita-szám 20 G/L alatt nagymértékben nő a vérzésveszély

33 Alvadási paraméterek intervenciós radiológiai beavatkozások előtt Mire figyeljenek oda: a preanalitika kérdései Megfelelő csőbe vegyék le a mintát (hemosztázis tesztek: citrátos [kék kupakos] csőbe; Vérkép: EDTA [lila kupakos] csőbe) Megfelelő mennyiség kerüljön a csőbe Ne vegyék kanülből, infúziós csőből Tilos összeöntögetni Alaposan átforgatni a csöveket (Vigyázat: túl erős mozgatás már aktivál) A vérvétel során először a hemosztázis vizsgálathoz vegyék le a vért Laborba szállítás során szobahőmérsékleten hagyják; lehetőleg 1 órán belül kerüljön át

34 kritikus pont: a preanalitika

35 Mennyire gyakori? Háziorvosi gyakorlat: az összes diagnosztikus tévedés az orvosi hibák 26-78%-át teszik ki. A laboratóriumi gyakorlat során a hibás eredmények aránya <0,05% és 10% közötti lehet (definíciótól függ) Reálisnak tűnik: 1/160 és 1/330 közötti érték

36 Biológiai variabilitás és környezeti tényezők Életkor Nem Napszaki ingadozás Testhelyzet és megelőző testmozgás Táplálkozás Gyógyszerek

37 Preanalitikai eltérésekért felelős megelőzhető / figyelembe veendő tényezők 1. Beteg / mintacsere 2. Mintavétel 3. Mintakezelés / tárolás 4. Biológiai variáns 5. Egyebek

38 Összekeverték a betegeket / mintacsere : 1 év alatt UK beteg nem a számára rendelt kezelést kapta Súlyos diagnosztikus tévedések 10%-a Transzfúziós tévedés: 337 :1 millió a gyakorisága annak, hogy nem a megfelelő vér van a csőben Napi 1 ABO inkompatibilis transzfúzió az USA-ban Betegtévesztés gyakorisága: 1995-ben 7,4%, 10 évre rá 3,1% (kisebb ausztrál kórházakban) Amerikai adat: 4,8% Becslés szerint: kórházi betegek 1 2%-ánál, ambulánsok akár 6%- ánál JÓ HÍR: a validálás előtt 85%-ot sikerült azonosítani

39 Betegtévesztés okai Rossz betegnek kérik meg a vizsgálatot LIS: nem viszik be pontosan a beteg adatait Rossz betegtől veszik le a vért Rosszul címkézik fel a csövet Csőről leesik a címke Beteg eredményeit rosszul rögzítik

40 MINTA- és BETEGAZONOSÍTÁS Legalább két azonosító Beteg jelenlétében címkézzék fel a csövet Karszalag, RFD Egyszerre csak egy beteggel foglalkozzanak (delta check) Folyamat ellenőrzése, SOP

41 HA SIKERÜLT AZONOSÍTANI A BETEGET

42 VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK VÉNÁS VÉRVÉTELKOR FONTOS: -megfelelő tűméret kiválasztása. -leszorítás : max. 1 percig, 3-4 cm-re a vérvételi helytől 6-12%-ot NŐHET AST, CK, bilirubin, LDH, albumin, gammgt, ALP, TP, K, Mg 4%-kal CSÖKKENHET glükóz, anorganikus foszfátok, fehérvérsejtek, karbamid, kreatinin, klorid HEMOLÍZIS!!!

43 Mintával kapcsolatos problémák Minta hemolizált 54% Nem elegendő mennyiségű (LEJÁRT 21% CSŐ!!!) Rossz típusú csőbe vették (KUPAK SZÍNE) 13% Alvadékos 5% Egyéb 4-5%

44 HEMOLIZÁLT MINTA Szabad hemoglobinszint függvényében egyes analitok eltérése Eltérő mértékben hemolizált minták 1. Intracelluláris analitok szérumszintje nő 2. Fotometriás mérést zavarja a hemoglobin 3. Kémiai reakciókat zavarja a hemolízis

45 ÖSSZEFOGLALÁS A laboratórium segíthet: azonosítani a kontrasztanyag indukált nefropátia (CIN) fokozott kockázatának kitett betegeket; Igazolni a CIN-t; Igazolni a túlérzékenységi reakciókat; Felmérni a hemosztázis állapotát vérzéskockázattal járó radiológiai beavatkozások előtt. Pontos eredményt azonban csak akkor tud adni, ha a mérést megelőző (ún. preanalitikai) szakban odafigyelnek a mintavételre és tárolásra.

46