Négyszeres semitendinosus-gracilis ín autografttal végzett elülsõ keresztszalag plasztika technikája és rövid távú eredményeinek ismertetése

Átírás

1 A ejér Megyei Szent György Kórház, Traumatológiai Osztály, Székesfehérvár 1 és a Mayday University Hospital Department of Orthopaedic Surgery, London 2, közleménye Négyszeres semitendinosus-gracilis ín autografttal végzett elülsõ keresztszalag plasztika technikája és rövid távú eredményeinek ismertetése DR. ÜLES PÉTER 1, DR. RICHARD K. GODDARD 2, DR. ROHIT T. MADHAV 2, DR. CHRISTOS YIANNAKOPOULOS 2, DR. MICHAEL A. S. MOWBRAY 2 Érkezett: január 22. ÖSSZE OGLALÁS Az utóbbi öt évben végzett krónikus elülsõ keresztszalag (LCA) pótlással operált eseteink közül 104 (86 elsõdleges és 18 revíziós) esetben végeztünk utánvizsgálatot 32 ± 9 hónapos átlagos utánkövetési idõvel. Artroszkóposan asszisztált elülsõ keresztszalag pótlást végeztünk négyszálú saját semitendinosus-gracilis ín felhasználásával. A tibialis furat elhelyezését célzó biztosította, graftkivezetéshez over the top, azaz lateralis femur condylus mögötti graftkivezetést, graftrögzítésre poliészter BH Soffix graftrögzítõ szalagot, míg a corticalis csonthoz polikarbonszulfon szegecseket használtunk. Utánvizsgálainkhoz KT 2000 artrométerrel végzett oldalkülönbség mérést (SSD), Lysholm, Tegner és az IKDC fizikális valamint funkcionális pontrendszerét alkalmaztuk. Az összes vizsgált esetre nézve az átlagos SSD: 2.1 mm ± 1.8, míg a Lysholm 94.4 ± 8.5, a jelen Tegner 5.1 ± 1.45 pont volt. Az IKDC vizsgálat az esetek 83%-ban A (kitûnõ) vagy B (jó), míg 10%-ban C (gyenge), illetve 5%-ban C (rossz) volt. Mély szeptikus szövõdmény egy, graftlazulás 6, ruptúra egy esetben fordult elõ. lexiós contractura, vagy arthrofibrosis nem volt. A fenti keresztszalagpótló eljárás kielégítõ mértékben helyreállítja a térdízület elülsõ stabilitását. Az elért korai eredmények és elõforduló szövõdmények alapján a hasonló irodalmi adatokkal összevethetõk. Kulcsszavak: Térdízület Mûtéti kezelés; Elülsõ keresztszalag Mûtéti kezelés; Inak Transzplantáció; Transzplantáció, autológ; Ínáthelyezés Módszerek; Artroszkópia Módszerek; P. üles, R. K. Goddard, R. T. Madhav, C. Yiannakopoulos, M. A. S. Mowbray: Anterior cruciate ligament replacement technique using four-strand semitendinosus-gracilis tendon autograft. Short term follow up results A total of 104 anterior cruciate ligament reconstructions for patients with chronic instability performed in the past 5 years with a mean follow up time of 32 ± 9 months were reviewed. A standard arthroscopically assisted surgical technique using an instrument guided impingement free tibial tunnel placement, with an over the top femoral routing with an autologous four-strand semitendinosus-gracilis tendon graft in combination with a looped polyester tape (BH Soffix) and unicortical fixation devices were employed. Retrospective analysis of the postoperative results showed a mean side to side difference of 2.1 mm ± 1.8 on arthrometric testing and the International Knee Documentation Committee scoring was in 83% normal or nearly normal. Deep septic complication occurred in one case, graft loosening in 6 cases, graft rupture in one case. These findings supported the view that the method described for anterior cruciate ligament reconstruction provides good early functional results and sufficiently restores knee stability. Key words: Knee joint Surgery; Anterior cruciate ligament Surgery; Tendons Transplantation; Transplantation, autologous; Tendon transfer Methods; Arthroscopy Methods; BEVEZETÉS Számos LCA (elülsõ keresztszalag) pótló eljárás, graft típus és rögzítõ eszköz ismert a keresztszalag sebészetben. Míg a BTB (patellaín) graftoknak nagy elõnye a direkt csont a Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 csonthoz való gyógyulás (6), addig a négyszerezett semitendinosus-gracilis ínnak (STG) nagyobb a keresztmetszete és a szakítószilárdsága (4). Az ín csonthoz való gyógyulása viszont indirekt és lassabb, mint a patella ín csontblokkjáé (22). A STG autograftok az utóbbi idõben a graftfelhasználás tekintetében meghaladták a patellainat és elsõdlegesen választott graftforrássá léptek elõ (10). Bár számos LCA graftrögzítõ eszköz létezik (6), az eddig használatban lévõ keresztszalag graftrögzítõk közül egyik sem biztosít ugyanakkora szakító szilárdságot az LCA graft mindkét rögzítési pontján. A femoralis csontfurat helyzete meghatározó a graft izometriás feszülése szempontjából, kritikusan befolyásolva a grafthossz változását a térd mozgásai során, ezért optimális térd kinematika elérése szempontjából a pontos femoralis csontfurat elhelyezés kulcsfontosságú (1, 27, 20). Az optimális femoralis csontfurat helyzet elérése azonban technikailag nehéz és nem mindig lehetséges még tapasztalt artroszkópos sebésznek sem (17). Jelen tanulmány célja, hogy klinikailag értékeljünk egy egységes technikával és grafttal készült LCA pótló módszert, amely egy speciális célzóval kialakított úgynevezett ütközés mentes tibialis csontfuratot (12, 2), laterális femur condylus mögötti graftkivezetést használ és a graftvégek a tibia és femur corticalisához ugyanakkora szakító szilárdságot biztosító poliészter graftrögzítõ szalag és polikarbon-szárnyas szegecs segítségével rögzül. A négyszálú, fiatal emberi STG ín-poliszéter szalag komplex mechanikai tulajdonságai korábban közlésre kerültek (7). ANYAG ÉS MÓDSZER Összesen 104 izolált krónikus elülsõ keresztszalag sérülés pótlását (86 elsõdleges, 18 revíziós) végeztük el 1998 és 2001 között. A reprezentatív retrospektív utánvizsgálatokra 2002-ben került sor. A szerzõk közül az utánvizsgálatokat két, a felméréshez használt vizsgáló és mérési eljárásokban jártas tapasztalt klinikus végezte (P, R G). A vizsgálathoz tartozott a szubjektív értékelés, fizikális vizsgálat, az IKDC (International Knee Documentation Committee) (9) elõírásai alapján, valamint a KT 2000 artrométerrel történõ (MedMetric, San Diego, USA) elülsõ tibialis subluxatiós oldalkülönbség - mérése és a Lysholm és Tegner pontértékek megállapítása (23). Az adatok értékelése a student féle t-teszt és a Mann-Whitney-Wilcoxon rank korrelációs próbák segítségével történt. Sebészi technika Valamennyi mûtétet két szerzõ (MASM és P) végezte, illetve a mûtét az õ felügyeletük alatt történt.,,minimálisan invazív úgynevezett két incisiós, artroszkóp segítségével végzett mûtéti eljárást alkalmaztunk. A gracilis és semitendinosus ínak eltávolítása a tibialis tapadásuk felett ejtett kis antero-medialis metszésbõl, íneltávolító eszközzel történik. A graftrögzítésre használt poliészter szalag, Soffix (Surgicraft Ltd. UK) (1. A ábra), egy speciális úgynevezett,,graftvarró keretre történõ felhelyezése után, a Soffix gomblyukszerû nyílásaiba a kivett és izomszövetétõl megtisztított inak kerülnek befonásra (2. A ábra). Elsõ lépésként a semitendinosus, majd gracilis inat átfûzzük a graftrögzítõ szalag gomblyukszerû nyílásán, félbehajtjuk, majd az ellenoldal hasonló nyílásain keresztül húzva, mintegy a graftrögzítõ szalag köré fonjuk. Ez után a Soffix közepébõl a gomblyukak közötti szalagdarab eltávolítása után az ínvégeket érfogókkal a szalaghoz rögzítjük, gondosan ügyelve, hogy azonos módon legyenek megfeszítve az egyes ínszálak (12). Ezt követõen 5-ös poliészter Surgidac (Davis & Geck) fonállal, tovafutó öltésekkel a befonott ínszakaszokat a Soffix mindkét végén egymáshoz és a felfüggesztésre szolgáló szalaghoz varrjuk (2. B-C 26 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 ábra). Ez a Soffix-graftkomplex végsõ formáját eredményezi (1. B ábra). Ezáltal egy erõs, mindkét végén hengeres formájú ín-felfüggesztõ eszközbõl álló egység keletkezik, mely átmérõjének pontos mérése adja a tibialis csontfurat a nagyságát. A felfüggesztõ szalag középsõ harmadának eltávolítása révén, a komplex ízületen belüli része csak íngraftból áll, tehát nem augmentációs, hanem felfüggesztõ eszközként szerepel. A Soffix végein lévõ, felfüggesztésre használt hurkokon átvezetett fém rudak segítségével 300 N erõvel 10-szeres ciklusos terhelések révén elõfeszítjük, megelõzve ezzel a végleges behelyezés után esetlegesen elõforduló, az inak, a fonás, az öltések kölcsönhatásából származó, késõbb nagymértékû végleges lazulást eredményezõ megnyúlást. Az így elkészített fiatal, emberi négy szálú STG íngraft-felfüggesztõbõl álló komplex átlagosan 1186 N ± szakító szilárdsággal rendelkezik (7), ami jelenleg a legerõsebbek közé sorolja a keresztszalag graftrögzítõk között (6). A tibialis csontfuratnak a frontális síkban a tibia condylusok közötti eminencia közepén, míg sagittalis síkban, nyújtott térd mellett a femur condylusok közötti árok hátsó corticalisa mögött célszerû elhelyezkedni, hogy a graftnak mind a mediális, mind a laterális tibia és femur condylusok közötti frontális, mind a tibialis eminencia és a femur condylusok közötti árok teteje közötti sagittalis síkú ismétlõdõ impingementtõl megnyomatásokból származó károsodását elkerülje (12, 2). A tibialis csontfurat ilyen jellegû behelyezését anteromedialis artroszkópos nyílásból bevezetett célzó, az úgynevezett Mayday Jig biztosítja (3. A ábra). A célzóval behelyezett vezetõ drót helyzetének artroszkópos ellenõrzése után a csontfurat kívánt átmérõre való felfúrása következik. A furat ízületi bemenetének eszközös hátsó perem lesimítása (19) után az oldalsó femur condylus feletti feltárásból a laterális femur condylus mögötti graftkivezetés, elõkészítése következik, majd az ízület felõl egyenes, míg oldalsó feltárásból hajlított reszelõkkel a femur lateralis condylusának medialis peremébe egy árokszerû vájat készítése történik, biztosítva ezzel a graft mechanikailag kedvezõbb úgynevezett kissé elõbbre helyezett kivezetését (1, 27). Az így behelyezett graft mentes az úgynevezett medialis és oldalsó graft becsípõdés jelenségétõl és a graft mindkét síkban, egyenesen átmegy az ízületen keresztül (3. B-C ábra). A graft ízületbe való behúzását követõen a distalis Soffix hurkot egy polikarbon-szulfon szegecs (4. A-B ábra) segítségével rögzítjük a tibia proximalis metafízisének elülsõ corticalisához. Ezt követõen a térd 15 o -os hajlítása mellett (25, 26), a graft-soffix komplex proximalis hurkát 80 N (24) húzóerõ alkalmazása mellett rögzítjük a tibialis rögzítésnek megfelelõ módon a femur laterális corticalisához. 1. ábra. A: Polieszter BH Soffix B: Négyszálú STG ín Soffix komplex Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 2. ábra A: STG inak átfonva a,,graftmaster keretre felfüggesztett Soffix gomblyukain. Nyílhegy mutatja a Soffix eltavolításra kerülõ közepsõ harmadát B: 5-ös polieszter öltésekkel megvarrt STG/Soffix komplex C: Közelkép a Tendon/Soffix átfedésrõl 3. ábra A: Teljes térdnyújtás mellett oldalfelvétel mutatja a célzó és a térd, valamint a bevezetett tûzõdrót viszonyát. B: T2 súlyozású koronális MRI szelet szembõl mutatja a megfelelõen centrált graft helyzetét. C: T1 súlyozású MRI nyílirányú szelet oldalnézetbõl ábrázolja az STG graft helyzetét és az OTT kivezetést. Mindkét beállítás tükrözi a graft straight through azaz az ízületen egyenesen át és medialis, illetve elülsõ,,impingement mentes helyzetét. 28 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 4. ábra A tibia distalis metaphysis metszete A: A patent összezárt B: Szétfeszített nyúlványokkal mutatja a corticalis csontban való rögzülés elvét. Utókezelés Egyenes helyzetû térdrögzítõ alkalomszerû viselése hosszabb távú járáshoz 6 hétig, egyébként korai teljes terhelés. Kezdettõl fogva zárt láncú mozgásgyakorlatok végzése. Nyílt láncú mozgásgyakorlatok, kocogás 3 hónap múlva, rekreációs sportok 6 hónaptól, kontakt-, illetve versenysport egy év után. EREDMÉNYEK Összességében a 104 eset retrospektív értékelése átlagosan 2.1 mm ± 1.8 elülsõ stabilitásbeli különbséget mutatott a KT 2000 artrométeres mérések során (Táblázat). Noyes et al. (21) besorolása szerint az esetek 86%-ban úgynevezett,,funkcionáló, azaz kevesebb, mint 3 mm SSD-t mutató keresztszalag graftot találtunk, míg 10%-ban 3 < 5, vagyis,,részben funkcionáló, végül 4%-nak volt nagyobb, mint 5 mm, azaz,,nem funkcionáló LCA graftja. Az átlagos Lysholm pontérték 94.4 ± 8.5, a sérülés elõtt Tegner pontérték 6.8 ± 1.3 addig a jelenlegi 5.1 ± 1.45 pont volt. Az IKDC vizsgálat szerinti besorolás az esetek 83 %- ában kitûnõ, vagy jó, [(17%) A, (66%) B], míg 10 %-ban C, illetve 5%-ban D volt. A elsõdlegesen végzett LCA plasztikák alcsoportban ezek az értékek: SSD: 2.3 mm ± 1.9, Lysholm pontérték 96.5 ± 4.7, Tegner 5.5 ± 1.26, IKDC A-B: 86% C: 8 % D: 5% volt. A revíziós csoportban SSD: 1.5 mm ± 1.24, Lysholm 88.8 ± 13.5, Tegner 3.94 ± 1.43, IKDC A-B: 13, C: 4 míg D: 1 volt. A statisztikai összehasonlításnál a revíziós SSD 1.5 mm átlagértéke szignifikánsan kisebbnek bizonyult a primer plasztikák 2.3 mm-es átlagértékénél (p<0.05), míg a funkcionális eredmények vonatkozásában a Lysholm pontértékek 96.5 átlaga bizonyult szignifikánsan magasabbnak a primer csoportban a revíziós csoport 88.7 átlagértékénél (p<0.05). Öt foknál nagyobb flexiós contractura az esetek közt nem volt, 6 esetben viszont a flexiós elmaradás o közt volt (1 az elsõdleges, míg 5 a revíziós csoportból). Egy mély fertõzéses szövõdményünk volt, mely grafteltávolítás, debridment és artroszkópos kimosás hatására gyógyult. Enyhe, adóterületi fájdalmat 5 betegnél észleltünk. Soffix-corticalis rögzítõeszköz kilazulás, szakadás nem fordult elõ. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 Táblázat A klinikai mérési eredmények összefoglalása A fizikális vizsgálat során 5 esetben észleltünk pivot shift próbánál pozitív, míg 6 esetben részlegesen pozitív jelet. Valamennyi pozitív, pivot shift tünettel rendelkezõ esetben oldalkülönbség > 5 mm volt, viszont csak kis mértékben zavaró úgynevezett kontrollált giving way jelenségrõl számoltak be a maximálisan elérhetõ aktivitási szinten. Valamennyi ilyen esetünknél MR vizsgálatot végeztünk, mely folytonos, szerkezetét megtartott graftokat mutatott, a szakadás vagy lazulás jelei nélkül. Egy esetben végeztünk 2 évvel az elsõdleges LCA plasztika után, nagy energiájú sportsérülést követõen kialakult graftszakadás miatt revíziót, ellenoldali STG graft felhasználásával. MEGBESZÉLÉS A fenti technikával végzett LCA plasztika idült elülsõ keresztszalag szakadás esetén, a betegek jelentõs részénél kielégítõ mértékben helyreállította a térdízület stabilitását és alacsony szövõdményráta elõfordulása mellett jó korai mûködésbeli eredményekhez vezetett. Korai funkcionális és SSD eredményeink összehasonlíthatóak más szerzõk eredményeivel, ahol is BTB és STG graftok femoralis csontfuraton át kerültek kivezetésre (21, 15, 16). A pontatlanul elhelyezett femoralis furat a leggyakoribb oka az LCA plasztika során elõforduló, graftszakadásnak (13). Optimális femoralis furat elkészítése azonban gyakran nehézséget jelent még tapasztalt artroszkópos sebésznek is (17). Amis (1) biomechanikai vizsgálataik során a legkisebb grafthossz változást, azaz a,,legizometriásabb grafthelyzetet, az LCA tibialis tapadásának hátsó oldalsó részébe helyezett, illetve a femuron a kissé elõbbre mart femoralis OTT kivezetés kombinációja esetén találták, összehasonlítva az optimális helyzetû TTC furattal. Számos klinikai és biomechanikai vizsgálat bizonyította az OTT és TTC furat esetén talált hasonló biomechanikai, vagy funkcionális eredményeket (1, 3, 8, 27). Eseteinkben az IKDC pontérték 83 % volt normális, vagy közel normális (A-B), míg 86 %-ban sikerrel helyreállítottuk az ízület funkcionális stabilitását (19). Az összes esetre vonatkozó Tegner aktivitási pontérték lecsökkent a sérülés elõtti 6.78-as szintrõl 5.1-re, utalva a sérülés utáni visszafogottabb sportaktivitásra, különösen revíziós eseteinkben, ahol a sérülés elõtti 6.7 érték 3.94-re csökkent. Az eseteink a sérüléstõl számított átlagosan 2 éves (6 hónap - 4 év) idõben kerültek mûtétre. Az elsõdleges csoportnál 20%-ban, míg a revíziós eseteinknél egy esetben sikerült 30 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 az IKDC feltételek szerint az ízület stabilitását és funkcionális állapotát teljes mértékben (A) helyreállítani és a sérülés elõtti aktivitási szinten a sporthoz való visszatérést biztosítani, annak ellenére, hogy 83%-ban eseteinkben jó, vagy igen jó minõsítést eredményezett az IKDC értékelési forma. Eseteink közül 5 (4%), akinek nyilvánvaló graftlazulás következett be a behelyezés óta (SSD > 5 mm + pivot shift teszt), valamennyi szubjektíve jól mûködõnek ítéli graftját és a mûtétet sikeresnek, a csökkent mértékû térdstabilitás ellenére, mivel térdmozgásuk teljes, fájdalmuk nincs és zavaró instabilitást nem észlelnek a jelenleg kitûzött aktivitási szintjükön. Az MR vizsgálattal igazolt megtartott graftfolytonosság mellett, a felajánlott graft megfeszítés lehetõségét egyetlen betegünk sem kérte. Megjegyzendõ, hogy a Soffix-graft komplex intraarticularis szakaszának megnyúlása mellett lazulás a szalagrögzítõk szakadása vagy az azokat rögzítõ patenteknek a corticalis csontból való kiszakadása révén is létrejöhet, azonban gyakorlatunkban ilyen jellegû szövõdmény még nem fordult elõ. A sikeres ízületi stabilitás feltétele tehát, hogy a graft és rögzítõje egyaránt megtartsa a mûtét során optimálisra beállított hosszát. Reoperációs tapasztalataink illetve azok szövettani feldolgozása alapján állíthatjuk, hogy a poliészter szalag elõnyösen kötõszövetesen rögzül mind a grafthoz, mind a csonthártyához és eltávolításakor éles preparálás szükséges a leválasztásához. Tisztában vagyunk azzal, hogy nem áll rendelkezésünkre megfelelõ összehasonlító tanulmány módszerünk és a TTC femoralis graftkivezetés között, azonban SSD eredményeink hasonlóak más szerzõk eredményeivel (21, 15, 16, 18). Karlson (16) átlagosan 3.3 mm SSD értéket találtak STG autografttal végzett OTT femoralis kivezetéses eseteiknél és 2.4 mm TTC kivezetés esetén. Karlson (16) valamint Jonsson (15) egybehangzóan jobb funkcionális értékeket találtak az OTT csoportok esetén, mint a TTC femoralis csoportoknál. Marcacci (25) kedvezõ mûködésbeli és átlagosan SSD: 2.1 mm stabilitási eredményeket ért el kétszálú STG autografttal végzett LCA plasztikai módszerével OTT kivezetést használva. A világirodalomban két közlemény (16, 18) foglakozik hasonló, azaz STG-autograft/ OTT kivezetés kombinációját használó LCA pótló eljárással. Az általunk elért stabilitási eredmények (átlagos oldalkülönbség: 2.1 mm) meghaladják a hasonló graftot és laterális femur condylus mögötti graftkivezetést használó Karlson (16) 3.3 mm oldalkülönbség eredményeit és megegyeznek Marcacci (18) 2.1 mm eredményeivel. Eredményeink hasonlóak a világirodalomban közölt egyéb LCA plasztikai eljárás stabilitási értékeivel is. Johnson (14) LCA revíziókról szóló munkájában kiemelte, hogy a primer LCA plasztika során a sebészi beavatkozás során elõforduló és a beteg sorsára nézve legsúlyosabb nem gyulladásos szövõdmény a súlyos mozgásbeszûküléssel járó arthrofibrosis, valamint a térdízületi arthrosis és legkevésbé a visszatért instabilitás. A betegek legsúlyosabb szubjektív panasza pedig a fájdalom és nem az instabilitás. Korai eseteink között a mûszeres vizsgálattal 5 %-ban kimutatott visszatért instabilitás jelentett eddig problémát. Johnson (14) megállapításainak klinikai jelentõségét alátámasztja, hogy instabil eseteink közül senki nem ítélte szubjektíve a mûtétet sikertelennek és kielégítõnek ítélték a mûtéti eredményt, megelégedve a csak részben helyreállított térdstabilitással. Egyetlen betegünk sem számolt be arról, hogy a rehabilitációs szakban jelentõsebb sérülés érte volna. igyelembe véve a graftfolytonosságot igazoló MR leleteket, Corsetti (5) szerint, feltételezhetõleg a graft remodelláció-ligamentizáció szakában, annak biológiai érése során következhetett be zavar, vagy esetleg a Soffixgraftkomplexet alkotó négy ínszálon nem egyenletesen lett az ínbefûzés során elosztva a feszesség. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 A fent ismertetett LCA pótló eljárás erõs graftrögzítést biztosít a rehabilitáció kezdetén és tart fent a graft végleges biológiai rögzülése után is, a graft-rögzítõ eszköz komplex mindkét végén egyaránt. A célzó által biztosított ütközésmentes grafthelyzet és az OTT femoralis graftkivezetés kombinációja közel anatómiai helyzetet biztosít a graft számára, elkerülhetõvé téve a femoralis csontfurat hibás felhelyezésébõl származó szövõdményeket. Az eredményeink a graft adóterülettel kapcsolatosan is alacsony szövõdmény elõfordulást, jó korai funkcionális eredményeket és az irodalmi adatokkal egybevethetõ stabilitási értékeket adtak krónikus LCA hiányos beteganyag kapcsán. Számos distalis STG graft rögzítõ eszköz nyújtotta szakítószilárdsága (6) alatta marad az úgynevezett,,általános napi aktivitási szint által megkövetelt minimum 450 N rögzítõ erõnek. Egyéb elterjedt femoralis STG/LCA proximalis graftrögzítõk használatával kombinálva a Soffix nagy szakítószilárdsága és tartós rögzítõ hatása révén alkalmas lehet STG/LCA graftok distalis rögzítésére is. A jelen tanulmányból levonható következtetések értékét mérsékli a rövid utánkövetési idõ, különös tekintettel a degeneratív elváltozások gyakoriságának és súlyosságának tekintetében. További késõi utánvizsgálat szükséges a módszerhez kapcsolódó stabilitási és funkcionális jellemzõk illetve degeneratív elváltozások elõfordulásának megítélésére. IRODALOM 1. Amis A. A., Zavras T. D.: Isometricity and graft placement during anterior cruciate ligament reconstruction. The Knee : Barry M., Kong K. C., Thomas R., Mowbray M. A. S.: Instrumentation to avoid impingement lesions in anterior cruciate ligament reconstruction. The Knee : Brower R. S., Melby A. 3 rd., Askew M. J., Beringer D. C.: In vitro comparison of over-the-top and through-thecondyle anterior cruciate ligament reconstructions. Am. J. Sports Med : Brown C. H Jr., Carson E. W.: Revision anterior cruciate ligament surgery. Clin. Sports Med : Corsetti J. R., Jackson D. V.: ailure of anterior cruciate ligament reconstruction. Clin. Orthop : u. H., Bennett C. H., Lattermann C., Ma B. C.: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part 1: Biology and biomechanics of reconstruction. Current Concepts. Am. J. Sports Med : ules P. J., Jadeja H. K., Shelton J. C., Mowbray M. A. S.: Biomechanical properties of polyester mark II Mayday button hole and mark I Soffix acting with young human and equine tendons. J. Bone Joint Surg B: Suppl. I Hagemeister N., Long R., Yahia L., Duval N., Krudwig W., Witzel U., de Guise J. A.: Quantitative comparison of three different types of anterior cruciate ligament reconstruction methods. Bio-Med Materials and Engineering : Hefti., Müller W., Jakob R. P., Stäubli H-U.: Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc : Harner C. D., u. H., Irrgang J. J., Vogrin T. M.: Anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in the new millenium: a global perspective. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc : Howell S. M., Taylor M. A.: ailure of reconstruction of the anterior cruciate ligament due to impingement by intercondylar roof. J. Bone Joint Surg A: Howell S. M.: Autogenous graft choices in LCA reconstruction. Current Opin. Orthop : Jaureguito J. W., Paulos L. E.: Why grafts fail. Clin. Orthop : Johnson D. L., Coen M. J.: Revision LCA surgery Etiology, indications, techniques, and results. Am. J. Knee Surg. all : Jonsson H., Elmquist L. G., Karrholm J., Tegner Y.: Over-the-top or tunnel reconstruction of the anterior cruciate ligament? Prospective randomised study of 54 patients. J. Bone Joint Surg B: Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

9 16. Karlson J. A., Steiner M. E., Brown Ch., Johnston J.: Anterior cruciate ligament reconstruction using gracilis and semitendinosus tendons. Comparison of through-the-condyle and over-the-top graft placement. Am. J. Sports Med : Kohn D., Busche T., Carls J.: Drill hole position in endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Results of an advanced arthroscopy course. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc : Suppl. 1. S13-S Marcacci M., Zaffagnini S., Iacono., Neri M. P., Petito A.: Arthroscopic intra- and extra-articular anterior cruciate ligament reconstruction with gracilis and semitendinosus tendons. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc : Mowbray M. A. S., McLeod A. R. M., Kong K. C.: A comparison of the effectiveness of currently available instrumentation for radiusing bony tunnel exits in cruciate ligament reconstruction. The Knee : Muneta T., Yamamoto H., Sakai H., Ishibashi T., uruya K.: Relationship between changes in length and force in in vitro reconstructed anterior cruciate ligament. Am. J. Sports Med : Noyes. R., Barber-Westin S. D.: A comparison of results in acute and chronic anterior cruciate ligament ruptures of arthroscopically assisted autogenous patellar tendon reconstruction. Am. J. Sports Med : Park M. J., Lee M. C., Seong S. C.: A comparative study of the healing of tendon autograft and tendon-bone autograft using patellar tendon in rabbits. Int. Orthop : Tegner Y., Lysholm J.: Rating system in the evaluation of the knee ligament injuries. Clin. Orthop : Yasuda K., Tsuini J., Tanabe Y., Kaneda K.: Effects of initial graft tension on clinical outcome after anterior cruciate ligament reconstruction. Autogenous doubled hamstring tendon connected in series with polyester tapes. Am. J. Sports Med : Woo S. L-Y., ox R. J., Sakane M., Livesay G. A., Rudy T. V., u. H.: Biomechanics of the LCA: Measurement of in situ force in the LCA and knee kinematics. The Knee : Woo S. L-Y., Debski R. E., Withrow J. D., Janaushek M. A.: Current concepts biomechanics of knee ligaments. Am. J. Sports Med : Zavras T. D., Race A., Bull A. M. J., Amis A. A.: A comparative study of isometric points for anterior cruciate ligament graft attachment. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc : Dr. üles Péter ejér Megyei Szent György Kórház, Traumatológiai Osztály 8000 Székesfehérvár, Seregélyesi út 3. Tel: ax: peterfules@doctors.org.uk Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet