Új utak a diagnosztikában: a folyamatos állapotkövetés jelentısége a terápiás folyamatban

Átírás

1 Új utak a diagnosztikában: a folyamatos állapotkövetés jelentısége a terápiás folyamatban Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem Klinikai Pszichológia Tanszék és Szakambulancia Kötelezı szinten tartó tanfolyam, április 19.

2 Pszichoterápia Mővészet vagy mesterség? Intuíció és adottság kérdése? Tanulható, esetleg megtanulható? Követhetı vagy követhetetlen folyamat? (Yalom, 2005) 2

3 A pszichoterápia fogalma és célja (Szınyi és Füredi, 2008) A pszichoterápia olyan segítı, gyógyító beavatkozás, amely emberi kölcsönhatás (interakció) révén hoz létre változásokat az élményátélésben, élményfeldolgozásban és a magatartásban. Sajátos kapcsolat, amely sőríti és céltudatosan használja az interperszonális kapcsolat hatótényezıit és meghatározott keretek között mőködik, zárt lélektani térben. Pszichológiai eszközöket használ és kitőzött célja van (tünetek csökkentése / önértékelés javítása / személyiségváltozás / készségek fejlesztése).

4 Néhány szempont (Kanfer és Goldstein, 1991, 14. oldal) 1. A terápiás folyamat tudatos tervezése, követése és ellenırzése objektív mutatókkal az igényes szakmai munka feltétele. 2. A pszichológia tudomány, s mint ilyen, annak érdekében, hogy a rászorulókon segítsen, alapvetı etikai felelıssége, hogy lehetıség szerint olyan intervenciókat alkalmazzon, amelyek mőködnek, és minden alkalmazott beavatkozást vizsgálatnak vessen alá.

5 4. Mivel a fejlıdés alapja a visszajelzés, a visszajelzések nélkülözhetetlenek a szakember fejlıdéséhez is. 5. A pszichoterapeuta is akkor tud legjobban fejlıdni és tudása legjavát adni, ha pontos, részletes visszajelzések segítik terápiás munkáját: mi volt célravezetı (bármi legyen is a cél), és mi nem volt hasznos az adott esetnél. 6. A visszajelzés csak a terápiás állapotváltozás folyamatos követésével valósítható meg.

6 A minıségi esetvezetés jellemzıje - a folyamatos állapotkövetés (Petermann és Müller, 2006, Animula) Egyéni esetelemzés annak érdekében, hogy visszajelzést kapjon 1. a szakember 2. a páciens 3. a küldı a kezelés során elért változásról. Miért fontos ez? Önhatékonyság növekszik az önmegfigyelés és visszajelzés révén 6

7 Történeti áttekintés 1. Leíró esettanulmányok Célja: a terápiás folyamat dokumentálása és megértése Freud és Bleuler (1895): Tanulmányok a hisztériáról - (Anna O.) lényegében az elsı klinikai pszichológiai esettanulmány Beszámolnak a páciens életérıl, tüneteirıl, az alkalmazott kezelésrıl és annak eredményeirıl, továbbá hipotéziseket alkotnak a problémák kialakulásáról Introspektív megközelítés, A megfigyelı és a megfigyelt személy (terapeuta) ugyanaz (fokozott szubjektivitás veszélye a bevonódás miatt) 7

8 2. Magyarázó esettanulmányok Célja: szisztematikus megfigyelések, ok-okozati összefüggések magyarázata nagyon precíz adatgyőjtést kíván. Watson (1920), kis Albert esete: fóbiás elkerülı viselkedés kialakítása klasszikus kondicionálással Wolpe: szisztematikus deszenzitizálás fóbiáknál Jellemzık: cél meghatározása, lépések elıre megtervezése és dokumentálása 8

9 Az egyéni esettanulmányok Cikk % számának csökkenése Számadatok idıtartam szerint 9

10 A szakmai fejlıdéshez és a hatékony esetvezetéshez azonban szükség van a saját t esetek hatékonys konyságának nak követésére is lehetıleg objektív v mutatókkal, és a szakma fejlıdésének, a kutatások eredményeinek ismeretére is. 10

11 A minıségi esetvezetés (Petermann és Müller, 2001) Lényege: a terápiás folyamat leírása, dokumentálása és követése az egyéni esettanulmány módszerével Alapfogalmak: folyamatos állapotkövetés az egyes eseteknél, a terápiás folyamat dokumentálása, és (objektív) mutatókkal való ellenırzése Mit foglal magában? a probléma és a terápiás cél definícióját, leírását, folyamatát és az eredményét, valamint az adatgyőjtés és a dokumentáció kritériumait. 11

12 12

13 Ez az ellenırzött gyakorlat (controlled practice), ahol szorosan összetartoznak a pszichoterápiás folyamat egymást követı lépései: - diagnosztika és állapotfelmérés, -pontos terápiás célkitőzések, -a célkitőzések elérésére irányuló megtervezett terápiás módszertan, valamint -a terápiás változás követése. A változás elmaradására vagy stagnálásra utaló jeleket elsısorban visszajelzésnek, nem pedig kudarcnak tekintik, amely arra utal, hogy feltehetıen módosításra van szükség a terápiás folyamatban. 13

14 Az ellenırzött gyakorlat elvei és módszerei Empirikus megközelítés jellemzi, amely a terápia tervezésére, végrehajtására és kiértékelésére vonatkozik. Strukturált megközelítés Az adatgyőjtés operacionalizált célokat követ, melyek segítségével elemezhetjük a terápiás folyamatot. A terápiás munka szisztematikus dokumentálása Együttmőködı kapcsolat, a terapeuta és a páciens elvárásainak integrálása 14

15 A minıségi esetvezetés feladatai / lépései lépés 1 Terápiás feladatok A terápia kezdete Megvalósítás a klinikai gyakorlatban Páciens tájékoztatása, szocializálás Problémaelemzés Terápiás célok megfogalmazása A terápia megtervezése, módszertan kidolgozása A beavatkozás kivitelezése Exploráció, kérdıívek feldolgozása A probléma grafikus ábrázolása A páciens elvárásai (szorongás csökk.) A terapeuta elvárásai (háttér feltárása) A terápia grafikus magyarázata Adatgyőjtés (pl. gondolatnapló, AT, viselkedési kísérletek) Adatelemzés 6 A terápia befejezése Dokumentáció 15

16 Az objektív adatok forrásai viselkedésdiagnosztikai sdiagnosztikai interjú önbeszámol önmegfigyel heteroanamnézis molók (exploráció, kérdıívek) nmegfigyelés (pl. falásrohamokat kiváltó helyzet) (pl.kényszercselekvés gyakorisága) a problémaviselked maviselkedés s közvetlen k megfigyelése se (klinikai körülmények között vagy szerepjátékban, pl. kommunikációs készségek) új j viselkedés és s készsk szségek kialakítása (pl. közlekedés, impulzuskontroll) 16

17 Viselkedésdiagnosztika: sdiagnosztika: a panaszok felmérése KONKRÉTAN, SZITUÁCI CIÓSPECIFIKUS FORMÁBAN Pl. nem elég, hogy a sz. bulímiás,, hanem ez hogyan jelenik meg az ı esetében? PéldP ldául: Falási rohamok hetente alkalommal, elmegy bevásárolni, rengeteg ennivalót t vesz Hazaérve azonnal elkezd enni, amikor egyedül van (pl. szombatonként) nt) vagy amikor szorongást st érez Nem tud senkit ilyenkor felhívni és s nem tudja leáll llítani magát, ilyenkor arra gondol, hogy már úgyis mindegy. 17

18 A panaszok felmérése folyt. Milyen gyakran fordulnak elı? Mi elızi meg? Milyen helyzetekben erısebb / gyengébb? Ilyenkor mi jár j r a fejében, mire gondol? Mennyire tudja leáll llítani? Mit tesz ilyenkor? Környezet hogyan reagál? (Tehát t a helyzetet leíró adatokat győjt jtünk - sosem azt kérdezzk rdezzük, hogy miért vagy mi lehet a panasz oka, hanem feltérk rképezzük k az elıfordul fordulás körülményeit) 18

19 Kérdıívek 1. általános állapotfelméréshez - Tünetlisták: pl. C-kérdC rdıív (fejfájás, reszketés, s, stb.) - Önértékelés s skála (Rosenberg): Tudom magamat szeretni, még g ha mások m nem is szeretnek. zeretnek. Vonzó személyis lyiségem van. - Attitődsk dskálák: k: Diszfunkcionális Attitőd d Skála (DAS, Burns, 1980) Felelıs s vagyok azért, hogy mások m hogyan érzik magukat és s hogyan viselkednek 19

20 Kérdıívek 2. - specifikus tünetek felméréséhez - Szorongás s skálák: Zung,, Hamilton, BAI, Spielberger - Depresszió skálák: : BDI, Hamilton - PTSD (Foa): Rossz álmai, rémálmai r voltak a traumát t okozó eseményr nyrıl. - Szociális szorongás (FNE): Feszültté válok és s izgulok, ha tudom, hogy valaki méregetm reget - Betegség g kérdk rdıív (Clark): Az elmúlt lt héten hány alkalommal vizsgálta meg a testét? O O O O 3O+ 20

21 21

22 Összefüggések a problémák között perfekc. elvárások a munkához munkafeladatok pihenı idıszakok hiánya befejezetlen munkafeladatok stressz eredménytelen munkastílus okok Sx 22

23 Terápiás célok és intervenciós technikák (Petermann & Müller, 2006) asszertív tréning perf. hiedelmek átdolg. Perfekc. hozzáállás a munkához munkamennyiség relaxáció pihenési idıszak hiánya befejezetlen munkafeladatok stressz problémamegoldás eredménytelen munkastílus 23

24 A változás követése [1] Észlelt stressz alacsony magas [2] Elégedettség a munkával elégedetlen elégedett [3] Munkaterhelés túl alacsony túl magas [4] Relaxációs technikák alkalmazása munka közben alkalom [5] Problémamegoldó technikák alkalmazása munka közben alkalom 24

25 ESET 53 éves nı, családanya, 3 gyermek, eredetileg biológia tanárnı, de most már inkább fordít. Major depresszió dg. depressziós s negatív tetrád P dec-ben halt meg Salgótarj tarjánban, ı ekkor, állandó hibáztat ztatás s M. részr szérıl; 1 nıvére n van Negatív v Gondolatok: önvád, rossz kapcsolat M-rel, M negatív önkép. Elszigetelt életmód, kapcsolatteremtési si nehézs zségek is. Mélyen vallásos Állapotfelmérések: BDI = 30 (2008 márc.), m DAS nem jelez, BAI=28, RS=14 BDI= 20 (2008 júl. j 1.), RS=5; BDI= 15 (okt.) BDI= 11 (nov.), BDI = 8 (2008 dec.) 25

26 A minıségi esetvezetés eredménye 26

27 Bizonyítékokon alapuló gyógyítás jellemzıi (Geddes, 1997) A rendelkezésre álló adatok tudatos, józan j és s kritikai értékelése a páciens p legjobb ellátása érdekében probléma orientált idıhatáros kontrollált vizsgálatokkal igazolt költség - hatékony beavatkozások 27

28 Mit jelent ez a gyakorlatban? Egyéni klinikai szakértelem + Szisztematikus kutatásból származó klinikai adatok integrálása: diagnosztikus tesztek, klinikai hatékonyságvizsgálatok eredményei, prognosztikai jelzések, biztonságos terápiás rendszer. 28

29 E L L E N T M O N D Á S O K KLINIKUSOK MEGNÖVEKEDETT INFORMÁCIÓS IGÉNYE ÉS KORSZERŐ MÓDSZEREKKEL IGAZOLT INTERVENCIÓK KORSZERŐ MÓDSZEREK SZŐK KÖRŐ HASZNÁLATA 29

30 FOGADTATÁS KRITIKA Pozitív: döntéshozók, páciensek, klinikusok részérıl Negatív: klinikusi döntd ntés szabadságának féltése - költséghatékonyság kizárólagoss lagossága? ga? Valóban különbk nbözik- e attól, ahogy egy jój klinikus dolgozik? Vizsgálatok sterilitása a kutatóint intézetekben. Mőködik-e e a mindennapokban? 30

31 Anthony Roth & Peter Fonagy (1996): What works for whom? Pszichoterápi piás s hatékonys konyságvizsgálatok áttekintése az egyes diagnosztikai kategóri riák mentén Külön n kötet k a felnıtt illetve a gyermek-, és serdülıkori mentális megbetegedések kezelésérıl Bizonyítottan hatékony eljárások / Igéretes, de nem bizonyított eljárások / Kezelések, melyek hatékonysága nem bizonyított 31

32 Alkoholizmus (Roth és Fónagy, 1996) Bizonyítottan hatékony eljárások: társas készsk szségfejlesztı tréning önkontroll tréning motiváci ciós s interjú viselkedéster sterápia párbanp közösségi megerısítés stressz kezelés 32

33 Alkoholizmus 2. Igéretes retes,, de nem bizonyított eljárások sok: deszenzitizálás viselkedéses ses szerzıdés antidepresszáns ns gyógyszerel gyszerelés kognitív v terápia hipnózis lítium 33

34 Alkoholizmus 3. Kezelések, melyek hatékonys konysága nem bizonyított tott: averzív terápi piák (kémiai vagy elektromos) tájékoztatás szorongáscs scsökkentı gyógyszerel gyszerelés általános tanácsad csadás miliıter terápia 34

35 Rövid legyen a terápia vagy hosszú? A terápia hossza az ülések száma szerint : 1-10 ülés fölött (Psychology Today, April 2006) A hosszú terápia nem szükségszerően hatékonyabb, mint a rövid. 35

36 Idıhatáros vs. idıhatár nélküli pszichodinamikusan orientált terápia gyermekekkel Résztvevık: magatartászavaros gyermekek és szüleik (N = 30) Módszer: idıhatáros (12 ülés) vs idıhatár nélküli (ülések száma nincsen meghatározva) terápia Utánkövetés: 4 éves follow-up Mért változó: magatartászavar gyakorisága Konklúzió: A hosszú terápia nem volt hatékonyabb, mint a rövid (Smyrnios & Kirkby, 1993) 36

37 Rövid dinamikus terápia Módszer: rövid dinamikus pszichoterápia, ülés Résztvevık: felnıtt páciensek, szorongásos zavar dg. Mért változók: szorongás, önértékelés, stb. Konklúzió: 1. már ülés is 60%-os hatékonyságot mutatott 2. nem elegendı, hogy a terápia rövid legyen, hanem STRUKTURÁLTSÁG a fontos! (Barasch, 1999) 37

38 Clark (1997): A pánikbetegsp nikbetegség kognitív v terápi piájának kontrollvizsgálata lata Tanulmány ny Pánikmentes betegek % Eljárás s Kezelés s végén v Utánk nkövetés Beck (1992) 1. CT 94 (16/ 17) 77 (13/ 17) 2. ST 25 ( 4/ 16) Clark (1994) 1. CT 86 (18/ 21) 76 (16/ 21) 2. AR 48 (10/ 21) 43 ( 9/ 21) 3. IMP 52 (11/ 21) 48 (10/ 21) 4. WL 7 ( 1/ 16) -- Westling, 1. CT 74 (14/ 19) 89 (17/ 19) Öst (1995) 2. AR 58 (11/ 19) 74 (14/ 19) Arntz, 1. CT 78 (14/ 18) 78 (14/ 18) Van den Hout 2. AR 47 ( 9/ 19) 47 ( 9/ 19) (1996) 3. WL 28 ( 5/ 18) -- 38

39 A terápiás hatékonyság ismérvei (Gabbard, Beck és Holmes, 2005: Oxford Textbook of Psychotherapy). 1. strukturált terápi piás s folyamat, 2. pontos terápi piás s fókusz, f 3. idıhat határ r megjelölése és 4. az üléseken aktív v terapeuta. 39

40 Struktúra a siker érdekében 40