Az anorexia álarcában, leromlott állapotú betegek

Átírás

1 Az anorexia álarcában, leromlott állapotú betegek differenciáldiagnosztikai és terápiás nehézségei esetismertetés Várnai Nikoletta, Kövesdi Andrea, Gallai Mária SE I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztály

2 Differenciáldiagnosztikai irányok Krónikus betegségek: Endocrinológiai: 1-es típusú diabetes, pajzsmirigy, mellékvesekéreg Neurológiai: sclerosis multiplex, agysérülés utáni állapotok, familiaris amyloid polyneuropathia Gasztroenterológiai: IBD, krónikus gyulladások, GORD Kardiológia Pulmonológia Fogászati Fertőzések: HIV, hepatitis, pancreatitis, TBC Tumoros megbetegedések Mérgezések: higany, ólom Hiányállapotok: fehérje, vas, jód, vitaminok Pszichiátriai kórképek: anorexia nervosa, depresszió, pszichotikus állapotok, Autizmus

3 Kivizsgálás menete Pontos anamnézis felvétele, étkezési szokások, kontroll módja Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálat: vérkép ionok, vércukor, máj-, vese funkciók, vas, húgysav, CRP hormonok: TSH, Cortizol, női hormonok vizelet rutin EKG, vérnyomás, pulzus Képalkotók: Mellkas rtg Hasi és kismedencei UH Konzíliumok Pszichés háttér, családi patológia feltárása

4 Kezelési terv 1. Motivációs interjú Terápiás szerződés megtervezése Megkötése Szülők szerepének tisztázása Beteg felelősségének hangsúlyozása Ellenőrzés Szerződés betartása Fizikális állapot, laborok, refeeding, képalkotók

5 Kezelési terv 2. Pszichés támogatás, pszichoedukáció Szupportálás, terápiák megkezdése Külső terápiák támogatása, családterápia mihamarabb Gyógyszeres megsegítés megkezdése, amikor szükséges Szerződésben rögzített cél (célsúly, megfelelő étkezési magatartás) elérése után adaptáció, majd hazabocsátás Átgondozás

6 Terápiás szerződés Kezdeti súly, célsúly (közösen kialakítva) vagy menstruáció elérése, napi, heti elvárt gyarapodás Paraméterek megtartása (szív frekvencia) Étkezési szokások (napi 6X, kórházi ételből elsőként fogyaszt, kiegészítheti, maximális étkezéssel tölthető idő) Napi súlykontroll feltételei Folyadék bevitel Adaptáció feltételei (24, 48 óra) Hazabocsátás feltétele (célsúly megtartása 3 napig) Súlycsökkentő módszerek mellőzése (gyakorlatok, lépcsőzés, purgálás) Beavatkozások bevezetésének feltételei, rendje: roborálás, szonda táplálás Látogatás, udvari séta rendje Támogatás meghatározása: orvos, pszichológus, csoportterapeuta

7 Első találkozás Előzetes egyeztetés alapján, más kórházból 12 éves lány Cachexiás, leromlott, súlyos beteg benyomású Édesapa, bátyja kíséri, támogatja, ölbe veszi Pár hónap alatt 10 kg fogyás Szondával orrában érkezik Egy-két korty folyadék után percekkel bukik, hány Magas kisgyermeki hang, esetenként vált a korának megfelelő hangszínre, hangmagasságra Számos vizsgálat, pszichiátriai konzílium és pszichés tesztek felvétele történt Szomatoform tünetképzést véleményeznek Bizonytalan tünetek (szédülés, foltok, latens paresis próba)

8 Korábbi vizsgálatok Appendectomia után Hasi UH 3 Rtg 2 Endoscopia 1 Sebészet 1 Szemészet 3 Fülészet 2 Neurológia 4 MR 1 Idegsebész 1+2

9 Pszichés anamnézis

10 Fókuszba kerül

11 További vizsgálatok

12 Pszichoterápia a műtőasztalon

13 Visszahelyezés Csökken a fejfájások intenzitása és a hányások száma. Fejfájásra placebora javul Étkezés megkezdődik 3. napon nasojejunalis szondát eltávolítjuk. Fejfájás, hányinger Kettőslátás megszűnt Aktívabb

14 Új tünet Bal térdét fájlalja, biceg Szuggestió: A D vitamin erősíti a csontokat, így a napsütés jót tesz. Udvari séták segítenek. Ha érdekes feladatot kap, bicegése megszűnik. Ha figyelnek rá, visszajön Viselkedésterápiás beavatkozás: szerződéskötés

15 Terápiás szerződés A hazabocsátás feltétele: 1 kg gyarapodás Lépcsőn, kapaszkodás nélkül, önállóan közlekedjen a Gasztroenterológiai Osztályról a 2. emeletre Testsúly: 36,6 kg Kiegyensúlyozott étkezés, napi 2 l folyadék bevitele, hányásmentesen.

16 Zárójelentés átadás Részletes pszichopatológiai átbeszélés Javaslat: Családterápia Tartós egyéni pszichoterápia Csoportterápia Apa: Ha volt is esetleg pszichés baja, azt is kiműtötték

17 Áthelyezés, panaszok (II.) Egy másik kórház kérte felvételét a korábban anorexi gyanúja miatt vizsgált 16 éves nagylánynak, romló szomatikus állapot, alacsony tensiók és vércukor értékek miatt 1,5 év alatt 77 kg-ról 42 kg-ra. -35 kg!!!, 45% Kezdetben szándékosan fogyókúrázott, túlsúlyosnak érezte magát Később hányások, étvágytalanság, gyengeség kezdődött Korábban collapsus, fogyás, gyengeség miatt hospitalizálták Korábbi gasztroenterológiai, neurológiai kivizsgálása organikus okot nem véleményezett

18 Első találkozás Súlyosan cachexiás küllem, moribund Bizonytalan járás Bőr turgora csökkent, nyelv száraz, livid elszineződés látható nyelv felszínén, két oldalt Hyperpigmentált bőr, RR: 80/50 Hgmm, P: 109/min Vc: 3,5 mmol/l Na:125 mmol/l K: 4,6 mmol/l Cl: 88 mmol/l Fluktuáló tudatállapot Alacsony fekvésű hangulat Testképzavar nem volt igazolható, viselkedése anorexiás jegyeket mutatott

19 Terápiás szerződés 1. Kiindulási súly: 44 kg Napi 10 dkg a minimálisan elvárt gyarapodás. Napi 6x vegyes étkezés önállóan, szülői segítség nélkül. Óránként 2 dl folyadék elfogyasztása. Napi összfolyadék min 2 l. Étkezési napló vezetése. Együttműködés hiányában és/vagy romló állapot esetén intenzív osztályos ellátás keretén belül parenterális táplálásra kerül sor. Gyógyulását 1x1,5 Seropram tabletta alkalmazásával segítjük

20 Terápiás szerződés 2. A kórházi tartózkodás ideje alatt: Kerüljön minden olyan tevékenységet, mely a súlyát csökkenti (pl. túlzott testmozgás). Az ételeket az osztályon, ésszerű időhatárok között kell elfogyasztania (egy étkezés maximum 25 percig tarthat). Testi jóllétét rendszeres labor- és EKG vizsgálatokkal monitorozzuk. Édesanya heti 2 alkalommal látogathatja. Amennyiben szomatikus állapota lehetővé teszi, szükség esetén a területileg illetékes pszichiátriai osztályra áthelyezzük további gondozásra.

21 Vizsgálatok EKG EEG Kortizol: 0,06 ACTH:1534 Toxi Liquor MR

22 Szteroid szubsztitúció után Jelentősen javult Tudatállapota Deprimált hangulata Szociális kapcsolatai Étvágya Pszichiátriai gyógyszereit leépítettük Kétszemélyes helyzetben: regresszív, poszttraumás jegyek

23 Addison-kór/Anorexia nervosa differenciál diagnosztika nehézsége Lappangó kezdet Fáradékonyság Gyengeség Étvágytalanság Fogyás Alacsony hőmérséklet Hyperpigmentáció (napfénynek, nyomásnak kitett területek, tenyérredő) Hányinger, hányás, hasi fájdalom Pszichés: irritábilitás, depresszió Aluszékonyság, kóma Szándékos kezdet Nyár

24 Záró gondolatok Moribund állapotú beteg aktivizálja a szakembereket Szomatikus és pszichés osztály szoros Szomatikus és pszichés osztály szoros együttműködése esszenciális!

25 Köszönöm a figyelmet! 25