Hódmezővásárhely Megyei, Jogú Város Polgármesteri Hivatal

Átírás

1 Hódmezővásárhely Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Lakosságszolgálati Iroda Népjóléti Csoport 6800 Hódmezővásárhely, Kossuth tér 1. * Tel.: (62) Fax.: (62) KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozot t személyek közlekedé si kedvezményei ügyében Hódmezővásárhely Megyei, Jogú Város Polgármesteri Hivatal JEGYZŐJÉNEK Kérem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló 164/1995. (XII.27.) Korm. rendelet szerint: A) KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁST B) SZERZÉSI TÁMOGATÁST C) GÉPKOCSI ÁTAL AKÍTÁSI TÁMOGATÁ ST megállapítani szíveskedjék. (A kért ellátás aláhúzandó!) Név:... Születési név:... TAJszám :... Anyja neve:... Születési hely, -idő:... Lakcím (szem.ig. alapján) :... *:... A közigazgatá si eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló évi CXL. Törvény 99. (2). bekezdésben foglaltak szerint fellebbezési jogomról lemondok, ha a közlekedési támogatásra és/vagy szerzési támogatás ra és/vagy átalakítási támogatás ra irányuló kérelmem kedvezően kerül elbírálá sra. Hódmezővásárhely, Szíveskedjék elolvasás után valamennyi oldalt aláírni! * Amennyiben ügyét szeretné elektronikus úton nyomon követni, kérem adja meg az önkormányzat elektronikus ügyintézési rendszerében regisztrációkor megadott címét.

2 Közlekedési kedvezmény NYILATKOZAT Szerzési és átalakítási kérelem esetén*: A kérelem benyújtását megelőző hét éven belül saját, vagy más személy mozgáskorlátozottsága, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesült személygépkocsi szerzési, illetve átalakítási támogatásban, valamint gépjármű-behozatali vámmentességben. Vezetői engedéllyel rendelkezem: IGEN NEM Súlyos mozgáskorlátozott hozzátartozóm: a) szülőjeként b) házastársaként c) a vele legalább egy év óta közös háztartásban élőélettársaként d) a vele legalább egy év óta közös háztartásban élőnagykorú gyermekeként e) a vele legalább egy év óta közös háztartásban élőnagykorú testvéreként érvényes vezetői engedéllyel rendelkezem, és személygépkocsival történőrendszeres szállítását vállalom Szállítást vállaló személy állandó bejelentett lakás lakcímbejelentésének ideje aláírása szem.ig. szerint ápolást, gondozást nyújtó és rehabilitációs intézmény (tartós bentlakásos intézmény) ellátásban részesülök: IGEN NEM a mozgáskorlátozott családban el, vagy egyedülálló, gyermekét egyedül neveli. honvédelmi kötelezettség teljesítése során, azzal összefüggésben vált mozgáskorlátozottá: IGEN NEM a mozgáskorlátozott hadirokkant-e: IGEN NEM a személygépkocsi szerzési támogatás iránti elsőkérelmének dátuma :... rendelkezik-e személygépkocsival: IGEN NEM ha igen évjárata... típusa:...- személygépkocsit mire használná: *Kérjük a nyilatkozatot csak akkor, töltse ki, ha szerzési vagy átalakítási kedvezményt igényel

3 Közlekedési kedvezmény Büntetőjogi felelősségem tudatá ban kijelentem, hogy a saját, valamint a velem közös háztartásban élőközeli hozzátartozóim évi átlagjö vedel mének az egyhavi átlaga az alábbi: 1. Munkaviszonyból származó jövedelem (nettó) 2, Nyugdíj(Rokkantnyugdíj) 3, Családi pót1ék 4 GYED, GYÉS, GYET 5, Gyermektartásdíj 6. Rendszeres szociális segély 7. Rendszeres gyermekvédelmi segély 8. Vallalkozasból származó jövedelem 9. Munkaügyi szervek által folyósított pénzbeli 10. Egyéb jövedelem 11. Ápolási díj 12. Jövedelempótló támogatás 13. ldőskorúak járadéka 14. Házastársi pótlék 15. Alkalmimunkából származójövedelem Összesen: Saját: Házastárs: Egyéb közeli hozzátartozó A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai: Neve: Szü letési ideje: TAJ száma: Anyja neve:

4 Közlekedési kedvezmény Fontos! Jelen kérelemhez csatolni kell! a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló I. fold, orvosi szakvéleményt, ha év óta nem nyújtott be, vagy ha az I. fokú orvosi szakvélemény szerint állapota nem végleges, A súlyos mozgáskorlátozott személy és a vele közös háztartásban előszemély(ek) Előzőévi, munkáltató által kiállított, a nettó jövedelem egy havi átlagáról szóló igazolás, nyugdíjösszesí t ő (zöld ) a nyugdijr ó1, nyugdíjs zerű ellátásról, nyugdí jas igazolvány, egyéni vállalkozó esetébenaz előzőevrő1 APEH igazolás, 16 éven fel üli személy esetéb en a tanul ói jogvis zon y fen nállásár a von atkozó iskolalátogatási igazolás, a súlyos mozgáskorlátozott személy (bölcsődei, óvodai, iskolai) rendszeres képzéséről, korai fejlesztéséről az intézmény által kiállított igazolás, ha a súlyos mozgáskorlátozott személy saját háztartásában kiskorúak eltartásáról gondoskodik, az eltartott személy szület ési anyakö nyvi kivonata, ha korábban nem lett becsatolva. SZERZÉSI ÉS ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁS iránti kérelemnél a fe nti ira to ko n túlmenően csatolni kell: a mozgáskorlátozott személy érvényes vezetői engedélyének fénymásolatát, a súl yos moz gáskor látoz ott személlyel közös háztartásb an elő, rends zer es sz ál lí tá sá t vá ll al ó ho zz át ar to zó há za st ár s, él et tá rs, gy er me k, te st vé r) érvényes vezetői engedélyének fénymásolatát, ha a súlyos mozgáskorlátozott személy gépjárművezetésére alkalmatlan, erről az Orvosszakértői Bizottság véleményét, a súlyos mozgáskorlátozott személy gyógykezeleserő1 igazolás, hogy havi legalább két alkalommal egészsége megőrzése miatt gyógyító intézetbe történőszállítása indokolt. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljek.

5 NY IL AT KO ZA T A (VI I.1 0.) Kor m. Ren del et 5.. j) pontja értelmében alulírott, Név... Szül. idő, hely Anyja neve: Hmvhely...szám al at ti la ko s büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy súlyos mozgáskorlátozott lévén, fogyatékossági támogatásban nem részesülök. Hódmez ővásárhely, hó...nap.... bejelentő

6 Nyi1vántartási sz. : I.FOKÚ ORVOSI SZAKVÉLEMÉNY Kitöltésére jogosult e nyomtatvány másik oldalán aláhúzott pontok alapján 1/ 1, 1/2, 1/ 3, 2/ 3, 2/4 szerint a háziorvos 1/4, 1/5, 2/1, 2/2 szerint az illetékes szakorvos Név Szül.év, hó, nap TAJ szám Lakcím Diagnózis: (latin és magyar megfelelője) Állapot leírása (magyar nyelven): 1. Jobb felsővégtag: 2. Bal felsővégtag: 3. Jobb alsó végtag: 4. Bal alsó végtag: 5. Törzs, gerincoszlop: 6. Vázizomzat: Alkalmazott segédeszköz: Közlekedőképesség minősítése( vizsgálat és szubjektív megítélés alapján):* Életvitelszerűen ágyhoz kötött fekvőbeteg és szállítása csak mentőjárművel biztosítható Igen Nem a) járás képtel en (3) súl yosan nehezítet t (2) nehéz (1) normál (1) a) ter helhet őség képtel en (3) súl yosan nehezítet t (2) nehéz (1) normál (1) a) járműhaszn.: képtel en (3) súl yosan nehezítet t (2) nehéz (1) normál (1) (tö megközlekedés) Érvényes járm űvezetői engedéllyel rendelkezik nem rendelkezik Állapota: végleges nem végleges Állapota fennáll:... év... hó... nap...évben fel ülvizs gálandó... a munkahely azonosító bélyegzője PH. házior vos/szakorvos Dát um: Alulír ott hozz ájárulok, hogy adatai mat (gyermekeim) a szakvélemény kiállí tása, véleménye zése céljából kezelj ék kérelmezőalá írá sa Figyelem! Ezen orvosi szakvélemén yen szereplőadatok helyességét a módosított 164/1995 (XII.27) Korm. rendelet 20 (5)-(7) bekezdése alapján a kiállító felel.