Országos Egészségbiztosítási Pénztár. Főigazgató B E S Z Á M O L Ó

Átírás

1 Országos Egészségbiztosítási Pénztár Főigazgató B E S Z Á M O L Ó A fővárosi és megyei kormányhivatalok egészségbiztosítási szakterületét érintő évi hatósági ellenőrzéseinek végrehajtásáról és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Pénzbeli Ellátási és Ellenőrzési Főosztály évi társadalombiztosítási kifizetőhelyi ellenőrzési tevékenységének végrehajtásáról

2 - 2 - I. Rész A fővárosi és megyei kormányhivatalok egészségbiztosítási szakterületét érintő évi hatósági ellenőrzéseinek végrehajtásáról Az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak, mint szakmai irányító szervnek az ellenőrzések elrendelésekor az egységes jogalkalmazás érdekében elsődleges szempontja volt a prevenció, másodlagos a hibák feltárása, a jogkövetésre való figyelmeztetés és végső esetben szankció kiszabásával a jogkövetés kikényszerítése. A fővárosi és megyei kormányhivatalok egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervei ellenőrzési szakegységeinek ellenőrzés keretében, évben kiemelten vizsgálnia kellett. Társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtető foglalkoztatók esetében: a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. törvény (Ebtv.), valamint a végrehajtására kiadott 217/1997. (XII.1.) kormányrendelet július 6-ától, illetve 15-étől hatályba lépett rendelkezéseinek végrehajtását, a jövedelempótlékhoz kapcsolódó kérelmek elbírálását, folyósítását, illetve a terhességi-gyermekágyi segélyben és gyermekgondozási díjban részesülők számára nyújtott jövedelempótlékról szóló 6/2012. (II.1.) Korm. rendelet december 30-tól hatályba lépett módosításának figyelembe vételével a jövedelempótlék évben történő továbbfolyósítását. A jogalap nélkül felvett jövedelempótlék megtérítésével kapcsolatos eljárást, a kifizetőhelyek által folytatott eljárásokat, különös tekintettel a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló évi CXL. törvényben foglaltak alkalmazására. Társadalombiztosítási kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók esetében: A pénzbeli ellátások megállapításához közölt adatok helyességét, az elektronikus úton benyújtott ellátás iránti kérelmek esetében az elektronizált dokumentumon és a papíralapú eredeti igazoláson lévő adatok egyezőségét, a kérelemhez kapcsolódó jövedelemigazoláson szereplő adatok helyességét.

3 - 3 - Eredmények: I. Bács-Kiskun-Szolnok Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve A évre ütemezett és lezajlott ellenőrzések a társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtető foglalkoztatóknál: évben 50 átfogó és 24 utó, előre ütemezett ellenőrzés szerepelt a Szakigazgatási Szerv hatósági ellenőrzési tervében. A tervben szereplő vizsgálatokon felül összesen 10 átfogó, 5 záró, 4 instruáló valamint 1 cél ellenőrzésre került sor. A megvalósult ellenőrzések száma évben összesen: 60 átfogó, 5 záró, 24 utó, 4 instruáló és 1 cél (összesen 94) ellenőrzés. A évben lezajlott ellenőrzések során tapasztalt szabálytalanságok, eltérések: A Szakigazgatási Szerv ellenőrei a vizsgálatok során kiemelt figyelmet fordítanak a jogszabályok betartására, az aktuális jogszabályváltozások helyes alkalmazására, az ellenőri tevékenység során folyamatosan figyelemmel kísérték, szükség esetén korrigálták a hibákat. Az ellenőrzések elrendelésekor elsődleges szempont a megelőzés, másodlagos a hibák feltárása, a jogkövetésre való figyelmeztetés és végső esetben szankció kiszabásával a jogkövetés kikényszerítése az egységes jogalkalmazás érdekében. Az ellenőrzések célja, hogy elősegítse az egészségbiztosításhoz kapcsolódó (foglalkoztatói, kifizetőhelyi) feladatellátást, amelynek elvárható eredménye az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások jogszerű megállapítása. Mindezek ismeretében évben a leggyakrabban előforduló szabálytalanságok a következők voltak: a Vhr. 31. (5) bekezdésében foglaltakat nem megfelelően alkalmazták, a nem rendszeres jövedelmeket nem a kifizetés időpontja szerint vették figyelembe, több esetben nem, vagy tévesen alkalmazták az Ebtv. 48. (6a) és (6b) bekezdésben foglaltakat baleseti táppénz esetében a nem rendszeres jövedelmek osztószámát több esetben indokolatlanul csökkentették, helyette a rendszeres jövedelem osztószámát alkalmazták és nem a számítási időszak hónapjának a naptári napjait, a terhességi-gyermekágyi segély napi összegének megállapításakor az Ebtv. 42. (3) bekezdésében foglaltakat helytelenül alkalmazták, 180 napi kereset hiányában a ténylegesen elért kereset helyett a jogosultság kezdő napján

4 - 4 - érvényes szerződés szerinti bér 30-ad része alapján állapították meg az ellátás alapját, az ellátás alapjának megállapításakor az Ebtv. 48. (5) bekezdését helytelenül a terhességi-gyermekágyi segély napi összegének megállapításakor is alkalmazták, az Ebtv. 39. (2) bekezdését helytelenül alkalmazták, gyermekgondozási díj és gyermekgondozási segély egy időben történő kettős folyósítására került sor, a biztosítotti bejelentések vizsgálata során, a kifizetőhelyeken és foglalkoztatóknál előfordultak lezáratlan-rendezetlen jogviszonyok. a nem kifizetőhelyi ellenőrzések alkalmával tapasztalt leggyakrabban előforduló hiányosság, hogy a foglalkoztatók nem, vagy késedelmesen teljesítik adatszolgáltatási kötelezettségüket. A évben lezajlott ellenőrzések eredményei: Az Ellenőrzési Osztály feladatai sokrétűek, ezért az állandó jogszabályváltozások betartása érdekében rendszeres önképzésre van szükség, ezt segítik elő az évente megrendezésre kerülő szakmai fórumok, melyek nagy népszerűségnek örvendenek a társadalombiztosítási kifizetőhelyi ügyintézők körében is. A rendszeres jogszabályváltozások ellenére, a szakterület a munkáját zökkenőmentesen és a határidők betartásával látta el, szorosan együttműködve a társ osztályokkal, a társ szervekkel, valamint a társadalombiztosítási kifizetőhelyekkel. A feltárt hibák megszüntetése céljából munkatársaink a hatósági ellenőrzések alkalmával folyamatosan konzultálnak a társadalombiztosítási kifizetőhelyek szakügyintézőivel, lehetőség szerint együtt korrigálják a hibás gyakorlatot, a jövőbeni eredményes munkavégzés és a helyes jogszabály alkalmazás érdekében. Az eltérések eredményeképpen évben összesen 29 esetben ,-Ft összegben kerül sor pótutalás elrendelésére, 16 esetben ,-Ft összegben fizetési meghagyás kiadására, 4 esetben ,-Ft összegben mulasztási bírság kiszabására. A Szakigazgatási Szerv összesen 24 utó és 1 cél ellenőrzést tartott a kifizetőhelyeken annak megállapítása céljából, hogy a megelőző átfogó ellenőrzések alkalmával tapasztalt hiányosságok megszüntetése illetve az előírt rendezendő feladatok végrehajtása megtörtént-e.

5 - 5 - Statisztikai adatok, mutatószámok alapján a szakterület évi tevékenységének bemutatása: évi statisztikai adatszolgáltatás Megnevezés Mennyiség összesen Engedélyezett létszám 9 Ellenőrzésben résztvevők tényleges létszáma 7 Ténylegesen betöltött létszám 9 Munkanapok száma ebből: kiesett napok száma 222 ügyfélszolgálati napok száma 0 Ellenőrzések száma: 94 átfogó 60 instruáló 4 záró 5 cél 1 utó 24 Fizetési meghagyások eset száma 16 tétel 60 összege Ft Eb. tv. 68./A. késedelmi pótlék száma 16 tétel 60 összege Ft 1 % kifizetőhelyi költségtérítés Ft Pótutalások száma 29 tétel 75 összege Ft Mulasztási bírság száma 4 összege Ft 1/3-os fizetési meghagyás száma 0 összege 0 Eb. tv. 61. (7) késedelmi pótlék száma 29 összege Ft Az aktuális időszakban ellenőrzött foglalkoztatók biztosítottainak száma Beérkezett ügyiratok száma 303 Elintézett ügyiratok száma 294 Nem kifizetőhelyen végzett ellenőrzések száma 193 Kifizetőhelyek száma összesen 230 "Telephelyes" kifizetőhelyek száma összesen 0

6 - 6 - II. Baranya Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve A szakterületen 4 dolgozó végzi az egészségbiztosítási pénzellátások ellenőrzését a kifizetőhelyeken és egyéb foglalkozatóknál a megyében évben a szakterületen dolgozók száma nem változott. Ennek következtében az ellenőrzések száma a korábbi évekhez képest nem változott. Az ellenőrzési évfordulók általánosságban 3 év, így sikerült megtartani az öt éven belüli ellenőrzéseket. Baranya megyében én 146 db kifizetőhely működött, amely a korábbi évhez képest nem változott. Az OEP Pénzbeli Ellátási és Ellenőrzési Főosztálya hivatalunknál illetve osztályunkon ismét felügyeleti ellenőrzést végzett, melynek megállapításai jelentős eltérést nem állapított meg az ellenőrzési szakterületen. Belső ellenőrzés nem volt. További fő feladatunk volt a kifizetőhelyeknél és az egyéb foglalkoztatóknál a évi jogszabály változások és ezzel összefüggésben ezek gyakorlati alkalmazásának vizsgálata. Ezen ellenőrzések során azt tapasztaltuk, hogy általánosságban a vizsgált kifizetőhelyeken jól hajtották végre, azonban a jogszabály bonyolultsága miatt kisebb kifizetőhelyeken ez problémát okozott. Vizsgáltuk a kifizetőhelyeken kiadott határozatok formáját és tartalmát, jogszerűségét. Általánosságban helyes döntést és jogszabályi hivatkozásokat tartalmaztak. Alakilag is általában megfelelő volt, mert a letölthető nyomtatványokat alkalmazták, de néhány esetben még régi nem hatályos jogszabályi hivatkozásokat tartalmazó határozatokat is találtunk. Tapasztalataink alapján a kifizetőhelyek az üzemi balesettel összefüggésben hozott határozatokon kívül és az esetlegesen kiadott visszafizetésre kötelező határozatokon kívül, valamint a terhességi-gyermekágyi segély és gyermekgondozási díj megállapításáról szóló határozatokon kívül, más típusú határozatot, illetve végzést (pl. hiánypótló) nem igen bocsátanak ki. Általában ezt azzal váltják ki az ügyintézők, hogy szóban kérik be a biztosítottól a hiányzó igazolásokat. Előfordult olyan eset is, amikor az egészségbiztosítási pénzellátás alapját nem a hatályos jogszabályok, hanem a jétől hatályba lépő jogszabály alapján állapították meg. Tavaly 49 db átfogó, 7 db záró, 4 db instruáló. 1 db utó ellenőrzést végeztünk, amely az átfogó esetében 7%-os, instruáló esetében 33%-os emelkedést, záró esetében 66%-os csökkenést, jelentett a korábbi évhez képest. Ennek oka, hogy a kifizetőhelyi ellenőrzésekre nagyobb erőt fordítottunk. Erre azért volt szükség, mert a korábbi években nehezen tudtuk tartani az öt év ellenőrzési évfordulót. A záró ellenőrzések csökkenéséhez az is hozzájárult, hogy az ezt megelőző évben 2013-ban 50%-os

7 - 7 - emelkedés következett be, ami most visszaállt a korábbi 2012 évire. Az instruáló ellenőrzések emelkedése főleg az új kifizetőhelyek létrehozásával, valamint a lényeges jogszabályváltozásokkal függenek össze évben 14 db fizetési meghagyást adtunk ki, amely 7%-os emelkedéssel visszaállt a 2012 évi szintre. Az összegét tekintve ,-Ft volt átlagban egy fizetési meghagyásra vetítve, amely ez előző évhez viszonyítva 11%-os csökkenés. Mulasztási és eljárási bírságok száma 11 db, amely 15%-os csökkenés, de a évhez képest a kétszerese. Az összegét tekintve 17%-os csökkenés, de 2012 évhez képest több mint a háromszorosa. Kiutalások száma 29 db, amely 32%-os növekedés, összegét tekintve ,-Ft, amely 32%-os csökkenés. A évben a kiutalások összege több mint négyszerese volt. 60 db határozatot és végzést adtunk ki kötelezésről, idézésről, biztosítástörlésről, és hiánypótlásról. További feladataink közé tartozik a többi osztályok által átadott ügyiratok ellenőrzése jén a szakterületen 55 db ügyirat maradt, melyhez további 247 db ékezett, melyből összesen 254 db-ot vizsgáltunk ki így 48 db maradt. A korábbi évhez képest a beérkezett és az elintézett ügyiratok után a maradt ügyiratok száma 13%-kal csökkent. A beérkezett ügyiratok száma 4%-kal nőtt, az elintézett ügyiratok száma 1%-kal csökkent. Ügyviteli egység kapcsolatrendszere: Az osztály a többi szervezeti egységgel a napi munkavégzés során jó kapcsolatot alakított ki. Külső szervekkel (NAV, Nyugdíjbiztosítási Ig. MÁK) az adatszolgáltatásokkal kapcsolatban folyamatos és jó az együttműködés. A 2014-es évben 21 közös ellenőrzést végeztünk a Megyei Nyugdíjbiztosítási Igazgatóság ellenőrzési szakterületével. Az ellenőrzést az ellenőrzési tervben meghatározott kifizetőhelyeken végeztük év első félévében várható legfontosabb feladatok: Az ügyfelek elégedettségének további növelése széleskörű és pontos tájékoztatással az ügyeik intézése során évben is jelentős és lényeges jogszabályváltozás következett be ami miatt várhatóan megnövekszik az ügyfélforgalom az ügyfélszolgálaton, kistérségi ügyfélszolgálaton, internetes elérhetőségeken, levelekben és telefonon. Már január első felében érezhető ez a változás. Szintén a jogszabályváltozás eredményeképpen az adóhatóságtól megkapott bevallások alapján kerülnek az ellátások összegeinek megállapítása, amelynek hiánya esetén az adminisztrációs terhek is tovább nőnek. Előleg megállapítása, önellenőrzés után és a hiányzó bevallás pótlása esetén

8 - 8 - határozatok kiadása, ellátás újra számítása, utalása. Ennek eredményeként a határozatok és végzések száma is nőni fog és ezzel a levelek száma is. Az ellenőrzési szakterületen szintén kiemelt feladat lesz a jogszabályváltozás végrehajtásának vizsgálata a kifizetőhelyeken. Továbbá a kifizetőhelyek által kiadott igazolások, adatszolgáltatások ellenőrzése, valamint a határozatok jogszerűsége és alakiságának való megfelelés vizsgálata. III. Békés Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve A megállapított jogsértések típusa (az ellenőrzések során feltárt, jellemző hibák) kifizetőhely esetén: A beérkezett igények dokumentálása több kifizetőhelyen nem történt meg, így a határidők betartása nem ellenőrizhető (a határidő túllépése nem állapítható meg). A Jövedelemigazolás -on nem rendszeres jövedelem rendszeres jövedelemként való feltüntetése. Nem történik meg az alapbizonylatok érvénytelenítése, illetve a kifizetőhely nem használja a Tájékoztató pontja szerint előírt kifizetőhelyi nyomtatványt. A kifizetőhely a döntését nem a Ket.-ben meghatározottak szerint hozta meg IV. negyedévében Ellenőrzési Osztályunk 15 esetben téma ellenőrzést végzett, melynek során kizárólag az üzemi balesetek, üzeminek nem minősülő balesetek kivizsgálását (a felvett jegyzőkönyveket, nyilatkozatokat), a balesetek nyilvántartását, a Baleseti jegyzék vezetését, a határozatok Ket. szerinti alakszerűségét és a tartalmi elemek meglétét, a kezelőorvostól a Igazolások megkérését, valamint a Munkabaleseti Jegyzőkönyv és az Igazolás az OEP Területi Hivatala felé történő megküldését vizsgáltuk. A megállapított jogsértések típusa a témaellenőrzés során: A jogerős, üzemiséget elismerő határozattal nem került megküldésre a háziorvos/kezelőorvos részére az Igazolás nyomtatvány. Az üzemiséget elismerő határozatot, valamint a háziorvos/kezelőorvos által visszaküldött, gyógyszerköltséget tartalmazó Igazolás -t nem küldte meg a kifizetőhely az OEP TH-nak. A 4 -es kódú Nyilatkozat megküldése nem történt meg a OEP TH-nak. Üzemiséget elismerő határozatot nem a kifizetőhely, hanem a foglalkoztató hozta. Az üzemiséget elismerő határozat nem felel meg a Ket. előírásainak.

9 - 9 - A kifizetőhely a baleseti jegyzéket vezeti, a balesetek feltüntetésre kerültek, azonban a munkavédelmi felelős a jegyzéket nem írta alá. A baleseti táppénz osztószámának megállapítása nem az előírásoknak megfelelően történt. A megállapított jogsértések típusa (az ellenőrzések során feltárt, jellemző hibák) kifizetőhely nem működtető foglalkoztatók esetén: A KATA-s biztosított bejelentése nem történik meg (az egyéni vállalkozó, illetve a megbízott könyvelő indokolása szerint a KATA jogszabályban nincs benne a bejelentési kötelezettség). A megszűnt jogviszonyok nem kerülnek lezárásra, ezért a biztosítottat többes jogviszonnyal rendelkezőként kezeljük az ellenőrzés megkezdése előtt. A keresőképtelenséget igazoló orvosi dokumentáció átadásakor az Ügyfél nem kap igazolást a foglalkoztatótól, valamint a foglalkoztató vagy a könyvelője nem a jogszabályban előírt határidőben továbbítja a Pénztár felé a kérelmet. A foglalkoztatók nem találhatók a megadott székhelyen (pl: külföldi tulajdonos által alapított Kft. székhelyén nem fellelhető, bevallásokat nem tesz). A táppénz megállapításához szükséges Foglalkoztatói igazolás -t, a felszámoló, végelszámoló adathiányra hivatkozva nem küldi meg. A Pótlap -on nem az egészségbiztosítási- és munkaerő-piaci járulék alapja került feltüntetésre (a nyugdíjjárulék alapját képező jövedelem illetve a szociális hozzájárulási adó alapja szerepel). Az egyéni vállalkozók kérelme, igénybejelentése az Ügyfél által nem kerül aláírásra. Rendszeres, nem rendszeres jövedelmek meghatározása nem a jogszabálynak megfelelően történt. Jövedelemigazolásoknál a jogszabályban előírt tartalmi és formai követelmények nem kerülnek betartásra (nem szigorú számadású nyomtatványt használ a foglalkoztató). Önfoglalkoztatók esetében a vállalkozási tevékenység szüneteltetése nem kerül közlésre a NAV felé.

10 A szakigazgatási szerv ellenőrzésére vonatkozó statisztikai adatok Megnevezés Mennyiség Engedélyezett létszám 6 fő - ebből betöltött létszám: 6 fő - ténylegesen ellenőrzést végzők száma: 6 fő Munkanapok száma: 1566 nap - ebből kiesett munkanapok száma: 268 nap Ellenőrzések száma: kifizetőhely foglalkoztató - átfogó 20 db - - záró 11 db - - téma 17 db - - cél 4 db 247 db - utó 6 db - - instruáló 1 db - Fizetési meghagyások száma 8/13 db összege: Ft. Eb. tv. 68/A. alapján kamat esetszám: 7/7 db összege: Ft. Pótutalások száma: 16/69 tétel összege: Ft. Mulasztási bírság száma: 2 db összege: Ft. Eljárási bírság száma: - db. összege: - Ft. 1/3-os fizetési meghagyás száma: - db összege: - Ft. Eb. tv. 61. (7) késedelmi pótlék száma: 9/14 db összege: Ft. Beérkezett ügyiratok száma: 361 db Elintézett ügyiratok száma: 356 db Az aktuális időszakban ellenőrzött kifizetőhelyi fő foglalkoztatók biztosítottainak száma: Kifizetőhelyek száma összesen: 148 db Telephelyes kifizetőhelyek száma összesen: 10 db Nem kifizetőhelyen végzett ellenőrzések 247 db száma: Az aktuális időszakban ellenőrzött nem kifizetőhelyi foglalkoztatók biztosítottainak száma: 319 fő

11 IV. Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve Társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtető foglalkoztatók ellenőrzésének megállapításai: 1) A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. tv., valamint a végrehajtására kiadott 217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet július 6-ától, illetőleg 15-étől hatályos rendelkezéseinek végrehajtását minden ellenőrzésnél kiemeltem vizsgáltuk. A táppénz ellátás megállapításával összefüggésben összesen 550 eset ellenőrzésére került sor, ám csak 18 esetben függött össze a feltárt hiba a hivatkozott jogszabályváltozás rendelkezéseinek a megszegésével. Valamennyi esetben az okozta az eltérést, hogy tévesen (nem csak a fennálló biztosítási jogviszonyból) került megállapításra az irányadó időszak. A gyermekápolási táppénzre vonatkozó szabályozás változásával összefüggésben 31 eset ellenőrzésére került sor, a változással összefüggő hiba nem került feltárásra. A terhesség-gyermekágyi segély, illetőleg a gyermekgondozási díj megállapítása kapcsán 123 esetben ellenőriztük a határozatok kiadását, ebből 12 esetben nem került sor a határozat meghozatalára, 3 esetben az ügyintézési határidőn túl, késve került rá sor, 7 esetben tárt fel az ellenőrzés az ellátás napi összegére, ill. időtartamára vonatkozó hibát. 2) A jövedelempótlékhoz kapcsolódó kérelmek elbírálását, folyósítását, ill. a 6/2012. (II.1.) Korm. rendelet december 30-tól hatályos rendelkezései szerinti továbbfolyósítását, valamint a jogalap nélkül felvett jövedelempótlék megtérítésével kapcsolatos eljárást 37 esetben ellenőriztük, melyből 5 esetben került sor jogszabálysértés feltárására. 1 esetben a jogosult nem, 4 esetben nem a helyes összegben kapott jövedelempótlékot. 3) A kifizetőhelyeken folytatott eljárások, különös tekintettel a Ket.-ben foglaltak alkalmazásának vizsgálata. Évek óta kiemelt szempont a Ket. szabályai alkalmazásának ellenőrzése a kifizetőhelyeken, és tapasztalható ugyan némi fejlődés, de általánosságban elmondható, hogy még mindig ezen a területen a legtöbb a gond. A kifizetőhelyek alkalmazzák ugyan az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által közzétett, illetőleg a szakigazgatási szerv által rendelkezésükre bocsátott mintákat, de sajnos gyakran sematikusan. 217 vizsgált esetből 55 esetben került megállapításra eljárási hiba. A leggyakoribb még mindig a döntések jogerősítésének elmaradása annak ellenére, hogy ennek jelentőségére és szükségességére már a korábbi évek ellenőrzései során is felhívtuk a figyelmet. Örvendetes azonban, hogy míg évben a hibás tételek 74 %-a adódott ebből, 2014-ben már csak 41 %-a. 16 esetben állapította meg az ellenőrzés, hogy formális döntést kellett volna hozni az ügyben, de erre nem került sor. 4 esetben a döntés nem a kifizetőhely, hanem a foglalkoztató nevében került kiadásra, 8 esetben volt a döntés indokolása teljesen hibás, nem a tényálláshoz illő, 2

12 esetben hiányzott a baleset üzemiségét elismerő határozatból az egészségkárosító következmény. Általánosságban elmondható, hogy a hibákat részben a kifizetőhelyi ügyintézők ezirányú képzettségének hiánya, részben a jogi szabályozás bonyolultsága okozza. A 18 napos ügyintézési határidőre vonatkozó szabályokat valamennyi ellenőrzött esetben betartották a kifizetőhelyek. A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve kockázatelemzése alapján valamennyi kifizetőhelyi átfogó és cél ellenőrzés alkalmával vizsgáltuk: 4) A munka- és üzemi balesetekkel kapcsolatos anyagi és eljárási jogszabályok betartását, az elbírálás helyességét, a baleseti táppénz ellátásra való jogosultság elbírálását, folyósítását. Évek óta kiemelt feladatként kezeljük a baleset üzemisége elbírálásának, és a baleseti táppénz megállapításának helyességét. Az ellenőrzés célja, hogy a kifizetőhelyek és a foglalkoztatók - helyesen alkalmazzák az üzemi balesetek kivizsgálására és elbírálására vonatkozó anyagi és eljárási szabályokat. Az ellenőrzés jelentősebb eltéréseket nem tárt fel, az egyedi ügyekben a szükséges intézkedéseket megtettük. 5) A biztosítási jogviszony végén kiállított jövedelemigazolással kapcsolatos jogszabályi rendelkezések betartásának ellenőrzését a társadalombiztosítási kifizetőhelyeknél is - kiemelten kezeltük évben is, mivel az anyasági ellátások kétféle módon történő kiszámítása érdekében fontos annak pontos kitöltése, ill. használata. Tapasztalataink szerint ezen a területen annak ellenére gyakori a hiba, hogy a szabályozás elvei évek óta nem változtak. A társadalombiztosítási kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók ellenőrzésének tapasztalatai: 1) A kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók pénzbeli ellátásokhoz közölt adatai szabályszerűségének vizsgálata során összevetettük az elektronizált dokumentumon közölt adatokat a foglalkoztatónál fellehető eredeti dokumentumokkal. 192 foglalkoztatónál, 539 esetet ellenőriztünk, és a vizsgált tételek kb. 20 %-ában, 110 esetben találtunk eltérést. A leggyakoribb hibák: 88 esetben a rendszeres és nem rendszeres jövedelem egy összegben történő közlése, a nem rendszeres jövedelem vonatkozási idejének hibás megadása, 8 esetben a kieső napok számának helytelen megadása, 14 esetben a jogutódlással összefüggő téves adatközlés eredményezett hibát. Minden esetben intézkedtünk a foglakoztatói igazolás helyes adattartalommal történő kiállítása és a pénzbeli ellátási szakterület részére történő megküldése iránt, ahol megtörténtek a további szükséges intézkedések (utalás, visszafizetésre, ill. megtérítésre kötelezés, stb).

13 - 13-2) A jövedelemigazoláson szerepelő adatok helyességét 170 foglalkoztatónál 774 esetben ellenőriztük, eltérést a vizsgált tételek kb. 28 %-ában, 214 esetben találtunk. A leggyakoribb hiba jövedelemigazolás esetében is a rendszeres és nem rendszeres jövedelem egy összegben történt feltűntetése, a nem rendszeres jövedelem vonatkozási idejének helytelen meghatározása, valamint a jövedelemmel el nem látott időtartam téves közlése volt. 10 esetben okozott eltérést az, hogy a foglalkoztató nem használta a szigorú számadású nyomtatványt. A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve kockázatelemzése alapján vizsgáltuk még: 3) A biztosítási jogviszony létrejöttével, szünetelésével, megszűnésével összefüggő adatszolgáltatási és nyilvántartási előírások betartását, az adatok helyességét, az igazolások átadásának megtörténtét. Ezen szempont szerinti ellenőrzés valamennyi foglalkoztatónál megtörtént. A rendelkezésre álló BSZJ nyilvántartás adatait a foglalkoztató aktuális nyilvántartásaival összevetve intézkedtünk a feltárt hiányosságok megszűntetése iránt. Tapasztalataink szerint a biztosítási jogviszony ki- és bejelentésére vonatkozó szabályok általában ismertek a foglalkoztatók előtt. Legtöbb esetben az okoz eltérést, hogy a foglalkoztatónak nincs visszajelzése arról, hogy a jelentése hibátlan-e, gyakran csak az ellenőrzés során szembesülnek a hibával. Az igazolások kiadása kapcsán több esetben találtunk hiányosságot, és köteleztük a foglalkoztatót a jogszerű eljárásra. 4) Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai iránti igények benyújtásával kapcsolatos határidők betartását évek óta vizsgáljuk. A foglalkoztatók ellenőrzésre kiválasztásánál is szempont, hogy biztosítottaik pénzbeli ellátásban részesültek-e, így célzottan tudjuk vizsgálni a benyújtott kérelmek alapján az adatközlés helyességét, illetőleg a határidők betartását. Gyakori hiba a kérelmek (igazolások) érkeztetésének hiánya, amely miatt nem állapítható meg, hogy az előírt határidőben eleget tett-e a foglalkoztató a kérelem továbbítására vonatkozó kötelezettségének. Minden esetben megtettük a jogszerű eljárás érdekében a szükséges intézkedéseket. A évi hatósági és felügyeleti ellenőrzéseink eredményeként 30 esetben adtunk ki fizetési meghagyást összesen Ft összegről. Mulasztási bírság kirovására 16 esetben került sor összesen Ft összegben. Eljárási bírságot 3 esetben róttunk ki összesen Ft összegben.

14 V. Budapest Főváros Kormányhivatala Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve Az Ellenőrzési Szakterület a foglalkoztatók, kifizetőhelyek ellenőrzését végzi, valamint a biztosítottak, foglalkoztatók, kifizetőhelyek részére igény szerint, illetőleg szervezetten és folyamatosan tájékoztatást ad. Lefolytatja a társadalombiztosítási kifizetőhelyek létesítésével, engedélyezésével, megszüntetésével összefüggő eljárásokat, felelős a kifizetőhelyek szakmai irányításáért, ellenőrzéséért. Országos illetékességgel látja el az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által a fegyveres erőkkel és a rendvédelmi szervekkel, a polgári nemzetbiztonsági szolgálatokkal kötött megállapodás alapján foglalkoztatott köztisztviselők és közalkalmazottak esetében a jogorvoslati eljárás lefolytatását és a kapcsolódó méltányossági (elengedési, mérséklési) ügyekben történő előkészítést. Feladata továbbá: a kifizetőhely intézkedése, illetve határozata ellen érkező jogorvoslati beadványok (fellebbezések) intézése, a vitás ügyek elbírálása, döntésre történő elkészítése. A másodfokú határozatok elkészítése, a kifizetőhelyi kérelmező által benyújtott pénzbeli ellátás (a baleseti táppénz) visszafizetésével kapcsolatos méltányossági ügyben (mérséklés, elengedés) előterjesztés készítése, több felelős, (foglalkoztatók, magánszemélyek) esetén a jogalap nélkül folyósított pénzbeli ellátás vonatkozásában közrehatás arányában a visszafizetésre, megtérítésre kötelező határozatok, illetőleg a fizetési meghagyások kibocsátása, a pénzbeli ellátásokkal, jogszabály értelmezéssel kapcsolatos tájékoztatások kiadása a társadalombiztosítási kifizetőhelyek, foglalkoztatók, magánszemélyek részére. Illetékességi területünkön több mint kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztató található, mely munkáltatóknál az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak megállapításához teljesített adatszolgáltatások helyességét ellenőrizzük, valamint ezek hiányában a pénzbeli ellátás teljesítéséhez szükséges adatszolgáltatás beszerzését végezzük évben esetben tartottunk revíziót kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatónál több mint tételre vonatkozóan. Különös figyelmet fordítunk a biztosítási jogviszony létrejöttének, fennállásának vizsgálatára, helyes elbírálására. Szükség esetén a biztosítási jogviszony határozattal történő elismeréséről, törléséről intézkedünk.

15 Ellenőrzési feladataink elvégzését nehezíti, hogy a foglalkoztatók az adataikban bekövetkező változásokkal kapcsolatos (pld: székhely) bejelentési kötelezettségüknek nem minden esetben tesznek eleget a Cégbíróság felé, vagy a megadott címen székhely szolgáltató működik, esetenként a vezető tisztségviselő is ismeretlen helyen, vagy külföldön tartózkodik. A felszámolás, végelszámolás alatt álló foglalkoztatók esetén is szinte lehetetlen az ellenőrzés megtartása, mivel a felszámoló sok esetben nyilatkozik arról, hogy részére iratanyag nem került átadásra, adatszolgáltatási kötelezettségének nem tud eleget tenni. Ezen esetekben egyéb szervnél (pld: Cégbíróság), magánszemélyeknél folytattunk eljárásokat, melyek száma több mint Mulasztási és eljárási bírság kiszabására 250 esetben több mint 27 millió forint összegben került sor. Jelenleg illetékességi körünkbe tartozik 1769 kifizetőhely, melyek ellenőrzését az egészségbiztosító követelésének érvényesítésére nyitva álló határidőn belül (5 év) el kell végeznünk. Az elévülési határidőn belüli ellenőrzések megtartása érdekében minden lehetőséget kihasználunk (pl. ellenőrök vezénylése társosztályokról, feszített határidők), hisz az E. Alap, valamint a biztosítottak védelmét csak ezen időszakon belül tudjuk biztosítani. Természetesen az átfogó ellenőrzések, valamint az előre nem tervezhető, de azonnali ellenőrzést igénylő záró ellenőrzések miatt nagyon kevés lehetőségünk van prevenciót szolgáló instruáló ellenőrzések tartására, amelyekkel a további hibák lehetőségét csökkenthetnénk. Az év során 130 kifizetőhely létesítésére, valamint 179 kifizetőhely megszüntetésére került sor. A megszűntetés legtöbb esetben a létszám csökkenése, foglalkoztató fizetésképtelensége, valamint felszámolási eljárás megindítása miatt történt. A 642 társadalombiztosítási kifizetőhelyen elvégzett vizsgálat kiterjedt többek között a biztosítási jogviszony létrejöttének, fennállásának, az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások megállapításának, folyósításának és elszámolásának ellenőrzésére. A tétel ellenőrzése során fizetési meghagyásra vettünk Ft-ot, melynek kamata közel 25 millió forint. Felszámolás, végelszámolás alá került munkáltatók esetén, főként alapbizonylatok hiánya miatt hitelezői igényt nyújtottunk be közel 14 millió forintra vonatkozóan. Mulasztási bírság kirovására 1.8 millió forint feletti összegben került sor, és 820 tétel vonatkozásában több mint 42 millió forint pótutalása iránt is intézkedtünk. Kifizetőhely intézkedése, illetve határozata ellen 199 jogorvoslati beadvány érkezett. A benyújtásra került fellebbezések 16 %-ában a kifizetőhelyet új eljárásra kötelezte főosztályunk, 17 %-ában a döntés megváltoztatására került sor. Feladatellátásunk során az iktatott ügyiratforgalmunk db volt. Ezen belül a beérkező iratok száma 63% a kimenő iratokénak.

16 Közérdekű bejelentések legtöbb esetben aláírás nélkül érkeznek, melyek a pénzbeli ellátások jogtalan felvételére, járulék bevallásának, valamint befizetésének elmaradására irányulnak. A panaszok a foglalkoztatók bejelentési kötelezettségeinek, a pénzbeli ellátás iránti kérelmek - nem a jogszabályban meghatározott időn belüli továbbításának elmulasztásával kapcsolatosak. Hatáskörünkbe nem tartozó panaszok, közérdekű bejelentések továbbításra kerülnek, ilyen például a NAV felé a járulékok bevallásának és befizetések elmulasztása. Szakigazgatási Szervünk hatáskörébe tartozó ügyekben a pénzbeli ellátások jogtalan felvétele nem volt bizonyítható, a panaszos ügyekben az eljárások során kiállításra kerültek a kért nyomtatványok. Tárgyidőszakban db döntést hoztunk határozat, illetve végzés formájában. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár - mint szakmai irányító - által kiadott iránymutatás alapján évre kibocsátott ellenőrzési tervünk teljesítésére a lefolytatott átfogó, záró és cél ellenőrzéseink során fordítottunk kiemelt figyelmet. Témaellenőrzések megtartását a képzések és a határidők betartása miatti társosztályokon történő helyettesítések, a kieső munkanapok (betegség, szabadság, oktatás) magas száma is nehezítette. Társadalombiztosítási kifizetőhelyeken az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások megállapítására, folyósítására és elszámolására vonatkozó vizsgálat lefolytatása: Az eljárások során megállapított fontosabb eltérések: - a táppénz összegét a minimálbér figyelembe vételével állapították meg az ún. előnyszabály helyett, - a számítási időszakban kifizetett nem rendszeres jövedelmet az ellátás alapjaként nem vették számításba, - az ellátások naptári napi összegének megállapításánál nem vizsgálták a keresetveszteséget, - a kifizetőhely a nem rendszeres jövedelem osztószámának megállapításánál figyelmen kívül hagyta, hogy annak osztószáma nem lehet kevesebb, mint a rendszeres jövedelem osztószáma, - banki kompenzációt, melyet az ellátások folyósítása alatt is fizettek, ellátási alapként számításba vették, - egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapján járulékot fizetők esetében figyelembe vették az ellátások megállapításánál azt a nem rendszeres jövedelmet, ami után nem fizettek pénzbeli egészségbiztosítási járulékot. - a január 01-től hatályos jogszabályváltozásokat figyelemmel kísérték, eltérést, abban az esetben tapasztaltunk, ha a biztosított nem rendelkezett 180 naptári napi jövedelemmel az ellátás alapjának megállapításánál a nem rendszeres jövedelmet is számításba vették.

17 Terhességi-gyermekágyi segélynél kedvezmény-szabályt alkalmaztak. - ha a biztosított nem rendelkezett 180 napi jövedelemmel, a kifizetőhely tévesen a minimálbér kétszeresének harmincad részével folyósította az ellátást, miközben a tényleges jövedelme azt nem érte el. Ezt követően a gyermekgondozási díj is a tévesen megállapított összeg figyelembe vételével került folyósításra. - az igénylők rendelkeztek legalább 180 napi jövedelemmel, ennek ellenére a minimálbér kétszerese képezte a terhességi-gyermekágyi segély alapját, Gyermekgondozási díj összege az Ebtv (5) ún. előnyszabály alapján került megállapításra, ennek ellenére januártól megemelték az ellátás összegét, Üzemi baleseti táppénznél nem a számítási időszakra járó, hanem a számítási időszakban kifizetett nem rendszeres jövedelmet vették figyelembe. - a számítási időszakra vonatkozó utólag kifizetett nem rendszeres jövedelem után ellátási differenciát nem folyósítottak, - a rendszeres jövedelem osztószámát tévesen állapították meg a szabadságot követő pihenőnapok miatt, A társadalombiztosítási kifizetőhelyek által folyósított ellátások elszámolásának vizsgálata során az alábbi eltéréseket állapítottuk meg. - hivatásos állományúak ún számított táppénzét nem a megállapodásban rögzítettek szerint állapították meg, az alapba beszámították a hívatásosok egyéb jogviszonya alapján kifizetett járulékalapot képező jövedelmeket is. - a hivatásos állományú szülő nők esetében a szülési szabadság idejére nem a megállapodásban rögzített, az Ebtv. rendelkezései szerint megállapított terhességigyermekágyi segélynek megfelelő összeget, hanem a kifizetett illetmény 70 %-át igényelte terhességi-gyermekágyi segély jogcímen. - veszélyeztetett terhesség miatti keresőképtelenség esetén kifizetett táppénz összegét az elszámolásban rossz sorban tüntették fel, ebből adódóan nem fizették meg a táppénz-hozzájárulást. A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. törvény, valamint a végrehajtására kiadott 217/1997.(XII.1.) kormányrendelet július 6-ától, illetve 15-étől hatályba lépett rendelkezéseinek végrehajtása: A gyermekápolással kapcsolatos jogszabályváltozásokat a vizsgált tételek esetében a kifizetőhelyek helyesen alkalmazták, a szülő részére gyermekének kórházi tartózkodásának idejére az egyéb jogosultsági feltételek fennállása mellett 50%-os mértékű ellátást folyósítottak. A folyamatos biztosítási idő fogalmát jól értelmezték, a jogosultság és mérték illetve az ellátás összegének megállapítása tekintetében. A táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj összegének megállapításánál a jogosultság kezdő napján fennálló biztosítási jogviszonyban elért jövedelmet vették figyelembe. Az ellátások összegének kiszámítására vonatkozó átmeneti rendelkezéseket betartották, vizsgálták a korábban hatályos rendelkezések szerint figyelembe vehető

18 jövedelem alapján megállapított összeget, az összehasonlítást néhány esetben mulasztották el. A kifizetőhely az egyszerűsített határozatot meghozta, az eljárás során azokat felügyeleti döntés keretében többször meg kellett változtatni, téves jogosultsági idő meghatározása vagy, helytelen napi összeg megállapítása miatt. A jövedelempótlékhoz kapcsolódó kérelmek elbírálása, folyósítása, továbbfolyósítása. A jogalap nélkül felvett jövedelempótlék megtérítésével kapcsolatos eljárás: A kifizetőhely a gyed januári emelésének ellenére, továbbra is változatlan összeggel folyósította a jövedelempótlékot. A jogalap nélkül felvett jövedelempótlékról a visszafizetésre kötelező határozatot kiadták, az összeget a visszafizetés után az elszámolásban megtérítették. A kifizetőhelyek által folytatott eljárások vizsgálata, különös tekintettel a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló évi CXL. törvényben foglaltak alkalmazására: A kifizetőhely a rendelkezésre álló adatokból az Ebtv. ben foglaltak szerint az ellátás összegét a megadott határidőn belül meg tudta állapítani. Felfüggesztő végzést nem hozott, belföldi jogsegély kérelemmel nem élt, hiány pótlására nem volt szükség. Társadalombiztosítási kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók esetében a pénzbeli ellátások megállapításához közölt adatok helyessége: az elektronikus úton benyújtott ellátás iránti kérelmek esetében az elektronizált dokumentumon és a papíralapú eredeti igazoláson lévő adatok egyezősége, a kérelemhez kapcsolódó jövedelemigazoláson szereplő adatok helyessége: Az orvosi igazolások átvételének igazolása gyakran elmarad. A foglalkoztatói igazolásokon a rendszeres és nem rendszeres jövedelmek nincsenek helyesen elkülönítve, az utolsó bérrel ellátott nap gyakran tévesen van közölve. A jövedelemigazolások új kiállítási rendjéről a foglalkoztatók nagy része nem tudott, így írásbeli kérelem nélkül is kiállították azokat. Kiemelt figyelmet fordítottunk a biztosítási jogviszonyok be- illetve kijelentésével kapcsolatos adatszolgáltatási kötelezettség teljesítésére. Az ellenőrzés időpontjában aktuális adatainkat egyeztettük a foglalkoztatók állományi létszámával, eltérés esetén rendeztettük a jogviszonyokat.

19 VI. Csongrád Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve Statisztikai adatok, mutatószámok alapján a szakterület évi tevékenységének bemutatása: évre összesen 102 társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtető foglalkoztató ellenőrzése került beütemezésre. A tervezett ellenőrzések közül 29 foglalkoztatónál maradt el a vizsgálat, az alábbiak szerint: Foglalkoztató H.V.C. Kft. Az ellenőrzés elmaradásának indoka Felszámolás alá került cég, felkérésünkre Bp. bizonylatok hiányában nem tudta lefolytatni az ellenőrzést Szegvár és Vidéke ügyintéző tartósan keresőképtelen Tak.szövetkezet 3 Tömörkényi Agrár Kft. nem rendelkezett kellő mennyiségű igénnyel 2 Hundec Kft. ügyfélszolgálati pontok üzemeltetése 3 Szentes Városi Szolgáltató Kft. szabadságon lévő kolléga helyettesítése 2 Derekmező Zrt. A biztosítotti létszám drasztikusan lecsökkent. 2 Szentes Városi Városellátó Intézmény nem rendelkezett kellő mennyiségű igénnyel 1 Csongrádi Közmű Szolgáltató A biztosítotti létszám drasztikusan lecsökkent. 3 Primőr Profit Kft. A kifizetőhely al megszűnt, előre 3 jelezték a beolvadást Hunor Coop Zrt. ügyintéző változás miatt kérte a későbbi 5 időpontot, cél Kinizsi 2000 Zrt. szabadságon lévő kolléga helyettesítése 3 Legrand Zrt. ügyfélszolgálati pontok működtetése 6 Délalföldi Kertészek Zöldség- Gyümölcs Termelői és Értékesítő Szövetkezete nem rendelkezett kellő mennyiségű igénnyel 4 Csomiép Beton Melior Kft évi tervbe beépítve, elévülési időn belüli 8 időszakkal Szegedi Hőszolgáltató Kft évi tervbe beépítve, elévülési időn belüli 12 időszakkal EDF DÉMÁSZ Partner Kft. beolvadt az EDF DÉMÁSZ Hálózati Elosztó Kftbe, mely ellenőrizve januárban 15 FONTANA Credit évi tervbe beépítve, elévülési időn belüli 10 Takarékszövetkezet időszakkal Hódmezővásárhelyi évi tervbe beépítve, elévülési időn belüli Városellátó és Foglalkoztató 13 időszakkal Közhasznú Nonprofit Kft. Hódagro Kft évi tervbe beépítve, elévülési időn belüli időszakkal Tervezett munkanap 4 10

20 Szegedi Felnőttoktatási Gimn január 20-i megszűnés miatt záró 10 és Szakképző Iskola ellenőrzés alatt decemberi forgalmazási dömping miatt a Szegedfish Kft. foglalkoztató halasztást kért, a évi tervbe 12 beépítve, elévülési időn belüli időszakkal Szeged Csanádi Egyházmegye évi tervbe beépítve, elévülési időn belüli 14 időszakkal MEDIKÉMIA Zrt évi tervbe beépítve, elévülési időn belüli 10 időszakkal DÉMÁSZ PRIMAVILL Kft. beolvadt az EDF DÉMÁSZ Hálózati Elosztó Kftbe, mely ellenőrizve januárban 12 Vestforst Zrt. A kifizetőhely kérte a I. félévi ellenőrzést 10 épület átalakítás miatt Puskin-Tej Kft. szakmai továbbképzésen való részvétel 8 Agro-Gárda Zrt. szabadság miatti helyettesítés 6 Metalcom Zrt. A kifizetőhely én megszűnt 8 Zoltán Tér Mg. és Szolg. Kft. ügyfélszolgálati pontok működtetése 7 A le nem folytatott ellenőrzések tervezett időigénye 202 munkanap évben soron kívül került elvégzésre (be nem tervezett) 5 kifizetőhelyi záró, valamint felkérésre további 4 átfogó ellenőrzés. A soron kívüli kifizetőhelyi ellenőrzések, és kapcsolódó intézkedések tényleges időigénye 149 munkanap volt. Foglalkoztató megnevezése Ellenőrzés tipusa, megjegyzés Munkanap Bóly Mezőgazdasági Termelő és Kereskedelmi felkérésre átfogó Zrt. 18,13 Bólyi Agrokémia Kft. felkérésre átfogó 5,63 Dalmandi Mezőgazdasági Zrt. felkérésre átfogó 9 Dunamenti Erőmű Zrt. felkérésre átfogó 11,25 Záró (tervezett idő 14 nap, Phalatrax Kft. tényleges idő - elvi hiba, 2,63 kötelezés, FM - 16,63 Feketesas Pharma Kft. Záró 21,63 HUNBAU 2003 Kft. Záró 11 TISZA-VOLÁN Zrt. Rész-záró 5,25 Primőr-Profit Kft. Záró 64 soron kívüli ellenőrzések 149 munkanapjai Az elmaradt kifizetőhelyi ellenőrzések évre kerültek beütemezésre. Az érintett foglalkoztatók vonatkozásában minden esetben az igényérvényesítésre vonatkozó határidőn belüli az ellenőrzött időszak.

21 A évben végzett ellenőrzések adatai Megnevezés Engedélyezett létszám: ebből betöltött létszám: ténylegesen ellenőrzést végzők száma: Munkanapok száma ebből: kiesett munkanapok száma: Ellenőrzések száma: Mennyiség 7 fő 7 fő 7 fő nap 404 nap kifizetőhely Foglalkoztató átfogó 31 0 záró 6 0 téma 45 0 cél utó 23 2 instruáló 0 0 Fizetési meghagyások száma: 17 db összege: ,-Ft Ebtv. 68/A. alapján kamat esetszám: 38 db összeg: ,-Ft Pótutalások - száma: 70 db - összeg: ,-Ft Mulasztási bírság - száma: 4 db - összege: ,-Ft Eljárási bírság - száma: 3 - összege: ,-Ft 1/3-os fizetési meghagyás - száma: 1 - összeg: ,-Ft Ebtv. 61. (7) bek. késedelmi pótlék száma: 25 db összege: ,-Ft Beérkezett ügyiratok száma 338 db Elintézett ügyiratok száma 340 db Az aktuális időszakban ellenőrzött kifizetőhelyi foglalkoztatók fő biztosítottainak száma Kifizetőhelyek száma összesen 165 db Telephelyes kifizetőhelyek száma összesen 3 db Nem kifizetőhelyen végzett ellenőrzések száma 108 db Az aktuális időszakban ellenőrzött nem kifizetőhelyi fő foglalkoztatók biztosítottainak száma A megállapítások jegyzőkönyvben, egyszerűsített jegyzőkönyvben, vagy egyszerűsített határozatban kerültek rögzítésre. A tárgyévi ellenőrzések során tett megállapításokra észrevétel nem érkezett, mindez alátámasztja a megállapítások megalapozottságát.

22 A évben kiadott kötelezést előíró határozatok száma (kifizetőhelyi foglalkoztatók esetében 24, egyéb foglalkoztatók esetében 7 esetben) összesen 31 db, ellenük fellebbezés nem érkezett be. A tárgyév során 4 foglalkoztatóval került sor megállapodás megkötésére kifizetőhely működtetése céljából, 2 foglalkoztatónál célellenőrzés keretében került sor a kifizetőhely működtetési kötelezettségének vizsgálatára a biztosítottak létszámának alakulására tekintettel. Az ellenőrzések következtében 2 foglalkoztató esetében kezdeményeztük az adószám felfüggesztését. Belföldi jogsegély keretében 7 kifizetőhelyi, valamint 21 egyéb foglalkoztató ellenőrzéséhez kértünk adatszolgáltatást. Az ellenőrzéseinket túlnyomóan a foglalkoztatóknál (néhány esetben a felszámolónál, valamint a könyvelőirodában) végeztük el. Hivatalunknál történő adatigazolásra (ellenőrzésre) az év során mindössze 8 foglalkoztatót köteleztünk. 90 napon belüli jogalap nélküli folyósítást 12 esetben, ,-Ft összegben állapítottunk meg, melyek megtérülése a kifizetőhelyi eljárásban megtörtént. Az ellenőrzések során feltárt elvi hiba miatt a kifizetőhely további 19 esetben ,-Ft pótutalást, 1 esetben ,-Ft jogalap nélküli folyósítást állapított meg. Kifizetőhelyet nem működtető 3 foglalkoztató esetében a teljes ellenőrzött időszakra vonatkozó elvi hiba miatti módosításokat adtunk át számfejtésre, egy átdolgozás folyamatban van. 1 esetben került sor kifizetőhelyi célellenőrzésre az ellenőrző főorvos szakvéleménye alapján. A baleseti táppénzre való jogosultság utólagos megállapítása miatt ,- Ft baleseti táppénz kifizetésére került sor. Társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtető foglalkoztatóknál tapasztalt megállapítások: Az Ebtv., valamint a végrehajtására kiadott 217/1997. (XII.1.) kormányrendelet július 6-ától, illetve 15-étől hatályba lépett rendelkezéseinek végrehajtásával kapcsolatos ellenőrzés során: A gyermek kórházi tartózkodása idejére folyósított gyermekápolási táppénzek vizsgálata során észrevétel nem merült fel. Az előírt igazolásokat minden esetben be tudták mutatni. Több foglalkoztató tévesen a volt munkavállaló írásbeli kérelmének hiányában is adott ki jövedelemigazolást. A terhességi-gyermekágyi segély, vagy a gyermekgondozási díj vonatkozásában július 15-től minden esetben egyszerűsített határozatot hoztak. Az Ebtv. 82/F. (1) bekezdés szerinti számítási szabályokat minden esetben betartották. A jövedelempótlékhoz kapcsolódó kérelmek elbírálását, folyósítását, illetve a terhességi-gyermekágyi segélyben és gyermekgondozási díjban részesülők

23 számára nyújtott jövedelempótlékról szóló 6/2012. (II.1.) Korm. rendelet december 30-tól hatályba lépett módosításának figyelembe vételével a jövedelempótlék évben történő továbbfolyósításának vizsgálata során tett megállapítások: Jövedelempótlék összege megállapításának ellenőrzésekor észrevételként merült fel néhány esetben, hogy a terhességi-gyermekágyi segély, vagy a gyermekgondozási díj téves összege miatt helytelen összegű jövedelempótlékot folyósítottak. Egy kifizetőhely jogalap nélkül állapította meg a jövedelempótlékot, mert a biztosított évben a családi kedvezményt két gyermek után igényelte, így részére jövedelempótlék nem járt. A jogalap nélkül felvett jövedelempótlék megtérítésével kapcsolatos eljárás során észrevétel nem merült fel. A jogalap nélkül felvett jövedelempótlék minden esetben a kifizetőhelyi elszámolásba való beállítással megtérült. A kifizetőhelyek által folytatott eljárásokat, különös tekintettel a Ket-ben foglaltak alkalmazására. Kettő kifizetőhelyen az ellátást néhány esetben a 18 napos ügyintézési határidő lejártát követően fizették ki, annak ellenére, hogy minden adat a kifizetőhely rendelkezésére állt. Előleget a 21. napon nem folyósítottak. Kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatóknál tapasztalt hiányosságok, hibák: A pénzbeli ellátások megállapításához közölt adatok helyességét: Az elektronikus úton benyújtott ellátás iránti kérelmek esetében az elektronizált dokumentumon és a papíralapú eredeti igazoláson lévő adatok egyezősége alapján vizsgáltuk. Az ellenőrzések során megállapítottuk, hogy az eredeti alapdokumentumok adatait vezették fel az elektronikus nyomtatványokra. A kérelemhez kapcsolódó jövedelmek igazolásában szereplő adatok helyességének ellenőrzése során megállapítottuk, hogy a 118 ellenőrzött foglalkoztatói igazolásból 58 esetben hibás adatokat közölt a munkáltató. Ebből mindössze négy foglalkoztatónál az elvi hiba miatt az ellenőrzött időszak adatközléseit átdolgozásra előírtuk, melyből egy foglalkoztatói kötelezés még folyamatban van. Ellenőrzések során feltárt jellemző hibák: A biztosítottak bejelentésével kapcsolatos észrevételek:

24 A foglalkoztatók egy része a biztosítási jogviszony kezdetének bejelentéséről nem állított ki igazolást a biztosítottak részére. A biztosítás szünetelését több esetben nem jelentették be. A munkavállalók fennálló biztosítása mellett további nyitott jogviszony (duplikáció) is van ugyanazon munkáltatónál. Jövedelemigazolásokkal kapcsolatos további megállapítások: Több esetben helytelenül állapították meg a nem rendszeres jövedelem (törzsgárda jutalom) vonatkozási idejét től a nem rendszeres jövedelemnél nem közölték a pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező végkielégítés, illetve a szabadságmegváltás összegét. Néhány foglalkoztatónál a pótlapon negatív előjellel közölték a szabadságmegváltás összegét. A decemberi bérrel januárban kifizetett nem rendszeres jövedelem kifizetését tévesen tárgyhavi (decemberi) kifizetésként igazolták. Tévesen a jövedelemigazolás nyomtatványt állították ki a Nyugdíjbiztosítás jövedelemadatokra vonatkozó megkeresésekor is. A jövedelemigazolás pótlapján több esetben nem tüntetették fel a pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező nem rendszeres jövedelmet, vagy annak összegét tévesen a bérrel együtt igazolták. Téves irányadó időszak megállapítása: A folyamatos biztosítási idő fizetés nélküli szabadság miatti 30 napnál hosszabb megszakadását néhány esetben nem vették figyelembe. Az ugyanannál a foglalkoztatónál, ugyanarra a jogviszonyra vonatkozóan kötött újabb munkaszerződés (meghosszabbított jogviszony) esetén az irányadó időszakot tévesen az újabb jogviszonyban elért magasabb jövedelem alapulvételével számították ki évi ellátás esetében. A balesetet követő hónapban keresőképtelenné váló biztosított részére tévesen a balesetet megelőző hónap jövedelme alapján állapították meg a baleseti táppénz összegét. Táppénz mértékének téves magállapítása: A kórházi ellátás idejére tévesen 60%-os mértékű táppénz számfejtettek. Több esetben a két év folyamatos biztosítási idő megléte ellenére tévesen 50%-os mértékű táppénzt folyósítottak, vagy a két év folyamatos biztosítási idő hiányában is 60%-os mértékű táppénzt számfejtettek.