Mélyvéna thrombosis és tüdőembólia kezelése

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Mélyvéna thrombosis és tüdőembólia kezelése"

Átírás

1 Mélyvéna thrombosis és tüdőembólia kezelése Pécsvárady Zsolt Flór Ferenc kh. II. Belgyógyászat Kistarcsa S.E. BELGYÓGYÁSZATI KÖTELEZŐ SZINTEN TARTÓ TANFOLYAMA

2 A halálozások száma / év A VTE a halálozás egyik fő oka 600, ,000 Európában VTE eredetű halálozás 543, , , , ,000 0 Összesített halálozás Közlekedési balesetek Prosztatarák Emlőrák AIDS Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:

3 Phlegmasia cerulea dolens

4 Klinikai jel: Wells score - MVT A mélyvénás thrombosis valószínűségének megítélésére szolgáló pontrendszer Aktív malignus betegség (az elmúlt hat hónapban/jelenleg is kezelt) 1 Az alsó végtagok paresise, paralízise/immobilizációja 1 Három, illetve több nap ágyhoz kötöttség/12 héten belüli nagyobb sebészeti beavatkozás 1 A mélyvénás rendszer területén lokális érzékenység 1 Az egész alsó végtag duzzanata 1 Lábszár >3 cm vastagabb az ellenoldalinál (10 cm-rel a tuberositas tibiae alatt) 1 Az érintett láb oedemája 1 Kollaterális felületes vénatágulatok (nem varixok) 1 Korábban dokumentált mélyvénás thrombosis 1 Alternatív diagnózis, amely legalább annyira valószínű, mint az MVT -2 Értékelés < 2 pont: kis valószínűség 2 pont: nagy valószínűség pont

5 MVT diagnosztikai algoritmus Mélyvénás trombózis gyanú Rizikófelmérés (Wells score - MVT) Alacsony rizikó (Wells score - MVT < 2) Magas rizikó (Wells score - MVT 2) D-Dimer Duplex scan ( CUS vs total?) Pozitív Negatív Negatív Pozitív Duplex scan Pozitív Negatív? Trombózis kizárható Negatív D-Dimer Pozitív Duplex scan ismétlés 5-7 nap múlva Trombózis igazolható Negatív Pozitív

6 Kiterjesztett vénás duplex UH + funkcionális tesztek - Összenyomhatóság - Augmentáció - Légzés követése - Valsalva JF Polak: Peripheral vascular sonography. Lippincott Williams & Wilkins p: 351

7 Lebegő thrombus ( köhögési próba? )

8

9 Wells score - PE A tüdőembólia valószínűségének megítélésére szolgáló pontrendszer Klinikai jel: pont A mélyvénás thrombosis jeleinek/tüneteinek észlelése 3 Megítélés alapján a tüdôembólia a legvalószínűbb diagnózis 3 Sebészeti beavatkozás/több mint háromnapos ágynyugalom az elmúlt négy hét során 1,5 Korábbi vénás thrombembolia 1,5 Szívfrekvencia >100/perc 1,5 Haemopthysis 1 Aktív tumor (az elmúlt hat hónap során/jelenleg is kezelt) 1 Értékelés: 4 vagy kevesebb pont: kis valószínűség 4,5 6 pont: közepes valószínűség 6 pont felett: nagy valószínűség

10 PE diagnosztikai algoritmus Pulmonális embólia gyanú Rizikófelmérés (Wells score - PE) Alacsony rizikó (Wells score - PE < 6 Magas rizikó (Wells score - PE 6) D-Dimer Kontrasztos mellkas CT ( cardialis UH ) Pozitív Negatív Negatív Pozitív Kontrasztos mellkas CT Pozitív Negatív? PE kizárható Negatív D-Dimer Pozitív További vizsgálat obszerváció PE igazolható Negatív Pozitív

11 Hihetünk a + D-Dimernek? D Dimer pozitív ( alacsony szenztivitás ): - laborhiba: magas TG-szint, lipaemia, magas bilirubin, iatrogen haemolysis - Egyéb kórképek: ASO Dissectio aortae Mesenterialis ischaemia Cardialis decompensatio Fibrillatio auricularis ACS Renalis insufficientia Cirrhosis hepatis Pancreatitis acuta Felső GI-vérzés SLE DIC Trauma Pneumonia Malignomák

12 Angiológus konklúziók D dimer: negativitás kizárja az ACUT ( max nap ) MTV-t Nem zárja ki a subacut thrombosist vagy régi thrombus rekanalizáció kapcsán történő leszakadása okozta PE-t. D dimer pozitivás alacsony szenzitivitású, de hasznos lehet recidiv thrombosis kizárásában ha a negativ eredmény az anticoaguláns elhagyása után pozitivvá válik Ultrahang diagnosztika: kompressziós UH ( CUS ) elégtelen vizsgálat Színes UH vizsgálat szükséges a teljes alsó végtagra kiterjesztve Funkcionális vizsgálatok ( kompressio, fázicitás, augmentáció ) is szükségesek

13 Magyar ajánlás a VTE kezelésére Alapvetően belgyógyászati feladat MVT egyértelmű igazolódása, v. alapos gyanúja esetén azonnal el kell kezdeni a parenterális antikoagulálást, lehetőség szerint sc. LMWH-val Az egyidejű VKA az első v. második napon elindítandó Törekedni kell a lehető legkorábbi mobilizálásra, ha a beteg állapota engedi MVT-t követően az antikoaguláns kezelést legalább 3-6 hónapig folytatni kell Ezt követően elemezni kell az antikoagulálás nyújtotta előnyöket és veszélyeket és minden beteg esetén egyéni döntést kell hozni

14 A másodlagos megelőzés időtartama Tartós antikoagulálás szükséges, ha 6 hó elteltével az elemzés során az ismételt VTE veszélye meghaladja a kezelés okozta hátrányokat, pl.: magasra terjedő trombózis a kiváltó ok továbbra is fennáll súlyos trombophilia igazolódik elégtelen rekanalizáció ismételt trombózis esetén ( D dimer kontroll pozitivitás 1 hónap post. th. )

15 Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension : A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. published online March 21, 2011; Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141;e419S-e494S International Consensus Statement on Venous Thromboembolism, under the auspices of the Cardiovascular Disease Educational and Research Trust, European Venous Forum, North American Thrombosis Forum, International Union of Angiology and Union Internationale du Phlebologie. International Angiology 2013 April;32(2)

16 Fő csapásirányok a VTE kezelésben Szubmasszív LMWH VKA NOAC!!! Masszív Lizis Intervenciós beavatkozások

17 Lehetséges szövődmények és a kezelés célja A MVT szövődményei 1,2 Pulmonalis embolia A vénabillentyűk károsodása A kezelés célja A tüdőembólia megelőzése A nagy vénákba való beterjedés megelőzése A recidiva megelőzése A hosszútávú szövődmények elkerülése (PTS, PH) 1. Kearon C. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I22 I30; 2. Ginsberg JS, et al. Arch Intern Med 2000;160:

18 A recidív VTE kockázata Az ismétlődő VTE esélye az első 3 hónapban : <2% Megfelelő antikoaguláns kezeléssel 47% Proximalis DVT nem megfelelő kezelésével Egy terápiás ciklus után a trombózis visszatérésének legnagyobb kockázata azon betegeknél áll fenn, akiknek idiopátiás VTE-je volt, vagy továbbra is fennálló rizikófaktora van (pl. onkológiai betegségek, protrombotikus biokémiai eltérések)

19 Ansell et al. 2008; Ogilvie et al. 2010; Nieuwlaat et al. 2005, 2006, 2007 A K-vitamin antagonista kezelés korlátai Szűk terápiás ablak (INR 2 3) Rendszeres véralvadás monitorozás és dózis igazítás szükséges A terápiás sávból való kicsúszás növeli a stroke rizikóját és a vérzéses szövődmények rizikóját is Szignifikáns különbségek vannak a betegek között és az egyes betegeken belül is az adagokra adott válaszban a következők miatt: Számos étel- és gyógyszerinterakció Megjósolhatatlan farmakológia Társbetegségek jelenléte Genetikai polimorfizmus Vonakodás a KVA felírástól Főként idős betegek esetén, mert a vérzéses szövődmények rizikóját magasnak tartják a lehetséges haszonhoz képest Az intracraniális vérzéstől való félelem

20 Az ideális anticoaguláns Magas hatékonyság/biztonsági index Előre meghatározható dózis-hatás válasz Ellenőrzést nem igényel Oralis és parenteralis alkalmazhatóság A hatás gyorsan lépjen fel és múljon el Széles terápiás ablak Inaktiválja a szabad és kötött alvadásfaktort is Legyen antidotuma Minimálisan interakció más gyógyszerekkel, ételekkel

21 Új anticoagulánsok a gátlás helye szerint Az alvadás megindulása (TF/FVIIa) Célzott Xa gátlás A thrombin keletkezése (prothrombinase komplex: Va, Xa) A kialakult thrombin ( IIa ) Endogén anticoagulans mechanizmusok erősítése (APC, PC ) Endogén fibrinolysis fokozása (PAI-1 inhibitor, Cocarboxypeptidase B inhibitor, XIII F inhibitor)

22 Az új antithrombotikumok hatásmechanizmusa Intrinsic XII Indirect Xa Inhibitors -parinux Eriksson BI et al. Lancet 2007;370: XI AT IX warfarin VIII X V II Fibrinogen Fibrin Clot VII Extrinsic Tissue Factor Direct Xa Inhibitors -xaban Direct Thrombin Inhibitors -gatran

23 Miért praktikus a Xa faktor gátlása? Mert a FXa központi szerepet játszik a koagulációs kaszkádban -minden egyes FXa > 1000 molekula trombint generál Hatékony antikoaguláns hatás érhető el Mert a Xa faktor az alvadási kaszkádon kívül minimális szereppel bír Nem befolyásolja más rendszerek működését Mert nem igényel kofaktort Nemcsak a szabad, hanem a trombusban kötött Xa aktivitást és a protrombináz aktivitását is gátolja, valamint az antitrombin hiányos betegek esetében is hatékony Mert a Xa faktor gátlás dózis-hatás görbéje kevésbé meredek, mint a trombiné Szélesebb terápiás ablakkal bír

24 A thrombin egyéb hatásai: nem csak prokoaguláns Prokoaguláns Fibrin képzés Thrombocyta aktiváció Feedback aktiváció TAFI aktiváció Antikoaguláns Protein C activáció Prostacyclin képzés A thrombin több funkciója Gyulladás P-szelektin expresszió Sejt adhesio Kemotaxis Sejt proliferáció Tissue repair GF szekréció Angiogenesis TAFI: thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor

25 Hazai engedélyezett indikációk ( jelenleg ) Dabigatran ( Pradaxa ) Rivaroxaban ( Xarelto ) Apixaban ( Eliquis ) PF - stroke MVT MVT sec. preventio Tüdőembólia Ortopédiai műtét Vizsgálatok folyamatban: edoxaban, betrixaban, darexaban

26 Sylvia Haas. Technical Univerity Munich

27 Direkt FXa gátlók vs. direkt IIa gátlók? Bár előnyösebbnek tűnik a direkt FXa gátlók profilaktikus hatása mint a direkt thrombin inhibitoroké, a kérdést csak a két oralis szer közvetlen összehasonlításával lehet eldönteni Prof. Losonczy Hajna

28 Recanalisation rate w/different anticoagulants % new drug classic drug month

29 Panacea?

30 Sok a tisztázatlan kérdés! - Műthetőség sürgős esetben? ( mikor vette be az utolsó adagot, antidótum ) - Mi van, ha kihagyja? - Mikor kell elkezdeni, újra adni? - Mennyire hat (gyógyszerinterakciók, laborkontroll )? - Jó-e az, ha nem ellenőrizzük a beteget ( compliance )? - Hosszútávon jobb-e a hatásuk? - Hosszútávon nem veszélyesek? - Hogyan adható thrombophiliában? - Daganatos betegek esetében????

31 Potenciálisan magasabb vérzési kockázatú betegek Mint minden antikoaguláns, a NOAC-ok is növelhetik a vérzés kockázatát ( non-inferiority study-k!!! ) Bizonyos betegcsoportoknak magasabb a vérzési kockázata Vesekárosodott betegek Májkárosodott betegek Bizonyos egyéb gyógyszereket párhuzamosan szedő betegek Egyéb vérzési kockázattal rendelkező betegek A kezelési döntést ezeknél a betegeknél a kezelés előnyeinek és a vérzés kockázatának mérlegelése után kell meghozni

32

33 ESC 2012 ajánlás: a vérzések kezelése új OAC-t szedő betegek esetében Vérzés fellépése új OAC-t szedő betegnél A hemodinamikai státusz ellenőrzése, alapvető véralvadási vizsgálatok az antikoaguláns hatás felmérésére*; vesefunkció Enyhe Következő adag kihagyása, v. a kezelés felfüggesztése Közepesen súlyos Tüneti/szupportív kezelés Mechanikus kompresszió Folyadékpótlás Vértranszfúzió Aktív szén, ha a bevétel nemrégiben történt Nagyon súlyos dabigatran esetén aptt, rivaroxaban esetén PT vagy anti-xa aktivitás rfviia v. PCC mérlegelése Hemofiltráció Dabigatran esetében: hemodialízis Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

34 For acute DVT or pulmonary embolism (PE), we recommend initial parenteral anticoagulant therapy (Grade 1B) or anticoagulation with rivaroxaban. (CHEST 2012) Treatment of VTE with dabigatran or rivaroxaban, in addition to being less burdensome to patients, may prove to be associated with better clinical outcomes than VKA and LMWH therapy. When these guidelines were being prepared (October 2011), postmarketing studies of safety were not available. Given the paucity of currently available data and that new data are rapidly emerging, we give a weak recommendation in favor of VKA and LMWH therapy over dabigatran and rivaroxaban, and we have not made any recommendation in favor of one of the new agents over the other.

35 Recommendation for treating VTE: Rivaroxaban or dabigatran are an alternative therapy in countries where they have been approved (level of evidence: High) while the former can be used as a single therapy, the latter should be preceded by one week of anticoagulation with either LMWH or fondaparinux. For a long term prevention of recurrent VTE in patients requireing indefinite anticaogulation rivaroxaban or dabigatran can be considered after completing 3-12 months after conventional anticoagulation (level of evidence: moderate) when approved. Int. Angiology 2013

36 Anticoaguláns kezelés (Xarelto 10,15,20 mg ) Postop. (ortopédiai) profilaxis 1x10 mg Csipő/térd 90 % (30/15 nap) MVT/PE kezelés 90% 2x15 mg (1-21. nap) 1x20 mg Thrombosis recidiva megelőzés 90% Pitvarfibrilláció stroke prevenció 0 % 1x20 mg 1x20 mg

37 Törvények anticoagulánsváltáshoz - Xarelto 2 órán belül eléri a maximális hatékonyságát -Xarelto 24 óráig hat olyan mint a Fraxodi vagy a Clexane forte

38 A javaslatot kiállító és a gyógyszert rendelő orvos munkahelyére és szakképesítésére vonatkozó előírások: Járóbeteg szakrendelés/fekvőbeteg gyógyintézet javasolhat és írhat Munkahelyek: - Aneszteziológia-ITO - Belgyógyászat, - Érsebészet, - Hematológia, - Idegsebészet, - Kardiológia, - Klinikai onkológia, - Mellkassebészet, - Neurológia, - Ortopédia, - Traumatológia, - Sebészet, - Szívsebészet, - Szülészet nőgyógy. - Tüdőgyógyászat, - Urológia szakorvosai

39 EÜ90 4/c1. Támogatott indikációk: A kialakult vénás thrombózis, illetve tüdőembolia kezelésére - az adott készítmény alkalmazási előírása szerinti terápiás dózisban és időtartamban az orális antikoaguláns kezelésre való átállásig Vénás thromboembolia másodlagos megelőzésére, amennyiben az orális K-vitamin antagonisták (acenocumarol, warfarin) ellenjavalltak Thromboemboliás szövődményekhez vezetõ veleszületett vagy szerzett, dokumentált thrombophilia halmozott kockázattal járó eseteiben, profilaktikus dózisban a kockázat fennállásának idejére

40 Miért? Öreg thrombust a endogén fibrinolytikus rendszer nem oldja, a rekanalizáció lassú, nem haemostaseológiai folyamat. Korai szakban van egy arany idő ( 1-3 hónap? ), amikor a lysis működik. Fontos, hogy ekkor hatékony legyen az alvadásgátlás a propagáció elkerülésére. VKA irodalmi adatok szerint - a kezelés 30-40%-ban nincs a terápiás tartományban. Hatékony terápia billentyűt, lument menthet!

41 Dietás megfontolások: diabetes mellitus obes beteg vegetariánus Kinek? Állapotok: nehezen kooperáló beteg (INR mérés, táplálhatóság) rossz beállíthatóság, magas VKA dózis thrombophilia? recidiv VTE hajhullás

42 A javaslatot kiállító és a gyógyszert rendelő orvos munkahelyére és szakképesítésére vonatkozó előírások: Háziorvos megkötés nélkül írhat javaslatra Szakorvosi javaslat érvényességi ideje 12 hónap. Készítmény neve Bruttó ár (Ft) TB-támogatás Térítési díj XARELTO 15 MG 14x Ft 90% 997 Ft XARELTO 15 MG 28x Ft 90% Ft XARELTO 20 MG 28x Ft 90% Ft

43 Köszönöm a figyelmüket!