A teljeskörû ultrahangos csípõszûréssel szerzett tapasztalataink

Átírás

1 A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika közleménye A teljeskörû ultrahangos csípõszûréssel szerzett tapasztalataink DR. SOLTÉSZ ISTVÁN, DR. FAZEKAS KATALIN, DR. MIZSÁK LAJOS, DR. SZEPESI KÁLMÁN Érkezett: november 13. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk szeptembertõl decemberig teljes körû ultrahangos csípõszûrést végeztek 5620 Debrecenben született csecsemõn. Az 1265 rizikócsoportú csecsemõt 4-6 hetes korban vizsgálták, közülük 72-t pozitív fizikális vizsgálati lelet alapján, 1109-et pozitív anamnézis miatt küldtek vizsgálatra, míg 84 csecsemõnél pozitív vizsgálati lelet és pozitív anamnézis is fenn állt. Graf szonográfiás kritériumai szerint a rizikócsoportból 23 csecsemõt vettek kezelésbe (a teljes vizsgálati anyag 0,4%-a), közülük 8 eset az elsõ vizsgálatkor II/a csoportú volt. A 23 esetbõl 70%-ban, 16 csecsemõnél volt klinikai vizsgálati eltérés hetes korban vizsgálták a többi 4355 csecsemõt, akiknél a gyermekorvosok nem találtak kóros eltérést fizikális vizsgálattal, és az anamnézis is negatív volt. A szonográfiás lelet alapján ezek közül 17 csecsemõt kellett kezelésbe venni, a teljes vizsgálati anyag 0,3%-át. Ezek közül intézetünk orvosai 9 esetben találtak klinikai eltérést, de 8 esetben egyáltalán nem volt fizikális jele a dysplasiának. Ez az összes kezelt eset 20%-át tette ki. Az összesen kezelésbe vett 40 (0,7%) csecsemõbõl 57,5%, 23 került ki a rizikócsoportból, míg 42,5%-ot, 17 esetet a teljes körûvé bõvített szonográfiás szûrés derített fel. Összesen 15 csecsemõnél alapult a dysplasia diagnózisa kizárólag a szonográfiás vizsgálaton. A 165 klinikai vizsgálattal pozitív esetbõl csak 25 bizonyult szonográfiával kezelésre szorulónak. A szerzõk szükségesnek tartják a klinikai tünetmentes esetek földerítésére a teljes körû szonográfiás szûrõvizsgálatot. Kulcsszavak: Ultrahang; Csípõficam, születési rendellenesség; Újszülöttek szûrése; Csípõízület Növekedés és fejlõdés; I. Soltész, K. Fazekas, L. Mizsák, K. Szepesi: Our experience with the full scale ultrasound hip screening system The authors performed full-scale ultrasound hip screening in Debrecen on 5620 babies from September 1997 to December high risk patients were examined in their 4-6 weeks old age, out of them 72 had positive physical status, 1109 had positive previous history and 84 had both. 23 babies were treated according to Graf sonographic criteria from the risky group (0,4%) out of them 8 patients were II/a to start with. 16 babies (70%) out of 23 had clinical manifestation patients were screened in their weeks old age without any signs in clinical status and without any relevant previous history, stated by pediatricians. According to sonographic finding 17 babies were treated from this group (0,3%). Colleagues from our department finded positive clinical status on 9 patients but 8 had no symptoms in spite of hip dysplasia. This was 20% of the all treated cases. 23 patients (57,5%) out of 40 (0,7%) treated cases were coming from the risky group, but l7 cases (42,5%) were discovered due to our full-scale screening system. 15 babies had dysplasia diagnosed, based on sonographic examination only. Out of 165 clinically positive cases, 25 were treated due to sonographic criteria only. The authors point out the necessity of full-scale ultrasound hip screening system to discover symptomless cases. Key words: Ultrasonography; Hip dislocation, congenital - Ultrasonography; Hip joint Growth and development; Neonatal screening; BEVEZETÉS A veleszületett csípõízületi dysplasia korai felismerésében nagy lépést jelentett Graf és Schuler által a 80-as években bevezetett újszülött és csecsemõkori ultrahangos csípõvizs- 216

2 gálat. (16, 25). A korai diagnózis felállítása mellett, ezáltal lehetõvé vált a combfej ízületen belüli elhelyezkedésének, valamint a csípõízület stabilitásának objektív megítélése is és a csípõk fejlõdésének nyomon követése. A módszer veszélytelensége és reprodukálhatósága miatt szûrõvizsgálat formájában is alkalmazható (3, 14, 15). A módszerrel a klinikailag tünetmentes dysplasiákat is diagnosztizálhatjuk és kezelésükkel a korai secunder coxarthrosis kialakulását védhetjük ki. Hazánkban Szepesi János vezette be a Graf által leírt statikus ultrahangos csípõvizsgálatot (26, 27). Az 1990-es években ismertették Harcke és Grissom a dinamikus módszert, Donaldson és munkatársai pedig a két módszer kombinációjáról számoltak be (8, 18). A DOTE Ortopédiai Klinikáján 1991-ben kezdtük el az ultrahangos csípõficamszûrést. Kezdetben csak a rizikócsoportba tartozó csecsemõk vizsgálatát végeztük, majd 1997 óta teljes körûvé tettük a csípõszûrõ vizsgálatot. Ezen prospektív tanulmánnyal célunk volt annak megállapítása, hogy indokolt-e a teljes körû ultrahangos szûrés végzése, és ha igen, hány hetes korban célszerû és lehetséges azt elvégezni, figyelembe véve a konkrét technikai szervezési és gazdasági lehetõségeket is. ANYAG ÉS MÓDSZER szeptember és december között klinikánkon 5620 debreceni újszülött csípõjének ultrahangos és fizikális vizsgálatát végeztük el a teljes körû szûrés során. A rizikócsoportba tartozó, azaz pozitív családi anamnézisû, medencevégû fekvéssel, illetve császármetszéssel született, valamint a neonatológusok által fizikális vizsgálattal kórosnak talált csípõjû gyermekeket 4-6 hetes korban, míg a többieket hetes korban küldték klinikánkra vizsgálatra. A rizikócsoportban összesen 1265 csecsemõt vizsgáltunk, közülük a beküldõk 72 esetben ítélték a csípõt fizikális vizsgálattal kórosnak, míg 1109 csecsemõt csak az anamnesztikus adatok alapján küldtek vizsgálatra. 84 esetben a pozitív anamnézishez pozitív klinikai tünetek társultak. A beküldõk tehát összesen 156 csecsemõnél találtak pozitív klinikai tüneteket és összesen 1193 esetben volt pozitív az anamnézis. A fiziológiásan fejletlen (II/a) csípõjû gyermekeket 6 hét múlva kontrolláltuk, addig betétes rugi viselését javasoltuk. Mind a hetes korban elõször vizsgált, mind a rizikó csoportból elsõ vagy ismételt vizsgálatból származó patológiás (II/c és fejletlenebb) csípõjû gyermekeket Pavlik-szíjjal kezeltük. Az ultrahangos vizsgálat kivitelezése és kiértékelése a Graf által leírt módszer alapján történt. Dokumentáció céljából standard frontális síkban csípõnként 2-2 fotófelvétel készült. A vizsgálatokhoz 5 MHz-es lineáris vizsgálófej állt rendelkezésünkre. EREDMÉNYEK Az I. Táblázat mutatja az 5620 csecsemõ besorolását a Graf szerinti csípõízületi szonográfiás típusokba. A csecsemõk 86%-ában fejlett, 13,3%-ában fiziológiásan fejletlen, de az ismételt vizsgálatkor 6 hét betétes rugi viselése után a fiziológiás fejlettséget elérõ csípõket találtunk, míg 0,7%-ban, 40 esetben patológiás, fejletlen, Pavlik-szíjas kezelést igénylõ csípõket. Ezek közül 8 csecsemõnél csak az ismételt vizsgálat mutatta a kóros eltérést. A 40 kezelt esetet elemezve figyelembe véve a rizikófaktorokat, a kezelésbevétel idõpontját és a típusmegoszlást, a következõket tudtuk megállapítani (II. Táblázat). A rizikócsoportban kezelésbe vett 23 esetbõl 15-nél az elsõ vizsgálat alkalmával állapítottuk meg a kóros eltérést (II/c, D, III/a, IV.), míg 8 esetben csak az ismételt szonográfiás vizsgálat diagnosztizálta a patológiás csípõt: 7 db II/c és 1 db D típusú csípõt. Ennek a 8 217

3 csecsemõnek a csípõje az elsõ vizsgálatkor a II/a csoportba tartozó fejletlenséget mutatta, a kóros morfológiát csak a 6 hetes kontroll alkalmával a szonográfiás vizsgálat derítette fel. A rizikócsoportban az eredetileg II/a csoportba sorolt 755 csecsemõnél a kontrollvizsgálatot 6 hét után végeztük, és így csecsemõnként egy ismételt vizsgálat elégséges volt a csípõk állapotának egyértelmû megítélésére. Ez az összes vizsgálat számának 13,4%-a. A kezelt esetek megoszlását a fizikális lelet (laza, kötött és instabil vagy kattanó csípõ) és az anamnézis alapján a III. táblázat mutatja. Pozitív anamnézisû, de fizikálisan tünetmentes csípõk esetén 7 csecsemõnél sikerült szonográfiás vizsgálattal 4-6 hetes korban igazolni a dysplasiát és megkezdeni a kezelést (rizikócsoport): 6 db II/c és 1 db D típusú csípõ. A rizikócsoportban a további 16 kezelésbe vett csecsemõnél mind az anamnézis, mind a fizikális vizsgálat pozitív volt. A hetes korban vizsgált csecsemõk közül 17-et kellett kezelésbe vennünk szonográfiával igazolt patológiás eltérés miatt. Értelemszerûen mindnek negatív volt az anamnézise és a beküldõk fizikális vizsgálattal is mindet negatívnak találták. Ezek közül magunk ugyan 9 esetben találtunk fizikális eltérést, (4 laza, 3 kötött és 2 instabil csípõt) amelyek közül szonográfiásan 6 db II/c, 1 db D és 2 db III/a csoportú volt, 8 esetben azonban mi sem észleltünk eltérést klinikai vizsgálattal (7 db II/c és 1 db D csípõ). Ez az a 8 eset, melyek észlelését csak a teljes körûvé tett szonográfiás szûrés valósíthatta meg (a szûrt csecsemõk 0,14%-a, a kezelésbe vetteknek 20%-a). Természetesen jelen vizsgálatban mind a 17 eset kiszûrését a teljes körûvé tett szûrés eredményének kell tekinteni. A teljes vizsgálati anyagban 165 (2,9%) csecsemõnek volt kóros fizikális vizsgálati lelete, ezek közül 25-öt (15%) kellett kezelésbe venni szonográfiás eltérés alapján. A 25 esetbõl 9-nél a gyermekorvosok nem észlelték a klinikai tüneteket, csak klinikánk orvosai. Az 1193 (21%) pozitív anamnézisû csecsemõ közül 23 (1,9%) igényelt kezelést. A fizikális és a szonográfiás vizsgálati lelet összefüggését vizsgálva a táblázatokból kitûnik, hogy a súlyosabb szonográfiás eltérések általában súlyosabb klinikai tünetekhez társultak: mindkét IV. csoportú csípõnknél kifejezett instabilitást észleltünk, és ez volt a fizikális lelete 11 db III/a csoportú esetünkbõl 7-nek. A 16,,laza és,,kötött fizikális leletû csecsemõ közül 12-nek II/c és D volt a szonográfiás lelete, csak 4-nél találtunk ennél súlyosabb, III/a eltérést. 15 esetünkben volt negatív a fizikális vizsgálati lelet (II/c és D típusú csípõ), és ezekbõl csak 7-nek (47%) volt pozitív az anamnézise. Összesen 17 kezelésbe vett esetnek volt negatív az anamnézise (42%). I. táblázat: 5620 újszülött esetmegoszlása a szonográfiás csípõtípusok alapján 218

4 II. táblázat: A kezelésbevétel idõpontja az egyes vizsgálati csoportokban III. táblázat: A fizikális vizsgálattal kóros és negatív csípõjû csecsemõk megoszlása az anamnézis és szonográfiás lelet alapján MEGBESZÉLÉS A mai napig nem eldöntött kérdés, hogy szükséges-e teljes körû ultrahangos csípõszûrés, illetõleg ha igen, akkor milyen korban indokolt ezt elvégezni. Számos közlemény érvel amellett, hogy nem csak a rizikócsoportba tartozó, hanem a teljes populáció ultrahangos szûrése lenne szükséges, hogy minden dysplasiás csípõt felderítsünk, a klinikailag néma eseteket is (2, 3, 4, 11, 12, 17, 22, 29, 30). Mások csak a szelektív UH-szûrést tartják indokoltnak (1, 6, 13, 19, 23, 24). Az az alapvetõ kérdés, hogy a teljes körûvé tett szûrés hány kóros esetet derít fel, és ennek mekkora anyagi ráfordítás az ellentételezése. Ezt a kérdést különbözõképpen ítélik meg aszerint, hogy mekkora hangsúlyt fektetnek a gazdasági kérdésekre. Egyesek ilyen szemléletben utasítják el a teljes körû szûrés szükségességét. Egy másik érvelés, hogy a Graf által, a szonográfiás vizsgálat alapján kezelésre javasolt csípõk késõbbi kóros irányú fejlõdése nem egyértelmûen bizonyított (10, 20). Nincs bizonyító erejû adatunk arra, hogy például egy csecsemõkorban szonográfiásan II/c típusú csípõ mennyiben korrelál egy felnõttkori csípõízületi dysplasiával. Nem tudjuk, hogy a felnõttkorban secunder coxarthrosis okozta panaszokkal jelentkezõ dysplasiás csípõjû betegeinknek milyen volt a csecsemõkori 219

5 szonográfiás csípõízületi képe, legfeljebb néhány igen kivételes esetben látunk dysplasiás röntgenfelvételeket ilyen betegeink gyermekkorából. Csecsemõkori szonográfiás képünk azonban ezekrõl sincs. Magunk elfogadjuk azt, hogy a Graf szerinti II/c típusú és ennél nagyobb fokban patológiás csípõk dysplasiások maradnak, már fiatal felnõttkorban jelentkezõ korai panaszokhoz vezetnek és ezek csecsemõkori kezelésével kivédhetjük az arthrosis kezelésének (gyakran mûtét végzésének) késõbbi szükségességét. Prospektív tanulmányunkban Graf technikáját és kiértékelését használva 0,7%-ban találtunk patológiás csípõjû csecsemõket anyagunkban. Ez a gyakoriság az irodalmi adatokhoz képest (0,4-4%) igen alacsonynak mondható (7, 11, 29). Az összes vizsgált csecsemõ számához viszonyítva (5620) a rizikócsoportba tartozó II/a csoportú gyermekeknél szükségessé vált ismételt vizsgálatok számát (747+8 =755), amely az összes csecsemõ számának 13,4%-ának felel meg a vizsgálatok során felderített 8 kezelendõ esethez viszonyítva is elfogadhatónak tartjuk (5, 9, 21, 29, 31). A rizikócsoportban 1265 csecsemõ közül 23, a hetes korban vizsgált 4355 csecsemõbõl 17 szonográfiásan pozitív esetet találtunk. Ezek közül a rizikócsoportban 7, míg a hetes csoportban 8 eset volt fizikális vizsgálattal negatív. Ezt a kezelésre szoruló 15 dysplasiás esetet csak az ultrahangos csípõszûrés derítette fel, ez a 40 eset 37,75%-a. Talán legfontosabb megállapításunk az volt, hogy a hetes korban vizsgált, negatív anamnézisû csecsemõ közül 17 esetben volt szükség kezelésre, amelyek közül 13 II/c típusú csípõbõl hetet, és 2 db D típusú csípõbõl egyet magunk is fizikálisan negatívnak találtunk. Ezt a 8 patológiás csípõt, amely a 40 kezelésbe vett eset 20%-át teszi ki, kizárólag a teljes körûvé tett ultrahangos csípõszûrés derítette fel. Azt is meg kell jegyeznünk, hogy ennek a 17 csecsemõnek mindegyikét negatívnak ítélték fizikális vizsgálattal a gyermekorvosok. Ez valójában azt jelenti, hogy anyagunkban mind a 17 eset - az összes kezelt eset 42,5%-a - nemcsak a fenti 8 felderítése és kezelésbe vétele praktikusan csak a teljes körû szûrés végrehajtásának köszönhetõ. Saját vizsgálati adataink szerint tehát kezelésbe vett eseteink közel fele (42,5%-a) csak a teljes körûvé tett ultrahangos szûrõvizsgálat által került felderítésre. Ez feltétlenül a teljes körû ultrahangos csípõszûrés jogosultságát igazolja még akkor is, ha ezeknek az eseteknek a felében klinikánk orvosai találtak fizikális vizsgálattal enyhébb fokú eltérést. Saját elvégzett vizsgálatainkkal kapcsolatosan joggal vitatható és magyarázatra szorul a szonográfiás vizsgálat elvégzésének idõpontja. Jól tudjuk, hogy a minél hatásosabb, rövidebb idõ alatt eredményre vezetõ gyógykezelés korábbi idõpontokban kívánná meg a szonográfiás vizsgálatot, hogy a terápiát minél korábban megkezdhessük. Jelen körülményeink között technikai okok miatt nem volt lehetõségünk kedvezõbb módszerre. Korlátozott ugyanis az adminisztratív munkaerõ elérhetõsége a csecsemõk szûrõvizsgálatra irányításához, és a vizsgálatok körüli adminisztráció elvégzésére, valamint a vizsgálatok elvégzésére fordítható orvosi munkaórák mennyisége is, miután a szûrõvizsgálat hivatalosan nem finanszírozott. Emiatt csak szûkösen tudtuk díjazni pályázati forrásból a szakdolgozókat, a vizsgálatokat pedig szakrendelési óraszámunk keretébe kellett beszorítanunk. Ezen szempontok miatt lényeges, hogy a II/a csoportú csípõk esetében a szokásosnál lényegesen kisebb számban kellett kontroll vizsgálatokat végeznünk éppen a szonográfiás vizsgálatok késõbbi idõpontja miatt. Az általunk alkalmazott módszer keretében végzett UH-vizsgálatok idõpontjából következik, hogy relatíve kis számú vizsgálatot - csak 14%-kal többet, mint a szûrt csecsemõk száma - kellett végeznünk. Gazdasági oldalról szemlélve a kérdést ez igen jelentõs. Ezzel a céllal mások is végeznek hasonló idõpontokban teljes körû szûrõvizsgálatot (28). 220

6 Úgy gondoljuk, hogy a szûrõvizsgálat végzése ebben a nálunk jelenleg megvalósítható formájában is jogos, hiszen minden patológiás csípõt felderítünk és eredményes gyógykezelés várható akkor is, ha a gyógyítást ezekben az idõpontokban kezdjük. Korábban ugyanis széleskörûen láttuk bizonyítva, hogy a 3-4 hónapos korban röntgenvizsgálat alapján kezdett konzervatív kezelések is közel 100%-ban biztosították a dysplasiák gyógyulását, bár ehhez hosszabb idõ volt szükséges, mint a korábban kezdett kezeléseknél. Természetesen kezelésbe vett eseteinkben a gyógyeredményt majd csak évek múlva értékelhetjük érdemben. Mûtéti beavatkozásra eddig egy esetünkben sem volt szükség. IRODALOM 1. Aronsson D. D., Goldberg M. J., Klinkg T. F.: Developmental dysplasia of the hip. Pediatrics, : Altenhofen L., Allhoff P. G., Niethard F. U.: Hüftsonographie-Screening im Rahmen der U3 Erste Erfahrungen. Z. Orthop : Berman L., Klenerman, L.: Ultrasound screening for hip abnormalities: preliminary findings in 1001 neonates. Brit. Med. J : Catterall A.: Editorial. The early diagnosis of congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg B: Chan A., McCaul K. A., Cundy P. J., Haan E. A., Byron Scott R.: Perinatal risk factors for developmental dysplasia of the hip. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed : Clarke N. M. P., Ciegg J., Al-Chalabi A. N.: Ultrasound screening of hips at risk for CDH. Failure to reduce the incidence of late cases. J. Bone Joint Surg B: Deimel D., Breuer D., Alaiyan H., Mittelmeier M.: Verlaufsbeobachtung eines hüftsonographisen Screeningprogrammes zur Früherkennung angeborener Hüftreifungsstorungen an der Orthopädischen Universitätsklinik Homburg/Saar im Zeitraum von 1986 bis Z. Orthop : Donaldson J. S.: Diagnostic categorical course in pediatric radiology p. 9. Donaldson J. S., Finstein K. A.: Imaging of developmental dysplasia of the hip. Pediatr. Clin. North. Am : Engesaeter L. B., Wilson D. J., Nag D., Benson N. K. D.: Ultrasound and congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg B: Falliner A., Hahne H. J., Hassenpflug J.: Ergebnisse des sonographischen Hüftscreenings. Orthop. Praxis : Falliner A., Hahne H. J., Haasenpflug J.: Sonographic hip screening and early management of developmental dysplasia of the hip. J. Pediatric Orthop. B : Geitung J. T., Rosendahl K., Sudmann E.: Cost-effectivness of ultrasonographic screening for congenital hip dysplasia in new-borns. Skeletal Radiol : Graf R.: Fundamentals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia. J. Pediatr. Orthop : Graf R..: Classification of hip joint dysplasia by means of sonography. Arch. Orthop. Trauma. Surg : Graf R., Schuler P.: Guide to sonography of the infant hip. New York. Thieme Medical Publischers Inc p. 17. Grill F., Müller D.: Results of hip ultrasonographic screening in Austria. Orthopäde, : Harcke H. T., Grissom L. E.: Performing dynamic sonography of the infant hip. AJR : Harcke H. T., Kumar S. J.: The role of ultrasound on the diagnosis and management of congenital dislocation and dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg A: Hensinger R. N.: The changing role of ultrasound in the management of developmental dysplasia of the hip (DDH). J. Pediatr. Orthop : Hernandez R. J., Cornell R. G., Hensinger R. N.: Ultrasound diagnosis of neonatal congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg B:

7 22. Holen K. J., Tegnander A., Erjesen T., Johansen O. J., Eik-Nes S. H.: Ultrasonographic evaluation of breech presentation as a risk factor for dysplasia. Acta Paediatr : Lewis K., Jones A. D., Powell N.: The five-year results of prospective study in high-risk babies. J. Pediatr. Orthop : Rosendahl K. M., Arkestad T., Lie R. T.: Ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip in the neonat: the effect on treatment rate and prevalance of late cases. Pediatrics, : Schuler P., Rossak K.: Sonographische Verlaufskontrollen von Hüftreifungsstörungen : Szepesi J., Szépe I., Szabó E.: Újszülöttek és csecsemõk csípõízületének ultrahangos vizsgálata. Magy. Traumatol. Orthop : Szepesi J., Szabó E.: A sonographias csípõvizsgálat értékelhetõsége, reprodukálhatósága, hibaforrásai. Magy. Traumatol. Orthop : Szepesi K.: Modern trends in the treatment of congenital dislocation of the hip.in: Europian Instructional Course Lectures. Vol. 3. London. Ed.: Kenwright, Duparc, Fulford. The British Editorial Society of Bone and Joint Surg p. 29. Tönnis D., Storch K., Ulbrich H.: Results of newborn screening for CDH with and without sonography and correlation of risk factors. J. Ped. Orthop : Tschauner C., Klapsch W., Graf R.: Das sonographische Neugeborenen-screening des Hüftgelenkes Luxus oder Notwendigkeit? Monatsschr. Kinderheilkd : Yiv B. C., Saidin R., Cundy P. J., Tgetgel J. D., Aquilar J., McCaul K. A. et al.: Developmental dysplasia of the hip in South Australia in 1991: prevalence and risk factors. J. Pediatr. Child Health, : Dr. Szepesi Kálmán Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinika 4012 Debrecen, Pf