Gyógyszertámogatás. Dr. Bidló Judit főosztályvezető, OEP

Átírás

1 Gyógyszertámogatás Dr. Bidló Judit főosztályvezető, OEP

2 Gyógyszertámogatási alapfogalmak

3 Biztosítotti jogviszony Magyarországon a társadalombiztosítás egy kockázatközösség és az abban való részvétel mindenki számára kötelező. A részvételi kötelezettségből fakadó biztosítási jogviszony alapozza meg az egyes ellátásokra való jogosultságot. Az egészségügyi szolgáltatásokra való jogosultság több módon szerezhető meg: biztosított (pl.: munkavállaló, főállású egyéni vállalkozó) jogosult (pl.: nappali tagozatos tanuló/hallgató, nyugdíjas, szociálisan rászorult) egészségügyi szolgáltatási járulékfizetésre kötelezett (az a belföldi magánszemély, aki sem biztosítotti, sem jogosulti jogviszonnyal nem rendelkezik) megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatások igénybevételére.

4 Biztosítotti jogviszony

5 Természetbeni ellátás A gyógyító- és rehabilitációs ellátásokban betöltött jelentőségükre tekintettel a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, egyéb gyógyító ellátások (gyógyfürdő kezelések, gyógyúszás, gyógygázfürdő) és a tápszerek árához társadalombiztosítási támogatás jár, illetve annak érdekében, hogy minden csecsemő hozzájuthasson a számára leginkább megfelelő természetes táplálékhoz, az egészségbiztosítás támogatást nyújt az anyatejhez is. A hazai gyógyszer, tápszer és gyógyászati segédeszköz választék tb támogatás és ármegállapítás szempontjából két nagy csoportra oszlik, a nem tb támogatott, azaz közfinanszírozásban nem részesülő termékek, illetve a tb támogatásba befogadott termékek körére. Az egészségbiztosítás a gyógyszerek és a gyógyító ellátások (pl. gyógyfürdő kezelések) árához, a gyógyászati segédeszközök esetén pedig azok árához, javítási-, illetve kölcsönzési díjához nyújt támogatást (ún. ártámogatás), ha a támogatott eszközt az orvos vényen, a megfelelő támogatási jogcím és egyéb adatok megjelölésével rendeli.

6 Gyógyszerellátás Gyógyszer a magisztrális gyógyszer kivételével csak akkor hozható forgalomba, ha forgalomba hozatalát az Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) vagy az Európai Unió Bizottsága engedélyezte. A forgalomba hozatali eljárás lefolytatása előtt kivételesen, különös méltánylást érdemlő betegellátási érdekből ideiglenesen forgalomba lehet hozni a gyógyszert A biztonságos gyógyszerellátás érdekében a gyógyszer nagy- és kiskereskedőket forgalmazási kötelezettség terheli. A Magyarország területén forgalmazott gyógyszerek beteg részére való beszerzéséről és kiszolgáltatásáról a gyógyszertár gondoskodik.

7 Gyógyszertámogatás Az egészségbiztosító által támogatott gyógyszerek árát a gyógyszer gyártója határozza meg azzal, hogy annak elfogadásáról a társadalombiztosítási támogatásba való befogadási eljárás során az OEP egy sokrétű, egészségpolitikai és költséghatékonysági szakmai vizsgálatot követően dönt, majd ehhez igazodóan támogatási összeget határoz meg. A beteg a gyógyszerért ún. térítési díjat fizet, amely a gyógyszer ára és a társadalombiztosítási támogatás közti különbözetnek felel meg. A társadalombiztosítás által támogatott egyes gyógyszerek minden patikában ugyanannyiba kerülnek, mert a gyógyszertár a gyógyszer kiszolgáltatása során az OEP által a támogatás megállapítására irányuló eljárásban elfogadott termelői ár alapján számított legmagasabb kiskereskedelmi eladási árnál magasabb árat nem köthet ki, és az OEP által megállapított támogatási összegtől és térítési díjtól nem térhet el. Támogatástól függetlenül, a gyógyszerek árát általános forgalmi adó terheli. A támogatott gyógyszerek után fizetendő 5 %-os áfá-t a támogatás arányában az egészségbiztosító fizeti meg.

8 Támogatási kategóriák A támogatás megállapítható valamely fix összegben vagy százalékos mértékben. A százalékos mértéknek megfelelően a gyógyszereket az egészségbiztosítás a bruttó fogyasztói ár 80%, 55% vagy 25%-ában támogatja, ezért a betegeknek a gyógyszertárban a támogatás feletti árat kell csak kifizetniük. Az ún. kiemelt, indikációhoz kötött támogatásban részesített gyógyszerek után dobozonként 300,- Ft térítési díjat kell fizetni, így az egyébként 100 %-ban támogatott gyógyszerek kiváltása esetén is önrészt kell vállalnia a betegnek. Ezt a dobozonként fizetendő térítési díjat üzemi balesettel összefüggésben rendelt gyógyszerek esetén nem kell megfizetni. Az ún. egészségügyi rendelkezésre kiadható 90%, 70% vagy 50%-ban, ún. emelt, indikációhoz kötött támogatásban részesített készítményeket támogatással csak meghatározott betegségekben írhatja fel a meghatározott intézmény szakorvosa, ill. szakorvos javaslata alapján a háziorvos. A támogatott gyógyszerek egy része kizárólag kórházi, illetve szakambulancián való felhasználásra engedélyezett, amelyet az egészségbiztosítás 100%-ban támogat. Egy sajátos támogatási kör az ún. támogatási érték nélküli kategória, amelybe főként az egészségügyi szolgáltatók számára kiadható készítmények tartoznak.

9 Indikációs pont

10 Finanszírozási protokoll

11 Fixesítés Az adott termékcsoportban meghatározott (fix) összegű támogatás alapja a referencia termék támogatás alapjául elfogadott ára.

12 Referencia támogatás Valamely terápiás szempont alapján csoportokat képezünk Az egy csoportba tartozó készítmények által kiváltott egészségnyereséget azonosnak feltételezzük A csoportból a legolcsóbb termék kap %-os támogatást A csoport többi tagja ezzel megegyező összegű támogatást kap. A különbözetet a beteg fizeti

13 Korlátok Csoportképzés szabályi nem egyértelműek Azonos hatóanyagot tartalmazó készítmények Bioekvivalencia nem feltétel, de általában megvan Nem teljesen esik egyben a generikus helyettesíthetőségi listával Indikációs kör és mellékhatás profilban jelentkező eltérést nem kezeli mindig. Különleges helyzetek is kialakulhatnak

14 Információ

15 Gyógyszerbefogadás

16 2006. évi XCVIII. törvény Ha törvény ettől eltérően nem rendelkezik, társadalombiztosítási támogatásban akkor részesíthető gyógyszer, tápszer, illetve gyógyászati segédeszköz, ha a) 162 a gyógyszer forgalomba hozatali engedélyének jogosultja, a tápszer forgalmazója, illetve a gyógyászati segédeszköz gyártója vagy meghatalmazott képviselője kérelmezi az adott termék kötelező egészségbiztosítás keretében történő támogatásban részesítését; b) gyógyszer esetén a külön jogszabályban erre feljogosított hatóság a termék biztonságosságát és hatásosságát elismerte és forgalomba hozatalra engedélyezte; c) az adott gyógyszer, tápszer, gyógyászati segédeszköz felhasználásának költséghatékonysága igazolt; d) az adott gyógyszer, tápszer, gyógyászati segédeszköz a terápiás felhasználás szempontjából gazdaságosan és célszerűen rendelkezésre áll; e) 163 a befogadást kérő a 26. -ban és külön jogszabályban meghatározott módon és időtartamra vállalja a biztosítói költségekre vonatkozó szabályok betartását; f) a szükséges társadalombiztosítási forrás rendelkezésre áll, illetve biztosítható; g) a gyógyszer forgalombahozatali engedélyének jogosultja, a tápszer forgalmazója, illetve a gyógyászati segédeszköz gyártója, illetve meghatalmazott képviselője a támogatással történő forgalmazásra, készletben tartásra kötelezettséget vállal.

17 Befogadás menete

18 Befogadás feltételei

19 Kiegészítő feltételek

20 Közreműködők

21 Példák

22 Gyógyszerpiac

23 Forgalom TB támogatás

24 Forgalom - doboz

25 Összehasonlítás

26 TOP listák OEP_ATC Hatóanyag Készítmény Brand (db) (db) Összesen N05AH03 olanzapin C10AA05 atorvastatin B02BD02 viii koagulációs faktor A10BB12 glimepirid N03AX14 levetiracetam N05AH04 quetiapin B03XA01 eritropoietin 40 5 C10AA01 simvastatin N03AX09 lamotrigin J01MA12 levofloxacin N04BC05 pramipexol 35 9 R03DC03 montelukast C09AA05 ramipril J01CR02 amoxicillin és enzim-inhibitor 34 9 L01AX03 temozolomid 34 7 M05BA06 ibandronsav N02AB03 fentanil 34 6 J02AC01 flukonazol 33 9 C09DA03 valsartan és vizelethajtók N02AX02 tramadol 32 6 N05AX08 risperidon 32 9 C10AA07 rosuvastatin 31 8 N06AX11 mirtazapin 30 10

27 TOP listák Ssz. Időszak BNO3 Megnevezés Betegszám (fő) TB (Ft) TB/Betegszám (Ft/fő) I10 I10 - Magasvérnyomás-betegség (elsődleges) E11 E11 - Nem inzulin dependens cukorbetegség E78 E78 - A lipoprotein anyagcsere rendellenességei és egyéb lipidaemiák J45 J45 - Asztma E10 E10 - Inzulin dependens cukorbetegség F20 F20 - Schizophrenia J44 J44 - Egyéb idült obstruktiv tüdőbetegség G35 G35 - Sclerosis multiplex C92 C92 - Myeloid leukaemia Z29 Z29 - Egyéb profilaktikus eljárások szükségessége C50 C50 - Az emlő rosszindulatú daganata C61 C61 - A prostata rosszindulatú daganata G20 G20 - Parkinson-kór Z94 Z94 - Transzplantált szerv és szövet G40 G40 - Epilepszia I25 I25 - Idült ischaemiás szívbetegség F41 F41 - Egyéb szorongásos rendellenességek G63 G63 - Polyneuropathia máshova osztályozott betegségekben C64 C64 - A vese rosszindulatú daganata, kivéve a vesemedencét H40 H40 - Zöldhályog M81 M81 - Osteoporosis pathologiás csonttörés nélkül I20 I20 - Angina pectoris K21 K21 - Gastrooesophagealis reflux F33 F33 - Ismétlődő depressziós rendellenesség R72 R72 - Fehérvérsejt rendellenességek m.n.o Összesen

28 TOP listák Ssz. ATC 7 Megnevezés Jogcím 2013 TB támogatás (Ft) Egy főre jutó TB támogatás (Ft) 1 A16AX06 ZAVESCA Egyedi A16AX04 ORFADIN Egyedi L04AC08 ILARIS Egyedi B01AC21 REMODULIN Egyedi L01XC10 ARZERRA Egyedi L01XE08 TASIGNA EÜ B02BX04 NPLATE EÜ C02KX02 VOLIBRIS EÜ A16AX07 KUVAN Egyedi L01XE06 SPRYCEL EÜ H01AX01 SOMAVERT Egyedi J02AC04 NOXAFIL Egyedi L01XE01 GLIVEC EÜ C02KX01 TRACLEER EÜ L01XE04 SUTENT EÜ L01XC07 AVASTIN Egyedi L04AA27 GILENYA Egyedi L01XE05 NEXAVAR EÜ L04AA23 TYSABRI EÜ L02BX03 ZYTIGA Egyedi L01XX25 TARGRETIN Egyedi L01XE10 AFINITOR Egyedi L03AB03 IMUKIN Egyedi B02BX05 REVOLADE EÜ R03DX05 XOLAIR EÜ

29 TOP listák Ssz. ATC 7 Megnevezés Típus 2013 Változás 2012-höz képest TB támogatás (Ft) Térítési díj (Ft) Ft % 1 C09DA07 (telmisartan; hydrochlorothiazide piac) kombi ,6% 2 M05BA06 (ibandronic acid piac) fix ,0% 3 L04AA13 (leflunomide piac) fix ,3% 4 B01AC04 (clopidogrel piac) fix ,5% 5 M05BA08 (zoledronic acid piac) fix ,6% 6 A02BC02 (pantoprazole piac) fix ,9% 7 C09BA09 (fosinopril; hydrochlorothiazide piac) kombi ,0% 8 N06DA02 (donepezil piac) fix ,6% 9 N06AX16 (venlafaxine piac) fix ,0% 10 S01EC03 (dorzolamide piac) fix ,0% 11 N03AX09 (lamotrigine piac) fix ,1% 12 C10AA05 (atorvastatin piac) fix ,1% 13 N04BC04 (ropinirole piac) fix ,2% 14 N05AL03 (tiapride piac) fix ,2% 15 N05AE04 (ziprasidone piac) fix ,2% 16 R06AX27 (desloratadine piac) fix ,3% 17 M05BA04 (alendronic acid piac) fix ,4% 18 G04CA01 (alfuzosin piac) fix ,1% 19 J01MA12 (levofloxacin piac) fix ,4% 20 C07AA07 (sotalol piac) fix ,4%

30 TOP listák Ssz. ATC 5 Megnevezés 2013 Változás 2012-höz képest TB támogatás (Ft) MS (%) Ft % Ssz. vált. 1 L01XE Protein-kináz inhibitorok ,5% ,3% 1 2 R03AK Adrenerg szerek és obstructiv légúti betegsége ,2% ,7% 1 3 C10AA HMG CoA reductase inhibitorok ,0% ,4% N05AX Egyéb antipsychoticumok ,5% ,3% - 5 A10AB Insulinok és analógjaik injekcióhoz, gyors hatá ,9% ,7% 2 6 B01AB Heparin csoport ,8% ,6% L03AB Interferonok ,4% ,3% N03AX Egyéb antiepilepticumok ,2% ,1% 2 9 R03BB Anticholinergek ,1% ,0% 3 10 N05AH Diazepinek, oxazepinek, thiazepinek és oxepin ,1% ,3% A10AE Insulinok és analógjaik injekcióhoz, hosszú ha ,0% ,9% L02AE Gonadotropin releasing hormon analógok ,9% ,2% 3 13 M05BA Bisphosphonatok ,7% ,7% - 14 N06AX Egyéb antidepressansok ,7% ,2% 3 15 C09BA ACE-inhibitorok és diureticumok ,7% ,9% 1 16 C09AA ACE-inhibitorok, önmagukban ,6% ,8% L04AA Szelektív immunsuppressansok ,6% ,4% 3 18 C07AB Szelektív beta-receptor blockolók önmagukba ,5% ,4% - 19 A10BD Vércukorcsökkentő szerek (per os) kombináció ,5% ,6% 2 20 L03AA Coloniastimuláló factorok ,4% ,0% - 9

31 TOP listák

32 TOP listák

33 Köszönöm a figyelmet!