Reumatológiai rehabilitáció. Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC III. sz. Belklinika Reumatológiai Tanszék

Átírás

1 Reumatológiai rehabilitáció Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC III. sz. Belklinika Reumatológiai Tanszék

2 A rehabilitáci ciós s betegellátás s szintjei Lakókörnyezeti rehabilitáció Otthonápolás keretén belül gyógytornász fizikoterápiás ismeretekkel rendelkező ápoló ergoterapeuta szociális munkás

3 A rehabilitáci ciós s betegellátás s szintjei Járóbeteg szakellátás feltétele, hogy a beteg közlekedési, tömegközlekedési eszköz használatára képes legyen

4 A rehabilitáci ciós s betegellátás s szintjei Kórházi rehabilitáció alapszakma mellé rendelt rehabilitációs részleg előnye: a diagnosztikai eszközök elérhetősége a kivizsgálást végző orvos rehabilitálja a beteget

5 A rehabilitáci ciós s betegellátás s szintjei Kórházi rehabilitáció Rehabilitációs központ I. előnye: személyi feltételek: teljes rehabilitációs team» rehabilitációs szakorvos» speciálisan képzett gyógytornászok, konduktorok

6 Leggyakoribb kórkk rképek (Osteo)arthrosis spondylosis derékfájás Osteoporosis Arthritisek

7 nyugalomba helyezés fogyatékoss kosság csökkent aerob kapacitás segédeszk deszközök aerob és s nem aerob gyakorlatok porckárosod rosodás erősítő stabilizáló stretching aerob ROM gyakorlatok fájdalom folyadékgy kgyülem instabilitás contractura ARTHROSIS csökkent terhelhetőség izomgyengeség izomspazmus izomegyensúly megbomlás az izomzat lökéselhl selhárító szerepének csökken kkenése bot, járókeret, ortézisek zisek, nyugalom nyugalom erősítő lazitó koordináci ciós stretching aerob gyakorlatok

8 fájdalom mozgásterjedelem izomerő izomfunkció deformitás

9 állóképesség csökken kkenése testsúly növekedés izomrendszer cardiovascularis rendszer életminőség megváltoz ltozás a

10 Az arthrosisos beteg rehabilitáci ciója során n végezhetv gezhető mérések izület anatómiai károsodk rosodása sa eljárások különböző képalkotó fájdalom atrófia) károsodott izületi funkció vizuális analog skála izületi mozgásp spálya, izomerő (spazmus, kontraktúra ra, fogyatékoss kosság g (tevékenys kenység) mozgásk sképesség g mérésem rokkantság g (részv szvétel) funkcionális teszt ( WOMAC ) életminőség g kérdk rdőívek (EuroQol,, SF- 36)

11 Nonpharmacological Guidelines for Hip and Knee OA. (ACR 2000) betegfelvilágos gosítás testsúlycs lycsökkentés fizioterápia fájdalomcsillapítás (van-e e gyulladás?) segédeszk deszközök k használata ergoterápia - izületv letvédelem és energiamegtakarítás ADL kivitelezése során aerobic és aquatic program Altmann R.: Arthritis Rheum.2000, 43(9)

12 Testsúly szerepe testúly növeli a térdarthrosis rizikóját t (1) nőknél l nagyobb ez a veszély! (2) testsúlycs lycsökkentés s késlelteti k és s csökkenti a térdarthrosis tüneteit (3) 337. (1) McAlindon T.et al.: J.Rheumatol ,23:332- (2) Must A. et al.: JAMA 1999,282: (3) Felson DT::J. Mozgáster sterápia szerepe

13 Mozgáster sterápia szerepe hatásos mindhárom prevencióban, terápi piában, egészs szségmegőrzésben (1) m.quadriceps gyengülése értékelendő jel (2) m. quadriceps erősítése se kedvező hatású fájdalomra, mozgászavarra is (2) (1) Felson DT: et al.:.:ann.intern.med ,(9): (2) Baker K.,McAliston T.: Curr.Opin.Rheumatol (5): Rheumatol.Suppl.1995,4

14 Térdarthrosis Akut szak fájdalom, duzzanat csökkent kkentése (pihentetés, jegelés, tehermentesítés) s) izomatrófia csökkent kkentése patella letapadásának megelőzése kontraktúra megelőzése izületv letvédelem

15 Krónikus szak mozgástartom startomány, izomerő, állóképesség növelése mechanikai stresszből l eredő fájdalom csökkent kkentése (segédeszk deszközök, k, ortézisek ) patellofemoralis arthrosisnál dinamikus stabilizálás (tape) állóképesség g növeln velése

16 Ergoterápia Életmódi tanácsok, izületv letvédelem testsúly kontroll, testsúly csökkent kkentés megfelelő mértékű tehermentesítés megfelelő lábbeli, ortézis használata guggolás, térdelt rdelés, túlert lerőltetés s kerülése alacsony szék, fekhely, toilette ülőke magasítása sa rendszeres testmozgás (torna, séta, s úszás, s, kerékp kpározás) ADL megfelelő kivitelezése

17 Fizikoterápia szerepe hidroterápia, TENS, UH, iontoforézis önmagában kevésb sbé hatásos, de a torna hatásoss sosságát t növeli n (1) fizikoterápia és s placebo adása 2x/hét t 4 hétigh WOMAC eredmények első csoportban jobbak 4 ill. 8 hét, h egy év v múlva m is (2) első csoportból l 5%, másodikbm sodikból l 20% került műtétre tre egy éven belül l (2) (1) WrightsJD.: PM&R State of the Art Rewiews: : 2001,15(1): (2) Deyle GD. et al.: Ann.Intern.. Med.2000,132 (3):

18 Fájdalomcsillapítás s (van-e e gyulladás?) ópiátok adása is szóbaj bajöhet

19 Segédeszk deszközök lat. taping- 25%-ban csökken a fájdalom f (1) lat.megemelt betét med. izfelszín terhelése csökken (2) stresst csökkent kkentő betét t (2) térdtok- stabilitást fokozza, terhelést csökkenti (3) egyéb b eszközök k (WC magasító,, fürdf rdőkád ülőke) (1) Cushnagham J. et al.:.:br. Med.. J. 1994,308: (2) Grenshaw SJ. Et al.: Clin.Orthop , 375: Kirkley A. et al.: J.Bone Joint Surg (81)4:

20 Aerob program aerob kondicionálás, séta s csökkenti a progressziót t (1) 120 RA és s OA beteg aerob tréning mellett javultak a paraméterek a kontroll csoporthoz képest k 365 idős térdarthrosisos beteg ellenőrz rzött aerobic edzések mellett jobb eredmények, mint a csak tornász szóknál l (3) vizalatti torna program (1) Baker K.,McAliston T.:Curr.Opin.Rheumatol.2000, 12 (5): (2) Minor MA. et al.:.:arthritis Rheum ,32(11): (3) Ettinger WH. et al.:jama 1997, 277(1):25-31

21 Térdprotézis műtét m t utáni rehabilitáci ció Continuous Passive Motion (CPM) (térdmozgat rdmozgató gép) ellentmondásos eredmények (90 fokos flexió kell!) CPM + torna > < csak torna 6 hét h t után n nincs differencia! McInnes J. et al.: JAMA 1992,268:

22 Otthoni vagy ambuláns rehabilitáci ció? 160 beteg randomizált lt,, kontrollált lt betegcsoportok 2x hetente 12 hétig h torna WOMAC, SF 36, flexió,, fájdalom f mértm rtéke nem volt különbsk nbség! 23% kiesett! Kramer JF. et al: Clin.Orthop , 410:

23 Csípőarthrosis mozgáster sterápiájának szempontjai betegség g aktivitása akut krónikus betegség g funkcionális stádiuma

24 Akut szak tehermentesítés (felfüggeszt ggesztés, s, támbot) izometriás tréning óvatos oscilláci ció (manuális, hintaszék) kontraktúra megelőzés (hasonfekvés, abdukció)

25 Krónikus szak mozgástartom startomány növeln velése izomerő javítása stretching testtartás s javítása szomszédos izületek karbantartása általános fizikai erőnl nlét fejlesztése se

26 Segédeszk deszközök: k: ortopéd d cipő korrigáló betéttel, ttel, magasítással ssal bot, járókeret j (tehermentesítés) s) magasító párnák WC magasító,, fürdf rdőkád ülőke, kapaszkodók

27 Csípőprot protézis műtét m t utáni rehabilitáci ció Preoperativ vagy postoperativ kezelés? Két t csoport: - preoperative 8 hétigh + postoperative 12 hétig h - csak postoperative 12 hétig h - 2x hetente torna jobb Első csoport jobban javult, 6 hónap h múlva m is eredmény Gilberg HJ. et al.:.:clin.orthop ,408:

28 Korai postoperativ rehabilitáci ció postoperativ terhelés s korlátoz tozása ROM megszorítás (berot,add,flexió) első hét! járás, lépcsl pcsőzés s segédeszk deszközzelzzel végtag hossz differencia felvilágos gosítás: s: sexuális élet, autóvezet vezetés, munka

29 Kórházi vagy otthoni rehabilitáci ció? Indokolt: dysplasia, luxatio,, RA, ismételt műtét, m t, komplikáci ciók Hosszas rehabilitáci ció: egyéni célnak c megfelelő funkciójav javítás Sportok: Javasolt: uszás,, kerékp kpározás, búvárkodb rkodás, teke, golf Nem javasolt: futás, sífuts futás, labdajátékok

30 OP törések t utáni rehabilitáci ció Csigolya fracturák Akut fájdalomf ágynyugalom fájdalomcsillapítás fűző,, segédeszk deszköz z használat korai mobilizálás torna, helyes tartás, pozicionálás fizikoterápia TENS, UH, lokális lis meleg- hideg

31 Csigolya fracturák Krónikus fájdalomf ágynyugalom 2x naponta perc háti gerinc tehermentesítése, se, szalagok feszülésének csökkent kkentése kompressziót t okozó aktivitás s kerülése megfelelő gyógyszeres gyszeres kezelés tartási rendellenességek javítása megfelelő torna program kivitelezése pszichés, s, szociális segíts tségnyújtás gondozás, self-management Physical Medicine &Rehabilitation DeLisa, Gans, Walsh eds.. Philadelphia

32 Speciális gyógytorna gytorna osteoporosisban. mérsékelt aktivitás s mellett is heti 1-2x 1 gerinc védelmv delmében izomkorsett kialakítása (has és s hátizomzat, h glutealis izomzat erősítése) se) se (flexió kerülése) mozgásterjedelem növeln velése egyensúlyi helyzet javítása tartási rendellenességek javítása

33 Fűző viselése Hogy hat az izomerőre? re? Három csoport vizsgálata - torna - rugalmas fűzőf viselése - rigid fűző viselése első két t csoportban javult az izomerő,, harmadikban nem, itt rossz compl.(1) A rugalmas füző viselése mellett a fájdalom f csökken, az egyensúly érzék k javul (2). 1. Kaplan RS., Sinaki M. et al.:.:mayo Clin.Proc ,71: Sinaki M.,Lynn SG.:Am.J.Phys.Med.Rehabil Am.J.Phys.Med.Rehabil ,81:

34 Az arthritises beteg rehabilitációja A gyulladás miatt elsősorban gyógyszeres kezelés jön szóba. A rehabilitációs eljárás kevésbé hatékony, vagy éppen kontraindikált.

35 A rheumatoid arthritis Fájdalom rehabilitációja Kezdetben reggeli ízületi merevség Későbbiekben állandósult kéz és láb kisízületi fájdalom

36 A rheumatoid arthritis rehabilitációja Deformitás A kézujjak ulnáris deviációja Gomblyuk deformitás Hattyúnyak deformitás Interosseusok atrophiája Lábujjak lateralis deviációja Hallux valgus

37 A rheumatoid arthritis Funkciózavar rehabilitációja Enyhébb esetekben csak fizikai terheléskor, túlterheléskor Később mozgáskor, fizikai aktivitáskor Mérése: Helth Assessment Questonniare (HAQ) SF-36 FNO

38 A rheumatoid arthritis rehabilitációja Gyógytorna és fizioterápia Acut szakban: az ízületi folyadékgyülem leszívása, szisztémás és lokális szteroid, NSAID az ízület nyugalomba helyezése, ízületvédelem cryoterápia (hidegpakolás, cryoair, hidegvizes borogatás) óvatos passzív és/vagy vezetett aktív torna elkezdése TILOS: elektroterápia, ultrahang, melegkezelések, termálfürdő

39 A rheumatoid arthritis rehabilitációja Gyógytorna és fizioterápia Subacut-krónikus szakban: Az ízület passzív kimozgatása és aktív, tehermentesített torna Korrigált helyzetben végzett torna Manuális lágyrész technikák alkalmazása a kontraktúrák oldására

40 A rheumatoid arthritis rehabilitációja Gyógytorna és fizioterápia Subacut-krónikus szakban: Víz alatti torna Hydro- és balneoterápia Iszap- és antiphlogistikus pakolás Elektroterápia (ultrahang, ultranagyfrekvenciás, rövidhullám, mikrohullám, iontoforesis, sonoforesis, TENS, kisizületekre: 4-rekeszes galván, stb.)

41 A rheumatoid arthritis rehabilitációja Ergoterápia és segédeszközök Ízületvédelem elsajátítása Kéz-csukló: kézortézisek (pl. egyéni sín, radialis funkcionális kézrögzítő, 3 pontos rögzítő, ujjpercrögzítő), támbot, könyökmankó, speciális segédeszközök (pl. vastagabb nyelű, hosszabb szárú eszközök, univerzális nyitó, stb., melyek az öltözködést, tisztálkodást, étkezést megkönnyítik)

42 A rheumatoid arthritis rehabilitációja Ergoterápia és segédeszközök Ízületvédelem elsajátítása Boka-láb: ortopédcipő, formázott, kipárnázott, gördülő talpbetét Csípő, térd: térdortézisek, ellenoldali támbot, könyökmankó, járókeret, WC magasító. Magasított székek, fürdőkádülőke, fali kapaszkodók, lakásban csúszásgátlók Nyaki gerinc: Schanz gallér, Miami nyakrögzítő, halofixateur

43 A seronegatív spondylarthritis rehabilitációja Ide tartozik: Spondylitis ankylopoetica (SPA) Spondylitis psoriatica Enteropathias arthropathia Reaktív arthritisek

44 A seronegatív spondylarthritis rehabilitációja A fogyatékosság akkor alakul ki, amikor a sacroiliacalis ízület, a gerinc gyulladása tartós fájdalmat, mozgáskorlátozottságot okoz, mely a beteg élettevékenységét korlátozza kétoldali csípőízületi érintettség merev mellkas légzési, keringési akadály osteoporosis tartós gyulladás következtében

45 A seronegatív spondylarthritis rehabilitációja Gyógytorna, fizioterápia Az optimális testtartás megtanulása Gerinctorna, nyújtó gyakorlatok, hasonfekvés, fitball, bordásfal Légzőtorna Függesztőrács használata a tehermentesítés végett Úszás, víz alatti torna, iszappakolás Massage Egyebekben: lásd a RA-nél

46 A seronegatív spondylarthritis rehabilitációja Ergoterápia és segédeszközök A gerinc görbületének fiziológiáshoz közel tartása érdekében 4-6 cm-es emelt sarkú cipő; rázkódás ellen vastag gumitalpú cipő Támbot, WC magasító, kapaszkodók Autóvezetéshez több tükör (a nyaki gerinc mozgása beszűkült) Fűző: ha lehet ne (elmerevedést gyorsítja), kivéve: osteoporosis, csigolyatörés Egyebekben lásd a RA-nél

47 Alapmérések Ízületi szögek - goniométer Mozgások Schober Kéz-talaj Fal-tragus Mellkaskitérés Stb.

48 Tüneti kezelés lemérése - SPA Funkció Fájdalom Gerincmozgás Gerinc merevség Beteg véleménye van der Heijde et al. J Rheumatol 1997;24:

49 Tüneti kezelés lemérése Funkció: BASFI Fájdalom Gerincmozgás Gerinc merevség Beteg véleménye van der Heijde et al. J Rheumatol 1997;24:

50 BASFI 1-5. Kérjük, hogy mindegyik vonalon jelölje meg, hogy az elmúlt héten mennyire tudta elvégezni az adott tevékenységet? 1.) Zoknit vagy harisnyát segítség nélkül felhúzni. 2.) Derékból előrehajolva, segítség nélkül felvenni egy tollat a földről. 3.) Felnyúlni egy magasabban levő polcra. 4.) Támaszkodás nélkül felállni egy karfa nélküli székből. 5.) Hanyattfekvésből segítség nélkül felkelni.

51 BASFI ) Támaszkodás nélkül egy helyben állni 10 percig. 7.) Felmenni kapaszkodás nélkül lépcsőn. 8.) Elfordulás nélkül hátranézni. 9.) Fizikailag igénybevevő tevékenységet (pl. torna, sportolás, kertészkedés) végezni. 10.) Egész nap dolgozni otthon vagy a munkahelyen.

52 Tüneti kezelés lemérése Funkció Fájdalom Gerincmozgás Gerinc merevség Beteg véleménye van der Heijde et al. J Rheumatol 1997;24:

53 Fájdalom Kérjük jelezze az alábbi vonalon, hogy az Ön gerincfájdalma az elmúlt héten milyen volt? Nem volt Elviselhetetlen volt

55 BASMI Pontérték Tragus-fal távolság <15 cm cm >30 cm Lumbalis flexió >4cm 2-4 cm <2cm Cervicalis rotáció Lumbális oldalhajlás Intermalleolaris távolság >70 fok fok <20 fok >10 cm 5-10 cm <5cm >100 cm cm <70 cm

57 BASDAI Kérjük jelezze valamennyi kérdés alatt levő vonalon, hogy az Ön állapota az elmúlt héten milyen volt. 1.) Hogyan jellemezné fáradtságát vagy kimerültségét? 2.) Milyen volt a nyaki vagy háti vagy csípőfájdalma? 3.) Milyen volt máshol a fájdalma? 4.) Milyen volt a nyomásra jelentkező fájdalma? 5.) Milyen volt a reggeli ízületi és/vagy gerincmerevsége? 6.) Mennyi ideig tartott reggeli ízületi és/vagy gerincmerevsége?

59 BASGI (arthritisek is!) Kérjük jelezze az alábbi vonalon, hogy az Ön állapota az elmúlt héten milyen volt? Kiváló Elviselhetetlen

60 ASAS értékelés Beteg globális értékelése: BASGI Fájdalom: VAS Funkció: BASFI Gyulladás: BASDAI (2 kérdés)

61 Ízületi aktivitás - RA DAS 28= 0,56 x TJC +0,28 x SJC +0,7 x In(ESR) + 0,014 x VAS Ahol: TJC - nyomásérzékeny ízületek száma ( 28 ízület mérése alapján) SJC duzzadt ízületek száma ( 28 ízület mérése alapján ) ESR ( vvt. süllyedés mm/h-ban) VAS a beteg értékelése betegsége állapotáról

62 DAS28 értékelés Alacsony aktivitás < 3,2 Közepes aktivitás > 3,2 és 5,1 Magas aktivitás > 5,1

63 DAS28 értékelés DAS csökkenés > 1,2 >0,6 és 1,2 0,6 Kiindulás < 3,2 >3,2< 5,1 >5,1 Jó reagálá s Közepe s Közepes Közepes Nincs Nincs Közepe Nincs Nincs

64 Ízületi aktivitás, stádium - RA Nyomásérzékeny ízületek száma Duzzadt ízületek száma Az ízületi fájdalom mértéke ( VAS) A beteg véleménye a betegsége állapotáról Az orvos véleménye a betegség aktivitásáról Akut fázis fehérje meghatározás ( WE, CRP) Funkcionális Index (HAQ) Aktivitási index ( DAS 28, SDAI,RADAI) Röntgen vizsgálat a radiológiai destrukció megítélésére (Larsen, Sharp, Van der Heijde Sharp Score )

65 Remisszió - RA 1. A reggeli ízületi merevség 15 percnél rövidebb 2.Nincs fáradékonyság 3.Nincs ízületi fájdalom 4.Nincs ízületi nyomásérzékenység vagy mozgásra jelentkező fájdalom 5.Nincs ízületi, vagy tendinitis okozta duzzanat 6. A vörösvértest süllyedés kisebb mint 30 mm/h( nőknél) vagy 20 mm/h(férfiaknál)

66 Remisszió - RA A mérés alapjául szolgáló paraméterek: Nyomásérzékeny ízületek száma Duzzadt ízületek száma + az alábbi ötből három megléte Ízületi fájdalom csökken Általános állapot a beteg szerint javul Általános állapot az orvos szerint javul A funkcionális állapot javul A vörösvértestsüllyedés vagy a CRP szint csökken A fenti paraméterek kiindulási értékhez mért csökkenésének mértéke szerint ACR 20 válasz: a kiindulási értékhez képest 20 %-os csökkenés ACR 50 válasz : 50 %-os csökkenés ACR 70 válasz: 70 %-os csökkenés

67 HAQ funkció ( ) 1. Magától öltözködni (cipôfűzés is) 2. Hajat mosni 3. Felállni a székrôl 4. Kikelni az ágyból, befeküdni az ágyba 5. Összevágni a húst 6. Szájához emelni egy tele csészét,poharat 7. Uj tejesdobozt, szappandobozt kinyitni 8. Sik terepen sétálni 9. Öt lépést emelkedôn megtenni 10. Megmosakodni, törülközni 11. Fürdôkádból be- kiszállni 12. Vécére ráülni,onnan felkelni 13. Feje fölé emelni egy 5 kg-s tárgyat 14. Lehajolni, hogy felvegye a ruháit 15. Kinyitni egy autó ajtaját 16. Elôzôleg már kinyitott konzerves üveg tetejét lecsavarni 17. Vizcsapot kinyitni 18. Megbizásokat teljesiteni, vásárolni 19. Autóból kiszállni, oda beszállni 20. Házimunkát végezni (porszivózni, kertész kedni)

68 Életminőség EuroQOL, RA-QOL SF-36