RADIOLÓGIA. A carotis rendszer duplex ultrahang vizsgálata

Átírás

1 1 RADIOLÓGIA A carotis rendszer duplex ultrahang vizsgálata Írta: DR. BALÁZS GYÖRGY, DR. HÜTTL KÁLMÁN A duplex ultrahang (UH) vizsgálat olcsó és veszélytelen eljárás, ami optimális obliteratív és egyéb természető érbetegségek rutin vizsgálatára. Ez különösen igaz a cerebrovascularis betegségekre, melyek anatómiai szubsztrátuma az esetek többségében az UH számára is hozzáférhetı cervicalis szakaszon helyezkedik el. A carotis és vertebralis rendszer duplex UH vizsgálatának indikációi az alábbiakban foglalhatók össze: 1. Elsı, non-invazív mőszeres vizsgálatként o transiens vagy definitív féltekei tünetekkel járó cerebrovascularis inzultus; o tünetmentes carotis zörej; o nagy rizikójú mőtétet (pl.: extracorporalis szívmőtét) megelızı szőrés; o vertebrobasilaris tünetegyüttes, subclavian steal gyanúja esetén; 2. Nyomonkövetésre o ismert, de mőtéti indikációt nem képezı érelváltozás; o érsebészeti beavatkozás vagy angio-plastica után; 3. Egyéb o differenciál diagnosztika tisztázatlan hátterő neurológiai tünetek esetén; o nyaki tumorok topographiai viszonyainak és keringésének vizsgálata. Hazánkban egyre több UH laborban adottak a feltételek a carotis rendszer duplex UH vizsgálatára. Ugyanakkor a témával kapcsolatosan magyar nyelven viszonylag kevés irodalom áll rendelkezésre [1]. Cikkünkben saját tapasztalatainkra és a szakirodalomra támaszkodva kívánunk áttekintést adni a carotis rendszer duplex ultrahang vizsgálatának módszertanáról, külön kiemelve a color duplex képalkotás nyújtotta elınyöket. A témával kapcsolatos fizikai és technikai ismereteket mélységükben nem érintjük, velük kapcsolatban utalunk a vonatkozó szakirodalomra [2., 3]. A vizsgálat kivitelezése A vizsgálat technikai kivitelezéséhez ajánlatos mindenkinek kialakítani egy vizsgálati protokollt, mely biztosítja az egyes vizsgálatok összehasonlíthatóságát, alaposságát [4., 5., 6]. A beteg legjobban fekvı helyzetben, ellenkezı irányba fordított fej és leeresztett váll mellett vizsgálható. A carotis villa és az interna proximalis szakasza ilyenkor jól hozzáférhetı. A "B" módú vizsgálatot keresztmetszeti és két hosszmetszeti síkban kell elvégezni. Elsı lépésként keresztmetszeti síkban áttekintve a carotisok cervicalis szakaszát, tisztázhatók a lefutási sajátosságok, különös tekintettel az elágazás viszonyaira. Már ekkor felmérhetık a lument szőkítı jelentısebb plaque-ok. Ezt "B" módú hosszmetszeti vizsgálat követi, majd pulzus Dopplerrel a clavicula és a rnandibula között lépésrıl lépésre végig kell vizsgálni elıször a carotis communist, majd az internát és externát. A carotis communisról, ép szakaszán áramlási spectrum

2 2 rögzítendı. Ezt követi az interna és az externa azonosítása, ami kulcsfontosságú. A morfológiai sajátságok mellett legfontosabb támpontunk a két ér eltérı áramlási mintája (ld. késıbb), ami egy-egy jellegzetes áramlási spectrum felvételével dokumentálandó. Törekedni kell a carotis interna minél hosszabb szakaszának megjelenítésére. Ez erıteljesen ellenkezı irányba fordított fej és posterolateralis transducer helyzet mellett érhetı el. A carotis internáról rutinszerően bulbaris és postbulbaris szakaszán rögzítendı áramlási spectrum. Ha a carotis rendszeren bárhol érfali eltérést észlelünk, dokumentálandó a plaque-ok elhelyezkedése, mérete lehetıleg állománya és felszíni sajátságai. Áramlási spectrumot a szőkület magasságában, valamint pre- és poststenoticusan kell rögzíteni az áramlás tengelyében, ahol a maximális áramlási sebesség észlelhetı. A normális carotis rendszer 2D képe Az artéria fala az ultrahang képen két párhuzamos echo formájában jelenik meg, amelyek közül a külsı az adventitiának, a belsı az intimának felel meg [7], A kettı közötti echomentes sáv reprezentálja a médiát. Az intima reflexió normálisan sima kontúrú, vékony és az adventitiával párhuzamos. Az intima csak akkor ábrázolódik élesen, ha az ultrahang nyaláb merılegesen esik be. így az intima ábrázolódása alapján ellenırizhetı, hogy a hosszmetszeti kép az ér tengelyében készült-e, illetve, hogy keresztmetszeti kép esetén a transducer pontosan me- rıleges-e az artéria hossztengelyére. 1. ábra A normális carotis bifurcatio 2D hosszmetszeti képe. ICA: art. carotis interna, ECA: art. carotis externa, CCA: art. carotis communis A carotis communis közvetlenül a vena jugularis mellett, annál rendszerint kissé mélyebben halad. A két ér könnyen elkülöníthetı, mivel az artéria fala vastagabb, keresztmetszete jellegzetesen kör alakú, pulzációt mutat, és a transducerrel nem nyomható össze. A vena ezzel szemben összenyomható, és kalibere a légzéssel összefüggésben is széles határok között változik. A bifurcatioban a carotis interna és externa helyzete és alakja alapján általában megkülönböztethetı (1. ábra). Az interna rendszerint dorsalisabb és lateralisabb helyzető, és a processus mastoideus felé halad. Proximalis szakasza, a bulbus caroticus, jellegzetes formájú, tágabb kaliberő. Az externa ventromedialis elhelyezkedéső, és az arc felé halad. Kalibere kisebb, és rendszerint a biíürcatio fölött nem sokkal leadja elsı ágát, az a. thyroidea superiort. Morfológiai jegyek alapján, fıként kóros esetekben, a két ág nem mindig különíthetı el egyértelmően.

3 3 2/a ábra Acarotis rendszer egyes szakaszainak jellegzetes Doppler görbéje; alacsony resistentiájú áramlás a carotis internában, platószerő diasztólés fázissal Speclrum analízis A carotis rendszer egyes szakaszainak sajátos áramlási mintája a cerebralis és a perifériás artériák eltérı áramlási rezisztenciájából fakad [8]. Az agyat ellátó verıeres rendszer alacsony ellenállású, relatíve nagy volumenő vér áramlik át rajta. Az alacsony perifériás rezisztencia következtében az áramlás a teljes szívciklus ideje alatt anterograd irányú, az áramlási sebesség diastoléban csak fokozatos csökkenést mutat. Ennek a carotis interna áramlási spectrumán széles platószerő systolés hullám és viszonylag magas végdiastolés sebesség felel meg (2/a ábra). 2/b ábra Magas resistentiájú áramlás a carotis externában, keskeny systolés hullám, alacsonyabb végdiasztólés csúcssebesség A perifériás verıeres rendszer ezzel szemben magas ellenállású. Diastoléban nincs számottevı áramlás, az áramlási sebesség gyorsan nullára csökken, esetleg rövid idıre retrográd áramlás jelentkezik. A carotis externa ágrendszere a perifériás artériákhoz hasonlóan viszonylag magas ellenállású (2/b ábra). Az áramlási görbén keskeny systolés hullám jellemzi, amit diastoléban alacsony sebességő anterograd áramlás követ. A carotis communis áramlási görbéje jellegében az interna és az

4 4 externa között áll, közelebb a lényegesen nagyobb volument áteresztı internához (2/c ábra). 2/c ábra A carotis communis átmeneti jellegő áramlási mintája Color duplex képen a normális áramlás egyenes érszakaszon általában laminaris jellegő, azaz az ér perifériája és centruma között a színintenzitás fokozatosan változik. Egyes esetekben, pl. kanyarulatban, elágazódásban a legmagasabb sebességő áramlás tengelye excentrikus. Itt kóros eltérés nélkül is látható turbulencia. Ennek egyik jellegzetes helye a bulbus caroticus, ahol örvény képzıdés figyelhetı meg: az externával szemközti fal mentén az áramlás kis területen retrográd irányú[9]. Az örvény nagyságát anatómiai faktorok befolyásolják, mint pl. a bulbus tágassága és az elágazás szöge. A carotis interna és externa eltérı sajátságai a color duplex képen is megfigyelhetık, ami azonosításukat spectrum analízis nélkül is lehetıvé teszi. Az internában hullámzó, de diastoléban is folyamatos színintenzitás látható, míg az externában az áramlási jel diastoléban eltőnhet. Az externa azonosítását megkönnyíti még, hogy elágazódásai könnyebben felismerhetık color duplex módban. A normális a. vertebralis Az a. vertebralis vizsgálata két helyen lehetséges, eredésénél és a pars costotransversalisnak megfelelıen a C 3-6 csigolyák processus transversusai között. Az arterioscleroticus laesiok 90%-a az eredésnél helyezkedik el [10]. Ez a szakasz azonban az eseteknek csak mintegy 35-45%-ában ábrázolható. A processus transversusok közötti szakasz könnyen felkereshetı, egyenes lefutású, benne megbízható áramlásmérés végezhetı. A carotis communis vizsgálatakor a transducert kissé lateral felé irányítva, a carotisnál valamivel mélyebben felismerhetı a processus transversusok által okozott hangárnyékolás. Közöttük cranio-caudalis echomentes sávként ábrázolódik az a. vertebralis, ami normálisan 2-3 mm széles (3. ábra).

5 5 3. ábra Az artéria vertebralis 2D hosszmetszeti képe. A nyilak között a processus transversusok által árnyékolt szakasz Az esetek kb. 18%-ában az echomentes sáv megtartott áramlás mellett sem ábrázolódik. Ilyen esetekben a duplex vizsgálat helyének megválasztásában a color módban kapott áramlási jel segíthet. Az a. vertebralis áramlási spectruma a carotis internával megegyezı alacsony rezisztenciájú mintát követ, rendszerint annál alacsonyabb végsys- tolés és diastolés sebességekkel. Kóros eltérések a carotis rendszeren Leggyakrabban az érfal atheroscleroticus elváltozásait és azok haemodynamicai hatását keressük. Az atheroscleroticus folyamat legkorábbi UH jele az intima és a média réteg megvastagodása az érintett artériák falában, az intima echogenitásának fokozódásával. Az atheroscleroticus plaque-oknak megfelelıen az érlumenbe domborodó felrakodások láthatók, melyek color duplex képen áramlás kiesést okoznak [6., 11]. Megkülönböztethetünk alacsony, közepes, valamint magas echogenitású plaqueokat. Az alacsony echogenitású plaque-ok fıként lipideket tartalmaznak, B módú képen nehezen detectalhatók. A közepes echogenitású plaque-okban a lipidek mellett nagyobb mennyiségő kollagénrost is van. Ezek echogenitása a m. sternocleidomastoideusénál alacsonyabb, vagy azzal megegyezik, de az adventitiáénál alacsonyabb. A plaque-ok magas echogenitását calcificatiojuk okozza. A calcium tartalom, valamint a vastagság függvényében hangárnyékolást is okoznak. A plaque-ok állománya lehet inhomogén, egyes részeinek eltérı lipid-, kollagén- és calcium tartalma miatt. A plaque-ban keletkezı bevérzés is inhomogenitást okoz, alacsony echogenitású területként megjelenve. Számos vizsgálatot végeztek arra vonatkozóan, milyen összefüggés van a plaque-ok szerkezete és a betegek klinikai tünetei között [12], Ezek közül egyesek arra utaltak, hogy inhomogén szerkezető plaque-ok gyakrabban láthatók cerebrovascularis szempontból szimptomatikus betegek carotis rendszerén. Ez alátámasztani látszik azt a feltételezést, hogy a plaque-ok bevérzése fontos szerepet játszik a cerebrovascularis betegségek pathogene- sisében [13., 14], A plaque-ok felszíni sajátságainak klinikai szignifikanciájáról a felmérések nem hoztak kellıen egybehangzó eredményt. A fı kérdés, hogy van-e a plaque felszínén exulceratio, ez valószínőleg csak kellı óvatossággal ítélhetı meg. Amennyiben jó minıségő képen biztosan sima kontúr látható, az exulceratio kizárható. Exulceratio csak abban az

6 6 esetben írható le, ha mind hossz-, mind keresztmetszeti képen a plaque felszíne excavált, és az excavatioban color Dopplerrel áramlás detectalható [6., 15]. Mivel ennek megítélése még color Dopplerrel sem könnyő, elégségesnek tartjuk a plaqueok esetleges felszíni egyenetlenségeinek megemlítését [6]. Alapvetı követelmény az atheroscleroticus elváltozások pontos cranio-caudalis kiterjedésének és vastagságának megadása. A stenosis mértékének, lehetıleg pontos meghatározása képezi a duplex vizsgálat legfontosabb részét. Az artériás stenosisok kvantifikálása a morfológiai kép és haemodynamicai hatásuk alapján történhet. Enyhe fokú, haemodynamicai hatással nem járó stenosis mérése csak a morfológiai kép alapján lehetséges. Ennek klasszikus módja az angiographián látható diaméter redukció százalékos megadása. A nemzetközi szakirodalom és a hazai gyakorlat is ezt a módszert használja leggyakrabban [17]. Ugyanakkor a 2D UH vizsgálat lehetıvé teszi a keresztmetszeti redukció közvetlen mérését és százalékos megadását is, ami pontosabb a diameter stenosis mérésénél, mivel aszimmetrikus stenosis esetén független a mérés irányától [6], Kivitelezéséhez a képen körülrajzolandó az artéria residualis lumene. Inhomogén, egyenetlen kontúrú plaque-ok esetén ez kevésbé megbízhatóan végezhetı, a stenosis mértéke könnyen alábecsülhetı. Color Doppler ezt a hibaforrást is csökkenti. A stenosis méréshez szükséges még az eredeti lument is kijelölni, ami nem okoz nehézséget, mert az echomentes média sáv jelzi a subintimalisan terjedı plaque-ok basisát. Teljes elzáródás esetén az atheroscleroticus érelváltozásokkal összefüggésben, vagy azoktól függetlenül az érlument thrombus tölti ki. A thrombusok echogenitása és ezzel együtt kimutathatósága függ koruktól [18], Az egészen friss thrombus igen alacsony echogenitású, általában nem ismerhetı fel B módú képen, csak color Doppler segítségével az áramlás hiánya alapján (4. ábra). 4. ábra Carotis interna occlusio color duplex képe. A felületesebben haladó interna lumenét alacsony echogenitású thrombus tölti ki, áramlási jel nem látható. A carotis externában és thyroidea superiorban normális áramlás Így friss carotis thrombosis áramlásmérés nélkül csupán B kép alapján nem zárható ki. Az idımúlásával és a thrombus szervülésével az echogenitás nı, így régi thrombus általában közepes, esetleg magas echogenitású. Ultrahang képen a plaque-ok biztosan nem különíthetık el a környezetükben, illetve felszínükön képzıdı fali thrombusoktól. Thrombosis kimutatása felmerülhet a vena jugularis internában is, ami elsısorban

7 7 centralis vénás kanülálás vagy mediastinalis folyamat szövıdményeként alakulhat ki. A lument kitöltı thrombus mellett ilyenkor jellegzetes, hogy a vena nem nyomható össze, és áramlás nem detectalható. Bár önmagukban ritkábban képezik UH vizsgálat indikációját, mellékleletként gyakran találkozunk a carotis rendszer elsısorban arterioscleroticus és hypertoniás hátterő lefutási rendellenességeivel (coiling, kinking). Ezek ábrázolása és áramlásuk megítélése különös gondot és néha nem kevés idıt igényel, amit a color duplex technika jelentısen megkönnyít. Itt említendık a primer vagy postoperatív carotis aneurysmák, amelyekben az áramlás turbulens, lelassult lehet. A lument részben thrombus töltheti ki. Ritka, de color duplex vizsgálattal jól azonosítható elváltozás a glomus caroticurn tumora. B módú képen rendszerint a carotis villában ülı, azt széttoló, echoszegény, jól körülírt térimé látható. Color duplex módban ábrázolódik a tumor jellegzetes hyper- vascularisatioja [19]. A Doppler eltérések értékelése A verıeres szőkületek enyhébb esetben nem okoznak az áramlási sebességben értékelhetı változást. Kb. 50%-os diaméter (azaz kb. 70%-os keresztmetszeti) stenosis szükséges ahhoz, hogy az áramlási sebesség emelkedése bekövetkezzen, ezt tekintjük a haemodynamicai szignifikancia határának [20]. Az ennél kisebb fokú stenosisok mérése csak morfológiai úton történhet, ahogy azt már korábban leírtuk. A nagyobb fokú stenosisok megítélésére a morfológiai mérés már önmagában nem elég megbízható: a stenosis mértéke könnyen alul-, vagy túlbecsülhetı. Külön kiemelendık a bul-bus caroticus stenosisai, amelyek a bulbus fiziológiás tágulata miatt csak elırehaladottabb stádiumban okoznak áramlási sebesség emelkedést. így akár 80-90%-os stenosis is elıfordulhat a bulbusban szignifikáns haemodynamicai hatás nélkül. Az áramlási eltérést okozó stenosisok mértékének meghatározása mindig az áramlási spectrum alapján történik, az áramlási sebesség mérésével és jellegzetes sebesség arányok kiszámításával. A spectrum analízissel történı stenosis becslés jól korrelál az angiographiás és intraoperatív adatokkal [21]. Klinikai és prognosztikai szempontból különös jelentısége van a 80%-nál nagyobb mértékő stenosisoknak [22], A közelmúltban befejezett NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) eredményei egyértelmően igazolták, hogy a rekonstruktív carotis mőtét ezen esetekben jelentısen csökkenti a stroke elıfordulást [23]. Ezért a carotis rendszer duplex vizsgálatának egyik fı célja a haemodynamicailag szignifikáns, ezen belül is elsısorban a kifejezett, 80%-ot meghaladó mértékő stenosisok felismerése. Haemodynamicailag szignifikáns stenosisban és az azt distalisan közvetlenül követı érszakaszon az áramlás sebessége emelkedik. A megnövekedett sebesség mérése képezi a stenosis diagnosztikájának alapját. Négy alapvetı paraméter használata ajánlott a stenosisok mértékének meghatározásához: a systolés csúcssebesség, a diastolés csúcssebesség, a systolés és diastolés sebesség ráció [6]. A systolés csúcssebesség a stenosisok detektálására alkalmas legérzékenyebb és legkönnyebben reprodukálható paraméter. Értéke normálisan cm/s alatt van. 50%-os diaméter stenosis fölött a systolés csúcssebesség a stenosis mértékével együtt nı [24, 25], Kb. 250 cm/s fölött komoly, 80%-ot meghaladó stenosissal van dolgunk. Igen nagyfokú stenosisok esetében, fıként, ha az hosszabb segmentumot érint, a systolés sebesség további növekedést nem mutat, értéke eshet

8 8 az enyhén emelkedett, vagy akár normális tartományba. A systolés csúcshullám kiszélesedése és a beszőkült systolo-diastolés sebesség különbség utal ilyenkor az áramlás kóros jellegére. A végdiastolés csúcssebesség 40 cm/s-ig tekinthetı normálisnak. Értéke kb. 60%-os stenosis fölött kezd el emelkedni, és a kritikusnak tekinthetı 80%-os mérték fölött emelkedésének üteme kifejezetté válik, értéke ekkor meghaladja a 100 cm/s-ot (5. ábra). Ezáltal a klinikailag szignifikáns nagyfokú stenosisok elkülönítésében a végdiastolés csúcssebesség emelkedésének fontos kórjelzı szerepe van [1, 4, 6]. 5. ábra Szignifikáns stenosis a carotis interna eredésében. A "jet"-ben kb. 240 cm/s systolés és 120 cm/s végdiastolés csúcssebesség mérhetı, az áramlás kifejezetten turbulens. A stenosis mértéke 80-90%-osra becsülhetı A fenti sebesség kritériumok használatakor szem elıtt kell tartani, hogy a systolés és diastolés sebességet különbözı élettani és pathológiai tényezık befolyásolják, mint pl. a vérnyomás, perctérfogat, aritmiák, aorta vitiumok, a perifériás pr. compliance csökkenése... stb. Ezért a normálisnak tekinthetı értékek meglehetısen széles határok között változhatnak. Pl. hyper- toniás, diffúz arteriosclerosisban szenvedı betegnél a normális systolés sebesség jóval magasabb értékő lehet, míg az alacsony perctérfogat mind a systolés, mind a diastolés sebességet csökkenti. Maguk az obstructív elváltozások is módosíthatják az áramlási sebesség alakulását, amennyiben a carotis rendszeren aszimmetrikusan helyezkednek el. Például egyik oldali carotis interna occlusio, vagy súlyos, tandemszerően elhelyezkedı stenosisok mellett megnövekedhet az ellenoldali carotis rendszeren átáramló vér mennyisége és így az áramlás sebessége is [26]. Ez bármely stenosis túlértékelésének veszélyével jár. Az ilyen haemodynamicai hatások kiküszöbölésére és a mérési adatok mintegy standardizálására két index vezethetı be. A systolés sebesség ráció a stenosisban és a carotis communis normális szakaszán mérhetı systolés csúcssebességek hányadosa. A végdiastolés ráció hasonlóképpen számítandó a végdiastolés csúcssebességbıl [6], A systolés sebesség ráció 1,5 fölött tekinthetı kórosnak, míg 3,7 fölötti érték nagyfokú, 80% fölötti stenosisra utal. A végdiastolés ráció határértéke 2,6 körüli, és 5,5 fölött bizonyít kritikus stenosist. Ha a stenosisban mérhetı áramlási sebesség értékek egyértelmően nagyfokú stenosisra utalnak, a sebesség rációk kiszámítására nincs szükség. Enyhébb sebességemelkedés, vagy határértékek mellett azonban kiszámításuk elengedhetetlen, mivel döntıen módosíthatják az elváltozások megítélését. A kifejezett stenosisok nemcsak elıfordulásuk helyén, hanem a distalisabb és

9 9 proximalisabb érszakaszon is jellegzetes spectrum változást hoznak létre. Ennek kimutatását célozza a hullámforma elemzés, melynek során a kétoldali carotis communisban és interniában detectálható, normálisan alacsony rezisztenciájú áramlási mintát hasonlítjuk össze. Ha a Doppler mintavétel helyétıl distalisan a communis, vagy az interna lumenét kifejezetten szőkítı, ezáltal a keringési ellenállást növelı elváltozás van, az áramlási spectrum hasonlóvá válik a magas rezisztenciájú externa spectrumához, azaz a systolés csúcssebesség kisebb fokú csökkenése mellett a végdiastolés csúcssebesség kifejezetten csökken, esetleg nulla lesz, a systolés hullám keskennyé válik [27]. Ez legkifejezettebben a carotis communison észlelhetı interna occlusio mellett, de az interna hasonló áramlás változása is jelezhet a cranialisabb érszakaszon rezisztencia emelkedést okozó stenosist (6. ábra). 6. ábra A carotis communis jellegzetes görbéje interna occlusio esetén: a systolés sebesség csökkent, a rezisztencia emelkedett. A kép bal oldalán látható az interna eredését kitöltıechodens massza Az áramlásmérés helyétıl proximalisan elhelyezkedı nagyfokú stenosis az áramlási spectrumot lelapítja, mind a systolés, mind a diastolés csúcssebesség csökken, a systolés hullám kiszélesedik [28]. A hullámforma változásai számszerően is leírhatók a rezisztencia és pulzatilitási indexekkel. A hullámforma elemzéséhez tartozik a spectrum szélesség vizsgálata. Normális laminaris áramlás és keskeny (1-2 mm) mintavételi tartomány mellett a systolés csúcsnak megfelelıen keskeny a spectrum, majd diastoléban kissé kiszélesedik. A spectrum rendellenes kiszélesedése, a "systolés ablak" betöltıdése turbulenciát jelez. Ez elıfordulhat szignifikáns sebesség eltérést még nem okozó atheroscleroticus elváltozások, valamint jellegzetes a szignifikáns stenosist követı poststenoticus turbulencia következtében [29]. Az a. vertebralis kóros elváltozásai Az a. vertebralisok eredése körüli stenosisok, amennyiben ábrázolhatók, a carotis rendszernél leírtakhoz hasonló áramlási spectrum változásokat okoznak. Ennek kvantifikálása azonban kevéssé megbízható és reprodukálható [4], Az ér középsı szakaszán felvett áramlási spectrum csak indirekt információt ad esetleges proximális stenosisról. Ez nem differenciálható a viszonylag gyakran elıforduló féloldali vertebralis hypoplasiától.

10 10 Az a. vertebralissal kapcsolatos elsıdleges és legtöbb terápiás konzekvenciával bíró kérdés az áramlás iránya, ami az ér azonosítása esetén egyértelmően meghatározható. Nehézséget az az eset jelenthet, amikor az a. subclavia nagyfokú stenosisa mellett incomplet steal alakul ki, azaz a vertebralis áramlási iránya alternáló a szívciklus egyes szakaszaiban [4]. Steal syndroma gyanúja az azonos oldali felsı végtag compressios tesztjével támasztható alá. A felkarra felhelyezett vérnyomásmérı mandzsettát kb. 5 percre a systolés vérnyomás fölé kell pumpálni. Leeresztése után steal esetén az azonos oldali a. vertebralisban a retrográd áramlás sebességének és intenzitásának növekedése észlelhetı, amit a felsı végtagi reaktív hyperaemia okoz. Az a. subclavia és a felsı végtagi artériák vizsgálata további támpontot nyújthat a steal syndroma diagnosisához. A duplex ultrahang-vizsgálat hibaforrásai A képalkotásban csak a határfelületre 90 -ban, vagy ahhoz közeli szögben beesı nyalábok vesznek részt, ezáltal csak az ultrahang nyalábra merıleges felszínek ábrázolandók élesen. Ezt a hátrányt csökkenti a minél többirányú megközelítés. Zavaró tényezı lehet az elülsı érfal durva meszesedése által okozott hangárnyék, ami lehetetlenné teszi mind az áramlásmérést, mind a szemközti érfalrészlet megjelenítését [6]. A spectrum analízis értékelését torzító legelemibb hibaforrás a mintavétel helyének nem megfelelı megválasztása. A stenosis mértéke csak a maximális sebességemelkedés helyén felvett spectrum alapján ítélhetı meg. Nehéz feladat a totális és szubtotális occlusiok differenciálása. Az igen szúk residualis lumenben alacsony sebességő és beszőkült aplitúdójú az áramlás, ami a Doppler érzékenység nem megfelelı beállítása mellett nem detektálható, és teljes elzáródásnak véleményezhetı. E hibákat a color Doppler zömében kiküszöböli: a teljes érszakasz áramlásának áttekintésével a kóros áramlású helyek rögtön felismerhetık és célzottan végezhetı spectrum analízis, ami nagymértékben meggyorsítja a vizsgálatot. Egyértelmőbb a residualis lumen kijelölése és a teljes occlusio elkülönítése nagyfokú stenosistól. Mind a color Doppler, mind a hagyományos spectrum analízis adatait torzítja a rossz szögválasztás. Ha a Doppler nyaláb és az áramlás tengelye által bezárt szög nagyobb 60 -nál, a szög beállítás minimális hibái i s jelentıs eltérést eredményeznek a mért áramlási sebesség értékben. 90 -os beesés kö zelében a Doppler jel nem detectálható, mert ilyenkor a cos co = 0. Ezáltal color duplex módban az UH nyalábra merılegesen lefutó érszaka- szokban nem látható áramlási jel, ami nem tévesztendı össze occlusioval. A vizsgálat értékelését zavaró mőtermék az ún. aliasing, aminek részletes magyarázatától itt eltekinthetünk. Lényege, hogy adott frekvenciájú pulzus Doppler bizonyos értéknél magasabb áramlási sebességet nem képes mérni. Az áramlási spectrum ezen érték fölé esı részét a gép a zéró vonal alatt a retrográd irányú áramlási sebesség tartományba vetítve ábrázolja. Ez elkülönítendı fordított irányú áramlástól. A legtöbb berendezésnél mód van az alapvonal leszállítására a negatív sebességtartomány beszőkítése árán. Az aliasing folyamatos hullámú Dopplerrel nem jelentkezik, így a kezdetben carotis vizsgálatra is alkalmazott CW Dopplerek ebben a vonatkozásban hasznos kiegészítıi lehetnek az ultrahang labornak.

11 11 Irodalom 1. Harkányi Z.: Cerebrovascularis betegségek duplex-vizsgálata. In: Harkányi Z. (ed.): Duplex Ultrahang. Springer Hungarica. Budapest, pp (1991) 2. Taylor, K. J. W., Holland, S.: Doppler US I. Basic principles, instrumentati- on, and pitfalls. Radiology; 174: (1990) 3. Scoutt, L. M., Zawin, M. L., Taylor, K. J. W.: Doppler US II. Clinical applica- tions. Radiology, 174: (1990) 4. Caroll, B. A.: Carotid sonography. Radiology, 178: (1991) 5. Bluth, E. I., Wetzner, S. M., Stavros, A. T. et al: Carotid duplex sonography: A multicenter recommendation for standardized imaging and Doppler criteria. Radiographics, 8: (1988) 6. Zwiebel, W. J., Knighton, R.: Duplex examination of the carotid arteries. Seminars in US, CT and MRI,. 11: (1990) 7. Pignoli, P. P" Tremoli, ET., Poli, A. el al: Intimal plus médiai thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation, 74: (1986) 8. Blackshear, W. M" Phillips, D. ]., Chikos, P. M.: Carotid artery velocity patterns in normál and stenotic ves- sels. Stroke, 1: (1980) 9. Middleton, W. IX, Foley, W. IX, Lawson, T. L.: Flow reversal in the normál carotid bifurcation: color Doppler flow imaging analysis. Radiology, 167: (1988) 10. Delcker, A., Diener, H. C.: Color-coded duplex sonography in the evalua- tion of vertabral arteries. Bildgebung. 59: (1992) 11. Weinberger, J., Marks, S. J., Gaul, J. J. et al: Atherosclerotic plaque et the carotid artery bifurcation: Correlation of ultrasonographic im-aging with morfology. J. Ultrasound Med., 6: (1987) 12. Seeger, J. M., Klingman, N.: The relationship between carotid plaque composition and neurologic symptoms. J. Surg. Res. 43: 78-85, (1987) 13. Bluth, E. I., Kay, D., Merritt, C. L. B. et al: Sonographic characteriza-tion of carotid plaque: detection of hemorrha- ge. AJR, 146: (1986) 14. Leaky, A. L, McCollum, P. T" Feeley, T. M. et al: Duplex ultraso- nography and selection of patients for carotid endarterectomy: plaque morphology or luminal norrowing. J. Vasc. Surg., 8: (1988) 15. Bluth, E. I., McVay, L. V., Merritt, C. R. B. et al: The identification of ulce- rativ plaque with high resolution duplex carotid scanning. J. Ultrasound Med. 7: (1988) 16. A magazinbab nincs 16. sorszám. 17. Fox, A. J.: How to measure carotid stenosis. Radiology, 186: (1993) 18. Sigel, B., Machi, J., Beitler, J. L., Justin, J. R.: Red cell aggregation as a cause of blood flow echogenicity. Radiology, 148: (1983)

12 Delcker, A., Diener, H. C., Miiller, R. D., Haase, R.: Carotid body tumor: Appearance on color-flow Doppler sonography. VASA, 20: (1991) 20. May, A. G., Van de Berg, L., Deweese J. A.: Critical arterial stenosis. Sur- gery, 54: (1963) 21. Zwiebel, W. J., Austin, C. W., Sackett, J. F. et al: Correlation of high-resolution, B- mode and continuous-wawe Doppler sonography with arteriog- raphy in the diagnosis of carotid stenosis. Radiology, 149: (1983) 22. Brown, P. B" Zwiebel, W. J" Call, C. K.: Degree of cervical carotid artery stenosis and hemispheric stroke: Duplex US findings. Radiology, 170: (1989) 23. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collabora- tors. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N. Eng. J. Med., 325: , (1991) 24. Withers, C. E" Gosink, B. B., Keightley, A. M. et al: Duplex carotid sonog- paphy: peak systolic velocity in quantifying internal carotid artery stenosis. J. Ultrasound Med., 9: (1990) 25. Jacobs, N. M., Grant, E. G., Shellinger, D., ByrdM. C., Richardson, J. D., Cohan, S. L.: Duplex carotid sonography: criteria for stenosis, accuracy and pitfalls. Radiology, 154: (1985) 26. Hayes, A. C., Johnston, W., Baker, W. H. et al: The effect of contralateral disease on carotid Doppler frequency. Surgery, 103: (1988) 27. Breslau, P. J" Feli, G" Phillips, D. J., et al: Evaluation of carotid bifurca- tion disease: The role of common carotid velocity wave form patterns. Arch. Surg. 117: (1982) 28. Kotval, P. S.: Doppler wave form parvus and tardus: a sign of proximal flow obstruction. J. Ultrasound Med., (1989) 29. Douville, Y., Johnston, K. W., Kassatn, M.: Determination of the he- modynamic factors which influence carotid Doppler spectral broadening. Ultrasound Med. Biol. 11: (1985) Dr. Balázs György Fıvárosi Önkormányzat Heim Pál Gyermekkórháza CT és Intervenciós Radiológiai Osztály 1089 Budapest, Ülló'i út 86. Érbetegségek: 1994/ oldal