Az enterococcusok Äs a glikopeptidrezisztencia. Az enterococcus-fertőzäsek klinikai vonatkozåsai A VRE-fertőzÄsek megelőzäse az

Átírás

1 11. Ävfolyam 42. szåm oktçber 22. Az enterococcusok Äs a glikopeptidrezisztencia Az enterococcusfertőzäsek klinikai vonatkozåsai A VREfertőzÄsek megelőzäse az egäszsägñgyi intäzmänyekben TÅjÄkoztatÅs igazoltan veszett ÅllatokrÇl TÅjÄkoztatÅs szakmai rendezvänyekről Fertőző betegsägek adatai AerobiolÇgiai jelentäs (låsd: ) Ävi ÖsszefoglalÇ aerobiolçgiai jelentäs Impresszum

2 AZ ENTEROCOCCUSOK ÄS A GLIKOPEPTIDREZISZTENCIA NÅhÇny Åvtizede mäg az enterococcusokat måsodlagos kçrokozçnak tekintettäk, s legfőkäppen alaki sajåtossågaik alapjån a streptococcusok kézå soroltçk, annak ellenäre, hogy fenotüpusos tulajdonsågukban kñlönböznek a Streptococcus genus mås specieseitől. LegfőkÅppen a kölső kérnyezeti hatçsokkal szembeni nagyobb ellençllü kåpessågök, Ås tébb antibiotikummal szembeni termåszetes rezisztenciçjuk kölénáti el őket. A szälesspektrumá antibiotikumok nagyarånyá hasznålatåval pårhuzamosan egyre gyakrabban tenyäsztettäk ki az enterococcust ÖnÅllÇan, invazáv infekciükbçl szårmazç mintåkbçl (hemokultára, liquor), elsősorban kçrhåzi környezetben. TÇrsfertőző kürokozükånt is növekedett a jelentősäge az antibiotikumokkal szemben fokozçdç rezisztenciåja miatt. Az enterococcusokat 1984ben kölén genusba soroltåk, a genuson belñl a biokämiai reakciçkon alapulç Ét csoport közñl a måsodikba kerñltek az antibiotikumokkal ezen belñl a glikopeptidekkel szembeni rezisztencia, Äs a klinikai jelentősägñk szempontjåbçl legfontosabb speciesek. A genusba sorolås a jellemző tulajdonsågok alapjån ÅltalÅban nem jelent nehäzsäget [a katalåznegatüvitås, pirrolidonil arilamidåz (PYR) termeläs, eszkulin hidrolüzis, növekedäs epe Äs Naazid jelenlätäben]. A speciesek azonban a fenotüpusos rutinvizsgålatok alapjån megbüzhatçan nem kñlönüthetők el, bår bizonyos sajåtsågok jellemzőek egyegy adott speciesre, Ügy pl. meghatårozott sz ÄnhidrÅtok bontåsa, mozgås, pigment termeläs, s egyes antibiotikumokkal szembeni rezisztencia. Klinikai jelentősåge elsősorban az E.faecalis Ås E.faecium specieseknek van. Az enterococcusok szerzett rezisztenciamechanizmusai közñl jelentősek: az aminoglikozidokkal szembeni magas szintű reisztencia (HLAR), a laktåmokkal szembeni rezisztencia (PBP5 alteråciç), a glikopeptidekkel (vancomycin, teicoplanin) szembeni rezisztencia, (van gän transfer). A glikopeptidrezisztencia a sejtfal peptidoglikån szintäzisäben vägbemenő metabolikus kerñlőát (bypass) következmänye. A vancomycin bevezetäsät Äs szäleskörű klinikai hasznålatåt (MRSA infekciçk, Clostridium difficile okozta colitisek) követően, 1988ban jelent meg az első kézlemåny vancomycinrezisztens enterococcus (VRE) izolçlçsçrül. A National Nosocomial Infections Surveillance System

3 (NNIS) felmäräse alapjån között az USAban az intenzüv teråpiås osztålyokon 0,4%rÇl 13,6%ra, majd 2000re 26,3%ra növekedett a VRE előfordulåsa. A vancomycin rezisztenciåt kçdolç van gännek több tipusa van, a mindennapi gyakorlat szåmåra hårom jelentős. A vana, amely csaknem minden esetben mindkät hasznålt glikopeptiddel, a vancomycin mellett a teicoplaninnal szemben is magas szüntű rezisztenciåt, a vanb, amely csak a vancomycinnel szembeni rezisztenciåt kçdol. A vana Äs vanb gän Çtvihető, az előbbi Tn 1546kÄnt jelölt transzpozonnal, az ut Çbbi mobilis genetikai elemmel, mint hordozçval. A vanc gän jelenläte az előbbiekkel szemben termåszetes rezisztencia, nem Çtvihető, Ügy jårvånyñgyi jelentősäge kisebb, egyes ritkåbban előfordulç speciesekre jellemző (E.caselliflavus/flavescens, E.gallinarium) Äs märsäkelt rezisztenciåt jelent a vancomycinnel szemben. Az akvirålt vancomycinrezisztencia leginkåbb az E.faecium Äs E.faecalis speciesek tagjai közt fordul elő. A terçpiçs problåmçt gyakran az okozza, hogy az E.faecium törzsek ÅltalÅban a älaktåmokkal Äs mindkät species az aminoglikozidokkal szemben is (utçbbiakkal magas szintű) szerzett rezisztenciåval rendelkezhet. A gyakorlatban az antibiotikumok közñl ezekben az esetekben csak az ájabb szerek, mint a quinupristin/dalfopristin, Äs linezolid jönnek szçba. (BevezetÄs vagy klinikai kiprçbålås alatt vannak ájabb glikopeptidek, oxazolidinonok Äs áj lipopeptidek.) MiutÇn az enterococcus az emberi gastrointestinalis traktus normçl flürçjçnak egyik tagja, a VRE előfordulhat a szäkletben, bekerñlhet a kçrhåzi környezetbe, s ott adott prediszponålç tänyezők mellett nosocomialis infekciç kivåltçja lehet. MiutÅn hővel, kiszåradåssal Äs egyäb kñlső kårosütç hatåsokkal szemben ellenållç, a VREhordozÇ szemäly környezetäben jelen lehet Äs huzamosabb ideig ÄletkÄpes maradhat. ImmunszupprimÅlt betegek köräben a VRE kolonizålçdhat, halmozçdåsok, jårvånyok alakulhatnak ki, s vägñl egyes kçrhåzi osztålyokon endämiåsså vålhat. A VRE, ahogy több vizsgålat igazolta, elsősorban a szemälyzet kezävel, ruhåzatåval terjed egyik betegről a måsikra, de Åtvihető a legkñlönbözőbb eszközökkel Äs tårgyakkal is. A VRE klinikai anyagban valç előfordulåsakor a környezetben kçrhåzhigiänäs bakteriolçgiai vizsgålatok indokoltak, halmozçdås esetän kiterjedt szűrővizsgålatok szñksägesek a forrås Äs a terjedäs átjånak felderütäsäre. A szemälyzet Äs a betegek szäkletänek szűrővizsgålatåhoz 6 g/ml vancomycint tartalmazç szelektáv tçptalaj, pl. BEA (epe, eszkulin, Naazid) szñksäges. Jelentősebb jårvånyok az USAban Äs EurÇpÅban is a VanAtÜpusá VREvel kapcsolatosan fordultak elő. A VanBVRE okozta jårvånyok ritkåbbak,

4 EurÇpÅban Äs az USAban is inkåbb lokålisak. A jårvånyok lehetnek monoklonçlisak, vagy amennyiben a VRE az adott osztålyon mår endämiås, poliklonçlisak, utçbbi esetben a VRE teljes felszåmolåsa irodalmi közlemänyek alapjån csaknem lehetetlen. HazÇnkban, a kézelmàltban egy haematolügiai osztçlyon kialakult jçrvçny volt az első, amelyet sikerölt feltçrni, Ås molekulçris vizsgçlatokkal igazolni, hogy azt VanB tápusà Enterococcus faecium okozta. A betegektől (vår, vizelet, szåklet) Ås a kérnyezetből szçrmazü VREtÉrzsek PCR vizsgçlattal vanb gånt hordozü E.faeciumnak bizonyultak, Ås a PFGE profil alapjçn egy klünba tartoztak. A fenotüpusos vizsgålatok räszben a Szent LÅszlÇ KÇrhÅzban, räszben az OEK BakteriolÇgia I. osztålyån törtäntek, a molekulåris vizsgålatokat az OEK BakteriolÇgia I. Äs a FÅgtipizÅlÇ Äs molekulåris epidemiolçgiai osztålya vägezte. (A VRErÇl bővebb tåjäkoztatås a MikrobiolÇgiai KÖrlevÄl 3. szåmåban.) FelhasznÇlt irodalom: 1. Chavers, L. S.et al.: Vancomycinresistant enterococci: 15 years and counting. J Hosp Infect 2003; 53: Hayden, M. K. et al.: Insight into the epidemiology and control of infection with vancomycinresistant enterococci. Clin Infect Dis 2000; 31 : Rice, L. B. et al.: âlactam antibiotics and gastrointestinal colonization with vancomycinresistant enterococcus. J Infect Dis 2004; 189: TÇjÅkoztatÇst adta: dr. Gacs MÇria osztçlyvezető főorvos OEK BakteriolÜgia I. osztçly

5 A GLYCOPEPTIDREZISZTENS ENTEROCOCCUSFERTŐZÄSEK KLINIKAI VONATKOZãSAI Az enterococcusok kçroki szerepe a hàgyàti fertőzåsekben Äs endocarditisekben rägçta ismert. Az elmált kät Ävtized sorån azonban az enterococcusok jelentős nosocomialis patogånekkä våltak. VÄrÅramfertőzÄsekben, intravasculåris eszközökkel ÖsszefÑggő fertőzäsekben, intraabdominålis infekciçkban, de meningitisek kçrokozçjakänt is szerepet jåtszhatnak. KÑlÖnÖsen jelentős nosocomialis patogänekkä våltak, amiçta egyre gyakrabban kerñlnek izolålåsra glycopeptidrezisztens enterococcusok. Az EgyesÑlt ãllamokban 1989ben az enterococcusok 0,4%a bizonyult vancomycinrezisztensnek (VRE), 2000ben az intenzüv osztålyokon mår az enterococcus izolåltumok 35%a vancomycinrezisztens volt. EurÇpÅban a vancomycinrezisztens enterococcusok terjedäsät az ÇllattenyÅsztÅsben hozamnévelås cåljçbül adagolt glycopeptid szçrmazåk, az avoparcin kiterjedt hasznçlatçval hoztåk ÖsszefÑggÄsbe, az amerikai kontinensen a vancomycin tálhasznålatåval Äs orålis alkalmazåsåval magyaråztåk. EurÇpÅban betiltottåk az avoparcin alkalmazåsåt, az EgyesÑlt ãllamokban megküsäreltäk visszafogni a vancomycin hasznålatåt. Ennek ellenäre a glycopeptidrezisztens fertőzäsek szåmånak visszaszorütåsåban csekäly sikereket Ärtek el. Az enterococcusok intrinsic rezisztenciçval rendelkeznek szåmos penicillin szårmazäkkal, a cefalosporinokkal, a clindamycinnel, cotrimoxazollal Äs a tetracyclinekkel szemben. Az elmált huszonöt Ävben egyre szaporodott a magas fokban aminoglikozidrezisztens enterococcusok szåma. A fluoroquinolonok marginålis hatäkonysåggal bürnak az enterococcusokkal szemben. A kñlönböző indikåciçkkal alkalmazott, az enterococcusokkal szemben hatåstalan antibiotikumok Ärthető mçdon szelekciüs nyomçst gyakorolnak a bålflürçra, elősegütve a mindig jelen lävő enterococcusok elszaporodåsåt. Klinikai jelentősäge elsősorban az E.faecalis Äs a mindig rezisztensebb E.faecium fertőzäseknek van. A glycopeptidrezisztens enterococcusfertőzäsek döntő többsägät E.faecium okozza. A glycopeptid (vancomycin) rezisztens enterococcusoknak több fenotüpusa ismert. A VanA gänhordozç törzsek magas fokban rezisztensek mindkät glycopeptid antibiotikummal, a vancomycinnel Äs a teicoplaninnal szemben, a ritkåbb VanB törzsek ÄrzÄkenyek teicoplaninnal szemben. KÑlÖnbÖző vizsgålatok azt bizonyütjåk, hogy a glycopeptidrezisztens fertőzåsekkel ÉsszefÖggő halçlozçsi arçny magasabb, mint a glycopeptid ÄrzÄkeny enterococcusok okozta halålozås. A glycopeptid

6 rezisztens fertőzäsekben szçba jövő, elärhető antibiotikumok szåma limitålt, Äs ezek sem bactericidek az enterococcusokkal szemben. A glycopeptidrezisztens enterococcusok opportunista patogånek. Mindig a legesendőbb betegeket veszälyeztetik. HalmozÇdÅst elsősorban immunszupprimålt betegek, intenzüv osztålyon Åpoltak, nagy hasi Äs mellkasi műtäteteken Åtesett betegek, csontvelő Äs måjtranszplatåltak között Äszleltek. Az invazüv fertőzäsekben Äs a kolonizåciçban egyarånt azonos riziküfaktorok jåtszanak szerepet: glycopeptidrezisztens enterococcusok előfordulåsa az adott egäszsägñgyi intäzmänyben, a beteg közeläben Åpolt, rezisztens enterococcust hordozç beteg, megelőző antibakteriålis kezeläs cefalosporinnal, vancomycinnel, metronidazollal, clindamycinnel. HematolÇgiai centrumban szåmos rizikçfaktor egyñttes jelenläte vezethet halmozçdåshoz: az intravasculåris eszközök behelyezäsekor profilaktikusan alkalmazott vancomycin, a szintän megelőzäsi cällal vägzett vancomycin kezeläs, a låzas neutropänia megelőzäsäre/kezeläsäre alkalmazott ciprofloxacin, cefalosporinok, vagy ceftazidim+amikacin kombinåciç, vagy a carbapenemek. Ilyen körñlmänyek között a glycopeptidrezisztens enterococcusok szelektålçdhatnak a bälflçråban. Ha a hordozçs kialakult, nem szöntethető meg. A hordozçk lehetnek a forråsai tovåbbi szemälyek fertőződäsänek Äs hordozçvå vålåsånak. HordozÇkban transzlokåciç rävän väråramfertőzäsek is kialakulhatnak. HasonlÇ mçdon kell szåmolni a glycopeptidrezisztens enterococcusok terjedäsävel intenzüv osztålyokon, Ägett betegek köräben is. MagyarorszÇgon jelenleg kåt szer, a csak az E.faeciummal szemben hatäkony quinupristin/dalfopristin Äs az E.faecalisszal szemben is hatäkony linezolid Århető el az invazáv enterococcusfertőzåsek kezelåsåre. MindkÄt szerrel sikereket Ärtek el a glycopeptidrezisztens enterococcusfertőzäsekben, de rezisztenciåt röviddel bevezetäsñk utån mindkät antibiotikummal szemben Äszleltek mår. A VRE okozta fertőzäsek szåmånak csökkentäsäben központi szerepe van a hordozük kiszűråsånek, de ezzel egyidőben a lehetősägek szerint be kell avatkozni az Årintett egåszsågögyi intåzmåny antibiotikum politikçjçba is. El kell kerñlni a vancomycin profilaktikus alkalmazåsåt, vissza kell szorütani a bälben magas koncentråciçt elärő, az enterococcusokra hatåstalan antibiotikumok (ciprofloxacin, metronidazol) alkalmazåsåt, Äs adott esetben a cefalosporinok helyett az entreococcusokra hatç piperacillin/tazobactam vålasztandç empirikus kezeläskänt. A VREhordozÇs megszöntetåsåre jelenleg nincs hatçsos kåszátmåny, ezärt csupån a hordozçk izolålåsa Äs higiänäs szabålyok

7 rigorçzus betartåsa lehetsäges. A probläma felismeräse, a betegek Äs az ÅpolÇ szemälyzet tåjäkoztatåsa Äs oktatåsa egyñttesen hozhat eredmänyt. TÇjÅkoztatÇst adta: dr. Prinz Gyula osztçlyvezető FővÇrosi Szent LÇszlÜ KÜrh Çz

8 VANCOMYCINREZISZTENS ENTEROCOCCUS (VRE) FERTŐZÄSEK MEGELŐZÄSE AZ EG ÄSZSÄGçGYI INTÄZM ÄNYEKBEN A multirezisztens kçrokozçk, köztñk a vancomycinrezisztens enterococcus megjelenäse Äs elterjedäse vilågszerte egyre nagyobb märtäkű näpegäszsägñgyi probläma. A multirezisztens kçrokozçk leggyakrabban a kçrhåzi fertőzäsek kçrokozçikänt tűnnek fel. Az ilyen kçrokozçk Åltal kivåltott fertőzäsek sályosabbak, gyakrabban halålos vägűek Äs gyçgyütåsuk is nagyobb költsäggel jår. A multirezisztens kçrokozçk problämaköränek szoros kétődåse az egåszsågögyi ellçtü rendszerhez, kölénésen a fekvőbeteg intåzmånyekhez nem väletlen, ugyanis az antibiotikumok alkalmazåsånak prevelanciåja ezen intäzmänyekben a legmagasabb Äs a fertőzäsek irånti fogäkonysåg is ezen intäzmänyek kezeltjei köräben a legnagyobb. Az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia kialakulåsåra jellemző, hogy a mikrçba olyan gänt akvirål, mely inaktivålja vagy teljesen megszñnteti az antibiotikum antimikrobiålis aktivitåsåt. Ez törtänhet spontån mçdon, genetikai mutåciçval vagy mobilis genetikai elemek (plazmid, transpozoon, integron, gänkazetta) fölvätelävel. Az egäszsägñgyi ellåtçrendszer körñlmänyei között, termäszetes kivålogatçdås rävän kiszelektålçdnak az antibiotikumokkal szemben rezisztens törzsek. Az antibiotikumok megfelelő, racionålis alkalmazåsa, az antibiotikumnyomçs (antibiotic pressure) megszöntetåse a multirezisztens kürokozük infekciükontrolljçnak egyik kulcsa. A multirezisztens mikrçbåk nemcsak lätre jönnek az egäszsägñgyi ellåtås körñlmänyei között, de terjednek is, veszälyeztetve mås Åpoltakat. Az epidemiolçgiai alapokon a kçrokozç tulajdonsågainak, terjedäsänek, a fogäkony szervezet (rizikç tänyezők) ismeretän nyugvç infekciükontroll hatåkonyan jçrul hozzç a multirezisztens kürokozük Çltal okozott fertőzåsek megelőzåsåhez. A normçl bålflüra tagjaikänt szåmontartott enterococcusok (GrampozitÜv, fakultatüv anaerob coccusok) 2530 Äv Çta a nosocomialis fertőzäsek fontos kçrokozçi. SzÅmos fajuk ismert, a klinikai szempontbçl fontos speciesek: E.faecalis, E.faecium, E.durans, E.avium, E.gallinarium, E.raffinosus, E.hirae, E.mundtii, E.solitarius, E.pseudoavium. Amerikai adatok szerint az E.faecalis szåmüt a leggyakoribb human patogännek, a klinikai enterococcusizolåtumok 8090%a E.faecalis, 516%a E.faecium. Az enterococcusok szåmos antibiotikummal szemben rendelkeznek intrinsic rezisztenciçval (pl. älactam penicillinek, cephalosporinok, amynoglycosidok, clindamycin, trimethoprimsulfametoxazole) Äs szåmos antibiotikummal szemben van szerzett rezisztenciçjuk (makrolidek, tetracyclin, lincosamidok, chloramphenicol,

9 glycopeptidek vancomycin, teicoplanin). Az enterococcusok közñl a vancomycinrezisztens törzsek az Åltaluk kivåltott fertőzäsek teråpiås lehetősägeinek szűkössäge miatt a legveszälyesebbek. A vancomycinrezisztens enterococcus törzsek arånya az USA Nemzeti Surveillance RendszerÄnek (National Nosocomial Infection Surveillance NNIS) adatai szerint folyamatosan nő, 1998ban több mint 20 % volt, mely több mint 50%kal magasabb, mint az ig bejelentett vancomycinrezisztens enterococcus törzsek arånya. Az NNIS Åltal 2003 decemberäben publikålt (az jánius közötti időszakra vonatkozç) Antibiotikum felhasznålås Äs reszisztencia vizsgålat (Antibimicrobal Use and ResistanceAUR) Äs az IntenzÜv ellåtåsra vonatkozç antibiotikumrezisztencia epidemiolçgiai program (Intensive Care Antimicrobal Resistance Epidemiology ICARE) eredmänyei szerint a VRE előfordulåsa az intenzüv teråpiås osztålyokon Åtlag 13,4% (424%), mås egäszsägñgyi ellåtåsi terñleteken Åtlag 6,7% (3,512,8%). A VRE Åltal okozott kçrhåzi fertőzäsek közñl a väråramfertőzäs, a hágyáti fertőzäs, az endocarditis, a hasñregi Äs kismedencei fertőzäs, a sebfertőzäs ill. a bőr Äs lågyräszfertőzäs emelendő ki. A VREfertőzÅsek extrinsic rizikütånyezői között a hosszá kçrhåzi ÅpolÅs, a hosszas intenzüv teråpiås kezeläs (szondatåplålås, sucralfate alkalmazåsa), az előzetes antibiotikum (vancomycin, harmadik generåciçs cephalosporinok, antianaerob metronidazole) teråpia, invazüv beavatkozåsok, haemopoetikus őssejt (HSCT) Äs szervtranszplantåciç, müg a belső (intrinsic) rizikütånyezők között a beteg immunszupprimålt/kompromittålt Ållapota, krçnikus betegsägei, pl. veseelägtelensäg szerepelnek. A kçrokozç feltűnäse Äs terjedäse leggyakrabban intenzüv teråpiås, transzplantåciçs, haematolçgiai, sebäszeti osztålyokon Äs hosszá ÅpolÅsi idejű intäzmänyekben vårhatç. A VREfertőzÅs forrçsa az ezzel a kçrokozçval fertőzőtt beteg vagy tñnetmentes hordozç. A kçrokozç leggyakrabban a gyomorbälrendszerből, krçnikus sebekből (decubitus, ulcus cruris), valamint a perineum Äs a vagina terñletäről mutathatç ki. AngliÅban Äs EurÇpa mås orszågaiban is bizonyütott a VRE tçplçlåk lçncon (fertőzött hások, pl. szårnyasok, sertäs) keresztöl törtänő terjedäse is. A '90es Ävek elejäig ugyanis az ÅllatgyÇgyÅszatban szäleskörűen alkalmaztåk az avoparcin nevű, növekedäst serkentő glycopeptidet, mely elősegütette a VRE kialakulåsåt a haszonållatok köräben. (Az avoparcin hazånkban is alkalmazott növekedäst serkentő szer volt.) A kçrokozç hosszá ideig ÄletkÄpes maradhat a környezetben, elsősorban a kontaminålt eszközökön, tårgyakon. A VRE az egäszsägñgyi ellåtçrendszerben kézvetlen kontaktussal terjed. A kçrokozç ÅtvitelÄben első sorban a szemålyzet

10 keze (direkt kontaktus) jåtszik szerepet. A VREfertőzÄsek megelőzåsåben alapvető a fertőzäsek azonosütåsåt szolgålç laboratçriumi (klinikai våladäkmintåk) alapá surveillance. EndÄmia esetän periodikusan ismätlődő prevalencia vizsgålatok elvägzäse indokolt. A VREfertőzÖtt beteg kölén kürtermi (komfortos) elkölénátåst igänyel. Kohorsz izolçciü lehetsäges. A kçrteremben egyedi ÇpolÇsi eszkézék, a betegek ellåtåsåhoz kölén ÇpolÜ szemålyzet biztosütåsa szñksäges. Amennyiben lehetsäges, minden vizsgålatot/beavatkozåst a kçrteremben kell elvägezni. A VREfertőzÖtt/kolonizÅlt Åpolt csak abban az esetben kerñlhet Åt måsik osztålyra/intäzmänybe, ha a fogadç osztålyon/intäzmänyben is biztosüthatç az elkñlönütäs. Az elkñlönütett beteg ÅpolÅsa sorån a szemälyzetnek a standard izolçciü szabålyait kell betartania (hosszá ujjas vädőköpeny, egyszer hasznålatos, nem steril kesztyű, maszk). A vädőköpeny Äs kesztyű leházåsånål figyelemmel kell lenni az ájabb kontaminåciç elkerñläsäre. A vädőkesztyűt cserälni kell a szennyes Äs tiszta ÅpolÅsi folyamatok között. A vädőeszközök biztonsågos hasznålatåt (felvätel/levätel) cälszerű gyakorlatokon elsajåtüttatni a szemälyzettel. Tekintettel arra, hogy a fertőzött/kolonizålt ÅpoltbÇl a VRE folyamatosan ÑrÑl Äs szçrçdik (kñlönösen diarrhoea esetän), indokolt a folyamatos kérnyezetfertőtlenátås közäpszintű (virucid, baktericid, fungicid, tuberkulocid hatåsspektrumá) fertőtlenütőszerrel. Azokat a felñleteket (pl. kilincs, műszerek/eszközök nyomçgombjai, Ågyak, Äjjeli szekränyek, gyçgyszeres dobozok stb.), melyeket mind a szemälyzet, mind a beteg gyakrabban, naponta több alkalommal Ärint, indokolt fertőtlenüteni. A VREfertőzÖtt/kolonizÅlt beteg tåvozåsåt követően a kçrteremben zçrüfertőtlenátåst kell vägezni. Nosocomialis VREjÅrvÅny ill. VREendÄmia fennållåsa esetän cälszerű a környezetfertőtlenütäs hatäkonysågåt bakteriolçgiai mintavätelezässel (törläsmintåkkal) ellenőrizni. A zårçfertőtlenütäs hatäkonysågårçl mikrobiolçgiai vizsgålatokkal kell meggyőződni. A kåzfertőtlenátåsnek döntő szerepe van a VREfertőzÄsek ÅtvitelÄnek megakadålyozåsåban, ezärt erre nagy gondot kell fordütani. A käzen a kesztyű felvätele előtt, annak levätelät követően, a kçrterem elhagyåsa előtt vüz nälkñli, alkoholos käzfertőtlenütäsi technika alkalmazandç, amennyiben a käzen låthatç szennyeződäs nincs. A betegek ellåtåsåhoz/åpolåsåhoz fertőtlenütett vagy sterilizålt eszközök hasznålhatçk. A VREfertőzÄsek megelőzäsänek hatäkony eszköze az eg ÄszsÄgÑgyi dolgozçk kåpzåse, ismereteik gyakorlati ellenőrzäse. A käpzäsben a szakszemälyzeten tál az orvosaknak is folyamatosan räszt kell venniñk. A VREfertőzÄsek megelőzäsäben alapvető az antibiotikum felhasznçlçs racionalizçlçsa: a vancomycin, a harmadik generåciçs cephalosporinok Äs a metronidazole

11 körñltekintő alkalmazåsa, az antimikrçbås teråpia cälzott Äs szakszerű alkalmazåsa, az antibiotikum teråpiås protokollok időszakos felñlvizsgålata. A VREfertőzÄsek hatäkony megelőzäse a mikrobiolçgiai laboratçrium, az infektolçgus Äs az epidemiolçgus valamint a klinikusok szoros egyöttműkédåsån, folyamatos kommunikçciüjçn alapszik. Irodalmi adatok sora bizonyütja, hogy a VRE kimutatåsåra Äs visszaszorütåsåra irånyulç helyi infekciçkontroll program működtetäse esetän a fertőzäsek kontrollålhatçk, szåmuk minimalizålhatç. Amennyiben nincs ilyen program, vagy csak papüron lätezik, akkor a kçrokozçnak az MRSAhoz hasonlç szätterjedäse vårhatç. VREkontroll stratågia StratÅgia 1. VRE nincs/ritka FelvÄteli szűrővizsgålatok rizikçcsoportba tartozç betegnäl IzolÅciÇ VREpozitÜv betegnäl AntibiotikumnyomÅs csökkentäse KÄpzÄs StratÅgia 2. MonoklonÇlis jçrvçny IzolÅciÇ VREpozitÜv betegnäl FelvÄteli szűrővizsgålatok rizikçcsoportba tartozç betegnäl KÄpzÄs, az ic. előüråsok megvalçsulåsånak folyamatos kontrollja StratÅgia 3. PoliklonÇlis endåmia ãltalånos, folyamatos kesztyűhasznålat AntibiotikumnyomÅs csökkentäse KÄpzÄs ic. előüråsok betartåsånak monitorja VREpozitÜv betegek csoportosütåsa FelhasznÇlt irodalom: 1. Bonilla, H.F., Zervos, M.A., Lyons, M.J. et al.: Colonization with Vancomycin Resistant Enterococcus Faecium: Comparison of a LongTermCare Unit With An AcuteCare Hospital. Infect Contr Hosp Epidemiol 1997; 18 : Bonten, M. J., Hayden, M.K., Nathan, C., et al.: Epidemiology of colonisation of patients and environment with vancomycinresistant enterococci. Lancet 1996; 348: Bonten, M.J., Slaughter, S., Ambergen, A. W., et al.: The Role of Colonization Pressure in the Spread of VancomycinResistant Enterococci: An Important Infection Control Variable. Arch Intern Med 1998; 158: Cetinkaya, Y., Falk, P., Mayhall, C. G.: VancomycinResistant Enterococci. Clin Microbiol Rev 2000; 13 : Christiansen, K. I., Tibbett, P. A., et al. Eradication of a Large Outbreak of a Single Strain of vanb VancomycinResistant Enterococcus faecium at a Major Australian Teaching Hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: Gold, H.S.: Vancomycinresistant enterococci: mechanism and clinical observations. Clin Infect Dis 2001; 33 : Hachem, R., Graviss, L. et al.: Impact of Surveillance for Vancomycin Resistant Enterococci on Controlling a Bloodstream Outbreak Among Patients With Hematologic Malignancy. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: Muto, C. A., Jervigan, J.A. et al.: SHEA Guideline for Preventing Nosocomial

12 Transmission of MultidrugResistant Strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24 : TÇjÅkoztatÇst adta: dr. BÉrÉcz Karolina osztçlyvezető főorvos OEK KÜrh Çzi jçrv Çny Ögyi osztçly

13 TãJÄKOZTATãS IGAZOLTAN VESZETT ãllatokrêl LaboratÜriumi vizsgçlattal igazoltan veszett Çllatok megyånkånti bontçsban januçr 1től augusztus 31ig TerÖlet JanuÇr 1 jàlius 31. ForrÇs: OrszÇgos ãllategåszsågögyi IntÅzet Augusztus TÇjÅkoztatÇst adta: dr. Pauliny Zsuzsanna mb. osztçlyvezető OEK, VárusoltÜanyagellenőrz ő osztçly ësszesen januçr 1 augusztus 31. Baranya 1 1 BÇcsKiskun BÅkÅs 7 7 BorsodA.Z. 6 6 CsongrÇd 4 4 FejÅr 2 2 GyőrM.S. HajdàBihar 34* 4 rçka 38 Heves 2 1 rçka 3 JÇszN.Sz. 2 2 KomÇromE. 1 1 NÜgrÇd 2 2 Pest 2 2 Somogy SzabolcsSz.B rçka 38 Tolna Vas VeszprÅm 1 1 Zala Budapest 1 1 ësszesen * HajdáBihar megyäben, jálius hçnapban 1 rçka mintåjånak mikroszkçpos vizsgålata negatüv volt, Äs csak az ÅllatoltÅs zårult pozitüv eredmännyel.

14 TãJÄKOZTATãS SZAKMAI RENDEZVÄNYEKRŐL A Johan BÅla OrszÇgos EpidemiolÜgiai KÉzpont oktüber 27 Ån (szerda) Ürakor INFLUENZA SZAKMAI NAPOT tart. Helye: OKK Fodor terem Budapest IX., NagyvÅrad tär 2. çlåselnék: dr. Melles MÅrta főigazgatç főorvos PROGRAM 1. FelkÅszÖlÅs a 2004/2005. Åvi influenza szezonra aktualitçsok ElőadÇ: dr. Melles MÇrta főigazgatç főorvos, OEK 2. A madçrinfluenza ÇllategÅszsÅgÖgyi jelentősåge ElőadÇ: prof. dr. PÇlfi Vilmos főosztålyvezető főorvos, OrszÅgos ãllategäszsägñgyi IntÄzet 3. A lågàti várusok gyorsdiagnosztikçja ElőadÇ: prof. dr. Berencsi GyÉrgy főosztålyvezető főorvos, OEK 4. A 2003/2004. Åvi influenza szezon tapasztalatai az influenza surveillance az influenzaaktivitçs minősátåse a rizikücsoportok ÇtoltottsÇgÇnak ÅrtÅkelÅse ElőadÇ: dr. CsohÇn ãgnes osztålyvezető főorvos, OEK SzÄnet 5. Az influenza elleni oltçsok jelentősåge, oltüanyaggyçrtçs MagyarorszÇgon ElőadÇ: dr. Jankovics IstvÇn tudomånyos szaktanåcsadç, OEK 6. A pneumococcus elleni vådelem biztosátçsa ElőadÇ: dr. Jelenik Zsuzsanna osztålyvezető főorvos, OEK A kommunikçciü szerepe az influenza elleni vådekezåsben. KÅrdÅsek, hozzçszélçsok *** A Johan BÅla OrszÇgos EpidemiolÜgiai KÉzpont ParazitolÜgiai osztçlya PARAKãVÄ cámű aktuçlis parazitolügiai tåmçkkal foglalkozü szeminçrium sorozatçnak következő ÖsszejÖvetele: november 11Ån Ürakor kezdődik. Helye: OEK ParazitolÇgiai osztålya (Budapest, IX., GyÅli át 26., B ÄpÑlet III. emelet)

15 MegnyitÜ: dr. SzÅnÇsi Zsuzsanna Ph.D., osztålyvezető KÉszÉntő: dr. Ivo Hofmann Ph.D., TestLine s.r.o., Cseh KÖztÅrsasÅg ElőadÇsok: 1. Dr. Ivo Hofmann Ph.D. (TestLine s.r.o. Cseh KÖztÅrsasÅg): The usefulness of the Toxoplasma avidity method in the diagnosis of human toxoplasmosis. 2. Dr. František Ondriska Ph.D. (HPL, Ltd. Bratislava), Dr. Gabriela VozÇrovÇ (HPL, Ltd. Bratislava), Dr. Miroslav ŠišÇk (Private Gynecology Senec), Dr. Katarána BazÇrovÇ (FN Košice), Dr. Tatiana OlekšÇkovÇ, Ph.D. (Medy s.r.o. Košice): The value of Westernblot for clinical diagnosis of toxoplasmosis. 3. Dr. Szabados AndrÇs: ParazitolÜgiai mintavevő, szçllátü Ås feldolgozü rendszer ismertetåse, hasznçlatçnak bemutatçsa. 4. Dr. Danka JÜzsef, Orosz Erika: KÉzreműkÉdÅs a Toxoplasma avidity müdszer gyakorlati bemutatçsçban. Szendvics, kçvåzçs (az elindütott vizsgålatok ideje alatt) RÅszvÅteli dáj nincs, de råszvåteli szçndåkçt oktüber 28ig száveskedjåk előre jelezni a kévetkező cámen: szenasizs@oek.antsz.hu, vagy a Tel/FAX: szçmon. A råsztvevők szçma legfeljebb 10 fő lehet.

16 A HAZAI JãRVãNYçGYI HELYZET ãltalãnos JELLEMZÄSE A oktüber közötti időszakban a bejelentett fertőző megbetegedäsek alapjån az orszåg jårvånyñgyi helyzete az alåbbiakban foglalhatç Össze: Az enterçlis bakteriçlis fertőző betegsågek közñl a salmonellosisok szåma ÖtÖdÄvel, a campylobacteriosisokä közel a felävel emelkedett az előző hetihez viszonyütva. A salmonellosis Ås a dysenteria jårvånyñgyi helyzete a koråbbi Ävek azonos hetähez käpest kedvezően alakult. A 41. hetinäl negyedävel több enteritis infectiosa esetről Ärkezett jelentäs, a legtöbb megbetegedäst JÅszNagykunSzolnok, BÄkÄs, NÇgrÅd Äs VeszprÄm megyäben regisztråltåk. A häten hat gastroenteritis jçrvçnyrçl Ärkezett jelentäs, közñlñk egy tömeges märetű volt. A várushepatitisek sz Åma az előző heti, szokatlanul alacsony ÄrtÄkhez viszonyütva kissä tovåbb emelkedett, de jçval alatta maradt az Ävek azonos hetät jellemző közäpärtäknek. Az esetek tálnyomç többsägät BorsodAbaájZemplÄn megyäből jelentettäk. A lågàti fertőző betegsågek közñl a scarlatina esetek szåma csökkent, a varicella megbetegedäsekä a måsfälszeresäre emelkedett az el őző hetihez käpest. E kät betegsäg valamint a rubeola Äs a mumpsz jårvånyñgyi helyzete kedvezően alakult. Morbillit Äs pertussist nem jelentettek. Az idegrendszeri fertőző megbetegedåsek szåma nem våltozott a 41. hetihez viszonyütva. A nägy gennyes meningitis közñl egyetegyet N.meningitidis illetve Acinetobacter okozott. NÄgy encephalitis infectiosa közñl kät megbetegedäsben a herpesvárus etiolçgiai szerepät igazoltåk. A LymekÜr megbetegedäsek a szezon vägänek megfelelően ritkåbban fordultak elő, mint az előző hetekben. A legtöbb esetet Vas Äs Zala megyäben diagnosztizåltåk.

17 EGÄSZSÄGçGYI MINISZTÄRIUM Eng.sz.: 87104/1975 MINISTRY OF HEALTH OF THE HUNGARIAN REPUBLIC Bejelentett fertőző megbetegedåsek MagyarorszÇgon (+) Notified cases of communicable diseases in Hungary (+) 42/2004.sz.heti jelentäs (weekly report) ( ) a 42. håten (week) BetegsÅg Disease MediÇn az håten (week) MediÇn Typhus abdominalis 1 Paratyphus Salmonellosis Dysenteria Dyspepsia coli EgyÅb E.coli enteritis Campylobacteriosis Yersiniosis Enteritis infectiosa Hepatitis infectiosa AIDS Poliomyelitis Acut flaccid paralysis Diphtheria Pertussis Scarlatina Morbilli Rubeola Parotitis epidemica Varicella Mononucleosis inf Legionellosis Meningitis purulenta Meningitis serosa Encephalitis infectiosa CreutzfeldtJ. 1 9 betegsåg 8 LymekÜr Listeriosis Brucellosis 1 1 Leptospirosis Tularemia Tetanus Várusos haemorrh. lçz Malaria* Toxoplasmosis (+) előzetes, räszben tisztütott adatok (preliminary, partly corrected figures) (*) importålt esetek (imported cases) ( ) nincs adat (no data available) A statisztika käszütäs ideje:

18 EGÄSZSÄGçGYI MINISZTÄRIUM Eng.sz.: 87104/1975 MINISTRY OF HEALTH OF THE HUNGARIAN REPUBLIC Bejelentett fertőző megbetegedåsek MagyarorszÇgon (+) Notified cases of communicable diseases in Hungary (+) 42/2004.sz.heti jelentäs (weekly report) ( ) TerÖlet Territory Dysenteria Salmonellosis Campylobacteriosis Enteritis infectiosa Hepatitis infectiosa Scarlatina Varicella Mononucl. infectiosa Meningitis purulenta LymekÜr Budapest Baranya BÇcsKiskun BÅkÅs BorsodAbaàjZemplÅn CsongrÇd FejÅr GyőrMosonSopron HajdàBihar 9 21 Heves JÇszNagykunSzolnok KomÇromEsztergom NÜgrÇd Pest Somogy SzabolcsSzatmÇrBereg Tolna Vas VeszprÅm Zala ësszesen (total) Előző håt (previous week) (+) előzetes, räszben tisztütott adatok (preliminary, partly corrected figures) A statisztika käszütäs ideje:

19 A Johan BÅla OrszÇgos EpidemiolÉgiai KÜzpont (OEK) kiadvçnya. A kiadvånyban szereplő közlemänyek szakmai egyeztetäst követően jelennek meg, ennek megfelelően az orszågos jellegű ÖsszeÅllÜtÅsok, illetve a szerkesztősägi megjegyzäsben foglaltak az OrszÅgos EpidemiolÇgiai KÖzpont Äs az orszågos tisztifőorvos szakmai välemänyät Äs javasolt gyakorlatåt tartalmazzåk. A kiadvänyt a Johan BÅla OrszÇgos KÜzegÅszsÅgÄgyi IntÅzet Ås a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a MagyarAmerikai KÅzÅs AlapnÄl elnyert pälyäzat Ältal biztosçtott egyéttműkådös rövön fejlesztettök ki. Az Epinfo minden häten pänteken kerñl poståzåsra Äs az Internetre. Internet cám: A kiadvånnyal kapcsolatos ÄszrevÄtelekkel, közläsi sz ÅndÄkkal sz ÜveskedjÄk az Epinfo főszerkesztőjåhez fordulni: Johan BÅla OrszÇgos EpidemiolÜgiai KÉzpont 1966 Budapest, Pf. 64. Telefon: , Telefax: epiujsag@oek.antsz.hu A heti kiadvånyban szereplő anyagok szabadon måsolhatçk Äs felhasznålhatçk, azonban a kiadvåny forråskänt valç hasznålatånål hivatkozni kell az al Åbbi mçdon: OrszÅgos EpidemiolÇgiai KÖzpont. A közlemäny cüme. Epinfo a megjelenäs Äve; a kiadvåny sz Åma:oldalszÅm. (Pl.: OrszÅgos EpidemiolÇgiai KÖzpont. 10 Äves az Epinfo. Epinfo 2003;1:12.) OrszÇgos tisztifőorvos: dr. BujdosÜ LÇszlÜ ISSN X