Emlékezés Gerhard Küntscherre* Az intramedullaris osteosynthesis Magyarországon

Átírás

1 Semmelweis Egyetem, ÁOK Traumatológiai Tanszék Emlékezés Gerhard Küntscherre* Az intramedullaris osteosynthesis Magyarországon DR. BERENTEY GYÖRGY Gerhard Küntscher születésének centenáriumán, ami egyúttal a XXI. század küszöbe is, nagy megtiszteltetés emlékelõadást tartani. Számomra különösen az azért is, mert a magyar csontsebészet és töréskezelés lehet az elõadás tárgya, melyben magam egy fél évszázadon át aktívan részt vettem. Ezt most Küntscher életútjára emlékezve szeretném áttekinteni. Tudom, hogy Gerhard Küntscher életútját sokan ismerik, de most számítani lehet arra, hogy az idõ múlásával új generációk lépnek a helyünkbe. A százéves évforduló indokolja, hogy most visszapillantsunk és fölidézzük annak az életét, akinek a nevét Társaságunk viseli (1. ábra). A CSALÁD ÉS AZ ISKOLÁK 1. ábra Gerhard Küntscher 100 éve született Gerhard Küntscher december 6-án született Szászországban, Zwikauban. Édesapja egy gépgyár igazgatója volt, a technika tehát otthon volt a szülõi házban. Chemnitzben járt gimnáziumba, Würtzburgban, Hamburgban és végül Jenában egyetemre, ahol 1926-ban summa cum laude doktorált. Orvosi munkáját ott a Belklinikán kezdte el, majd 1930-tól a kieli sebészeti klinikán vált sebésszé, ahol Willy Anschütz professzort úgy emlegették, mint Pionier der Unfallchirurgie. Ezen a klinikán már akkor kialakítottak a töréssel kezelt betegek számára egy külön részleget. A jó iskola hatott Küntscherre ban már habilitálhatott és a Privatdozent az osztály vezetõje lett (1). A KUTATÁS ÉS A GYÓGYÍTÁS HÉTKÖZNAPJAI Küntscher számára nagy kihívás volt annak a felismerése, hogy a konzervatív töréskezelésben használt tartós immobilizáció a ma törésbetegségként ismert kórkép alapja. Ezért is kereste a korai mobilizációt lehetõvé tevõ mûtétes kezelés új technikáját. Már a XIX. század végén és a XX. század elején számosan megpróbálták a velõüregbe helyezett elefántcsonttal, vagy fémmel rögzíteni a csontvégeket, de ezzel senki sem tudott elérni meggyõzõ sikereket (2). Küntscher alapjaiban kezdte el a velõûrben való rögzítés kidolgozását. A VELÕÛRSZEGEZÉS SZÜLETÉSE Küntscher úgy gondolta, hogy a csontvégeket fedetten kell egyesíteni, megfelelõ keresztmetszetû, tehát dinamikusan beékelõdõ acélszeggel. Számolt a csontvelõ károsodásá * A Berlinben november 24-én megtartott Küntscher emlékelõadás alapján (Gerhard Küntscher Kreis, Osteosynthese International) Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 val, de bízott abban, hogy ennek nem lesz általános következménye és abban is, hogy a periostealis keringésbõl kialakul az új csontheg, tehát a törés összeforr. Már a 30-as évek második felére elkészült a lóhere keresztmetszetû felhasított fémcsõ megfelelõen kúpos véggel, melyet elõször állatkísérletben, majd ezek sikere után november 9-én az elsõ betegen is alkalmazott. A szeget az az Ernst Pohl készítette el, aki haláláig munkatársa és barátja maradt. A fiatal férfi combtörése meggyógyult és Küntscher azt jegyezte fel a kórlapba, hogy,,jó eredmény. Ezután 3 hónap alatt 12 beteget kezelt hasonló módon. Végül március 18-án a Német Sebésztársaság 64. Kongresszusán Berlinben megtartotta elõadását,,die Marknagelung von Knochenbrüchen címmel (3). MINDEN KEZDET NEHÉZ A zseniális ajánlatot nem fogadta elismerés, mert a kortársak nem ismerték fel azonnal annak értékét, elõnyeit, és nagyon féltek a csontvelõ károsodásától is. Csak A. W. Fischer a kieli klinika akkori igazgatója szállt síkra a módszerért, mert õ személyesen meggyõzõdhetett eredményességérõl. Küntschert a II. világháború szakította meg a munka folytatásában. Ezalatt azonban Európában sokan kipróbálták azt, amit õ ajánlott. Lorenz Böhler is így tett és 1944-re kötetnyi mondanivalója adódott a velõûrszegezésrõl (4). Amit a fedett velõûrszegezésrõl leírt az jó ajánlólevél volt, de a nyílt törések szegezése csak a felfúrás nélküli reteszelt szegezés technikájával valósult meg igazán. Vécsei Vilmos 1994-ben azt írta, hogy a makacs vita a velõûrszegezés részletkérdéseirõl a 60-as évek végéig tartott. Ennek igazságát elfogadva, talán hozzátehetjük, hogy a reteszelés csatája még ezután következett, és csak a kilencvenes évekre jutott nyugvópontra (5). A FLEXIBILIS VELÕÛRFELFÚRÓ TOVÁBB A MEGKEZDETT ÚTON Küntscher 1945-ben R. Maatz-cal együtt írta meg a Die Technik der Marknagelung címû monográfiát (6). Ezután 1950-ben jelent meg a Die Marknagelung címû kötet. Ennek az elõszavában leírta, hogy Ernst Pohl, aki akkor már h. c. Dr. med. volt milyen segítséget nyújtott neki a velõûrszegezés megvalósításában. Együtt dolgozták ki a vezetõnyársat, a kónikus szegvéget és a szegkiverõ-mûszereket is. A legnagyobb jelentõségû az a lépés volt, amikor 1955-ben kidolgozták a flexibilis fúrót és a hozzátartozó meghajtó egységet, melyet Lentodrill -nek neveztek el. Talán akkor még nem is sejtették, hogy a termikus károsodás és velõûrbeli nyomásemelkedés milyen nagy jelentõségûvé válik az intramedullaris osteosynthesis kutatásában. A lassú fordulatszámú kíméletes felfúrás ma is cél és eszköz a legjobb technika elérésében tõl nyugdíjazásáig Küntscher a hamburgi Hafenkrankenhaus orvosigazgatója volt. Ez alatt a Kórház az ország egyik legnagyobb Baleseti Centrumává fejlõdött. A velõûrszegezés most már a felfúrásos technikával külföldön is hamar elterjedt. Erre az utal, hogy az 1958-ban alakuló AO, a svájci munkacsoport felvette azt a csontsebészeti programjába és olyan színvonalú mûszereket és implantátumokat ajánlott hozzá, mint a saját munkájuknak tekintett lemezes-csavaros osteosynthesisekhez. Ezáltal Küntscher életének utolsó évtizedére megkapta azt az elismerést is, amelyért évtizedeken át küzdött (7). 80 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 INNENKREISSÄGE, Y NAGEL. A FEDETT TECHNIKA MINDEN ELÕTT Küntscher nem alapított családot, és nyugdíjazása után sem hagyta abba a munkát. Operált is, de elsõsorban új ötleteket akart megvalósítani, hogy az intramedullaris fedett technikát alkalmazhassa. Az utóbbit még 1970-ben írt könyvében is nyomatékosan kiemelte (8). Erre utal a már 1962-ben konstruált Innenkreissäge is, melyet fedett osteotomiához ajánlott. Magam még Küntscher életében operáltam ezzel, de éreztem, hogy ez nem lesz népszerû a helyreállító sebészetben. Ugyancsak a fedett technikát kereste Küntscher a tomportáji törés rögzítésére szánt Y szeggel is. Ennek az utóélete azonban színesebb lett, mint a körfûrészé. Elsõsorban a strasburgi iskola, Arsene Grosse és Ivan Kempf a tomportájon jól alkalmazható Gamma-szeget fejlesztették ki. Ezután még számosan felkarolták az úgynevezett tomporszegek alkalmazását. Ez mind Küntscher alkotó fantáziájának sikeres megvalósulását jelenti. A DETENSOR - ÚT A XXI. SZÁZADBA. MÁSODIK TALÁLKOZÁS AZ AO-VAL A Küntscher által detensornak elnevezett velõûrszeg talán élete utolsó, de maradandó alkotása volt. Felismerte ugyanis, hogy még a felfúrásos szegezéstõl sem várható megfelelõ rotációs stabilitás, és az összecsúszás elleni védelem olyan esetekben, ahol darabos a törés, csúszásra hajlamos a felszín vagy ízületközelben van a sérülés. Ezért a Német Sebésztársaság 85. Kongresszusán, 1968-ban, 28 évvel a velõûrszegezés ajánlása után elmondta, hogy a szeg proximális és distalis elreteszelése kiterjeszti a velõûrszegezés javallatát és növeli a gyógyulás kilátásait is. Mindenki számára nyilvánvalóvá vált, hogy ez a montázs véd a rotáció ellen és a teleszkóphatás ellen is, bármilyen csontstruktúra marad a reteszelt szegvégek között (9). Ezért 1970-ben azt írta, hogy heute wird auch der Trümmerbruch genagelt. Néhány év múlva ezt magunk is bátran elmondhattuk. A frankfurti iskolában Klaus Klemm és Wolf-Dieter Schellmann karolták fel ezt a küntscheri ötletet és 1972-re kifejlesztettek egy olyan instrumentáriumot, mely a sikeres klinikai alkalmazást lehetõvé tette (10). A 70-es években, gyors egymásutánban a strasburgi iskola, a bécsi Egyetemi Klinika és mi Budapesten is elkezdtük a reteszes szegezést, mert erre megtaláltuk a lehetõséget az AO-velõûrszegezéshez ajánlott szegeinek átalakításával is. Küntscher a reteszes szegezés hajnalán december 17-én íróasztala mellett halt meg, miközben az 1962-ben megjelent monográfiájának átdolgozásával foglalkozott. Életmûve teljes volt, hiszen maradandót alkotott és az utódok máig elfogadják nagyszerû útmutatásait. Ezt bizonyítja, hogy ma is itt vagyunk és Gerhard Küntscher zseniális koncepciója az intramedullaris belsõ rögzítés ma is aktuális kutatási terület, miközben már benne él az a mindennapi gyakorlatban. A felfúrás nélküli reteszelt szegezés megnyitotta az utat a nyílt törések ellátása felé, és már a polytraumatizáltak korai osteosynthesisének módszereként is megfontolható. Ezáltal a konzervatív töréskezelés korszakából nagy ívet alkot a legsúlyosabb sérülések eredményes mûtéti kezelése irányába. Küntschert az AO alapító atyái akkor értékelték igazán, midõn már közös munkájuknak elsõ éveiben a velõûrszegezéshez zseniális mûszereket és implantátumokat készítettek és könyvükben ajánlották is a felfúrásos velõûrszegezést. Végül Küntscher találkozása az Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 AO-val másodszor akkor történt, midõn már jóval halála után a mi generációnk nevében az AO újra és most már elreteszelt velõûrszegezést ajánlott felfúrás nélküli változatában is újabb javallatokkal és instrumentáriummal (11). Ez szép példája a fejlõdés spirál érvényesülésének, hiszen egy fél évszázad alatt a velõûrbe helyezett fémrúd újra visszatért a töréskezelésbe, de a hosszú út alatt annyit változott, amennyit az igények és felhasználók változtatni tudtak rajta. Vécsei Vilmos 1994-ben Leuwenben beszámolt arról, hogy 44 közleményt dolgozott fel, melyek a femur, a tibia és a humerus intramedullaris ostesynthesiseivel foglalkoztak. Végül ezt írta: Diese sehr simple Bestandaufnahme zeigt, wohin sich die Markraumosteosynthese bewegt: im Richtung der Verriegelungsnagelung sowohl am Femur also auch an der Tibia. Die klassische Marknagelung und andere intramedulläre Verfahren beanspruchen heute keine grosse klinische Bedeutung mehr. (5) Úgy gondolom e tömör ténymegállapítás ma is igaz, ez jelenti a járható utat a XXI. századba és meghatározza a további tennivalókat is, mind az alapkutatásban, mind a betegágy mellett. AZ INTRAMEDULLARIS OSTEOSYNTHESIS MAGYARORSZÁGON TÖRÉSKEZELÉS A II. VILÁGHÁBORÚIG Az Osztrák-Magyar Monarchia közel 400 éves története az I. világháború végéig tartott. Ezért a XX. század elsõ felében még annak örökségével is számolni kellett. A két nagy háború között nálunk is érvényesültek a bécsi orvosi iskolák tanításai és sok személyes kapcsolat segítette a kölcsönös egymásra figyelést is. Lorenz Böhler bécsi baleseti sebészeti iskolája fokozatosan a világ élvonalába került. A világháború alatt magyar orvosok is dolgoztak Böhler mellett és könyveit is hamar megismerték a magyar vezetõ sebészek. De a német sebészek eredményeire is figyeltek a mi tanítóink, hiszen a monarchia korából örökölték a német nyelvtudásukat is. A Magyar Sebész Társaság 1932-es Kongresszusának fõ témája is a töréskezelés volt. Itt a vezetõ sebészek beszámoltak mind a konzervatív kezelés technikáiról, mind a csonton akkor végzett mûtétekrõl és az eredményekrõl is. A velõûrszegezés akkor még a világ sok országában inkább sok évtizedes vágya volt a sebészeknek, mert csak egy-egy próbálkozás vált ismertté. Így volt ez hazánkban is (12). AZ ELSÕ VELÕÛRSZEGEZÉSEK. HEDRI ENDRE ÉS ISKOLÁJA Hazánkban hamar ismertté vált Küntscher kieli sikere. Hedri szerint az 1940-ben megnyitott akkor nagyon korszerû Magdolna Baleseti Kórházban Dániel Elemér fõorvos már a háború alatt végzett velõûrszegezést. Az elsõ nagyobb összefoglalást azonban Hedri adta 1950 ben (13). Személye akkor mértékadó volt, hiszen a 20-as évek elején Sauerbruch és Payr mellett is dolgozott és 1928-ban Budapesten Országos Társadalombiztosító Intézet Kórházában már baleseti sebészeti osztályt szervezett, mely 1932-re már 100 ágyon mûködött a járóbeteg-rendelés mellett. A budapesti baleseti sebészeti osztály így lényegében 3 évvel maradt el csupán a bécsi Weber Gasse-i AUVA szakkórháztól, mely Lorenz Böhler vezetése alatt 1925-ben kezdte mûködését tõl Hedri a Baleseti Kórház vezetõje lett és egyetemi sebészeti klinikát is igazgatott az épületben. A sérültellátás ekkor is alapvetõ fontosságú maradt, noha Hedri kora német klinikáihoz hasonlóan széles programú klinikát alakított ki. Munkásságát végül azzal is elismerték, hogy a Humbold Egyetem h. c. doktorává fogadta. Hedri 1950-ben a Magyar Sebész 82 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 és Ortopéd Kongresszuson,,Az osteosynthesisrõl szóló referátumában részletesen ismertette a hazánkban abban az idõben alkalmazott csontegyesítõ mûtéti módszereket. Az közti idõszakban 184 velõûrszegezést végeztek (43,4%) ennél kevesebb volt a combnyakszegezés (39,4%), míg az összes egyéb mûtétre 17,2% esett (13). Hedri a velõûrszegezésrõl ezt írta:,,küntscher 1939-ben ismertette a velõûrszegezés általa leírt módját. Eleinte élesen ellene voltam és csak akkor változtattam meg álláspontomat, amikor meggyõzõdtem arról, hogy a velõûrszegezés a törések bizonyos fajtáinál kitûnõ és nélkülözhetetlen módszer. Bár Hedri a nyílt szegezés technikáját ajánlotta, végül a közlemény összefoglalásában már azt írta, hogy,,a csontvarratokat és a fémlemezes egyesítést mindinkább kiszorítja a csontszegezés (combnyakszegezés és velõûrszegezés) és a rosszul összeforrt törések és álízületek esetében a csontátültetéssel végzett osteosynthesis. Ez magyarul 10 évvel a velõûrszegezés közzététele, 5 évvel a II. világháború vége után, 50 évvel ezelõtt hangzott el ÚT A KONZERVATÍV SZEMLÉLETTÕL A MÛTÉTES TÖRÉSKEZELÉSHEZ. AZ ORSZÁGOS TRAUMATOLÓGIAI INTÉZET ÉS A MAGYAR KÓRHÁZI OSZTÁLYOK MEGALAKULÁSA 1950 után nyilvánvalóvá vált, hogy a sérültek száma és a sérülések súlyossága indokolja, hogy a sérüléseket önálló gyógyítási egységekben kezeljük. Ezért részben egyetemi sebészeti klinikákon, részben a megyei kórházakban önálló traumatológiai osztályok alakultak. Ez olyan gyors fejlõdést indított el, hogy 1956-ban a Baleseti Kórházban létrehozták az Országos Traumatológiai Intézetet, mely nemcsak a fõvárosi sérültellátásban jelentett fontos bázist, hanem szervezési és képzési feladatokat is kapott (12) tõl bevezettük a baleseti sebészeti szakvizsgát is, egyelõre a sebészetre, vagy az ortopédiára ráépített képzési rendben. E korszak jellemzésére egy 1958-ban Tübingenben elhangzott elõadásunk anyagát használom fel, mely német nyelven meg is jelent. A Hedri által feldolgozott idõszak után közötti évekbõl 2019 osteosynthesist elemeztünk, azt keresve, hogy mi volt az oka az eredménytelenségnek. A hosszú csöves csontok diaphysisén végzett 657 mûtétbõl 262 (39,8%) a femuron történt, és ezek döntõ része velõûrszegezés volt. A friss törések után a femuron csak 5% eredménytelenséget találtunk, noha ebben az idõben még nem alkalmaztunk felfúrást, és általában nyílt szegezési technikával operáltunk. Ebben az anyagban már jelentõs volt az operált combnyaktörések (576) és pertrochanter törések (394) száma is (14). Mivel a velõûrszegezésrõl Hedri Böhlerhez hasonlóan vélekedett érthetõ volt, hogy erre az idõre a magyar sérültellátás rendszerében már helye volt elsõsorban a femur velõûrszegezésének is. A fedett szegezés azonban a mûtõben nehéz technika volt, bár a combnyakszegezéshez ezt használtuk. A Siemens-golyó és kryptoskop kockázatát is ismertük, ezért csak ritkán alkalmaztuk. Bár Hedri 1950-ben még a patológiás törés mûtétjét nem ajánlotta, magam az elsõ fedett velõûrszegezést egy mamma-carcinoma metastasisában bekövetkezett femur törés után 1954 ben végeztem el. Ide kívánkozik, hogy megmutassam két patológiás törött betegnek az archív anyagban megtalált röntgenfelvételeit, akiket szintén az ötvenes években operáltam fedett velõûrszegezéssel. Az egyik beteg 56 éves nõ volt, akinek a femurján még vékony szeggel hidaltam át a mamma-carcinoma áttétében létrejött distalis törést (2. a ábra). A beteg járóké- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 pessé vált és otthon élt. Ezalatt a femur proximalisabb segmentumában is tumorszövet jelent meg, (2. b ábra) de a szeg megvédte attól, hogy mozgásképtelenné váljon. Két és fél éven át követtük (2. c ábra). A másik beteg egy 72 éves pajzsmirigy-rákos nõ volt, akinek a humerusán lévõ patológiás törését szegeztem meg (3. a ábra). A csontheg kialakult és a beteg még sokáig használta operált felsõ végtagját (3. b-c ábra). a b c 2. ábra (a) Patológiás distalis femur törés mamma cc. után (b) Vékony velõûrszeggel fedett szegezés után 5 hónappal. (c) Az egész femuron látható már metastasis, de a beteg két és fél évvel a mûtét után még segédeszközzel járóképes ma radt 3. ábra a b c (a) Pajzsmirigyrák áttétében létrejött humerustörés (b) melyet fedett velõûrszegezéssel stabilizáltunk. (c) Fél év múlva áthidaló csontheg jelent meg az áttét körül 84 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 A LEMEZELÉS ELTERJED ÉS HASZNÁLJUK A KÉPERÕSÍTÕKET IS. KÜNTSCHER MAGYARORSZÁGON Az évtized elején 1961-ben Budapesten tartottunk Kongresszust, melyen számos külföldi elõadó már érintette az AO-korszakváltó ajánlásait. Ezért a figyelem erre irányult, noha Lorenz Böhler személyes jelenlétével még erõsítette az õ iskolájának addigi eredményeit. Megjelent az elsõ AO könyv és sikerült a mûszerek és implantátumok fokozatos beszerzése is. Ez mérföldkõ volt, mert a velõûrszegezés korszerû technikája és a lemezes csavaros osteosynthesisek lehetõvé tették, hogy lépést váltsunk a töréskezelésben. Bár hazánkban a lentrodill is ismert volt, az AO-mûszerkészlet mégis gyorsabban terjedt, mert egy egész új töréskezelési koncepció részeként jelentkezett. Az évtized közepe után elterjedt a lemezek használata, az AO ajánlása szerint. Ezzel új remények nyíltak, elsõsorban a nyílt törések kezelésében, és megtanultuk, hogy a tartós külsõ rögzítéseknek is van hátrányos következménye, elsõsorban az ízületi és ízületközeli töréseknél. De fokozatosan észrevettük azt is, hogy a lemezeléshez szükséges széles feltárás sem következmények nélküli, ezért a fedett technika egyre népszerûbb lett. Amint a képerõsítõ használata nálunk is elterjedt, hirtelen megszaporodott a fedett repozíció után a velõûrbe vezetett fémsínek alkalmazása, hiszen a feltárás hátrányaival nem kellett számolni. Az alkaron a velõûr-drótok népszerûvé váltak. A Rush-szegek vagy minden hozzá hasonló elven rögzítõ és fedett technikával a velõüregbe vezethetõ rugalmas fémpálcák megjelentek a hazai mûtõkben is. Ez volt az igazi átmenet a konzervatív kezelésbõl a mûtéti irányába. Erre az idõszakra esett Küntscher magyarországi látogatása is. A széles körben ismert és elismert csontfejlõdést kutató anatómus, Krompecher István Debrecenben rendezett nem 4. ábra Krompecher István (sapkában) és Gerhard Küntscher a Hortobágyon 1966-ban zetközi Callus Symposiumot, melyen Gerhard Küntscher is részt vett (4. ábra) és elõadást is tartott (15). Ezzel is bizonyította, hogy neki is szívügye a csontgyógyulás kutatása. Személye varázsa is hatott ránk, midõn kötetlen beszélgetésekben beavatott gondolataiba és megosztotta velünk tapasztalatait is. E helyen ismét archív anyagot mutatok be, most a 60-as évekbõl (16). Ezt az esetet Gerhard Küntscher Debrecenben látta, mert példája volt annak, hogy a csaknem merev térdízület kezelésében az álízületben térdízülethez hasonló struktúra alakul ki, melyet a vékony velõûrszeg mellett lemezzel is stabilizálni kellett, ahhoz, hogy a térdmozgást is javítva csontgyógyulást érjünk el (5. a-d ábra). Mióta a reteszes szegezést ismerjük, a hasonló álízületeket már széles feltárás és lemez nélkül kezeljük MEGINDUL A HAZAI IMPLANTÁTUM GYÁRTÁS. ELKEZDJÜK A RETESZELÉST. AZ ENDER-SZEGEZÉS NÉPSZERÛVÉ VÁLIK A felfúrásos fedett velõûrszegezés erre az idõre hazánkban új minõségként jelentkezett. A konzervatív iskolát kijárt, hazai baleseti sebészek örültek a mûtétes töréskezelés új formáinak, hiszen sebészek voltak és a fedett technikákat is hamar elfogadták, ha megvolt a Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 5. ábra (a) Alsóharmadi femurtörés után a vékony velõûrszeg ellenére fájdalmas (mert mozgó!) álízület alakult ki, csaknem merev térd mellett (b)a csontgyógyuláshoz elég volt az instabilitás megszünte tése lemezzel (c) 15 hónap után a csontos átépülés jól látható (d) Több mint 2 év után fémeket két ülésben távolítottuk el a b c d korszerû hozzávaló technika is. A lemezelés hullámhegyében ekkor már észrevettük annak veszélyeit is, ezért egyrészt terjedt a fedett intramedullaris technika, akkor talán elsõsorban Ender-szegekkel, másrészt mi már elkezdtük a reteszes szegezés alkalmazását is, mert az AO-szegekhez célzót konstruáltunk és az évtized elején megindult hazai implantátum-gyártásban fokozatosan megtaláltuk az együttmûködõket, csak úgy, mint Küntscher annak idején Ernst Pohl személyében. Mivel a 70-es években ezt a technikát Európában is csak néhány intézményben alkalmazták, nálunk is lassan terjedt el, hiszen még nem szerepelt az AO-programjában, mely fokozatosan nálunk is meghatározóvá vált a szakképzésben is. Helyette sokan, akik a lemezelés kezdeti javallatait fokozatosan feladták, Ender-szegezést választottak, mind a tomportájon, mind a lábszáron, vagy kivételesen akár a femur diaphysisén is, a polytraumatizált vagy darabos törés elsõ és kíméletes stabilizálását keresték. Ezután ugyanis késõbb könnyû volt a módszerváltás a velõûrszegezésre is. Csak az alkarcsontokon maradt a lemez egyértelmûen az elsõ választás, mert a gipszet feleslegessé tette és a kedvezõ gyógyulási esélyeket a beteg is szívesen elfogadta. 86 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

9 Az ízületi töréseket operáltuk, és a nyílt törések kezelésére akkor lemez, vagy fixateur externe között lehetett választani. Itt ismét egy erre a korszakra jellemzõ negyedszázados esetet mutatok be (6. a-e ábra). A darabos törést lemezzel kezelték elõször. A 48 éves nõ fémlazulással, steril sequesterekkel, de jó ízületi mozgásokkal került hozzánk. Minden implantátumot és halott csontot kivettem, 6. ábra (a) Kiterjedten darabos zárt femurtörés, melyet nagy feltárással, lemezzel stabilizáltak. Mi már álízületet, steril sequestereket találtunk a (b) A mûtétkor minimális feltárásból minden fémet és sequestert eltávolítottunk, a helyükre autológ spongiosát ültettünk és egy ülésben reteszes velõûrszeggel rögzítettünk. (c) 16 hét után láthatóvá vált a csontgyógyulás (d) 30 hét után dinamizáltunk (e) majd a fémeltávolításra több mint 3 év után került sor b c d e és egy ülésben a reteszelt velõûrszegezéssel stabilizáltunk és autológ spongiosával segítettük a csontgyógyulást. A beteget korán rehabilitálni lehetett, mert megõrizte a végtag fájdalmatlan funkcióját. 3 évig követtük A MOZGÁSSTABIL OSTEOSYNTHESIS A CÉL. MEGISMERJÜK A TOMPORSZEGEZÉST Erre az évtizedre esik, hogy a tomportájon a küntscheri Y-szegezés továbbfejlesztésével eljutunk a tomportáji törések reteszes velõûrszegezését megvalósító módszerekhez (17). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

10 a 7. ábra (a) Per- és subtrochanterikus törés röntgenképe. (b) A trochanterszeg terhelhetõvé tette a végtagot. (c) és 5 hét után sem változott a törtvégek állása. b c (7. a-c ábra). A csípõtáji lemezek közül a 130 fokos kiszorul a programból, mert a combnyaktörést több csavarral, vagy majd DHS-el, illetve kanülált csavarokkal látjuk kezelhetõnek, ha a fej keringése korai mûtéttel helyreállítható. A pertrochanterikus és a subtrochanterikus töréseket pedig a tomporszegek változataival kezdjük el kezelni a 95 fokos lemezek mellett, mivel ez adja meg a sérült végtag leghamarabbi használatba vételének a lehetõségét. Az Ender-szegezést azért kellett sokáig a programban tartani, mert ezt a technikát mindig és mindenütt alkalmazni tudták. Ismerve a stabilizálás lehetõségét a fedett reteszes velõûrszegezéssel, a 80-as évekre esik, hogy a darabos törések kezelésére fedetten, intramedullarisan a törési résekbe autológ spongiosa darabokat jutattunk be, mielõtt a szeget bevertük és elreteszeltük volna. Minden esetben sikert értünk el femuron és tibián egyaránt. Késõbb ezt a technikát mégis elhagytuk, mert nélküle is létrejött a csontgyógyulás, ahogy azt Küntscher elõre látta. Az évtized végére jellemzõ töréskezelési módszerekrõl 10 intézmény adatait gyûjtöttük össze az évekbõl (3 éves anyag). Errõl az 1991-ben megtartott Osteosynthese International Kongresszuson számoltam be. Most 8. ábra Mûtéttel kezelt femur és tibiatörések megoszlása az alkalmazott módszerek szerint. 88 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

11 ebbõl idézek fel néhány adatot, hogy választ keressünk arra, hogyan alakult ebben az idõben az intramedullaris osteosynthesis alkalmazása Magyarországon (18). Több mint 3500 beteg kezelési adatait használtuk fel. Csak a mûtéti módszerek megoszlását mutatom be. A femuron a 970 zárt törésbõl 35% volt a velõûrszegezés és már 18,5 %-ot reteszeltünk. Még nem volt felfúrás nélküli szeg, ezért kerültek Ender-szegek alkalmazásra. A nyílt femur törések között a súlyosság szerint választottunk a módszerekbõl. A tibián a zárt törésekbõl 960 betegen választottunk osteosynthesist. Közel 60% volt az intramedullaris rögzítés, a velõûrszegek 1/3-át már reteszeltük. A nyílt lábszártörések közül csak a negyedét kezeltük szegezéssel, mert még nem volt felfúrás nélküli szeg reteszeléshez. A lemez és a fixateur választását elsõsorban itt is a lágyrész sérülés súlyossága befolyásolta (8. a-b ábra). Ugyanakkor saját 16 éves anyagunkat is bemutattuk, mert mi már ez alatt folyamatosan alkalmaztuk a reteszelést is. A femurt mi több mint 2/3 részben szegeztük, a tibián az esetek felében hagyományos, vagy reteszelt változatban. Ebbõl az évtizedbõl is kiemelek egy esetet, mert az sokoldalúan bizonyítja, hogy az intramedullaris technika alkalmazását patológiás törések kezelésére már 1978-ban Bécsben megalapozottan ajánlottam. S. L. corpulens 63 éves nõ elsõ pajzsmirigyrák metastasisát a bal humerusból reszekcióval (9. a-f ábra) és a becementezett velõûrszeg köré helyezett autológ spongiosával kezela b c d e f 9. ábra (a) 63 éves nõ bal humerusán pajzsmirigyrák áttétében törés keletkezett (b) Segment reszekció után a humerust becementezett velõûrszeggel rögzítettük és a csonthiányt autológ spongiosa darabokkal hidaltuk át. (c) 3 hónap után a csont átépülése láthatóvá vált. (d) Újabb 3 hónap alatt a humerus diaphysise felépült. (e) A röntgenkép akkor készült, amikor a beteg bal combcsontján újabb patológiás törés keletkezett. (f) A felsõ végtag fájdalmatlan jó mûködését 54 hónapon át követtük Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

12 b c 10. ábra (a) A 9. ábrán látható humerustörés után a femur középsõ harmadában is patológiás törés keletkezett (b) A 10 héttel a reteszelt velõûrszeggel való stabilizálás után a csontheg már mintegy körülveszi a tumorszövetet. (c) A beteget több mint 3 évig követtük, járóképes maradt. tük. Hosszú idõn át követtük. A csont gyógyult, a beteg aktívan élt. Körülbelül 1 év múlva elesett és a bal femuron metastasisban darabos törést szenvedett (10. a-c ábra). Ekkor fedett reteszes velõûrszeggel stabilizáltuk a femurt és a beteg visszanyerte aktivitását. A humerus mûtétet több mint négy évig, a femurét több mint három évig követtük. b a A MAGYAR IMPLANTÁTUMGYÁRTÁS FELLENDÜL, SZINTE MINDEN INTRAMEDULLARIS TECHNIKA POLGÁRJOGOT NYER A tomporszegezés sok lemezelés nehézségeinek és körülményeinek az ismeretében alakult ki. 11. ábra (a) Osteoporotikus csonton a femur distalis végén darabos ízületi törés. (b) Retrográd velõûrszegezés és az ízfelszín direkt helyreállítása volt a választott kezelés, az azonos oldali lábszártörést is reteszes szeggel stabilizáltuk 90 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

13 Ugyanezért a femur distalis végén is intramedullaris reteszes technikát kellett keresni, hogy a kritikus helyzetekben is jó kilátással kezelhessük a beteget. Seligson, majd Sárváry voltak a retrográd velõûrszegezés úttörõi a femuron (19, 20.). Az ízületi feltárás lehetõséget ad az ízfelszín anatómiai rekonstrukciójára, míg az ízületfelõli szegezés finom technikája és a reteszelés olyan ízületközeli romtörések fedett stabilizálására is alkalmas, melyet széles feltárással, alig ha lehetne lemezzel korán terhelésstabillá tenni. Erre legyen példa a bemutatott eset (11. a-b ábra). A 60-as évekre esik, hogy AO kidolgozta a felfúrás nélküli reteszelt szegezést és a hozzávaló implantátumokat is. A velõûr nyomásviszonyainak a csontvelõ sorsának a vizsgálatai ma is idõszerûek, de a sok évtizedes kísérletezés és a klinikai tapasztalatok arra utalnak, hogy a XXI. századra a vékonyabb, de reteszelt velõûrszeg lesz a legkedvezõbb implantátum. Annál is inkább, mert már nem a szeg dinamikus beékelõdése, hanem a reteszek valósítják meg az igazi stabilizálást. A hazai implantátumgyártás vezetõi a magyar baleseti sebészek jó szövetségeseinek bizonyultak. Ezt sugallta Küntscher példája, de az AO története is. Ma már CE minõségben az ismert szegtípusokat kínálják és az utolsó 5 évben átlag évi 2845 szeget hoztak forgalomba. Ez az intramedullaris osteosynthesis széleskörû alkalmazásának következménye, mert a szabad piac alapján a hazai felhasználók is vásárolhatnak külföldi termékeket, de szerencsére a hazai gyártmány is eljut külföldre is. ÖSSZEFOGLALÁS ÉS KITEKINTÉS Az elmondottak alapján nyilvánvaló, hogy Magyarországon az intramedullaris osteosynthesis szinte minden változatban elterjedt és polgárjogot nyert a töréskezelésben és a csontsebészetben. A kezdetben konzervatív szemléletû töréskezelésben elmúlt fél évszázad alatt beépült minden olyan módszer, amely ma a világon szélesebb körben elterjedt. Ezen belül Küntscher munkássága nyomán a fedett velõûrszegezés, az intramedullaris technika és az AO elvei szerint a lemezes csavaros csontegyesítés, valamint a külsõ csontrögzítõk szerepelnek a hazai baleseti sebészek programjában. Az elmúlt évtizedekben nehéz volt lépést tartani az európai iskolákkal és beszerezni a nekünk költséges eszközöket és implantátumokat. Erre azonban nagy gondot fordítottunk és a hazai gyártók is segítettek a betegeink színvonalas ellátásához. Ami pedig a jövõképet illeti: - Folytatni kell a baleseti sebészeti központok kialakítását, mert az orvostudomány és a technika fejlõdése egyre inkább a team munkában való sérültellátásnak ad esélyt. - Az alapkutatásra kell bízni a kórélettani elemzéseket, de az eredményeket figyelembe kell venni a mûszertechnika és az implantátum gyártás során is. - Végül a betegágy melletti tapasztalatok és a késõi eredmények kölcsönös megismerése érdekében továbbra is fent kell tartani azt a nemzetközi vitára is alkalmas tapasztalatcserét, melyben az én kortársaim még nagyon sok hasznos tudnivalót adtak át egymásnak. A gyógyítás legyen ez által is segíteni akarással megvalósított hivatás, mely határok nélküli az egész világon. Ezzel úgy gondolom Gerhard Küntscher is egyetértene. IRODALOM 1. Probst J.: Professor Dr. h. c. Gerhard Küntscher DGU Mitteilungen und Nachrichten. Stuttgart. Demeter Verlag. 2000; 22: Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

14 2. Knothe U., Knothe Tate M. L., Perren S. M.: 300 years of intramedullary fixation from aztec practice to standard treatment modality. Eur. J. Trauma, : Küntscher G.: Die Marknagelung von Knochenbrüchen. Langenbecks Arch. Klin. Chir (Kongressbericht) 1940; 200: Böhler L.: Technik der Knochenbruchbehandlung im Frieden und im Kriege. Band III. Die Marknagelung nach Küntscher. Wien. W. Maudrich Verlag Vécsei V.: Gerhard Küntscher Vorlesung: Quo Vadis Intramedulläre Osteosynthese? In: Osteosynthese International. Eds.: P. M. Rommens, V. Vécsei. Leuven, p. 6. Küntscher G., Maatz R.: Technik der Marknagelung. Leipzig. Thieme Müller M. E., Allgöwer M., Willenegger H.: Die Technik der operativen Frakturenbehandlung. Berlin. Springer Küntscher G.: Das Kallusproblem. Stuttgart. Schattauer Küntscher G.: Die Marknagelung des Trümmerbruches. Langenbecks Arch. Klin. Chir : Klemm K., Schellemann W.: Dynamische und statische Verriegelung des Marknagels. Monatschr. Unfallheilk : Müller M. E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.: Manual der Osteosynthese. Berlin. Springer Renner A.: A mûtéti töréskezelés hazai története. In: Operatív töréskezelés. Szerk.: Cziffer E. Budapest. Springer Hungarica p. 13. Hedri E.: Az osteosynthesisrõl. Orvosi Hetilap, : Berentey G., Somogyi Sz.: Die Ursachen der Erfolglosigheit der Osteosynthesen. Verhandlungen der DOG. 46. Kongr. Tübingen Stuttgart. Enke p. 15. Küntscher G.: Experimental and clinical solution of the callus problem. In: Callus formation. Symposium of the Biology of Fracture Healing. Eds: St. Krompecher, E. Kerner. Bp. Akad. K p. 16. Berentey G.: Structure-forming Role of Function in the Healing of Fractures. In: Callus Formation. Symposium on the Biology of Fracture Healing. Eds. St. Krompecher, E. Kerner. Bp. Akad. K p. 17. Dékány S.: Gamma szegezés. In: Operatív töréskezelés. Szerk.: Cziffer E. Bp. Springer Hungarica p. 18. Berentey G.: Marknagelung in Ungarn. In: Osteosynthese International. Ed: Berentey G. Budapest, Bp. Aesculart Verlag p. 19. Sárváry A., Berentey G., Feczkó J.: Stabilisation of supra- and intercondylar femoral fractures with retrograd interlocking nailing. Orthopaedics and Traumatology : Sárváry A.: Retrograd reteszes velõûrszegezés distalis femurtörések kezelésére. Magy. Traumatol. Orthop. 1996; 39: Dr. Berentey György Semmelweis Egyetem, ÁOK, Traumatológiai Tanszék 1076 Budapest, Péterfy S. u. 14. Tel: ; Fax: bo@trauma.sote.hu 92 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet