Intraarticularis osteoid osteoma

Átírás

1 A Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinika közleménye Intraarticularis osteoid osteoma Radiológiai megjelenés, klinikai tünetek, differenciáldiagnosztika DR. ANTAL IMRE, DR. LAKATOS JÓZSEF, DR. KÖLLŐ KATALIN, DR. DOMOS GYULA, DR. SZŐKE GYÖRGY, DR. SZENDRŐI MIKLÓS Érkezett: október 10. ÖSSZEFOGLALÁS Az intraarticularis osteoid osteoma ritka jóindulatú csonttumor, melynek differenciáldiagnosztikája során számos kórkép felmerül. Jelen tanulmányban a szerzők vizsgálják a betegek klinikai tüneteit, radiológiai vizsgálatait, a különböző differenciáldiagnosztikai kérdéseket és a kezelés eredményességét, összehasonlítva az intraarticularis osteoid osteomát az extraarticularis típusával. Intraarticularis osteoid osteomával rendelkező tizenöt beteget (A csoport), hasonlítottak össze tizenöt másik extraarticularis lokalizációjú beteggel (B csoport). Nyolc intraarticularis tumort találtak a csípőízületben, hármat a könyökízületben és négyet a bokaízületben. Az intraarticularis A csoportban nem típusos tüneteket észleltek, mint krónikus synovitis, beszűkült ízületi mozgás, contracturák és a jellegzetes scleroticus szegély hiánya a röntgenfelvételen. Ezért szignifikáns különbség volt a tünetek jelentkezése és a helyes diagnózis felállítása között eltelt időben, ez intraarticularis osteoid osteomáknál átlagban 27,5 hónap volt, míg az extraarticularis esetekben 8,5 hónapnak bizonyult. A tünetek jelentkezésekor felmerülő diagnózisok sokasága mutatja a differenciáldiagnosztikai problémákat. Az A csoportban gyakran hiányzik a típusos nidus jelenléte a hagyományos röntgenfelvételeken. Csontizotóp vizsgálat nem specifikus, és gyakran nem mutatat dúsulást a laesiónak megfelelő helyen. A CT vizsgálat az intraarticularis esetek kétharmadában és az extraarticularis esetek 90%-ában kimutatta az elváltozást. Az MRI megítélése bizonyos esetekben kérdéses, azonban fontos kiegészítő vizsgálat lehet. Az intraarticularis osteoid osteoma klinikai tünetei és radiológiai megjelenése szignifikánsan különbözik az extraarticularis elváltozás klasszikus jellemzőitől. Az intraarticularis osteoid osteoma, főleg csípőízületi lokalizációban, nem olyan ritka, mint azt a szakirodalomban feltételezik, jelen tanulmányban az összes osteoid osteoma körülbelül 8%-a. A radiológiai és klinikai tünetek nem típusosak és félrevezethetőek lehetnek, így a laesio nehezen azonosítható. Az alapos anamnézis, amely során fény derül éjszakai fájdalomra, ami salicylátokra szűnik és a széleskörű radiológiai vizsgálatok, korrekt diagnózishoz vezetnek a sebészeti kezelést megelőzően. Kulcsszavak: Csontdaganat Diagnózis; Ízületi betegségek Diagnózis; Osteoid osteoma Diagnózis; I. Antal, J. Lakatos, K. Köllő, Gy. Domos, Gy. Szőke, M. Szendrői: Intra-articular osteoid osteoma. Radiologic appearance, clinical signs, differential diagnostics Intra-articular osteoid osteomas are uncommon and present diagnostic difficulties, therefore they are important both for rheumatologists and orthopaedic surgeons. Clinical symptoms, imaging procedures, differential diagnostic problems and treatment results, as compared with extra-articular ones, are analysed in this retrospective study. Nineteen patients with intra-articular osteoid osteomas (Group A), with a mean follow-up period of 34 months, are compared with fifteen others, exhibiting extra-articular lesions (Group B). Nine intra-articular tumors were located in the hip; 3 in the elbow; 6 in the ankle and one in the first metatarsal head. The non-specific symptoms in Group A, such as chronic synovitis, decreased the range of motion, joint effusion, contractures, lack of the intense perifocal sclerotic margin on X-rays led to significant delay in diagnosis (on the average 26.6 months and 8.5 months in Group A and B, respectively). The extreme variety of previous diagnoses at referral reflects the problems of differential diagnosis. A detectable nidus is often absent on conventional radiograph. Bone scintigraphy is unspecific and often fails to visualize the nidus. Computed tomography scans were accurate in two-thirds of the intra-articular and in 90% of extra-articular cases. MR findings, although sometimes controversial, provide essential additional information for the correct diagnosis and therapy. Clinical symptoms and imaging signs of intra-articular osteoid osteomas are significantly different from the well known classical hallmarks of extra-articular lesions. The ten per cent intraarticular occurrence of osteoid osteomas in this series is not as rare as most authors suggest. The radiological and clinical findings are uncharacteristic and misleading, the lesions are difficult to identify. Careful search for history Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 data, such as nocturnal pain and positive salicylate test, in addition to extensive imaging procedures led to the right diagnosis prior to surgery in two thirds of our patients with intra-articular osteoid osteomas. Key words: Bone Neoplasms Diagnosis; Joint Diseases Diagnosis; Osteoma, osteoid Diagnosis; BEVEZETÉS Az osteoid osteoma a harmadik leggyakoribb jóindulatú csonttumor, amit Bergstrand írt le először 1930-ban, majd 1935-ben Jaffe (14) sorolta önálló csoportba és különítette el az egyéb csonttumoroktól. Az összes jóindulatú csonttumorok körülbelül 10%-át adja, gyermekkorban és fiatal felnőtteknél a leggyakoribb, bár 8 hónapos kortól 70 éves korig leírták megjelenését (26). Az osteoid osteomák többsége a hosszú csöves csontok metadiaphysealis területén jelentkezik, majdnem minden csontban leírták már. Csonton belüli lokalizációja többnyire intracorticalis, lehet azonban intramedullaris vagy subperiostealis (4). Típusos esetben az osteoid osteoma az igen jellemző klinikai, radiológiai és szcintigráfiás megjelenése alapján többnyire nem okoz diagnosztikai problémát (2, 8). A klasszikus radiológiai tünetek azonban hiányozhatnak, és megtévesztő lehet a klinikum is, ha az osteoid osteoma intraarticularis megjelenésű (3, 10, 19, 21). Az intraarticularis lokalizációt ritkának tartják. Nagyobb esetszámról csípőízületben mindössze Goldberg és Jacobs (11), Norman és munkatársai (24), Kattapuram és munkatársai (16), valamint könyökízületben Weber és Morrey (31) számoltak be. A többi közlemény inkább esetismertetés, ahol az elváltozás a csípőt (10, 15, 18, 20), a bokát (28, 30), a könyököt (5, 13, 21), a csigolyákat (16) és a scapulát (22) érintette. A szerzők hangsúlyozták az intraarticulais osteoid osteomák eltérő klinikopatológiai jellemzőit, Weber és Morrey (31) egyenesen diagnosztikai kihívásnak minősítette. Jelen munkában 15 intraarticularis és ugyanannyi extraarticularis osteoid osteoma retrospektív analízise alapján összehasonlítjuk az eltérő megjelenésű laesiók klinikai-radiológiai tüneteit, és kezelési eredményeit. ANYAG ÉS MÓDSZER Tizenöt, szövettanilag igazolt intraarticularis lokalizációjú osteoid osteomát (A csoport) észleltünk a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján működő csonttumor regiszterében 197 eset közül 1980 januárja és 2002 januárja között. A betegek összesítő adatait az I. táblázat tartalmazza. Felhasználtuk a betegek klinikai-laboratóriumi adatait, a műtéti leírásokat és a röntgen-, CT, MR felvételeket, a szövettani metszeteket újraértékeltük. Vizsgáltuk a laesio lokalizációját; az első panasz és a diagnózis felállításáig eltelt időt; az érintett ízület mozgását, contracturák, ízületi folyadékgyülem meglétét, izomatrophiát. A laborértékek közül figyelembevettük a fehérvérsejt számot, süllyedést és a szérum alkalikus foszfatáz enzim értékeket. Dokumentáltuk az éjszakai fájdalmat, a szalicilát vagy nemszteroid gyulladáscsökkentő (NSAID) teszt eredményét. Összesítettük a beküldő diagnózisokat, valamint a kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok után általunk adott diagnózisokat (szövettan előtt), amivel a beteg műtétre került. Vizsgáltuk a képalkotó eljárások, így a röntgen, CT és MR szerepét, értékét a végső diagnózis kialakításában. Végül értékeltük a műtéti beavatkozások eredményét a kiújulások függvényében. Alakítottunk egy másik betegcsoportot is (B csoport), ahol a kiválasztott 15 szövettanilag igazolt osteoid osteomás beteg életkora és a lokalizáció is megfeleltethető volt az A 154 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 I. táblázat Intraarticularis osteoid osteomás betegek adatai. 0: nem történt vizsgálat, N: normál érték, : emelkedett, : csökkent, NA: nincs adat, +-: bizonytalan. Lokalizáció Tünetek fennállása (hónap) Klinikai tünetek Aszpirin, NSAID enyhítés Synovitis Jellegzetes röntgenkép Sclerosis Mozgás tartomány Típusos CT Típusos MRI Csontizotóp Laborértékek Kezelés Utánkövetés (hó) Eredmények Eset Kor (év) Nem 1 48 F könyök, intracorticalis 13 Fájdalom Enyhe N excochleatio 18 fájdalommentes (klinikailag gyógyult) 2 53 N könyök, subsynovialis 36 Fájdalom Nincs N excochleatio 31 klinikailag gyógyult 3 22 F femurnyak, intramedullaris 14 Fájdalom Nincs N excochleatio 26 klinikailag gyógyult 4 18 F talus, subchondralis 36 Fájdalom Nincs N excochleatio 36 klinikailag gyógyult 5 50 M talus nyak subchondralis 120 Éjszakai fájdalom NA ++ - Nincs N excochleatio 34 klinikailag gyógyult 6 14 N talus nyak subchondralis 6 Fájdalom Enyhe + ál neg. + N excochleatio 38 klinikailag gyógyult 7 20 F tibia subchondralis 12 Fájdalom Nincs N excochleatio 98 klinikailag gyógyult 8 30 F 9 16 F acetabulum subchondralis acetabulum subchondralis 24 Éjszakai fájdalom, Enyhe N excochleatio Éjszakai fájdalom Enyhe excochleatio 2, konzervat. (NSAID) 44 kiújulás 3 hónap múlva, reexcochl. klinikailag gyógyult folyamatos fájdalom 2 évig, tünetmentes 4 év után N könyök subchondralis 24 Fájdalom Enyhe N excochleatio 24 klinikailag gyógyult N acetabulum subchondralis NA Fájdalom NA + - Nincs N excochleatio 108 klinikailag gyógyult N femurfej/nyak 24 Fájdalom Nincs + ál neg. + N en-block reszekció 6 klinikailag gyógyult N femurfej/nyak intracorticalis 17 Fájdalom +- - N +- Enyhe N en-block reszekció 12 klinikailag gyógyult N femurnyak subsynovialis 36 Éjszakai fájdalom +- - N + Nincs N excochleatio 36 klinikailag gyógyult F femurfej/nyak intracorticalis 12 Fájdalom Nincs N excochleatio 6 klinikailag gyógyult N talus nyak, intramedullaris 24 Fájdalom NA ++ - Nincs + ál neg. ++ N excochleatio 6 klinikailag gyógyult N Femur nyak, intracorticalis 24 Fájdalom Nincs + ál neg. + N excochleatio 11 klinikailag gyógyult I. metatarsusfej N 36 subperiostealis Fájdalom Nincs - ál neg. + N excochleatio 12 klinikailag gyógyult F talus nyak, intramedullaris 11 Fájdalom Nincs N excochleatio 12 klinikailag gyógyult Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 csoport betegeiével, de a laesiok extraarticularisan, metadiaphysealisan helyezkedtek el. A betegek között 9 férfi és 6 nő volt, átlagéletkoruk 17,7 év (6 és 22 szélső értékekkel). Az osteoid osteomák lokalizációja: femur proximalis metadiaphysisében 7, a tibia meta-, illetve diaphysisében 5, humerus metadiaphysisében 3 eset. A pozitív anamnézis idő átlagosan 8,5 hónap bizonyult (2 és 12 hó szélső értékekkel), az utánkövetési idő 38,5 hó volt. Az A csoportba tartozó 15 intraarticularis osteoid osteomás beteg nemek szerinti megoszlása: 7 férfi és 8 nő, átlagéletkoruk 27 év (15 és 53 év szélső értékekkel). Lokalizáció szerinti megoszlás: csípőízületben 8 (acetabulum 3, femurfej 1, femurfej nyak határ 4); könyökízületben 3, bokaízületben 4. Az átlag utánkövetési idő 43 hó (min. 16 hó, max. 108 hó) volt, míg az átlagos anamnézis idő 27,5 hónak bizonyult. Hagyományos kétirányú röntgen és CT mindkét csoportban minden betegnél, míg MR a 15 intraarticularis osteoid osteomás beteg közül 8 esetben az extraarticularis formáknál 5 esetben történt. Izotóp vizsgálatot A csoportban 9, B csoportban 2 betegnél végeztek. EREDMÉNYEK A férfiak és a nők aránya mindkét csoportban közel megegyezett. Az átlagéletkor az A csoportban 10 évvel meghaladta a B csoport átlagéletkorát (17,7 év versus 27 év), aminek magyarázata, hogy 3 betegnél szokatlanul idős korban (48 év, 53 és 50 év) jelentkezett az elváltozás. Szignifikáns különbség volt a két csoportnál a tünetek jelentkezése és a helyes diagnózis felállítása között eltelt időben; ez intraarticularis osteoid osteomáknál 27,5 hónapnak, míg a többi esetnél 8,5 hónap bizonyult (p=0, ). Mindkét csoportban a betegek döntő többsége éjszaka fokozódó fájdalomról számolt be, ami salicylátokra, illetve NSAID-ra jól reagált. Extraarticularis osteoid osteomás betegek közül mindössze kettőnek volt beszűkült fájdalmas ízületi mozgása, synovitise, míg egynél sem jelentkezett. Az intraarticularis A csoportban fordítva: két betegnél nem volt kimutatható synovitis és 13 betegnél a synovitis mellett kisebb-nagyobb mértékű ízületi mozgáskorlátozottság, elsősorban csípőízületnél a kiés berotáció csökkenése volt szembetűnő. Laborértékek közül mind a 30 osteoid osteomás beteg süllyedése és fehérvérsejt száma a normál értékeken belül maradt, míg 2 betegnél a vizsgált 20 közül az alkalikus foszfatáz enzimszint mérsékelten emelkedett volt. Csontizotóp vizsgálat az A csoportban 9 esetben történt, ebből 7 esetben közepes, 2 esetben kifejezett dúsulás látszott a laesionak megfelelően. A B csoportban mindössze 2 esetben volt szükség izotópvizsgálatra, mindkét esetben kifejezett dúsulás mutatkozott. Az intraarticularis A csoportban 4 esetben subperiostealisan, 4 esetben intracorticalisan, és 7 esetben subchondralisan mutatkozott az osteoid osteoma nidusa. A B csoportban 8 esetben az osteoid osteoma intracorticalisan, 7 esetben intramedullarisan helyezkedett el. A hagyományos röntgenvizsgálat 9 esetben nem mutatott típusos scleroticus szegélyt intraarticularis lokalizációnál (1. ábra) és mindössze 6 betegnél vetette fel az osteoid osteoma lehetőségét. CT-vizsgálat (2. ábra) további 5 esetben, összesen 11 betegnél utalt osteoid osteomára. A 6 esetben végzett MR-vizsgálat közül 2 nem segített a helyes diagnózis kialakításában (egy negatív lelet, egy malignus tumort feltételezett), 3 megerősítette (3. ábra) a CT leletet és egy esetben a negatív CT-lelet mellett kimutatta az osteoid osteomát (csípőtáji lokalizáció). Három betegnél csak a műtéti feltárás utáni szövettani vizsgálat adott helyes diagnózist (4. ábra). A B csoportban már a hagyományos szummációs röntgen vizsgálattal 11 esetben felmerült az osteoid osteoma diagnózisa. 11 betegnél kifejezett, 4 betegnél kisebb mértékű 156 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 scleroticus szegély vette körül a laesiót. Két esetet kivéve a CT-vizsgálat minden esetben típusos volt, a négy MR vizsgálat közül kettő egyértelműen, kettő feltételesen felvetette az osteoid osteoma lehetőségét. A 15 extraarticularis osteoid osteomás beteg közül 13-at ezzel a diagnózissal, két beteget krónikus osteomyelitis diagnózissal utaltak hozzánk, míg az intraarticularis csoportban csupán 7 betegnek egyezett az előzetes és végleges diagnózisa. A többnyire igen eltérő beküldő diagnózisokat a II. táblázat mutatja. Osztályunkon végzett további vizsgálatokkal (izotóp, CT, MR) végül is 12 betegnél egyezett a műtét előtti klinikai és a végleges szövettani diagnózis. A műtéti megoldás mindkét csoportban excochleatio (vagy en bloc resectio volt, de eltérő arányban. Intraarticularisan dominált az excochleatio (13 eset), míg extraarticularisan megegyező arányban az excochleatio és az en bloc reszekció. Az A csoportban két betegnél, a B csoportban egy betegnél alakult ki a folyamat recidívája. Egy betegnél az acetabulum medialis falában létrejövő osteoid osteomát kétszeri excochleatio után sem sikerült szanálni, a beteg panaszai két év után NSAID intermittáló szedése után spontán szűntek. II. táblázat A betegek diagnózisa a beküldés időpontjában Diagnózis Esetszámok Osteoid osteoma... 7 eset Krónikus synovitis, osteomyelitis... 3 eset Osteochondritis dissecans... 1 eset Gyomordaganat metasztázisa... 1 eset Nem specifikus rosszindulatú daganat... 1 eset Lítikus laesio... 1 eset Discus hernia, derékfájdalom és isiász... 2 eset Epiphyseolysis capitis femoris... 1 eset Osteoarthritis... 1 eset a B 1. ábra 9. eset: Osteoid osteoma az acetabulumban. A: Hagyományos röntgenfelvétel, látszólag normál kép. B: Scleroticus szegély tisztán látható az acetabulum medialis falán. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 a b c 2. ábra 12. eset: Osteoid osteoma a femurfej/nyakban. A: Hagyományos AP-röntgenfelvételen alig látszik a nidus (nyíl). B: Lauenstein röntgenfelvételen jobban látható a nidus (nyíl). C: CT-felvételen egyértelműen látható a nidus. 3. ábra 19. eset: Osteoid osteoma a talus nyakában. A: A hagyományos röntgenfelvétel során látható a nidus. B: Az MRI felvételen látható a csont intraarticularis terjedése és a nidusra jellemző eperszerű protrudáltság. MEGBESZÉLÉS Az osteoid osteoma klasszikus megjelenése a röntgenfelvételeken, tünetei annyira jellemzőek, hogy az esetek többségében nem jelent diagnosztikus problémát a reumatológus, illetve az ortopéd sebész számára. Talán éppen ezért nem érdektelen az ezektől eltérő megjelenésű és tüneteket okozó intraarticularis osteoid osteomák klinikopatológiai jellemzőinek összefoglalása. 158 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 a b 4. ábra 18. eset: Osteoid osteoma az I. metatarsus fejben. A: A nyíl mutatja a nidust a röntgenfelvételen. B: A nidus csak retrospektíve ismerhető fel az MRI felvétel ismeretében. a b c d 5. ábra 13. eset: Osteoid osteoma a femurfej/nyakban. A: A nyíl mutatja a nidust a röntgenfelvételen. B és C: A CT felvételeken látható a legjobban a nidus. D: Az MRI felvételen kevésbé demonstratív az osteoid osteoma nidusa (nyíl). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

8 Összesített statisztikák alapján (9) az osteoid osteomák 31%-a a femurban, 25%-a tibiában, 6%-a humerusban, 5%-a csigolyákban, 10 10%-uk a kéz és láb csontjaiban fordul elő. Az irodalmi adatokból nehéz következtetni arra, hogy az osteoid osteoma hány százaléka fordul elő intraarticularisan. Intraarticularis lokalizációjú osteoid osteomákat nagyobb számban ismertető közlemények első helyen a csípőízületet említik (16, 24) egy nagyobb esetszámról szóló pedig könyökízületi lokalizációról számol be (31). Egyéb ízületi lokalizációt csak esetismertetések formájában tárgyalnak (22, 25, 29). Saját tumor regiszterünk adatai alapján a 15 intraarticularis osteoid osteoma az összes 197 osteoid osteoma 8%-ának felel meg. Leggyakrabban érintett csont anyagunkban is a femur (68 eset) volt, a megoszlás azonban jellegzetes: femur proximalis metaphysise 41 eset (60%), intraarticularis 8 eset (12%), diaphysis 14 eset (21%), míg distalis femurmetaphysis 5 eset (7%). Az osteoid osteoma intraarticularis lokalizációja tehát nem annyira ritka, mint azt a szerzők többsége gondolja, különösen érvényes ez a csípőízület vonatkozásában. Mint azt a szerzők többsége is megállapítja (3, 19, 31), az intraarticularis lokalizációjú osteoid osteoma klinikai és radiológiai tünetei lényegesen eltérnek az egyéb lokalizációjúakétól (III. táblázat). Anyagunkban dominált az ízületi folyadékgyülem, synovitis, mozgáskorlátozottság, contracturák kialakulása, ami az egyéb lokalizációnál (B csoport) mindössze 20%-ban fordult elő. Ezek az aspecifikus tünetek, különösen, ha nem társul hozzá jellegzetes röntgenelváltozás, jelentősen késleltethetik a helyes diagnózis felállítását. Ez lehet az oka anyagunkban is az A és B csoportban észlelt első tünet végleges diagnózis közötti időintervallum közötti szignifikáns különbségnek (A csoportban 27,5 hónap, B csoportban 8,5 hónap). Mindössze az éjszakai fájdalom és a pozitív salicylát és NSAID teszt volt mindkét csoportban konzekvensen irányadó, az esetek 80%-ában pozitív. A nidus változatos lokalizációja leginkább a 8 csípőízületi lokalizációjú betegünknél mutatkozott meg: előfordult osteoid osteoma mind a fejben, fej nyak határon, mind az acetabulumban, emellett intramedullaristól subchondralisig minden variációban. A klinikai tünetek azonban a nidus elhelyezkedésétől függetlenül meglehetősen hasonlóak voltak: ízületi duzzanat, synovitis, mozgásbeszűkülés elsősorban a ki- és berotációs tartományban. Firooznia és munkatársai (7), Frassica és munkatársai (8), és Freyschmidt és munkatársai (9) felhívják a figyelmet arra, hogy a metaphysealis lokalizációjú osteoid osteomák körül a scleroticus szegély kevésbé kifejezett. Anyagunkban az intraarticularis csoportban mindöszsze a betegek harmadánál volt kifejezett scleroticus szegély, ezeket főleg intracorticalis lokalizációjú csípőizületi formáknál észleltük, míg a subperiostealis és subchondralis lokalizációknál nem. A diagnosztikus eszközök közül a CT a legcélravezetőbb; lehetővé válik a nidus ábrázolása nemcsak a markáns scleroticus szegély, hanem annak hiánya esetén is, ami fontos ízületi lokalizáció esetén az egymásra vetülő csontok miatt (5. ábra). A csontizotóp vizsgálat rendszerint pozitív, de aspecifikus volta miatt nem segít a differenciáldiagnosztikában, például krónikus osteomyelitistől való elkülönítésben. Scleroticus szegély hiányában inkább diffúz és izotóp felvétel, gyakran nem mutatja a nidust. Ellentmondásos az MR megítélése az irodalomban. Egyes szerzők (12) hasznos kiegészítő eljárásnak találják, míg mások (2, 8, 33) egyenesen félrevezetőnek találják, mivel a nidus inhomogenitása és a környező lágyrész-oedema miatt felmerülhet esetleg malignus folyamat lehetősége is. Saját eredményeink is ezt az ellentmondást igazolják: két esetben téves, illetve félrevezető MR lelet mellett egy esetben csak az MR vezetett a subperiostealis scleroticus szegély nélküli femurnyakon az osteoid osteoma diagnózisához. Véleményünk szerint tehát az MR nem az első körben választandó diagnosztikus eszköz, ha felmerül az intraarticularis 160 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

9 osteoid osteoma lehetősége, de fontos kiegészítő vizsgálat lehet, ha a CT nem egyértelmű és a diagnózis tisztázatlan. Gondos kivizsgálás után, minden eszközt (CT, MR, röntgen, labor) igénybe véve anyagunkban az extraarticularis osteoid osteománál 90%-ban, intraarticularis osteoid osteománál 80%-ban lehetőség volt már műtét előtt helyes diagnózis nyerésére, de a nagyszámú igen eltérő beküldő diagnózisok és a hosszú anamnézis idő elsősorban az intraarticularis osteoid osteománál a differenciáldiagnosztikai nehézségekre utalnak. Ha nem látható csontelváltozás, úgy reumás eredetű krónikus arthritis vagy derékfájás jön szóba. Ha a lyticus laesio körül nincs scleroticus szegély, úgy a rendszerint hasonló lokalizációjú subchondralis elhelyezkedésű chondroblastomára, osteochondritis dissecansra, esetleg csontérintettséggel járó pigmentált villonodularis synovitisre (PVNS) lehet gondolni. Subperiostealis lokalizációnál a csont corticalisának enyhe kivájtságától eltekintve más kórosat nem észlelni, diagnosztikus értékű viszont a sebészi feltárás lelete: szederjesvörös, eperszerű tumor domborodik az ízület ürege felé. Scleroticus szegély esetén nehéz a Brodie abscessustól, osteomyelitises góctól történő elkülönítés: ez utóbbiaknál is lehet ugyanis fájdalom, amit a beteg éjszakainak jelez és salicylátra, NSAID-ra jól reagálhat, a laborértékek viszont a gyulladás ellenére rendszerint normál értéken belüliek. Egyes szerzők leírtak csípőízületi intraarticularis lokalizációnál progresszív (osteo)- arthritis kialakulását (24), illetve a femurfej diszlokációját (23) ezt azonban mi nem észleltük anyagunkban. A sebészi beavatkozás szintén körülményesebb, nehezebb intraarticularis lokalizáció esetén, különösen, ha a laesio subchondralisan, például csípőízületben az acetabulumban vagy a femurfejben helyezkedik el, még akkor is, ha interstitialis laeser photocoagulatioról (32) vagy computer tomográfiával vezérelt percutan reszekcióról (1) van szó. Nekünk a fenti eljárásokkal nincsen tapasztalatunk, minden esetben sebészi feltárásos excochleatiot vagy reszekciót végeztünk. Extraarticularis lokalizációnál (B csoport) egy esetben, intraarticularis osteoid osteomáknál (A csoport) két esetben alakult ki helyi kiújulás, ez az arány megfelel az irodalmi adatoknak (27, 32). Egy betegnél az acetabulum medialis oldalában lévő elváltozásnál a második sebészi feltárás sem vezetett eredményre. Ebben az esetben mérlegelve egy újabb feltárás kockázatait és ismerve a csupán gyógyszeres terápia esetenkénti jó effektivitását (17) a beteggel további 1,5 évig intermittálóan szedettünk NSAID-t, végül panaszai spontán szűntek. A fentieket összegezve a két csoport, az extraarticularis és intraarticularis osteoid osteomák klinikopatológiai jellemzőit összevetve megállapíthatjuk, hogy jelentős eltérés van a klinikai tünetekben és a diagnosztikai módszerek értékét illetően. Míg az extraarticularis formák lokális fájdalmon és nyomásérzékenységen kívül egyéb tünetet alig produkálnak, addig az intraarticularis formáknál gyakori a minimális, alig értékelhető radiológiai eltérés mellett kialakuló synovitis, ízületi folyadékgyülem,. Tekintettel a tünetek aspecifikus voltára hosszú a panaszok jelentkezésétől a diagnózisig eltelő idő, és számos egyéb kórképet, gyulladást, tumort kell differenciál diagnosztikailag figyelembe vennünk (chondroblastoma, osteochondritis dissecans, PVNS, Brodie abscessus stb.). Első körben választandó képalkotó eljárás a CT, amelyet adott esetben jól kiegészít az MR, bár a kiértékelés jártasságot igényel, különben téves pozitív eredményt kaphatunk. Az intraarticularis osteoid osteoma, főleg csípőízületi lokalizációban, nem olyan ritka, mint azt feltételezzük (összes osteoid osteoma körülbelül 8%-a) és bizonytalan hosszan fennálló synovitisek, ízületi mozgáskorlátozottság esetén gondolnunk kell rá, különösen ha a beteg jellegzetes éjszakai fájdalomról panaszkodik, ami salicylátokra / NSAID-re szűnik. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

10 III. táblázat Az osteoid osteoma klinikai és radiológiai tünetei Tünetek Extraarticularis Intraarticularis Fájdalom Mozgáskorlátozottság...+/-...++/+++ Ízületi effúzió...+/-...++/+++ Salycilát teszt...++/ /+- Röntgen: scleroticus szegély...+++/ /- Nidus /- MRI...++/ /- CT /+- Csontizotóp IRODALOM 1. Bühler M., Binkert C., Exner G-U.: Osteoid osteoma: technique of computed tomography-controlled percutaneous resection using standard equipment available in most orthopaedic operating rooms. Acta Orthop. Trauma Surg : Campanacci M., Ruggieri P., Gasbarrini A., Ferraro A., Campanacci L.: Osteoid osteoma. J. Bone Joint. Surg B: Cassar-Pullicino V. N., McCall I. W., Wan S.: Intra-articular osteoid osteoma. Clin. Radiol : Csató Z., Bender Gy., Massányi L.: Übe das Osteoid-Osteom. Acta Chir. Acad. Sci. Hung : Dzupa V., Bartonicek J., Spindrich J., Neuwirth J.: Osteoid osteoma of olecranon process of ulna in subchondral location. Arch. Orthop. Trauma Surg : Foeldvari I., Schmitz M. C.: Rapid development of severe osteoarthritis associated with osteoid osteoma in a young girl. Clin. Rheumatol : Firooznia H., Rafii M., Golimbu C.: Computed tomography of osteoid osteoma. J. Computed Tomography, : Frassica F. J., Waltrip R. L., Sponseller P. D., Ma L. D., McCarthy E. F.: Clinicopathologic features and treatment of osteoid osteoma and osteoblastoma in children and adolescents. Ped. Orthop. Oncol : Freyschmidt J., Ostertag H., Jundt G.: Knochentumoren. Berlin etc. Springer, p. 10. Gille P., Gross P., Brax P., Carcopino J. M., Aubert D., Giordan H.: Osteoid osteoma of the acetabulum: two cases. J. Pediatr. Orthop : Goldberg W. M., Jacobs B.: Osteoid osteoma of the hip in children. Clin. Orthop. Relat. Res : Heuck A., Reiser M., Lehner K.: Die Darstellung des Osteoid-Osteoms in der MR-Tomographie. Radiologe, : Hewbeli N., Babacan M.: Intraarticular osteoid osteoma of the distal humerus. J. Shoulder Elbow Surg : Jaffe H. L.: Osteoid osteoma A benign osteoblastic tumor composed of osteoid and atypical bone. Arch. Surg : Karray S., Zlitni M., Karray M., Moalla M., Zouari M., Douik M., Sliman N.: Osteoid osteoma of the acetabulum. Int. Orthop : Kattapuram S. V., Kushner D. C., Phillips Y. C., Rosenthal D. I.: Osteoid osteoma: An unusual cause of articular pain. Radiology, : Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

11 17. Kneisl J. S., Simon M. A.: Medical management compared with operative treatment for osteoid osteoma. J. Bone Joint Surg A: Kohler R., Joffre P.: Treatment of osteoid osteoma by percutaneous drill resection with computed tomography control: a study of 12 cases. J. Pediat. Orthop : Kransdorf M. J., Stull M. A., Gilkey F. W., Moser R. P.: Osteoid osteoma. Radiographics, : Kumar S. J., Harcke H. T., MacEwen G. D., Ger E.: Osteoid osteoma of the proximal femur: new techniques in diagnosis and treatment. J. Pediatr. Orthop : Marcove R. C., Freiberger R. H.: Osteoid osteoma of the elbow a diagnostic problem. J. Bone Joint Surg A: Mosheiff R., Liebergall M., Ziv I., Amir G., Segal D.: Osteoid osteoma of the scapula. Clin. Orthop. Relat. res : Ninomiya S., Mamada K., Ozawa H., Ochiai N.: Subluxation of hip from osteoid osteoma. Acta Orthop. Scand : Norman A., Abdelwahab F. I., Buyon J., Matzkin E.: Osteoid osteoma of the hip stimulating an early onset of osteoarthritis. Radiology, : Odaka T., Koshino T., Saito T.: Intraarticular epiphyseal osteoid osteoma of the distal femur. J. Pediatr. Orthop : Schajowicz F. W.: Tumors and tumor like lesions of bone and joints. Heidelberg, New York: Springer p. 27. Schneider F., Lang P., Lakatos T.: Az osteoid osteoma diagnosztikus kérdései. Magy. Reumatol : Snow S. W., Sobel M., DiCarlo E. F., Thompson F. M., Deland J. T.: Chronic ankle pain caused by osteoid osteoma of the neck of the talus. Foot Ankle Internat : Torg J. S., Loughran T., Pavlov H., Schwamm H., Gregg J., Sherman M., Balduini F. C.: Osteoid osteoma. Distant, periarticular, and subarticular lesion as a cause of knee pain. Sports Med : Temple H. T., Vinh T. N., Mizel M.: Intra-articular osteoid osteoma as a cause of chronic ankle pain. Foot Ankle Internat : Weber K. L., Morrey B. F.: Osteoid osteoma of the elbow: a diagnostic challenge. J. Bone Joint Surg A: Witt J. D., Hall-Craggs M. A., Ripley P., Cobb J. P., Bown S. G.: Interstitial laser photocoagulation for the treatment of osteoid osteoma. J. Bone Joint Surg B: Zanetti M., Eberhard S. M., Exner G. U., von Hochstetter A., Hodler J.: Magnetresonanytomographie beim Osteoid-Osteom: mehr verwirrung als nutzen? Schweiz. Rundsch. Med. Prax : Prof. Dr. Szendrői Miklós Semmelweis Egyetem, Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. Tel. : (1) ; Fax : (1) Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet