A biztosítási esemény

Átírás

1 Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosítás (csoportos élet-, baleset- és egészségbiztosítás) A baleseti eredetű műtétre vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei 1. Az Allianz Hungária Biztosító Rt. (a továbbiakban: biztosító) és a szerződő között létrejött Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosítás elnevezésű csoportos élet-, baleset- és egészségbiztosítási szerződés baleseti eredetű műtétre vonatkozó kockázati elemére a jelen különös szerződési feltételek érvényesek. A jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a csoportos élet-, balesetés egészségbiztosítás általános szerződési feltételeiben foglaltak az irányadók. A biztosítási esemény 2. A jelen feltételek szerint biztosítási esemény a biztosított balesetből eredő, orvosilag indokolt és szükséges, a baleset bekövetkeztétől számított 1 éven belüli műtéte, azzal a kikötéssel, hogy a biztosítási eseményhez vezető balesetnek a kockázatviselési időszakban kell bekövetkeznie. 3. A jelen feltételek szerint műtétnek minősül az orvosszakmai szabályok betartásával elvégzett sebészeti (sebészeti jellegű) orvosi beavatkozás. A biztosító szolgáltatása 4. A biztosító a biztosítási díj ellenében arra vállal kötelezettséget, hogy a biztosítási esemény bekövetkezte esetén a biztosított kiemelt műtéte esetén a biztosítási szerződésben meghatározott összegű szolgáltatás (biztosítási összeg) 200%-át, nagyműtéte esetén a biztosítási szerződésben meghatározott összegű szolgáltatást (biztosítási összeget), közepes műtéte esetén a biztosítási szerződésben meghatározott összegű szolgáltatás (biztosítási összeg) 50%-át, kisműtéte esetén a biztosítási szerződésben meghatározott összegű szolgáltatás (biztosítási összeg) 20%-át fizeti ki a biztosítottnak. kiemelt, illetve nem térítendő műtétek kategóriáiba a jelen szerződési feltételek mellékletét képező műtéti lista tartalmazza. A műtéti listában nem szereplő beavatkozások besorolását a biztosító orvosa állapítja meg. 6. Ha ugyanazon baleset miatt több műtéti beavatkozás is szükségessé válik, ez a biztosító szolgáltatása szempontjából egy biztosítási eseménynek minősül. Ilyen esetben a biztosító a műtéti beavatkozások közül a legmagasabb besorolású alapján teljesít szolgáltatást. Ha a szolgáltatást követően a biztosítotton újabb műtétet kell elvégezni ugyanazon balesetből eredően, amely a műtéti lista alapján magasabb besorolású, a biztosító a korábbi és az újabb műtétre megállapított szolgáltatások különbözetét fizeti ki. 7. A jelen különös szerződési feltételek mellékletét képezi a csoportos élet-, baleset- és egészségbiztosítás baleseti eredetű műtéti kockázati elemére vonatkozó, a biztosítási eseménynek minősülő műtéteket, valamint azok besorolását tartalmazó műtéti lista. Allianz Hungária Biztosító Rt Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 52. Cégjegyzékszám: Fővárosi Bíróság, mint Cégbíróság Cg Abban az esetben, ha a biztosítotton a jelen szerződési feltételek mellékletét képező műtéti lista V. pontja szerint nem térítendő műtétnek minősülő beavatkozást hajtanak végre, a biztosító nem nyújt szolgáltatást. 5. A biztosítási eseménynek minősülő műtéteket, valamint besorolásukat a kis-, közepes, nagy-, HE-21162/1 1

2 Melléklet a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosítás elnevezésű csoportos élet-, baleset- és egészségbiztosításnak a baleseti eredetű műtétre vonatkozó különös szerződési feltételeihez Műtéti lista A biztosító fenntartja azt a jogát, hogy az orvosi eljárásokban bekövetkező változások következtében módosítsa a mellékletben szereplő műtétek besorolását, ezzel azok térítési kategóriáit. Erről a biztosító az ügyfelét előzetesen értesíti. I. Kisműtétek Tályogfeltárás testüregen kívül Körömlevétel Panaritiumfeltárás Jóindulatú daganat vagy tumoros képlet (cysta, atheroma) eltávolítása bőrből, bőr alatti kötőszövetből és emlőből Baleseti eredetű tumoros képlet (pl. cysta) eltávolítása bőrből, bőr alatti kötőszövetből és emlőből Fissura ani műtéte Thrombectomia analis Dislocalt törések konzervatív helyretétele és rögzítése (extensio, gipszkötés) Ficamok helyretétele Fedett tűzések Osteosynthesises anyag eltávolítása Mellkasi szívás behelyezése Sebexcisio (elsődleges, halasztott vagy másodlagos varrattal) Dialyzáló hasűri mosás Perifériás sérülések ellátása Hasi, illetve mellkasi szúrt sérülések ellátása az üreg megnyitása nélkül Feltárás felületes fertőzés miatt 2. Az ortopédiai sebészet körében: Ínhüvelyen, inakon végzett beavatkozások (tenotomia, incisio) Lábujjak csonkolása Achilles-ín tenotomiája, abductor pollicis in incisis digitus malleus Combfejmegtartó műtétek (core decompression) 3. Az urológai sebészet körében: Praeputiumszakadás ellátása - sutura Torquatio testis - detorquatio Verruca, atheroma eltávolítása penisről Hydrocele szurcsapolás Idegen test eltávolítása hólyagból húgycsővön át Húgycsőpolyp exstirpatiója Vasectomia Chalazion műtét Kis szemhéji tumorok eltávolítása Kis szemhéji sebzés ellátása Kis kötőhártyasebzés ellátása Blepharorraphia 5. A fül-orr-gégészet körében: Tonsillectomia Endonasalis műtétek (orrsövény, polyp, rostasejt, hallójárat, exostosis, antrumsipoly-zárás) Incisio haematoma auric Hallójárati idegen testek műtéti eltávolítása Microlaryngochirurgia (excisio, incisio, decorticatio, exstirpatio, synechiolisis) 6. A szájsebészet körében (csak a baleset miatt végzett beavatkozásokra): Prothetikai előkészítő műtét Zárt arccsontrepositio, arcus zygomaticus repositio Fogtörések rögzítése Parodontalis műtétek Excisio, sutura Exairesis Arteriectomia Műtéti típus nincs Scalenotomia Necrectomia Peripheriás ér exploratiója Arteriectomia Z-plastica bőrön Ínhüvelyincisio Szabad bőrtransplantatio Extensor ín varrata Csonttörés fedett tűzése HE-21162/1 2

3 Szalagvarrat Ganglion, tumor, cysta, idegen test eltávolítása Ujjamputatio Polypus eltávolítása Bartholin-cysta vagy abscessus megnyitása, ill. eltávolítása 12. A gyermeksebészet körében: Törések, ficamok ellátása Kis sebészeti beavatkozások (feltárás, sutura) II. Közepes műtétek Nyaki sipoly, cysta, daganat eltávolítása Műtét a nyelőcső nyaki szakaszán Resectio glandulae thyreoideae Mellékpajzsmirigy eltávolítása Pleurodesis Perforált fekély elvarrása Gastrotomia Gastrostomia GEA (gyomor-bél anastomosis) Cardiomyotomia (laparotomiából vagy laparoscopos úton) Distalis gyomorresectio Enterostomia Vékonybél anastomosisa Vagotomia Colostomia Fistula ani műtéte Májvarrat Cholecystectomia (nyitott vagy laparoscopos) Anast. pancreas álcysta miatt Sérvműtétek Ileusműtét (bélresectio nélkül) Végtagcsonkolások Embolectomia Bőrpótlás szabad átültetéssel vagy helyi eljárással Lumbalis és thoracalis sympathectomia Appendectomia Emlődaganat quadrectomia + axill. block dissectio Combfejmegtartó műtét: osteotomia (valgisalo, varisalo, flexiós, rotatiós) PEG percutan endoscopos gastrostoma Oddi sphincter műtétek Velőűrsínezés (fedetten vagy nyíltan bezárva) Boka-, olecranon-, patellasynthesis Osteotomia Arthrotomia Sequestrotomia Ízületi szalagok varrata, pótlása Tracheotomia Idegen test eltávolítása (mélyen fekvő vagy testüregbe hatoló) Arthroscopos műtétek (Shaving, felfúrás, lat. release, acromion plastica, Bankart-műtét, térdszalagplasztika) Nyílt, egyszeres törés csontegyesítő műtéti ellátása Az arckoponya törései (Le Fort I-II.) Blow out törés Ínvarrat 2. Az ortopédiai sebészet körében: Alkar, lábszár alagútsyndroma-műtéte Nagy végtagsegment-amputatiok Íntranspositiok 3. Az urológiai sebészet körében: Epididymectomia Orchidectomia (castratio) Prostatatályog megnyitása Endovesicalis elektrocoagulatio Penisamputatio Hydrocele műtét op. sec. Winckelmann, Bergmann Spermatocele resectio Varicotomia Dormia/Zeiss kőextractio Hólyagkő-extractio Ureterocele elektroincisiója Sectio alta Transurethralis lythotripsia UH-vezérelt nephrostomia, vesecysta-punctio Urethrotomia ext. Enucleatio bulbi Epibulbaris tumorok eltávolítása Perforáló sérülések ellátása (a mágnesműtét kivételével) Punctio corneae 5. A fül-orr-gégészet körében: A külső orrmelléküreg és a külső fül műtétei Szövődménymentes mastoidectomia, antrotomia Részleges külső gégeműtétek Orr-fül plasztikai műtétek csak baleseti kárral összefüggésben 6. A szájsebészet körében: Kisebb plasztikai műtétek csak baleseti kárral összefüggésben Csonttörés ellátása intra-, extraoralis feltárásban Decompressiós laminectomia Impressios fractura Fúrt lyuk felhelyezése Subduralis haematoma ellátása (krónikus) Kontrollált thermolaesio, trigeminus neuralgia hypophysectomia esetében N. facialis decompressio Perifériás idegműtétek Lumbalis porckorongsérv Koponyacsonttumorok Koponyacsont-plasztika HE-21162/1 3

4 Agykamradrain behelyezése Pacemaker implantatiója Femoralis recanalisatio Femoro-poplitealis bypass Profunda plastica Fogarty-embolectomia Fogarty-thrombectomia Axillo-femoralis bypass Femoralis crossover bypass Felső végtagi reconstructiós érműtét Neurolysis Ínvarrat Tendolysis Csonttörés feltárása, drótstabilizálása, fixateur externe Arthrodesis Luxatio feltárásos repositiója Capsulectomia Szalagplastica Feltárás mély fertőzés miatt Sorozat Z-plastica bőrön Phalangisatio Méhnyak-amputatio, -plasztika Hüvelyi és gátplasztikai műtétek Hüvelyi cysta eltávolítása Terápiás laparoscopia Vesico-vaginalis fistulaműtétek Rectovaginalis fistula műtéte Stress incontinentia műtétei Endoscopos műtéti megoldások (méhen kívüli terhesség, sterilisatio stb.) 12. A gyermeksebészet körében: Herniotomia Hydrocele műtéte Retentio testis műtét Pylorotomia Gastrostomia Anus praeternaturalis műtét Splenectomia Kisebb daganatok eltávolítása Osteosynthesis Invaginatio és egyéb ileusműtét bélresectio nélkül III. Nagyműtétek Pajzsmirigyműtét Nyaki blockdissectio Gátori daganat eltávolítása Emlőplasztika, emlőeltávolítás betegség vagy sérülés miatt Nyelőcsősérülés műtéte a mellkasi szakaszon Segmentectomia, lobectomia pulmonis Decorticatio Thoracoplastica Resectio ventriculi Proximális gyomorresectio Vastagbél-resectio Végbélkiirtás Rectovaginalis sipoly műtéte Splenectomia Icterus mechanicus műtétei Thoracalis sympathectomia Pancreas resectio Kizárt sérv műtéte bélresectióval Végtag-exarticulatiók Bőrpótlás távoli lebennyel Üregek falának rekonstukciója Komplex szövetpótlás Rekeszsérv műtéte Laparoscopos refluxgátló műtét Laparoscopos vagy nyitott adrenalectomia Laparoscopos cysta marsupialisatio Laparoscopos pancreasműtétek Laparoscopos vastagbél- vagy végbélműtétek Májzsugorodás miatti sebészeti beavatkozások Velőűrszegés Combnyaktáji szegezés Lemezes csontegyenesítés Áthatoló mellkasi sérülés műtéte Áthatoló hasi sérülés műtéte Mellkasi szervek fedett sérülésének műtéte Hasi szervek fedett sérülésének műtéte Arthrodesis Medencestabilizáló műtétek (hátsó perem törése, acetabulum törése, transsacralis fixatio) Csontdefectusok pótlása, végtagfelépítés Nyílt, többszörös törés csontegyesítő ellátása Tomportáji törések OS Idegbénulás palliatív műtéte íntranszplantációval 2. Az ortopédiai sebészet körében: Osteotomiák Spasticus bénulás műtéti kezelése Csípőközeli femur-osteotomia Tibiaosteotomia Medenceosteotomia (Chiari) Combfejmegtartó műtétek (osteotomia és érnyeles csontblokk behelyezése) 3. Az urológiai sebészet körében: Ureterotomia Nephropexia Nephrectomia Polusresectio Cavernotomia Transrenalis drain Vesecysta resectiója Decapsulatio Prostatectomia Hólyagnyaki Y-V plasztika Diverticulektomia Hólyagfal resectiója Transurethralis hólyagtumor-resectio HE-21162/1 4

5 Transurethralis prostatatumor-resectio Transurethralis hólyagnyakadenoma-resectio Transurethralis hólyagnyak-resectio sphinctersclerosis miatt Húgycsőplasztikák (Denis-Browne, Michalowski, Johanson, Ducket stb.) Emasculatio Transurethralis hólyag- vagy prostataműtétek Vesekőműtétek Glaucomaellenes műtétek (nem mikrosebészeti) Hályogműtét (nem mikrosebészeti) Ablatio retinae műtéte Szaruhártya-átültetés (nem mikrosebészeti) Nagy szemészeti plasztikák DCR Intraocularis idegen test eltávolítása (nem mikrosebészeti) Canaliculus reconstructiós műtét Orbitaműtétek (tumor, decompressio, exenteratio) 5. A fül-orr-gégészet körében: Stapedotomia Teljes gégekiirtás Hangréstágító műtétek Radikális fülműtét Egy ülésben végzett nyaki dissectio és teljes gégekiirtás Fülműtét endocranialis szövődménnyel Meniere-műtétek Partialis és totalis orrhiánypótlás csak baleseti kárral öszefüggésben Totális fülkagylóképzés csak baleseti kárral összefüggésben 6. A szájsebészet körében: Partialis mandibularesectio Partialis maxillaresectio Totalis mandibularesectio (féloldali) Totalis maxillaresectio (féloldali) Ankylosis műtéte Nagyobb plasztikai műtét csak baleseti kárral összefüggésben Arckoponya többszörös törései (Le Fort III.) Parotidectomia a nervus facialis megkímélésével Alagútműtét Fejecspótlás bordaporcgrafttal Állkapocspótlás szabadon Tumorműtét nyeles lebenyes rekonstrukcióval Balloncatheteres beavatkozások Lebenyresectiók, temporalis epilepsia Gerincsérültek műtétei Lebenygliomák Convexitás meningeomák Intracerebralis, intracerebellaris haematoma Epiduralis, acut subduralis vérzések Nasalis liquorrhoea Shunt műtétek Cerebellaris tumorok Arnold Chiari, foramen Magendie elzáródásának direkt műtéte Syringomyelia, basalis impressio Spinalis extramedullaris és epiduralis tumorok Csigolyatumorok Cervicalis porckorongsérv laminectomiából és elülső behatolásból Cervicalis spondylosis miatti műtét Carotis externa-interna anastomosis műtétek Transsphenoidalis hypophysisműtétek Koponyaűri sérülés (impressio, durasérülés, vérzés) ellátása Neurographia Sympathectomia Laminectomia Nyaki gerincsérülés műtéte Myocardialis pacemakerelektróda implantatiója Pericardiectomia Shunt műtét Zárt mitrális comissurotomia Pericardialis cysta, lipoma exstirpatio Traumás szívsérülések ellátása Zárt szívműtétek Cardiomyotomia (thoracotomiából) Art. carotis reconstructio Art. subclavia reconstructio Art. mesenterica reconstructio Aorta bifurcatio desobliteratio Aorto-ilio-femoralis reconstructio Aorto bifemoralis bypass Carotis-subclavia bypass Subclavia crosover bypass Obturator bypass Axillofemoralis bypass Femoralis crossover bypass Hasi aneurisma műtéte Cruralis rekonstruktív érműtét Végtag-aneurysmák Ilio-femoralis vénareconstructio Clava plicatio Érpótlások Idegvarrat Íntransplantáció Többszörös ínvarrat Stabil osteosynthesis Matti műtét Correctiós csontműtés Prothesis beültetése Érvarrat az alkaron Dupuytren contractura műtéte Idegbénulás palliatív műtéte íntransplantatióval Nyeles- vagy hengerlebeny-plasztika Terápiás célból végzett laparotomia Vaginális méheltávolítás Vulvectomia 12. A gyermeksebészet körében: Invaginatio és egyéb ileusműtét bélresectióval Wilms-tumor műtéte HE-21162/1 5

6 Sympathicoblastoma műtéte Egyéb rosszindulatú hasi tumor műtéte Sacralis és retroperitonealis teratoma műtéte Intrathoracalis tumorok műtéte IV. Különleges (kiemelt) műtétek Tracheo-bronchoplastica Pneumonectomia Gastrectomia Pancreato-duodenectomia Nyelőcső eltávolítása és pótlása Szabad lebeny átültetése mikrovascularis anastomosissal Szervtranszplantáció Májresectio Súlyos végtagsérülés ellátása (ér-, idegvarratal, osteosynthesissel) Neurorraphia, idegtransplantatio (mikroszkóppal) Polytraumatizált betegnél többszörös mellkasi vagy hasi szervsérülés Nagyérsérülések varrata Értransplantatio Replantatio Prothesis beültetése: csípő, váll, könyök, csukló 2. Az ortopédiai sebészet körében: Csípő-, térdízület-, váll-, könyök- arthroplastica 3. Az urológiai sebészet körében: Radicalis veseműtét (vese, tumor blockdissectiója) Heredaganat bilateralis retroperitonealis lymphadenektomia Hypotermiás veseműtét Uretero ureteralis anastomosis Uretero sigmoidostomia (cystectomiával, cystectomia nélkül) Bricker-hólyag Ileocystoplastica: Bricker, Studer, Mainz II., Pouch Totalis prostatektomia Vesetranszplantatio Adrenalektomia Műveseellátás (dialysis) Ureter-neoimplantatiók Ureterpótlás béllel Mellékvese-daganatok műtéte Mikrosebészeti műtétek (pl. phakoemulsificatio, vitrectomia, glaucomaellenes műtét) Fotocoagulatio Hályogműtét intraocularis műlencse beültetésével Perforáló szemsérülés ellátása primer intraocularis műlencse beültetésével 5. A fül-orr- gégészet körében: Stapedectomia Acusticus neurinoma eltávolítása Nyaki tápcsatorna-rekonstrukció betegség vagy baleset miatt Fej-nyaki tumor műtéte nyaki blockdissectioval 6. A szájsebészet körében: Tumorműtét - egyedi rekonstrukció microvascularis lebennyel Bimaxillaris osteotomia Rekonstrukciós műtétek implantatumokkal, csontpótlással kombinálva Aneurysma (koponyaűri) Axialis tumorok (supra-, parasellaris, clivus medialis tentorium, craniospinalis, extracerebralis daganatok és axiális állományon belüli daganatok) Intramedullaris gerincdaganatok Spinalis, cerebralis angiomák Stereotacticus műtétek Vertebralis decompressio (uncovertebralis arthrosis) Koponyaalap törései (Tönnis-műtét) Decompressiós koponyaműtétek Decompressiós laminectomia a th. és lumbalis gerincszakszon Nyakcsigolyatörés lemezes rögzítése csontblokkal Thoraco-lumbalis gerincszakasz törései (ventralis, illetve hátsó fixálás lemezzel, csontblokkal, cage-behelyezés) Carotideo-cavernosus fistula ellátása Nyitott mitralis, aorta-, ill. pulmonalis comissurotomia Mitralis műbillentyű implantatiója Aorta-műbillentyű implantatiója Kettős-hármas műbillentyű rekonstrukciója Szívbillentyű plasticai rekonstrukciója Coronariaműtétek Kombinált szívműtétek Aorta ascendensen végzett rekonstrukciós műtétek Műtétek a mellkasi, illetve a hasi nagyereken Idegtransplantatio Szigetlebeny Érvarrat a kéz és ujjak területén Értranszplantatio Pollicisatio Replantatio Radikális méheltávolítás méhnyakrák miatt Wertheim-műtét Exenteratio pelvis Brunschwig-műtét HE-21162/1 6

7 12. A gyermeksebészet körében: Műtéti típus nincs V. Nem térítendő műtétek Kisebb bőrhegek, tetoválások, idegen testek eltávolítása Varicositas műtétei Aranyér műtéte Nyaki borda műtéte Laparoscopos adhaesiolysis Laparoscopos diagnosztika Recidív hasfali sérvműtét hálóbeültetéssel, nyitott vagy laparoscopos úton Posttraumás hegkorrekciók Váll-, illetve térdízület bemozgatása (posttraumás contractura miatt) Carotis angiographia, liquorterek kontrasztanyaggal történő vizsgálata Inveterált és habituális ficam műtéte Arthroscopia Laparotomia explorativa Álízületek (fertőzött és nem fertőzött) belső és külső csontegyesítése Arthroplastica 2. Az orthopédiai sebészet körében: Hallux valgus, digitus V. varus műtétei Habitualis patellaficam Világrahozott csípőficam műtéti repositiója 3. Az urológiai sebészet körében: Katheterezés Hólyagszurcsapolás Paraphymosis repositio Fimosis fimotomia, circumcisio Vese functionalis vizsgálata ureterkatheterezés útján Herebiopsia Prostatabiopsia Vesebiopsia Hólyagbiopsia Pyelum plastica Ureter plastica Aberrans veseérresectio Pterygium műtéte Kancsalságjavító műtét Kis szemhéji plasztikák Hibás szemhéjállás műtétei 5. A fül-orr-gégészet körében: Hallásjavító műtétek Intraossealis hallókészülék beültetése Cochlearis implantatio Agytörzsi implantatio 6. A szájsebészet körében: Cystaműtét Gyökércsúcs-resectio Retineált, impactált fogak eltávolítása Kis odontogen daganatok műtéte Gyökérimplantatio behelyezése, eltávolítása Foggyökér-dissectio Nyúlajakműtét (féloldali) Luc-Caldwell műtét Velumplasztika Subperiostealis implantatio Ajak-, illetve szájhasadék műtéte Intraoralis tu. excisiók, blockresectiók Submandibularis nyálmirigy eltávolítása Nyúlajakműtét Progeniaműtét Prognathiaműtét Farkastorokműtét Facialis tick Pacemakerelektróda igazítása Pacemakerelektróda cseréje Pacemaker telepcseréje Pacemaker transplantatiója Pacemakergenerátor áthelyezése Coarctatio aortae rekonstrukciója Ductus Botalli pers. műtéte Mellkasi nagyér-rendellenességek korrekciója Pitvari septumdefectus zárása Kamrai septumdefectus zárása Fallot-trilogia rekonstrukciója Fallot-tetralogia rekonstrukciója Nagyér-transpositio korrekciója Egyéb veleszületett szívhibák korrekciója Varicositas műtétei Vérző varix aláöltése Osteosynthesisből fémanyag eltávolítása Nőgyógyászati méhkaparás Excisió a portióból vagy a vulvából Terhességmegszakítás vagy vetélés befejezése Laparoscopos diagnosztika Szülés, illetve szülés ellátása (tekintet nélkül a szükséges beavatkozásra, a császármetszést is beleértve) 12. A gyermeksebészet körében: Biopsia Syndactylia-, polydactyliaműtét Nyúlajakműtét Szájpadhasadék-műtét Hypospadiasisműtét Oesophagus atresia és oesophago-trachealis sipoly műtéte HE-21162/1 7

8 Vékony- és vastagbél-atresiák és -stenosisok műtéte Veleszületett ano-rectalis rendellenességek műtéte Hirschsprung-betegség radikális műtéte Meconium ileus műtéte Veleszületett epeút-elzáródás, choledochus cysta műtéte Pectus excavatum műtéte Nyitott spina bifida műtéte Atrio-ventricularis shunt műtéte HE-21162/1 8