Többes terhesség. Vércsoport incompatibilitas. Feto-maternalis transfusio. Dr. Hruby Ervin

Átírás

1 Többes terhesség. Vércsoport incompatibilitas. Feto-maternalis transfusio Dr. Hruby Ervin

2 Az ikerterhességek gyakorisága Hellin-Zeleny-szabály: kettes ikerszülések gyakorisága: 1:85 hármas ikerszülések gyakorisága: 1:85 2 (Magyarországon: 1:90:90 2) Elméleti gyakoriság (/100000): kettes ikerszülés: 2353 hármas ikerszülés: 41,5 A valóságban gyakoribb!

3 A kettes és hármas ikerszülések gyakorisága között Év Élveszületés Kettes iker / Hármas iker / , , , , , , , ,5

4 A kettes- és többes ikerszülések számának alakulása Magyarországon Szülésszám Ikrek Szülésszám Hármasikrek Korrás: KSH

5 A kettes- és többes ikerszülések számának alakulása az Egyesült Államokban Ikrek ART Ovulation induction agents Nagyobb magzatszámú ikrek

6 A kettes és hármas ikerszülések gyakorisága között Szülésszám Kettes iker Szülésszám Hármsik iker

7 A kettes és hármas ikerterhességek fogamzásának módja Kettes iker n=197 % Hármas iker n=130 IVF 62 31, ,0 inseminatio 12 6, ,3 ovulatio indukció % 9 4, ,3 spontán , ,1 N/A 2 1,0 3 2,3

8 Az anyai életkor kettes és hármas ikerterhességben Kettes iker n=197 Hármas iker n=130 anyai életkor a szüléskor (év) 30,6±5,2 30,2±4,0

9 A kettes és hármas ikerterhességek gyakoribbá válásának okai családi halmozódás földrajzi eloszlás multiparákban, idős és fiatal terhesekben gyakori ovulatio indukció, asszisztált reprodukció

10 A kettes és hármas ikerterhességek kórjóslata Kettes iker n=197 % Hármas iker n=130 szülés (hét) 33,8±3,7 32,2±3,9 % <28. hét 15 7,6 13 8, hét 50 25, ,8 32. hét , ,2

11 A kettes és hármas ikerterhességek kórjóslata születési súly (g) Kettes iker n=380 % Hármas iker n= ± ±511 < ,3 5 1, ,3 35 9, % 59 15, , , ,5 > ,8 16 4,2

12 A kettes és hármas ikerterhességek kórjóslata késői magzati halálozás korai neonatalis halálozás késői neonatalis halálozás perinatalis halálozás tisztított perinat. halálozás Kettes iker Hármas iker 14/394 35,3 8/390 20,5 5/380 13,1 14/382 36,6 6/380 15,8 4/382 10,5 25/394 63,5 22/390 56,4 22/394 55,8 14/390 35,9

13 A placenta szerkezete kettes ikerterhességben Kialakulás: egypetéjű (monozygota), 1/3 rész kétpetéjű (dizygota), 2/3 rész

14 Szétválás: 0-3 nap 6-9. nap nap >12. nap

15 A méhlepény szerkezete Placentatio típusai: diplacentaris, dichorialis, diamnialis (DDD), monoplacentaris, dichorialis, diamnialis (MDD), monoplacentaris, monochorialis, diamnialis (MMD), monoplacentaris, monochorialis, monoamnialis (MMM). Zygositas elkülönítése: monochorialis: egypetéjű, különnemű: kétpetéjű. DZ: 30 % különnemű 70% azonos nemű MZ: DDD 30% MMD 70% MMM ~1%

16 A placenta szerkezete kettes ikerterhességben Placenta szerkezete Kettes iker n=197 dichorialis 154 (78,2%) monochorialis 20 (10,2%) N/A 23 (11,7%)

17 Monochorialis terhesség 3-10-szeres perinatalis halálozás ás morbiditás speciális kórképek: iker-iker transzfúzió, fejlődési rendellenességek, egyik magzat elhalása, acardia, monoamnialis terhesség

18 A mono- és dichorialis ikerterhességek kórjóslata Hack et al, BJOG 2008; 115: ; Tillburg, Utrecht; n=1305 MC n=198 DC n=1107 szülés (hét) születési súly (g) 2151± ±739 >20% discordantia 29,5% 25,5% perinatalis halálozás intrauterin elhalás NEC 3,8% 0,9%

19 A mono- és dichorialis ikerterhességek kórjóslata Leduc et al, Am J Obstet Gynecol 2005; 193: ; Quebec, n=503 a MC placentatióra jellemző betegségek kizárása MC n=125 DC n=378 szülés (hét) 34,7±2,8 35,7±2,9 <1500 g 20,8% 11,7% >25% discordantia 20,8% 10,3% <10 percentil 31,2% 15,4% NIC 25,2% 13% agykamra vérzés 1,6% 0,4%

20 A mono- és dichorialis ikerterhességek elkülönítése Ultrahangvizsgálat Felismerés az I. trimeszter végén: egy placenta azonos nemű magzatok T-jel; lambda-jel vagy twin peak hiánya elválasztó membrán vastagsága Leletben ki kell térni rá!

21 Iker-iker transzfúzió szindróma Diagnosis: ultrahangvizsgálattal egy placenta azonos nemű magzatok súlydiszkordancia (már nem kritérium) magzatvíz-diszkordancia, stuck twin jelenség (oligo/polyhydramnion sequentia) Recipiens: hydrops, szívelégtelenség Donor: végdiasztolés block *Malone FD et al. Clin Perinatol 2000; 27:

22 Hypertonia Placentaris eredet Több, illetve nagyobb tömegű placenta Nagyobb esély a placentaris iscahemiára Anyai és magzati hatások Szinguláris terhességben 2-5%

23 Hypertonia Kettes iker n=197 % Hármas iker n=130 praeeclampsia 17 8,6 9 6,9 % trans. hypertonia 3 1,5 8 6,1 HELLP syndroma 1 0,5 3 2,3 PIH 21 10, ,4 chronicus hypertonia 5 2,5

24 Hypertonia Buhling et al, Arch Gynecol Obstet 2003; 269: ; Berlin; n= illesztett szinguláris terhes kontroll iker n=89 illesztett kontroll n=178 hypertonia 9,0% 2,8%

25 Hypertonia Terhesgondozás során kitüntetett figyelem: vérnyomás vizelet fehérje testsúly 24. hét után gyakori kontroll (2 hetente) Kezelés: hospitalizáció!, egyébként nem különbözik a szinguláris terhességtől

26 Terhességi cukorbetegség Placentaris eredet Nagyobb lepénytömeg Diabetogén hormonok nagyobb koncentrációja Döntően magzati hatás (macrosomia, RDS, hypoglycaemia) Gyakoriság a szűrő-diagnosztikus módszertől függ, szinguláris terhességben 5% Szűrés és diagnosztika: 75 g OGTT

27 Terhességi cukorbetegség Kettes iker n=197 % Hármas iker n=130 % gestatiós diabetes mellitus 24 12, ,0

28 Terhességi cukorbetegség Buhling et al, Arch Gynecol Obstet 2003; 269: ; Berlin; n= illesztett szinguláris terhes kontroll gestatiós diabetes mellitus iker n=89 illesztett kontroll n=178 3,4% 3,4%

29 Terhességi cukorbetegség Betegség: ha klinikai következmények vannak Betegség-e a magasabb vércukorszint, amit a diagnosztikus teszt mér? Jó-e a diagnosztikus teszt ikerterhességben? Hasonló eredmények: Sivan et al. Obstet. Gynecol, 2002; 99: Hármas iker + GDM n=21 Hármas iker, nincs GDM n=93 születési súly (g) 1829± ±492 terhességi hét 33,8±2,9 33,3±2,8

30 Cerclage Javallatai: profilaktikus (kórelőzményre alapozott) terápiás (ultrahangvizsgálatra alapozott) emergenciális (manuális vizsgálatra alapozott) Javallati köre jelentősen szűkült!

31 Cerclage Hármas iker szülés (hét) születési súly (g) Cerclage történt n=18 % Cercalge nem történt n=98 31,5±3,6 32,4±3,2 1573± ±507 < 1500 g 24/53 45,3 103/281 36,7 Ventilatio 13/20 65,0 102/191 53,4 %

32 Cerclage Berghella et al, 2005; 106: négy randomizált tanulmány metaanalízise kettes ikerterhességben, cerclage után a 35. hét előtti koraszülés relatív kockázata: RR: 2,15, 95% CI: 1,15-4,01 Cerclage végzése kettes- és hármas ikerterhességben semmilyen javallattal nem javasolt

33 Hospitalizáció Előnyei: tartós, ellenőrzött ágynyugalom több terápiás és diagnosztikai módszer azonnali kezelés lehetősége Hátrányai: thromboembolia veszélye kórházi fertőzés veszélye pszichés hátrányok erőforrást köt le, drága Tankönyv előírja! (3. trimeszter kezdete)

34 Hospitalizáció felvétel időpontja (hét) tartam (nap) szülés előtt tartam (nap) szülés után felvétel indoka megfigyelés Kettes iker n=197 Hármas iker n=130 31,7±3,5 27,2±3,9 12,3±16,3 31,9±29,1 6,0±4,4 10,9±8,1 57,0% 56,2%

35 Hospitalizáció Maclennan et al, Lancet 1990; 335: véletlen besorolásos, kontrollos tanulmány járóbetegként gondozott (n=72) és a terhességi hét között panaszmentesen hospitalizált (n=69) kettes ikerterhesnél a terhesség átlagos tartama, a születési súly és az éretlen koraszülések aránya nem különbözött

36 Hospitalizáció Hármas iker Hospitalizáció a 28. hét előtt, panaszmentesen n=36 Hospitalizáció a 28. héten vagy azt követően n=52 szülés (hét) 33,1±2,5 33,1±2,3 születési súly (g) 1815± ,4±391,0 A 24. héten történő, tervezett, panaszok nélküli hospitalizáció nem javasolt!

37 Az egyik magzat elhalása ikerterhességben A 2. és a 3. trimeszterben: 0,5-6,8% Mindkét iker elhalása: ritka Egy magzat elhalása hármas ikerterhességben: 4,3-17%

38 Következmények Koraszülés (MC, DC)* Multiorgan injury (MC) multicystic encephalomalacia** Anyai szorongás *Carlson N et al. Obset Gynecol 1989; 73: **D Alton ME et al. Acta Genet Med Gemellol 1984; 33: 43-49

39 Ellentmondások A szülés megfelelő időpontja A méhen belüli halott magzat hatása az anyára A praenatalis vizsgálatok gyakorisága

40 Kóreredet Hasonló, mint szinguláris terhességben: genetikai betgségek, anatómia rendellenességek lepényi elégtelenség köldökzsinór rendellenességek (insertio velamentosa) anyai betegségek (hypertonia, diabetes) Csak ikerterhességben: iker-iker transzfúzió (TTTS) donor köldökzsinór megtöretés (monoamnialis ikrek) Gyakran ismeretlen

41 A kórjóslatot meghatározó tényezők: zygozitas és chorionicitas Dichorialis: az egyik magzat elhalása nincs hatással a túlélőre, jó kórjóslat Monochorialis:placentaris érössze-köttetések miatt az egyik magzat halála hatással lehet a túlélőre Zigozitas:a DC monozygota terhességek kórjóslata hasonló, mint a DC dizygota ikrek prognózisa* *Dube J et al. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:

42 Az elhalás időpontjának szerepe Az ikerterhességek 14%-a tart terminusig Az egyik embryo első trimeszteri spontán vetélésének nincs következménye (vanishing twin) (akut, korai TTTS miatt az egyik magzat korai vetélése ismeretlen eredetű agykárosodást okozhat)* elhalás a 2. és 3. trimeszterben: káros hatás lehetősége (koraszülés, multiorgan injury)** *Pharoah PO et al, Lancet 2000; 355: **Fusi L, Br J Obstaet Gynecol 1990; 97:

43 A túlélő magzat sokszervi károsodása régi elmélet: thromboplasztikus anyagok jutnak át a placentán, és DIC-et okoznak. Vese, tüdő, lép, máj, agy,* és bőrelváltozások. új elmélet: a halott magzat keringésébe történő vérzés anaemiát, hypotensiót és ischaemiát okoz (akut TTTS)** az elhalás előtt nem anaemiás a túlélő, az elhalás után anaemiás** a túlélő azonnali világra hozása nem javít a kórjáslaton*** *Bulla M et al. Arch Gynecol 1987; 240; ** Fusi L et al. Obstet Gynecol 1991; 78: ***Nicolini U et al. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:

44 Koraszülés 76% koraszülés* mind MC, mind DC terhességben Carlson et al. Obstet Gynecol 1989; 73:

45 Anyai szövődmények A halott magzat 4-5 hét után coagulopathiát okoz* többes terhességben ennek kockázata kisebb** hetente haemostasis vizsgálatok (PT, apti, fibrinogén, thrombocyta-szám) Dystocia a halott magzat miatt Pszichés hatások *Pritchard JA. Am J Obstet Gynecol 1955; 101: 467 **Eglowstein et al. J Matern Fetal Neonatal Med 1993; 2:

46 Kezelés Nincs általánosan elfogadott protokoll Cél: a túlélő magzat sorsának optimalizálása a koraszülés elkerülése A kezelést meghatározó tényezők: terhességi kor, tüdőérettség chorionicitas a túlélő magzat méhen belüli veszélyállapota

47 Kezelés: életképes magzat MC és DC terhességben hasonló A túlélő magzat azonnali világra hozása nem változtatja meg a kórjóslatot MC terhességben* a sokszervi károsodás az elhalás időszakában létrejön, a magzat szoros követése nem biztosíték a kedvező kimenetelre UH-vizsgálattal, NST-vel, biofizikális profillal (BP) nem lehet felállítani a multicysticus encephalomalacia diagnózisát* *D Alton ME et al. Semin Perinatol 1995; 19:

48 Kezelés: életképes magzat A multicysticus encephalopathia MR visgálattal észlelhető in utero Szteroid-profilaxis javasolt (24-34 hét), ha a túlélő magzatot világra kell hozni Hetente NST, BP Szülés a betöltött 37. héten A hüvelyi szülés nem ellenjavallt A halott magzat boncolása, a placenta vizsgálata, valamint a gyermekgyógyászati követés fontos (MC terhességben)

49 Kezelés: a magzat még nem életképes DC: expektatív kezelés a 37. hétig MC: felvilágosítás a sokszervi károsodás veszélyéről (multicysticus encephalopathia) a terhesség befejezése expektatív kezelés

50 Szövődmények Anyai szövődmények: praeeclampsia, méhszáj-elégtelenség, lepényelégtelenség, abruptio placentae, fájásgyengeség, elhúzódó szülés, atonia. Magzati szövődmények: gyakoribb vetélés, koraszülés, magasabb perinatalis mortalitás, morbiditás, súlydiscordantia, feto-fetalis transfusio, egyik magzat elhalása, speciális fejlődési rendellenesség polyhydramnion, fekvési, tartási, beilleszkedési rendellenesség.

51 Terhesgondozás Magzati fejlődési anomáliák Concordans, discordans Lehetőségek: kiviselés, megszakítás, selectiv terminatio, reductio, fetocidium: súlyos rendellenesség, placenta diamnialis, B magzat a beteg,házaspár kéri. (Multifetalis terhesség reductiója) Terhesgondozás Korai felismerés Méhszáj rendszeres ellenőrzése Praeeclampsia felismerése Diéta (fehérje, vitamin) hét között hospitalisatio 2-3 hetente ultrahang Magzati állapot követése (CTG, ASK, UH, BP, Dopplerflowmetria)

52 Szülésvezetés ikerterhességben Feltételek: két szülész, két neonatológus, műtői készenlét, vénabiztosítás. Hüvelyi szülés: A magzat fejvégű fekvésben, terhességi kor > 33 hét, B nem jelentősen nagyobb. CTG, iv. oxytocinos infusio A magzat megszületése után: hüvelyi vizsgálat, burokrepesztés, B magzati nagyrész beterelése a bementbe (szülés 30 percen belül). Ha a B harántfekvésben helyezkedik el: lábrafordítás és extractio vagy császármetszés. Lepényi szak aktív vezetése Császármetszés: valamelyik magzat harántfekvésben, A medencevégű fekvésben, hármas-, négyes iker, egyéb javallat.

53 Vércsoport-incompatibilitas

54 Fogalmak: constellatio incompatibilitas isoimmunisatio Okozza: Vércsoport-incompatibilitas magzati vörösvérsejt antigén nincs meg az anyában (apai eredetű)

55 Rh-vércsoport I. Rh-antigén-komplex 1. kromoszómán, 3 egymáshoz közeli locuson 2-2 allél cde/cde Legerősebb antigén a D, Rh-(D)-pozitív c, C, e, E, D fenotípusosan megnyilvánul (domináns) d tulajdonképppen a D hiánya (recesszív)

56 Rh-vércsoport II. Rh-negativitás (dd homozygota állapot) Prevalenciája 15% Rh-constellatio: anya Rh-negatív (dd), apa Rh-pozitív (DD vagy Dd) Apa homozygota (DD) magzat örökli a D antigént Dd), 100%-ban incompatibilitas Apa heterozygota (Dd) magzatok 50%-a Rh-negatív (dd), ekkor nincs incompatibilitas

57 Rh-isoimmunisatio I. Rh-(D)-negatív nő Rh antigénnel találkozik: Rhellenanyagokat termel Anti-D ellenanyag: IgG átjut a placentán, károsítja a magzatot Rh-(D)-antigén expositio: Rh-incompatibilis transfusio előző terhesség során (transplacentarisan) grandmother -elmélet: Rh-negatív terhes anyja Rhpozitív volt, maternofetalis transfusio révén a magzati életben történt az immunisatio

58 Rh-isoimmunisatio II. Immunisatio nagysága függ: korábbi immunisatiótól immunreakciótól (30% nem immunizálható) immunstimulus nagyságától immunizáló vvt antigén-szerkezetétől Anti-D antitestek átjutása a placentán: 12. hétig: minimális 24. hétig lassan nő terminusig: gyorsan fokozódik.

59 Magzati károsodás Vörösvértestek fél-életideje megrövidül, haemolysis Magzati anaemia, icterus (Hgb 8,0-10,0 között) Hydrops fetus et placentae subcutan oedema asctes, hydorthorax, hydropericardium placenta vastag, oedemás Extramedullaris vérképzés (máj, lép, placenta stb.) Erythroblastosis fetalis

60 Szűrés Vércsoport-meghatározás Rh-constellatio esetén (terhes Rh-negatív) irreguláris antitestek vizsgálata 12., 28. és 36. héten (azonosítás, koncentráció) Anyai anti-d ellenanyagtiter emelkedés nincs párhuzamban a haemolyticus betegséggel

61 Ultrahang-vizsgálat: Diagnosztika I. kettős kontúrú koponya (aureola) has átmérője nagy Buddha-tartás (végtagok távol a törzstől) hepato-splenomegalia hydrothorax, ascites, hydropericardium renyhe magzatmozgás placenta széles (> 5-6 cm) polyhydramnion

62 Diagnosztika II. Magzatvíz analízis: magzatvíz-bilirubin arányos a haemolysisssel amniocentesis, spectrophotometria (Liley) a terhesség ideje, a köldökzsinór-vér haemoglobinszintje és a magzatvíz 450 nm-en mért extinkciója összefüggést mutat ODD (optikai denzitás különbség) értékből következtetni lehet a károsodás mértékére

63 Diagnosztika III.

64 Diagnosztika IV. Chordocentesis: magzati haemoglobin-koncentráció közvetlenül meghatározható Doppler-flowmetria: a. cerebri media eredésénél a systolés csúcsármalási sebesség (MCA-PCV) utal a magzati anaemiára (ha a terhességi kornak megfelelő 1,5 MoM-nél nagyobb, a magzati Hgb 2/3 MoM-nél kisebb) (Mari)

65 Kezelés I. Koraszülés-indukció (tüdőérettség elérése vagy hydrops) Intraperitonealis fetalis transfusio (vvt-k 70-90% a nyirokereken felszívódik) 30%-ban a súlyos hydrops megelőzhető ascites esetén a vvt felszívódás elenyésző Intravascularis fetalis transfusio (24. terhességi héttől) súlyos hydrops 85%-ban megmenthető (Plasmaphaeresis) terápiás értéke nem egyértelmű

66 Megelőzés Anti-D prophylaxis: a még nem immunizált nők anti- D IgG-t kapnak Rh-pozitív magzat esetén szülés után 72 órán belül 200 µg spontán vetélés, terhességmegszakítás, méhen kívüli terhesség esetén mindig, 12. hét előtt 50 µg vitatott: fenyegető vetélés tünetei esetén, illetve héten rutinszerűen (fetomaternalis transfusio). (Rh-pozitív magzati vörösvérsejtek PCR-ral kimutathatók az anyai keringésből)

67 AB0-incompatibilitas Ha Rh-incompatibilitáshoz társul, védelmet nyújthat a Rhisoimmunisatióval szemben, mert az anyai anti-a vagy anti-b IgM antitestek az Rh-pozitív magzati vörösvérsejtek haemolysisét okozzák Anya 0, magzat A vagy B vércsoportú. Az anya az átjutó A vagy B antigének ellen anti-a vagy anti-b antitestet termel, melyek átjutnak a placentán. Jelentős szövődményt nem okoznak, de szülés után súlyos icterus alakulhat ki.

68 Fetomaternalis transfusio Nagy mortalitas Trauma az előzményben Sinusoid CTG görbe Kleihauer-Betke teszt A. cerebri media systolés csúcsáramlás magas