Szomatizáció (lelki zavarok-testi tünetek)

Átírás

1 Szomatizáció (lelki zavarok-testi tünetek) Székely Judit SE I. sz. Gyermekklinika A test nem gyógyítható a lélek nélkül Platon: Mert az a legnagyobb hiba a betegségek kezelésénél, hogy vannak orvosok csak a test, és vannak orvosok csak a lélek gyógyítására. Dualista szemlélet okai Csak fiziológiailag igazolható okok számítanak tudományosan elfogadottnak Pszichológiai irányzatok csak lelki tényezőket vesznek figyelembe Komplex megközelítés A mentális betegségek biológiai, pszichológiai és szociokulturális kóroki tényezők kontextusában értelmezhetők A szomatikus betegségek kialakulásában és lefolyásában a lelki tényezőknek is szerepe van Pszichoszomatikus szemlélet 1

2 Szomatizáció Az érzelmi zavarok elsődlegesen testi tünetben való megjelenítődése (konvertálódása) Az érzelmi zavar egyes tünetei manifeszt módon jelen lehetnek, de nem dominálják a tüneti képet Ha az érzelmi zavar tünetei megfelelnek valamely mentális zavar diagnosztikus kritériumainak, azt kell diagnosztizálni Depresszió, szorongásos kórképek részjelensége is lehet vegetatív zavar, vagy fájdalom A szomatizáció során kialakuló zavarok lehetnek: Szomatoform zavarok (fájdalom vagy funkcionális testi tünet) Pszichofiziológiai zavarok (fizikális szervi eltérések) Pszichoszomatikus betegségek Pszicho-neuroimmunológiai zavarok A szomatizációfolyamata A pszichoszociális tényezők stresszként hatnak: kilendítik a szervezetet nyugalmi állapotából Hármas válasz: Emócionális (feszültség, kontrollálhatóság vagy kontroll vesztés) Vegetatív (neurohumorális, immun) Viselkedéses (lemerevedés, menekülés, támadás) Stressz: minden életesemény, mely váratlan vagy/ és intenzív érzelmi hatást idéz elő a gyermek életében és jelentős alkalmazkodást igényel (pozitív életesemény is lehet) A tartós vagy krónikus stressz hatásai az egyénre Vegetatív rendszer kimerülése Általános adaptációs szindróma (Selye J.) 1. Alarmállapot (szimpatikus túlsúly) 2. Rezisztencia állapota (paraszimpatikus hatások) 3. Kimerülési állapot (vegetatív szinten) Érzelmi zavar kialakulása A tartós kontrollvesztés szorongást, depressziót idéz elő 2

3 Stressz-hatások a gyermekkorban A kontrollvesztés (tehetetlenség érzése) sokkal több helyzetben jelentkezik Aktuális ingerek összevetése az előző tapasztalatokkal (hippocampus) Gyermekeknél kevesebb a tárolt információ Érzelmek minősítése (amygdala) Inger-igény (genetikus) Új ingerre (változások) való reakció (öröm, vagy feszültség) Kompetencia-igény (a helyzet feletti kontroll megtartása vagy átengedése) Gyermekkorban a szülő a kompetens személy Kisgyermek korban a szülő jelenléte adja a biztonságérzetet, távolléte már önmagában stresszként hathat Szorongó szülő (anya) túl sok helyzetet ítél veszélyesnek (reálisnál fenyegetőbb világ képe épül be) A szorongó szülő reakciója a váratlan helyzetekben inadekvált: (modellkövetéssel beépül) A pozitív megküzdési stratégiák (coping) gyermekkorban még nem alakultak ki A megküzdési stratégiák kialakulásánál is meghatározó a szülői modell Szomatizációraprediszponáló tényezők Biológiai: Fokozott hajlam a szorongásra (genetikus) Fokozott vegetatív válaszkészség Egyéni biológiai reakciók (vegetatív válaszok) Vegetatív visszacsatolás hiánya Szervi vulnerabilitás Pszichológiai: Biztonságot nem nyújtó anyai attitüd (szomatizáló, szorongó, túlféltő, érzelmileg elhanyagoló) Konfliktus-telített családi miliő Pszichotrauma (szex. abuzus) Gyermek személyisége: Érzelmeit nehezen megélő és kifejező (ezt helyettesíti a testi panasz) Introvertált Lazításra képtelen Teljesítmény orientált, perfekcionalista Szociokulturális: Iskolai ( túlzott elvárások, vagy sorozatos kudarcok) Család szociális gondjai Média hatások (szorongáskeltő ingerek, feldolgozatlan információ-halmaz) 3

4 Szomatizációval összefüggő kórképek Szomatoformzavarok: Hisztériás szomatoform zavarok Konverziós zavarok Szomatizációs zavarok Szomatoform vegetatív diszfunkciós zavar Szomatoform fájdalomzavar Preokkupációs zavarok Hipochondriázis Test diszmorfiás zavar Pszichofiziológiai zavarok Pszichoszomatikus betegségek Pszicho-neuroimmunológiai zavarok Szomatizációs zavarok besorolása (BNO X.) A pszichofiziológiai zavarokat az egyes szervek betegségei között lehet kódolni Szomatoform zavar (BNO X.: F 45..) F45.0 Szomatizációs zavar F45.1 Nem differenciált szomatoform zavar F45.2 Hipochondriázis F45.3 Szomatoform vegetatív diszfunkció F45.30 Szív és érrendszer zavara F45.31 Felső emésztőcsatorna zavara F45.32 Alsó emésztőcsatorna zavara F45.33 Légzőrendszer zavara F45.34 Urogenitális traktus zavara F45.38 Egyéb szervrendszer zavara F45.4 Állandó szomatoform fájdalom zavar F45.8 Egyéb szomatoform zavarok 4

5 Szomatizációs zavarok besorolása (DSM IV.) Szomatoform zavarok (300..) Hypochondriázis (300.7) Test dysmorphiás zavar (300.7) Konverziós zavar (300.11) Szomatizációs zavar (300.81) Fájdalom zavar (300.80) Szomatoformzavarok (1.) Hisztériás szomatoform zavarok formái Konverziós zavarok Szomatizációs zavarok Konverziós zavarok A szorongás az akaratlagos mozgás vagy szenzoros működés területén létrejövő tünetté konvertálódik Jellemzői: a stresszre akutan alakulnak ki a tünetek a tünetképzés nem akaratlagos Kezelés: pszichoterápia (szuggesztív, dinamikusan orientált) 5

6 Szomatoformzavarok (2.) Hisztériás szomatoform zavarok: Szomatizációs zavarok Az érzelmi zavar (szorongás, depresszió) a belső szervekre lokalizálódó panasszá (vegetatív zavar) vagy fájdalom szindróma tünetébe konvertálódik A betegség előny csak mélyebb konverzióval érhető el (hisztériás konverziós tünetek el nem fogadása a környezet részéről) krónikus hisztériás neurózis : Briquet szindróma A tünet jelentkezése gyakran nem szituatív Tudattalan folyamat, az érzelmi zavar sem tudatosul A pszichogén eredet elfogadása nehezített lehet A tüntetek fennállása fluktuáló, vagy állandósult A diagnózishoz a visszatérő, és gyakran változó testi panaszoknak legalább két éve fenn kell állniuk Szomatoformzavarok (3.) SZOMATIZÁCIÓS ZAVAROK (DSM IV.) Számos fizikális panasz az előzményben 30. életév előtti kezdettel. Éveken keresztül, számtalan negatív fizikális vizsgálati lelet. Jelentős szenvedést és funkcióromlást okoz a szociális működésben Az alábbiak mindegyikének teljesülnie kell: Négy fájdalom tünet legalább 4 régióban vagy funkcióval kapcsolatban Két ( nem fájdalom jellegű) gastrointestinalis tünet Egy ( nem fájdalom jellegű) szexuális zavar Egy pseudo-neurológiai tünet (pl.koordinációs z.) Az alábbi kettőből egy kritériumnak megfelel: Megfelelő kivizsgálással sem lehet igazolni a szervi betegséget Ha valamilyen testi betegség igazolódik is, a fizikális panaszok és a szociális funkcióromlás a testi vizsgálatokkal, laborokkal igazolt károsodásnál nagyobb mérvű. A tünetet nem szándékosan produkálja a beteg Pontos epidemiológiai adatok nincsenek ( A nemek aránya közel azonos) A betegekkel főleg az alapellátás orvosai találkoznak. A lefolyás krónikus, mert a beteg nem, vagy ritkán fogadja el a pszichogén eredetet és az ennek megfelelő kezelést. 6

7 Szomatoformzavarok (4.) NEM DIFFERENCIÁLT SZOMATOFORM ZAVAR Ha a diagnosztikus kritériumai nem teljesülnek, ez állítható fel Gyermekkorban általában csak ez használható Nincsenek meg a tüneti kritériumok, vagy az időtartam Nem okoz jelentős funkció romlást Hiányzik a modorosság a panaszkodásban A szomatikus betegségek kizárása mellett más pszichiátriai kórképektől is differenciálni kell: Depresszió, szorongásos kórformák, schizophrénia részjelenségeként is előfordulnak testi panaszok A szomatizációs zavar tartós fennállása másodlagosan szorongást, deprimáltságot eredményezhet A betegek dependencia igénye nagy, de a pszichoterápiára való alkalmasság rossz: alexitimiás jegyek miatt Terápiás lehetőségek: Pszichoterápia : csak a terápiás kapcsolat megszilárdulása után lehet elfogadtatni, feltárni a pszichogén tényezőket és megkezdeni a célzott kezelést. Gyógyszeres kezelés a másodlagos szorongás vagy depresszió szükségessé tehet Szomatoformzavarok (6.) SZOMATOFORM VEGETATÍV DISZFUNKCIÓ (BNO X. F 45.3 A vegetatív idegrendszer befolyása alatt álló szerv-vagy szervrendszer betegségére utaló panaszok A tünetek alapja lehet objektív vegetatív izgalmi állapot, vagy csak szubjektív panasz Pylorus spasmus Meteorizmus Köldök colica Cor nervosum Aerophagia Globus hysthericus Pszichogénpluritus A szervi okok kizárása és a pszichogén tényezők feltárása a dg. alapja Terápia: pszichoterápiák 7

8 Szomatoformzavarok(7.) ÁLLANDÓ SZOMATOFORM FÁJDALOM ZAVAR (BNO X. F 45.4) Egy vagy több anatómiai területre vonatkozó fájdalom áll a klinikai kép előterében, amely elég súlyos ahhoz, hogy klinikai figyelmet indokoljon. A fájdalom klinikailag jelentős szenvedést vagy a szociális funkciók romlását okozza. A pszichológiai faktorok jelentősége valószínűsíthető a fájdalom kezdetével, súlyosságával exacerbációjával vagy fennmaradásával kapcsolatban. A tünetet nem szándékosan produkálja. A fájdalom nem magyarázható jobban hangulatzavar vagy pszichotikus zavar jelenlétével. Epidemiológia: nincsenek pontos adatok (a krónikus fájdalom az egyik leggyakoribb panasza az orvoshoz fordulóknak) A szomatoform fájdalom csak a testi betegségek kizárása után diagnosztizálható (lehetnek orvosilag jelentéktelen eltérések, de ezek a fájdalom mértékét nem magyarázzák) Szokványos fájdalomcsillapítók hatástalanok Családi halmozódás: (elsőfokú rokonoknál a szorongásos kórképek, depresszió és addikció ) Szomatoformzavarok (5.) HIPOCHONDRIÁZIS: (Diagnosztikus kritériumok (DSM IV) Súlyos betegségtől való félelem vagy súlyos betegség meglétének hite (azzal való állandó foglalkozás), melynek alapja, hogy a beteg a magán észlelt fizikális jelenségeket félreértelmezi. A bajjal való foglalkozás a megfelelő orvosi vizsgálat és megnyugtatás ellenére megmarad. A félelem nem téveseszmeértékű, nem korlátozódik a külső megjelenésre (mint a Test diszmorfiás zavarnál) Klinikailag jelentős szenvedést és a szociális funkciókban jelentős romlást eredményez. A tünetek fennállásának időtartama min. 6 hónap Epidemiológia: becsült adatok alapján az alapellátásban a betegek 4-6 %-a. Kezdete: fiatal felnőtt kor (20-30 év) Pszichogén jellemzők: Sajátos kognitív séma a betegségről (sokszor kuriózumnak tartja) Prominens betegszerep viselkedés (részletesen tájékozódik a tünetekről, az orvost leértékeli) Személyiségjegyek: nárcisztikus (egocentrikus, szenzitív) vagy kényszeres (makacs, kicsinyes, sértődékeny) Hátterében gyakran felfedhető a pszichotrauma, mely az addig magabiztos, lelkiismeretes betegnél szorongást, regressziót okoz. Terápiás lehetőségek: pszichoterápia. Nehézségei: a beteg a vélt betegség igazolását (ennek érdekében újabb vizsgálatokat vár) és nem a tünetek megszüntetését. 8

9 Szomatoformzavarok (6.) TEST DYSMORPHIÁS ZAVAR (DSM IV:300.7 A küllem (fizikális megjelenés)képzelt defektusával való foglalkozás. Ha valamilyen enyhe fizikális anomália jelen is van, a személy aggodalma túlzott A defektussal való állandó foglalkozás klinikailag jelentős szenvedést vagy funkcióromlást eredményez Kezdete: serdülőkorban Kevés az epidemiológiai adat (szégyellik, titkolják) Pathogenezise nem tisztázott Kényszerességgel való összefüggés Serotonerg rendszer érintettsége SSRI szerek hatékonyak lehetnek Szomatoformzavarok terápiás megközelítése Behaviorista nézőpont: a szomatikus tünetek jutalmazóan hatnak, a beteget távol tarják a szorongást keltő helyzetektől, konfliktusoktól és biztosítják számára a megfelelő figyelmet, törődést. Kognitív nézőpont: a tünet kommunikációs eszköz (másképpen nem kifejezhető érzelmek közlése a külvilággal): a feszültség azért konvertálódik testi tünetté, hogy a beteg számára elfogadható és kényelmes módon kommunikálhassa problémáját. Pszichodinamikus megközelítés: tudattalan, szorongást keltő konfliktust tükröz a tünet (a szorongás oldására jön létre a konvertálódás testi tünetté) Elsődleges és másodlagos nyereség (betegség- előny) Freud: Elektra-komplexus Gyakori a gyermekkori szex abúzus az anamézisben Terápiás módszerek: Megerősítésen alapuló: megfosztják a beteget tünet jutalmazó jellegétől. A tünetmentességet jutalmazzák. Konfrontáción alapuló: nyíltan közlik a tünetnek nincsenek szervi okai, igyekeznek eltántorítani a beteg- szereptől Szuggeszción alapuló: (gyakran hipnózisban) határozottan biztosítják a beteget, hogy tünetei elmúlnak Belátáson alapuló: a szorongást keltő konfliktusok tudatosítása és átdolgozása 9

10 Pszichofiziológiaizavarok Nincs külön besorolásuk a pszichiátriai kórképek közé az érintett szervrendszer betegségei között találhatók Az idetartozó betegségeket (az utóbbi időben) két csoportba sorolják: Hagyományos pszichofiziológiai zavarok: pszichoszomatikus betegségek Új pszichofiziológiai zavarok: pszichoneuro-immunológiai zavarok Pszichoszomatikus betegségek Kardiovaszkuláris betegségek: Ischaemiás szívbetegségek Hipertónia Gyomor-bélrendszer betegségei: Gyomor-és nyombél fekély Irritábilis colon szindróma Colitis ulcerosa Légzőrendszer betegségei: Asthma bronchiale Hiperventillációs tünetcsoport Fejfájások Tenziós fejfájás Migrain Endokrin zavarok Hyperthyreosis Premenstruális disztressz tünetcsoport Bőrgyógyászati betegségek Ekzema Psoriasis 10

11 Pszichofiziológiaizavarok Az utóbbi évtizedek kutatásai kimutatták, hogy a stressz a hagyományosan szomatikus hátterűnek tartott betegségek( infectiók, tumorok) kialakulásában is jelentős szerepet játszik Az életeseményekhez való szociális alkalmazkodást osztályozó skálát állítottak össze A diákok számára összeállított skála 83, különböző pontértékű állítást tartalmaz (Crandall et al.,1992) Retrospektív vizsgálatok egyértelműen igazolták, hogy a megbetegedett emberek a megelőző években sokkal több sorsfordulót (stresszt) értek meg, mint az egészségesek Később prospektív vizsgálatokkal bejósolták a megbetegedés valószínűségét Egyre több betegség volt összefüggésbe hozható az előző évben átélt életesemények mennyiségével Ezek az eredmények sarkalltak az immunrendszer és a stressz kapcsolatának vizsgálatára és vezetett egy új tudományterület kialakulásához: pszichoneuro-immunológiai kutatások Stressz szerepe az immunrendszer működésének gyengítésére Neurotranszmittereken keresztül: A stressz a szimpatikus idegrendszer aktivitásának fokozása mellett növeli az agy noradrenerg működését, ami fokozza a szimpatikus hatást, másrészt csökkenti az immunvédekezést Lymphocyták kétféle noradrenerg receptora: az alacsony NA koncentrációra érzékenyek növelik, a magas koncentrációra érzékenyek csökkentik az immunvédekezést Hormonális mechanizmus: A stressz a hypothal.-hypophysis-mellékvese tengelyen keresztül fokozza a corticosteroidok kibocsátását, mely először serkenti a szervek működését. Kb. 30 perc után a stressz-hormonok szintje ugrásszerűen megnő. A szervezet a túlműködés ellen védekezve a különböző receptor-mezőkön keresztül gátló hatást indít be. Az egyik receptor-mező a Ly-on van: a gátló parancsra termelődésük csökkenni kezd, tehát a túl magas corticosteroid szint rontja az immunrendszer aktivitását. 11

12 Stresszre adott válaszok A stresszre létrejövő életmód-változások is ronthatják az immunvédekezést A stressz okozta feszültségtől kevesebbet eszik, alszik, mozog az egyén és gyakran fokozza az élvezeti szerek használatát. Az életmódbeli és viselkedés változások gyorsíthatják a a vegetatív és immun rendszer kimerülésének folyamatát Személyiségstílusok: A stresszre optimizmussal, jó megküzdési stratégiákkal rendelkezők immunműködését jobbnak találták A szomatizációra hajlamosító személyiség jegyek: Alexitimia: Az érzelmek megélésének és kommunikációjának képtelensége (testbeszéd) A-tipusú személyiség: Állandóan ellenségeskedő, cinikus, versengő, türelmetlen (cardiovascularisbetegségekben szignifikánsan gyakoribb) Személyiség típus nem volt igazolható! Pszichofiziológiai zavarok a gyermekkorban Az életkor-specifikus zavarok jellemzői A tünet hátterében organikus betegség ismételt vizsgálatokkal sem igazolható gyakran felesleges és káros az ismételgetés: a betegség tudat elmélyülését okozhatja Csak a pszichoszociális tényezők feltárásával található meg a valódi ok! Szomatizációra hajlamos gyermekek jellemzői Fokozott hajlam a szorongásra (archaikus félelmek, korábbi szomatizációk) Az elvárásoknak mindenben megfelelni akaró (túl lelkiismeretes, túl jó gyerek) Perfekcionalista (teljesítményében maximalista) Dependencia igényük fokozott Alexitimiás jegyek: érzelmek megélésének és kifejezésének gyengesége Szomatizációra hajlamosító (vagy azt megerősítő) szülői attitüdök: A gyermek a vele való foglalkozást vagy a túlzott elvárások alóli mentesülést csak a testi tünettel éri el A szülői minta átvétele: csak a testi betegség mentesít a kötelezettségek teljesítése alól 12

13 Szomatizációs zavarok gyermekkorban A szomatizáció gyermekkorban minden korosztályban gyakori, de a felnőttkori diagnosztikus kategóriák nem mindig használhatók! Az egyes kórképek sajátosak és gyakoribbak az életkortól függően Csecsemő- és kisdedkor: hasfájás (köldök-kólika) étvágy és alvászavarok (veget. diszfunkció) Óvodás- és kisiskolás kor: gastrointestinalis zavarok (hasfájások, pszichogén hányás, obstipáció) urogenitális zavarok(neurogén hólyag, enuresis) infekciókra fokozott hajlam a szeparációs helyzetek okozta szorongás miatt Iskoláskor: fejfájások (Tenziós típus: szomatizácós, Migrain: stressz trigger faktor) jellegű) infekcióra való hajlam az iskolai teljesítmény-és szeparációs szorongás miatt Serdülőkor: Az iskoláskorra is jellemzők mellett a vegetatív labilitás collapsushajlama Anorexia, bulimia nervoza A szomatizációszavarok terápiája A helyes orvosi hozzáállás: a panaszt komolyan vevő, a szenvedést elfogadó a szervi ok keresését reális keretek között tartó Egyszerűbb esetek rendezhetők az alapellátásban empatikus beszélgetések A gyermekpszichiáter feladatai: A pszichopathológiai háttér feltárása A pszichoterápiás terv kialakítása a személyiségjegyek okozta nehézségek figyelembe vételével: A pszichoterápiára gyakran nem motiváltak Verbális és kognitív terápiára kevésbé alkalmasak Nonverbális terápiák sikeresebbek 13

14 A szomatizációszavarok terápiája A pszichoterápiák közül a leggyakrabban használtak: Relaxációs tréning Biofeedback-tréning Hipnózis Belátásos terápiák Kognitív terápiás módszerek (öninstrukciós tréning ) Támogató csoportok A gyerek betegségére vonatkozó szülői attitüdmegismerése és kezelése A szülő szorongásszintjének, szomatizációjának tisztázása Elutasítja-e a tünetek pszichogén hátterét,vagy megerősíti a gyereket a tünethordozásban A pszichoszomatikus betegeknél a szomatikus állapot és kezelés követése is feladata a pszichoterápeutának Gyógyszeres kezelés pszichiátriai indikációból: Csak középsúlyos vagy súlyos tünetek esetén indokolt Anxilolitikumok, antidepresszivumok adásának szakmai és finanszirozásbeli nehézségei Ajánlott irodalom Kopp M. Berghammer R.: Orvosi pszichológia Medicina Könyvkiadó Rt, ( ) Ronald J. Comer: A lélek betegségei Osiris Kiadó Bp., ( ) Tringer L.: A pszichiátria tankönyve, Semmelweis Kiadó Bp., ( ) Child and Adolescent Psyhological Disorders Oxford University Press New York- Oxford ( ) 14