Affektív zavarok differenciáldiagnóisagyermek ésserdül korban

Átírás

1 Affektív zavarok differenciáldiagnóisagyermek ésserdül korban Szegedi Tudományegyetem Gyermek és Ifjúságpszichiátriai Osztály Dr. VetróÁgnes 1

2 Agyermekkori depresszió minttünet Hangulat jellemz je,átmeneti állapot Rosszkedv,szomorúság,bánat Nempatológiás 2

3 DEPRESSZIÓmint SZINDRÓMA Rosszkedv,bánatintenzívés hosszan tart Alvászavar,étvágytalanság Rosszkoncentrációképesség Alacsonyönbecsülés, b ntudat Pszichomotorosváltozások Szuicid ideációk 3

4 DEPRESSZIÓ mint betegség Haadepresszió szindrómaegyüttjár Specifikus etiológiával Id tartammal Prognózissal Kezelésrevalóreagálással 4

5 Az affektív zavarok osztályozása DSM-IV szerint Tünetek Depressziós Hypoman Mániás Kevert epizód Pszichotikus Ált. egészs. Pszicho Elnevezés okok tünet epizód tünet epizód epizód AZ AZN Pszaktív. sz. stressz Súlyosság Nincs affektívz. rövid ± - ± ± - Gyász reakció <2 hó *** ± ± - - halál *** I-V Alkalmazkodási z kezdet<3 hó *** *** - vége<6 hó Depr. hangulattal Depr. zavrmno <1év *** DTZ(dysthymia) >1 év *** <2 hó TM 12 MDZ (major depr) >2 hét *** *** ± I- V DTZMDZ >1 év>2 *** *** ± I- V hét CTZ(cyklothymia) >1 év <2 hó TM *** - *** HME (hypoman *** epizód) 4-7 nap - - ± 1314 BP-I (bipolaris) *** M D I-V >7 nap ± ± ± ± ± ± rapid ciklus BP-II >2 hét ± *** ± *** - - ± - - I- V I-V 5-7 nap rapid ciklus SAFF (skizoaff.) 2 hét ± ± ± ± ± ± ± *** - - ± Ált. egészség Pszichoaktívszer BP MNO bármi <5nap ± ± ± - *** ± - ± - ± - ± - ± - ***? - - ± - Aff. zavar MNO Nem lehet dönteni a BP MNO és adepr. zavar MNO között TM: Tünetmentes ***Kardinális tünet MNO:Máshol nem osztályozott Z:Zavar AZ:Affektív zavarral AZN:Affektív zavar nélkül 5

6 6 Amajordepresszió DSM-IV diagnosztikus kritériumai Akövetkez tünetekközül legalább öt együttesen2hétenát fennállés funkcionálisromlás észlelhet. Depressziós,diszfóriás hangulat (gyermekkorban irritábilitás is lehet) vagykifejezett Örömtelenség és akövetkez tünetekközül legalábbnégy: Megváltozott étvágy,vagytestsúlyváltozás (s vagy q) Alvászavar Psychomotoros agitatiovagyretardatio Fáradtság,energiavesztés Feleslegességérzése vagyer s b ntudat Koncentrációképességcsökkenése vagy határozatlanság Visszatér gondolatokahalálról,öngyilkossági gondolatok,kísérlet Nemschizophrenia, organikus (testibetegség, gyógyszer)ok,organikus mentálisbetegség, vagy komplikációmentes gyász okozta. Atünetek2hétenát csaknem mindennap megfigyelhet k 6

7 Adysthymiás zavar DSM-IVdiagnosztikus kritériumai Akövetkez tünetekközül legalább négyegyüttesen1évenát fennállés funkcionális romlás észlelhet. Depressziós,diszfóriás hangulat (gyermekkorban irritábilitás is lehet) és akövetkez tünetekközüllegalábbkett : Megváltozott étvágy,vagytestsúlyváltozás (s vagy q) Alvászavar (C v. A ) Psychomotoros agitatiovagyretardatio Fáradtság,energiavesztés Alacsonyönértékelés,értéktelenségérzése Koncentrációképességcsökkenése vagydöntési nehézség Reménytelenség Nemschizophrenia, organikus (testibetegség, gyógyszer)ok,organikus mentálisbetegség, vagy komplikációmentesgyász okozta. Atünetek1évenát csaknem mindennapmegfigyelhet k 7

8 AMDD megjelenése:az egyestünetek gyakorisága a Életkor százalékban b Tünetek N 6-13 év év Depressziósh 185 c,d,e,142 c,d 80% - 91% 88% - 92% Örömtelenség 185 c,d,e,142 c,d 67% - 89% 74% - 92% Irritabilitás 45 e 71% Koncentráció probléma 185 c,d,e,142 c,d 67% - 80% 79% - 82% Suicid gondolatok (igen)200 c,d,f, 142 c,d 60% - 67% 61% - 68% Suicid kísérlet (igen) 200 c,d,f,142 c,d 12% - 39% 26% - 39% a klinikailagjelent s tünetekazmdd epizód alatt ; b Approximate grouping; c Ryan et al., 1987; d Mitchell etal., 1988; e Kovacs etal., 1994; f Kovacs etal.,

9 9 Komorbiditásklinikaianyagban a Komorbiditás Életkor N % Átlag értékek Szorongásos B. 6-18év %-51% 39% b Dysthymia 6-18év %-40% 22% c Viselkedészavar 6-18év 508 7%-24% 16% d a Mixed inpatient and outpatient. b Ferro et al., 1994; Kovacs et al., 1997; Rao et al., 1995; Shain et al., c Biederman et al., 1995; Ferro et al., 1994; Mitchell et al., 1988; Kovacs et al., 1997, Rao et al., d Biederman et al., 1995; Kovacs et al., 1988/89; Mitchell et al., 1988; Rao et al., 1995; Ryan et al.,

10 Unipolárisdepresszió Bipolaritás ADHD- Viselkedészavar Differenciáldiagnosztika 10

11 Azunipolárisdepresszió bipolárisbetegséggé változásaklinikai példán 11 Követési hossz Kezdet-év N % Tanulmány 5évenbelül 6-12 év % a Gelleret al., év % b McCauleyetal., év % Strober &Carlson, év % Strober et al., év 8-13 év % a,b Kovacsetal., 1994& 12-18év % Rao etal., év 6-15 év83 6.0% b Weissmanet al., év c % b Weissmanet al.,1999 a Kaplan-Meier estimate; b BPI&II combined; c Lowerage isapproximate. 11

12 Bipoláris I. zavar-mániás epizód DSM IV. A. Abnormálisan és állandóan emelkedett v.irritált hangulat legalább1héten át (hospitalizáció) B. Akövetkez tünetekb l legalábbháromv. négy Felfokozott önértékelés Csökkent alvásigény Szokatlan beszédesség Gondolatrohanás Disztraktibilitás Célirányos aktivitás felfokozódása v.agitatio Törekvés örömszerz tevékenységekre C. Atünetekészrevehet változást okoznaka munkaképességben 12

13 Bipoláris II. zavar-hypomániás epizód DSM IV. A. Állandóan emelkedett v.irritálthangulat legalább4vagy több napon át B. Akövetkez tünetekb l legalábbháromv. négy Felfokozott önértékelés Csökkent alvásigény Szokatlan beszédesség, beszédkényszer Gondolatrohanás Disztraktibilitás Célirányos aktivitás jelent sfelfokozódása Törekvés örömszerz tevékenységekre C. Atünetekészrevehet változást okoznaka munkaképességben, de nem súlyosat(hospitalisationincs) 13

14 Miért aluldiagnosztizáltamánia? Azt hiszik,csak nagyonritka gyermekkorban Irodalom:A bipoláris betegek0.4 %-ánakels epizódja 10 éves kor alattvan (Kraeplin 1921) Feln tt vizsgálatok szerint az els mániás epizód %- ban gyermekkorban volt (JoyceP.R.1984) Közösségi tanulmány: a bipoláris II prevalenciája serdül knél 1%(Levinson 1995) Közösségi epidemiológiaivizsgálata serdül k bipolaritását ,3 %közé tesziakritériumoktólfügg en (Carlson 1988) 14

15 Ahypománia-mánia helyett mit diagnosztizálnak? Weller 1986 Figyelemzavarhyperaktivitásbetegség Viselkedészavar Schizophrenia 15

16 Bipoláris I. zavar-mániás epizód DSM IV. A. Abnormálisan és állandóan emelkedett v. irritálthangulat legalább1héten át(hospitalizáció) B. Akövetkez tünetekb l legalábbháromv. négy Felfokozott önértékelés Csökkentalvásigény Szokatlanbeszédesség Gondolatrohanás Disztraktibilitás Célirányosaktivitásfelfokozódása v. agitatio Törekvés örömszerz tevékenységekre C. Atünetekészrevehet változást okoznaka munkaképességben 16

17 Bipoláris II. zavar-hypomániás epizód DSM IV. A. Állandóan emelkedett v. irritálthangulat legalább4napon át B. Akövetkez tünetekb l legalábbháromv. négy Felfokozott önértékelés Csökkentalvásigény Szokatlanbeszédesség Gondolatrohanás Disztraktibilitás Célirányosaktivitásfelfokozódása v. agitatio Törekvés örömszerz tevékenységekre C. Atünetekészrevehet változást okoznaka munkaképességben 17

18 Atípusos mánia prepubertásban Amánia-hypománia prepubertásbangyakran adsmiv tünetekmellettmástünetekkelis jár,melyek mögött nem veszikészre aazalapdiagnózist Gyakori Irrtábilitás Érzelmilabilitás Aciklusoksokszor dysphoriávalkezd dnek Adysphoria, hypomania ésaz agitatio gyakran összekeveredikegyepizódon belül (kevertciklus) 18

19 Típusos-atípusos mánia pubertásban Grandiozitás, paranoiditás Atünetekkifejl désénekfejl désivariábilitása Amániás tüneteket nehézelkülönítenia serdül kor egyéb viselkedésbeni sajátosságaitól Ahypo-mániás tünetekegyrésze a gyermek viselkedési repertoárjába még nemtartozikbele Temperamentumdysregulatiója A serdül kori depresszió a bipolaritásels jele lehet Rapidciklus 80 %-ban(fémjel) Segít: Családianamnézis (3 generációra visszamen leg) 19

20 Figyelemhiányos-hiperaktivitászavar Sz r kérdések Figyelmetlen -legalább 6hónapja Hiperaktívvagyimpulzív -legalább 6hónapja 7 éves korel tt jelentkezett Ha a válaszok3-aspontotkapnak B részletesinterjú Figyelemhiány 9 tünetb l6pozitív Impulzivitás9 tünetb l6pozitív Legalább6hónapjafennállés maladaptív Klinikailagjelent skárosodás (legalább kéthelyen)a m ködésben Mászavarralnemmagyarázható 20

21 Figyelemhiányos/hyperaktivitás zavar Figyelmetlenség Gyakran nem figyela részletekre Gyakrannehéz a figyelem megtartása Nem figyel, ha beszélnek hozzá Gyakrannem követi azinstrukciót Nehezenszervezi a tevékenységét Tartóser feszítéstigényl feladatok kerülése Küls ingerek elterelik Feledékeny Hiperaktív/Impulzív Hiperaktivitás Babrál, fészkel dik Elhagyja a helyét Rohangál, ugrál Nehéz a nyugodtjáték Izeg-mozog, felhúzták Sokat beszél Impulzívitás Belebeszél dolgokba Nehezenvárakozik Félbeszakítmásokat,játékokat 21

22 Bipoláris/ADHD BP ADHD Emelkedett hangulat Grandiozitás Irritábilitás Csökkentalvásigény Beszédesség Gondolatcsapongása,rohanása Figyelemelterelhet sége Kockázatkeresés Célirányostevékenységfokozódása, pszichomotorosnyugtalanság nincs nincs 22

23 Viselkedészavar Id keret: elmúlt 1 év ill. el tte Id tartam: legalább 1éven át Sz r kérdések Súlyos szabálysértés, csalás, lopás, vagyonrongálás, agresszió Viselkedészavar 15-b l 3 ban 3-as pontot kap Ezek ugyanabban a 12 hónapban voltakjelen Legalábbegyaz elmúlt 6 hónapban volt jelen Klinikailagjelent s károsodást okozott 23

24 Viselkedészavar Emberekés állatokiránti agresszió Terrorizál, fenyegetmásokat Verekedést kezdeményez Fegyvert használ Fizikai kegyetlenség (ember,állat) Rablótámadás, er szak Szexuális bántalmazás Vagyonrongálás Gyújtogatás Szándékos károsítás Csalás, lopás Betörés,autófeltörés Hazudozás Nagyérték lopás Szabályoksúlyosmegsértése Éjszakai kimaradás (13ével tt) Szül t lelrohanás (éjszakára is) Iskolábólelcsavarog 24

25 Oppozíciós zavar Id keret: elmúlt 6hónap ill. el tte Id tartama: legalább 6hónapon át Sz r kérdések diszruptív magatartásra utal viselkedészavarra áttérni oppozíciószavarra utalnak oppozíciószavart folytatni Oppozíciós zavartdiagnosztizálunk, ha 8-ból 4 tünet 3-as pontot kap Klinikailagjelent skárosodás Mással (pszichózis, hangulatzavar) nemmagyarázhatók 25

26 Oppozíciós zavartünetei Önmérsékletgyakorielvesztése Gyakori vitatkozás feln ttekkel Gyakranaktívanszembeszegülafeln ttek elvárásaival, normáival Gyakranszándékosanbosszantmásokat Gyakran éskönnyenhibáztatmásokat asaját hibáiértés rossz viselkedéséért Gyakrandühösés megsértett Gyakran bosszúálló és rosszakaratú Aviselkedészavar klinikailagjelent skárosodást okoz aszociális iskolai vagyfoglalkodási m ködésben 26

27 Bipoláris-ADHD -Viselkedészavar ADHD Els sorbanafigyelemés nema hangulatzavara Állandó, nemepizódikus 7éves kor el tt kezd dik Viselkedészavar Ragadozó Krónikus irritábilitás hadviselés Nincs grandiozitás, ötletszökellés, csökkent alvásigény, realitáskontroll elvesztése 27

28 Tovább nehezíti adiagnózist: Komorbiditások ADHD (Reddy2000) A bipoláris betegség koraimanifesztációjánakaformája Fejl désimarkere anagyon korai kezdet bipoláris betegségnek Bizonyítéka 2 betegség magas (57-98%) komorbiditása Viselkedészavar (Kovács 1989) Life time komorbiditás64% epizód komorbiditás54% Többtanulmány ezeket a magas komorbiditásokat nem er sítette meg (follow up) 28

29 Fontos támpont azelkülönítésben Megjelenési életkor (7év el tt után) Periodicitás Családi anamnézis Grandiozitás 29

30 Köszönöm a figyelmüket 30