Kontrolling szerepe a ritka betegségek kezelésében Prof. Turi Sándor (Szegedi Egyetem, Gyermekgyógyászati Klinika)

Átírás

1 Kontrolling szerepe a ritka betegségek kezelésében Prof. Turi Sándor (Szegedi Egyetem, Gyermekgyógyászati Klinika) WHO kritériumai populációs szintű szűrővizsgálatokra 1. A szűrni kívánt betegség fontos egészségi probléma? 2. A szűrni kívánt betegség kórlefolyása ismert? 3. Rendelkezésre áll hatékony szűrőmódszer? 4. A szűrőrendszer a lakosság, kiváltképpen a high risk csoportok számára elfogadható, elérhető? 5. Korai diagnózis és kezelés a prognózist javítja? 6. A további diagnózishoz és kezeléshez szükséges módszerek elérhetőek? 7. Rendelkezésre áll hatékony terápia? 8. Létezik egy általános protokoll a további kezelésre, obszervációra? 9. A szűrés költségei elfogadhatóak? Szűrővizsgálatok Def.: Egy vizsgálati módszer szisztematikus alkalmazása olyan személyek között, akik az adott betegség tünetei alapján egyébként nem (vagy csak későn, a tünetek megjelenését és az esetleges irreverzibilis károsodások bekövetkezte után) kerülnének az egészségügyi ellátás látókörébe, és akik számára előnyös lehet a további kivizsgálás vagy terápia. Korai felismerés preventív terápia A veleszületett anyagcsere betegségek közös jellemzői Klinikai és genetikai heterogenitás Döntően recesszív kórképek Pathomechanizmusukban a szubsztrát felhalmozódás játszik szerepet 339

2 Az újszülöttkori szűrés célja Tünetek megjelenése előtt kiszűrni a beteget (A szűrt betegségek, ha nem kezelik a korai életszakasztól, súlyos, irreverzibilis károsodásokhoz, akár halálhoz is vezethetnek. Kezelés esetén viszonylag normális életkörülményeket lehet elérni.) Morbiditás és mortalitás csökkentése A diagnosztikus útvesztők elkerülése Családtervezés Költséghatékonyság 340

3 Az újszülöttkori szűrés célja (költséghatékonyság) Az újszülöttkori szűrés megtakarítást eredményez az egészségügyi költségekben. Megelőzhető a mentális retardáció és akár a halál is. Megóvja a gyermeket az életen át tartó függéstől. Megóvja a családot attól a frusztráló és szívszorító dologtól, amit egy beteg gyermek ellátása jelent. Az újszülöttkori szűrés evolúciója Tradícionális modell 1 betegség 1 teszt 1 marker 1 határérték MS/MS bevezetése: növekvő hatékonyság és komplexitás Sok betegség 1 teszt Sok marker Sok határérték Újszülöttkori szűrés a kezdetek 1935 Fölling: Ferri-klorid teszt (aromás OH csoport kimutatása vizeletből, PKU-s betegeknél) fenilpiruvát kimutatása vizeletből 1961 Guthrie: fenilketonuria szűrő teszt 1962: 0regon és Massachusetts, USA kötelező újszülöttkori szűrés (PKU) 1966: Államok többségében bevezetik a kötelező PKU szűrést 341

4 Kibővített újszülöttkori szűrés MS/MS-sel Idővel egyéb betegségek is bekerültek a szűrésbe: galaktozémia, biotinidáz hiány, congenitális hipotireózis, sarlóssejtes vérszegénység, cisztás fibrózis : Tandem tömegspektrometriás acilkarnitin meghatározás szelektív vizsgálatok 1995: 1996 Észak-Karolina, Massachusetts (USA), Sidney (Ausztrália) újszülöttkori szűrővizsgálatok 2006: American College of Medical Genetics (ACMG), 29 betegségre kötelező szűrés Újszülöttkori szűrés Magyarországon 1968: Szelektív PKU szűrés (Szabó L, Havass Z, Soltysiak J, Boda D: Fenilketonuria szűrővizsgálatok Magyarországon. Orvosi Hetilap 115: , 1974) Galaktozémia szűrés (Havass Z, László A: Experience with mass screening of newborn infants for galactosemia. Orv Hetil. 20;121(29): ,1980) 1975: PKU és galaktozémia országos, kötelező újszülöttkori szűrése 342

5 Szűrőközpontok Magyarországon o Két központ egy irányelv o Rendszeres találkozók o közös protokollok kidolgozása Protokollok Biokémiai fenotípus Klinikai megjelenés Protokoll Labor rész (analitikai) szűrés utánkövetés Klinikai rész terápia utánkövetés 343

6 1985: Hipotireózis szűrés (Peter F, Muzsnai A, Szigetvari A: Intelectual assessment of hypothyroid children detected by screening. Acta Med Austriaca 19 (Suppl. 1): 60-61, :Biotinidáz hiány szűrés (Havass Z: Neonatal screening for biotinidase deficiency in East Hungary. J Inherit Metab Dis 14: , 1991) 2004: Szelektív szűrés beindítása Szegeden (Karg E, Wittmann Gy, Túri S: Anyagcsere betegségek újszülöttkori szűrése tandem tömegspektrometriával. Gyermekorvos Továbbképzés VI(5): , 2007) 2007 október: kibővített újszülöttkori szűrővizsgálat bevezetése 2007 októberében az Egészségügyi Közlönyben megjelent, hogy az Egészségügyi Minisztérium engedélyezte az újszülöttkori anyagcsere szűrővizsgálatokat 26 betegségre, amelyből 23 tömegspektrométerrel történik. Kötelező újszülött kori anyagcsere szűrővizsgálat Aminosav anyagcsere zavarok (pl.: PKU, MSUD ) Organikus aciduriák (pl.: PA, MMA, IVA, GA-I ) Zsírsavak β-oxidációjának zavara/karnitin traszport zavarok (pl.: SCAD, MCAD, CT, CPT-I és II) Endokrinopathiak (hipotireózis) Egyéb szűrt betegségek (galaktozémia, biotinidáz hiány) 344

7 Klasszikus szűrővizsgálatok Galaktozémia Biotinidáz hiány Hipotireózis A kezelések hatása (Muenzer J, Univ North Caroline, 2006) Kiváló/jó Változó Gyenge MCAD hiány Glutársav aciduria I típus Argininoszukcinát aciduria Isovaleriánsav aciduria MSUD Homocystinuria Citrullinaemia LCAD Glutársav aciduria II típus Methylmalonsav aciduria Propionisav aciduria Nonketotikus hyperglycinaemia A komplex szűrővizsgálattal diagnosztizált esetek száma 1:3 400 Sweetman et al, n= :4 700 Wiley et al. n= :3 800 Zytkovicz et al. n= :2 358 Schulze et al. n= :2 000 Szegedi Szűrőközpont Szegedi Szűrőközpont 79 beteg 1: SCAD 1:3 230 PKU incidenciája 1:8 000 Az újszülöttkori szűréssel diagnosztizált eseteink (n=79)

8 Aminoacidema: Homocystinuria (Methioninemia): 1 Fenilketonuria (PKU): 21 Citrullinemia, type I: 1 Metabolic disorders of organic acids: Glutaric acidemia, type 1 (GA-I): 2 Isovalerianic acidemia (IVA): 1 Propionic acidemia (PA): 2+1 Metilmalonic acidemia (MMA)/B12 def.: 2 3-Metilkrotonil CoA carboxilase def. (3-MCC): 6+6 Β-ketotiolase def. (β-kt): 1 Fatty acid oxidation disorders: Short chain acil-coa dehidrogenase def. (SCAD): 27 Midle chain acil-coa dehidrogenase def. (MCAD): 10+2 Long chain acil-coa dehidrogenase def. (LCHAD): 1 Multiple Acyl-CoA Dehydrogenase Def. (MADD): 2 Carnitine uptake def. (CUD or CT) : 2 346

9 Klinikai utánkövetés Anyagcsere zavarok/urea ciklus zavarai Az érintett AA diétás megszorítása (hiánytünetek kerülése) Az esetlegesen fellépő hiperammonémia kezelése Éhezés kerülendő Laborparaméterek: o Vér AA szint meghat. o Ha szükséges, ammónia meghat. o Vizelet metabolit meghat. o Enzimaktivitás mérés o Genetikai vizsgálat kor klinikai ellenőrzések látogatás vérminta gyakorisága 347

10 0 6 hó 2 havonta hetente 6 12 hó 3 havonta 4 hetente 1 18 év 6 havonta >18 év évente havonta Sürgősségi ellátás: IV 10% dextroz + IV sópótlás + IV lipidek+ egyéb jelentkező tünetek kezelése Zsírsavak β-oxidációjának zavarai/karnitin traszport zavarok. Alacsony zsírsav tartalmú diéta, MCT suppl. Karnitin pótlás Éhezés kerülendő Laborparaméterek: Acilkarnitin profil o Vizelet szerves sav meghat. o Szérum CK meghat. o B-tip. Nátriuretikus peptid o Enzimaktivitás mérés o Genetikai vizsgálat klinikai ellenőrzések kor látogatás vérminta gyakorisága 0 6 hó 2 havonta 2 hetente 6 24 hó 3 havonta havonta >24 hó 6 havonta 3 havonta Sürgősségi ellátás: IV 10% dextroz + IV folyadékpótlás + IV karnitin + egyéb jelentkező tünetek kezelése 348

11 Vérvétel időpontja o A metabolit szintek a születéstől eltelt idő függvényében változnak o Maximális szenzitivitás és specificitás : 2-6 nap o Mind a 4 karikát ki kell tölteni vérrel o 24 órán belül, postán, elsőbbségi levélként Szűrés ideje újszülöttön 1. A SZÜLÉSZETI OSZTÁLYOKON a 48. ÉS 72. ÉLETÓRA között minden újszülöttől vérmintát kell venni anyagcsere szűrővizsgálat céljából. Ha az újszülött hazabocsátása 48 órás életkor előtt történik, a mintavételt életkortól függetlenül el kell végezni. A vérvétel megtörténtét és időpontját, valamint a vérvétel időpontjában a gyermek életkorát (< 48 h vagy >48 h) az újszülött zárójelentésén és egészségügyi könyvében fel kell tüntetni. A vérvétel idejének megváltozása nem befolyásolta a korábban is szűrt betegségek kimutathatóságát o Hipotireózis: : 23/126 = 18,2% : 28/129 = 21,7% o Klasszikus PKU: < 2007 ~1 / /

12 QC Quality Control CDC (Central for diseses control - USA): amino acids, acylcarnitines, succinyl acetone galactose, TSH Interlaboratory Quality Assurance for Newborn Screening (Geesthacht, Germany): Leu, Met, Phe, galactose ERNDIM (European Research Network for Diagnosis and Therapy for inheritid Metabolic Disorders): urine organic acids Az újszülöttkori szűrés során felmerülő mellékhatások álpozitívak: család felesleges szorongását idézi elő hospitalizáció megnövekedett költségekhez vezet álnegatívak: Késést okoz a pontos diagnózis felállításában. 350

13 Jól megválasztott határértékek! Határértékek Laboratóriumi kifejezés: a normál tartomány felső határa (néha alsó határ) age-matched. Megállapításuk előkísérletekkel történik statisztikai úton. Laboratórium-specifikus változók, időnként módosítani kell (empirikus úton). Nemzetközi ajánlásokat figyelembe véve. Legtöbb szűrőprogram két szintű értékkel dolgozik: ( kóros és sürgős beavatkozást igénylő ) Határértékek Leu Met Phe Cit Tyr (umol) 120+/ /-6 49+/-12 9+/-5 64+/ Átlag + 4 SD Percentilisek használata (95, 99, 99.9, 99.99) Általános táblázat a szenzitivitás (érzékenység) és a specificitás (fajlagosság) definiálására A teszt A betegség fennáll A betegség nem áll fenn Pozitív VP (valódi pozitív) ÁP (ál-pozitív) Negatív ÁN (ál-negatív) VN (valódi negatív) 351

14 Szenzitivitás: azoknak a betegeknek százalékaránya, akiknek a tesztje pozitív szenzitivitás = VP/(VP+ÁN) Specificitás: azoknak a nem betegeknek a százalékaránya, akiknek a tesztje negatív specificitás = VN/(VN+ÁP) A teszt prediktív értékei o Pozitív prediktív érték: ha az adott teszt pozitív, akkor mennyi annak az esélye, hogy a vizsgált egyén beteg? pozitív prediktív érték (PPÉ): VP/(VP+ÁP) o Negatív prediktív érték: ha az adott teszt negatív, akkor mennyi annak az esélye, hogy a vizsgált egyén nem beteg? negatív prediktív érték (NPÉ): VN/(VN+ÁN) MS/MS szűrés céljai 1. Kiszűrt esetek aránya kevesebb, mint 1:3.000 születés VP/populáció 1: Az álpozitívak aránya kevesebb, mint 0.3% ÁP/population 0,57 3. Pozitív prediktív értéke nagyobb, mint 20% VP/(VP+ÁP) 7,4% (Region 4 Collaborative Project, Rinaldo P) Határérték megállapítása: h levett vér >32 gesztációs hétnél később született (Sahai I, Marsden D: Crit Rev Clin Lab Sci 46(2):55-82,

15 álpozitív esetek több mint 50% -a kissúlyú, ill. intenzív ellátást igénylő újszülött (parenterális táplálás, tápszerek, transzfúzió, vérvétel ideje < 48h, gyógyszerek) Az A minta értékelhetőségét befolyásoló tényezők Táplálás Transzfúzió Koraszülöttség Gyógyszerek Egyéb betegségek Ismétlés szükséges Újabb vérminta kérése A minta nem megfelelő Emelkedett metabolit szint Gyanú felmerülése több paraméter 353

16 Ismétlések kérése diagnózis szerint Diagnosztikus vizsgálatok o Vizelet szerves sav meghatározás GC-MS-sel o Enzim diagnosztika o Genetikai vizsgálat Megerősítő diagnosztikai vizsgálatok Az MS/MS vizsgálat szűrővizsgálat, így a legtöbb kórkép esetében a felvetett gyanú nem elegendő a diagnózis felállításához. o Nem szelektív a mérés: pl. C4 (butirilkarnitin, izobutirilkarnitin) o Nem betegségspecifikus a metabolit felhalmozódása: o C3 : propionil-coa dehidrogenáz hiány, metilmalonil CoA mutáz hiány, kobalamin anyagcsere zavar, B12 hiány o A metabolitok specifikusak a betegségre (biztos a diagnózis), de prognosztikai jelentőség lehet: pl. PKU-nál mutáció analízis 354

17 Vizelet organikus sav meghatározás (GC/MS) A szerves savak az aminosavak, zsírsavak és szénhidrátok lebomlása során keletkeznek. Az adott betegségre jellemző enzim(ek) csökkent aktivitása a szerves savak felszaporodásához vezet. A vizelet szerves sav profil jellemző az anyagcsere betegségre. Szelektív vizsgálatok Újszülött korban (<5 nap) nem szűrhető betegségek: Argininémia Tirozinémia II. típus Hiperornitinémia-hiperammonémia-homocitrullinuria (HHH) szindróma Karnitin-palmitoil transzferáz deficiencia II. típus Malonsav aciduria 2-Metilbutiril-CoA dehidrogenáz deficiencia Tünetek alapján felvetődött gyanú esetén későbbi életkorban is indokolt lehet az (ismételt) anyagcsere vizsgálat. Az MS/MS szűrés további lehetőségei Lizoszómális tárolási betegségek Peroxisomalis zavarok Kongenitalis adrenális hiperplázia Glikolizációs zavarok A betegek valamennyien tünetmentes állapotban voltak a diagnózis felállításakor, ill. a klinikára érkezéskor. 355

18 A betegségek gyakorisága és a korai diagnózis felállítás lehetősége egyértelműen alátámasztja a bővített szűrővizsgálat létjogosultságát. Emlékeztető 1. Szűrővizsgálat 2. Nem zárja ki egyéb anyagcsere betegség fennállását FÜGGELÉK Veleszületett anyagcsere és genetikai betegségek vizsgálata a Szegedi Ritka Betegségek Centrumban Túri S., Karg E., Endreffy E., László A., Soltysjak J., Pap F., Maróti Z., Baráth Á., Monostori P. A szegedi gyermekklinikán az anyagcsere betegségek újszülöttkori szűrővizsgálatát Szabó Lajos kezdte el 1965-ben, mely 1975-től országosan is elfogadottá vált: fenilketonuria (bakteriális), galaktozémia (bakteriális), biotinidáz defektus és hypothyreosis (radioimmunoassay) szűrése keretében tól kezdtük alkalmazni az ELISA módszereket a galactozémia, a biotinidáz hiány és a hypothyreosis vizsgálatára valamint a tömegspektrométert (MS/MS), amely 2007-től az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által is finanszírozottá vált: A tömegspektrométerrel 23 betegséget szűrünk ki 4 csepp vérből az élet első 4 napján. I. Aminosav anyagcsere zavarok: fenilketonuria, jávorfaszörp betegség, tyrosinaemia I. tipus, homocystinuria, hypermethioninaemia, citrullinaemia, argininsuccinic aciduria, II. Zsirsav oxidációs zavarok: rövid-láncú, közép láncú, hosszú láncú, nagyon hosszú láncú-, többszörös acil-coa dehidrogenáz hiány, karnitin palmitoil transzferáz-, karnitin-acilkarnitin transzlokáz-, trifunkcionális fehérje hiány 356

19 III. Organikus savak anyagcsere zavarai: glutársav-, isovaleriánsav-, metil malonsav acidémia, propionsav acidémia, 3-hidroxi-3 metilglutaril-, metil krotonil CoA karboxiláz hiány, holokarboxiláz szintáz hiány kimutatására. Vannak megerősitő vizsgálataink a vizelet organikus sav meghatározás, az enzim diagnosztika és a genetikai vizsgálatok révén. Megfelelő tünetek esetén az újszülöttkor után vannak szelektiv vizsgálataink: argininaemia, tyrosinaemia I.tipus, hyperammoniémia, malonsav aciduria, carnitin- palmitoil transzferáz defektus, 2-metilbutiril CoA dehidrogenáz defektus kimutatására. Az MS/MS szűrés további lehetőségei a galaktozémia, peroxisomális zavarok, kreatin deficiens szindrómák, kongenitális adrenális hyperplásia, glycosylatiós zavarok. Genetikai laboratóriumunkban vizsgáljuk a polycytás vesebetegségek, az Alport és vékonybazalmembran szindróma, a mucoviszcidózis, a dystrophinopathiák (DMD/BMD), a Marfan szindróma, a Gilbert szindróma, a laktóz intolerancia, a familiáris trombofilia (Leiden-, prothrombin-, metiltetrahidrofolát reduktáz génmutáció), a hemochromatosis, a Lesh-Nyhan szindróma és az ectodermális dysplasia kórképeket. A fenti vizsgálatokat genetikai tanácsadással és kezeléssel kötjük össze. 357