Vizeletürítést szabályozó rendszer férfi betegek részére

Átírás

1 Vizeletürítést szabályozó rendszer férfi betegek részére Vizeletürítést szabályozó rendszer férfi betegek részére

2

3 Magyar Vizeletürítést szabályozó rendszer férfi betegek részére MEGJEGYZÉS: Az implantációs eljárásról információt kaphat az AMS 800 Vizeletürítést szabályozó rendszer Műtéti kézikönyvéből. Az AMS 800 vizeletürítést szabályozó rendszer egy implantálható, folyadékkal feltöltött, szilárd szilikon elasztomer implantátum, amelyet stressz által kiváltott vizelet inkontinencia kezelésére használnak. Arra tervezték, hogy visszaállítsa az vizeletürítés szabályozásának természetes folyamatát. Az implantátum szimulálja a normál záróizom funkciót, a húgycső beteg által kontrollált nyitásával és zárásával. Az AMS 800 három, egymással összekapcsolt részegységből áll: egy mandzsetta, egy pumpa-rész és egy nyomásszabályozó ballon. A három részegység gubancolódással szemben ellenálló csövekkel van összekötve. Az AMS 800 implantálható a húgycső bulbus-ába vagy a hólyagnyakba. Az AMS 800 Vizeletürítést szabályozó rendszerhez tartozó mandzsetta és pumpa kapható InhibiZone rifampin (rifampicin) és minocyline antibiotikumos bevonatrendszerrel is.* Egy implantátum egy teljes rifampin és minocyclin kúra során orálisan adott antibiotikum dózisnak kevesebb, mint 2%-át tartalmazza, még akkor is, ha a legnagyobb mandzsettát ültetik be. Mivel az egyes alkatrészeken levő antibiotikum mennyiség és az alkatrészek száma változó lehet, egy implantátum átlagosan 1,1 és 6,5 mg közötti rifampint, és 2,2 és 8,0 mg közötti minocyclint tartalmaz, az in vitro extrakciós vizsgálatokra és az implantált mandzsetták nagyságára alapozva. Az AMS 800 implantátumot a csökkent mértékű húgycső/hólyag kimeneti ellenállás (belső záróizom elégtelenség-isd) miatti vizelet inkontinencia kezelésére használják. 1. Ezen implantátum beültetése ellenjavallt olyan pácienseknél, akiket az orvos nem tart alkalmasnak műtétre és/vagy anesztéziára fizikális vagy mentális állapotuk alapján. 2. Ezen implantátum beültetése ellenjavallt olyan pácienseknél, akik vizelet inkontinenciában szenvednek, mely visszafordíthatatlan alsó húgyúti elzáródás következménye vagy szövődménye. 3. Ezen implantátum beültetése ellenjavallt olyan pácienseknél, akik helyrehozhatatlan detrusor hyperreflexiával vagy instabil hólyaggal rendelkeznek. 4. A jelen implantátum InhibiZone változatának implantációja kontraindikált azoknál a pácienseknél, akiknél ismert allergia vagy ézékenység lép fel a rifampin (rifampicin) vagy a minocycline vagy egyéb tetracyclin típusú antibiotikumokkal szemben. 5. Az InhibiZone-nal ellátott implantátumok implantációja kontraindikált systemas lupus erythematosus-ban (SLE) szenvedő betegeknél, mert a beszámolók szerint azok állapotát a minocycline súlyosbíthatja. * nem elérhető minden piacon

4 1. Olyan betegeknél, akiknél jelen van húgyúti fertőzés, diabetes, gerincvelő sérülés, nyílt seb vagy bőrfertőzés az operációs területen, nagyobb az implantátummal kapcsolatba hozható fertőzések megjelenésének kockázata. Megfelelő intézkedéseket kell tenni a fertőzés valószínűségének csökkentésére. Az antibiotikumos kezelésre nem reagáló fertőzések miatt szükségessé válhat az implantátum eltávolítása. Egy implantátum eltávolítását követő fertőzés hegképződést eredményezhet, amely az ezt követő új implantációt sokkal nehezebbé teheti. 2. Eróziót okozhat: fertőzés, szöveti nyomás, a nem megfelelő méretű mandzsetta kiválasztása, nem megfelelő ballon választás, szövetsérülés és az alkatrész hibás elhelyezése. A mandzsetta erodálódhat a húgycső vagy a hólyagnyak körül. A kontroll pumpa erodálódhat a herezacskón keresztül. A nyomásszabályzó ballon pedig a hólyagba erodálódhat. Az akut húgyúti fertőzés gátolhatja az implantátum rendes működését, és a húgycső eróziójához vezethet a mandzsetta környékén. Ha egy eróziót nem diagnosztizálnak, és nem kezelnek időben, akkor ez egy lényeges állapot rosszabbodáshoz, és fertőzéshez és/vagy szövetvesztéshez vezethet. 3. A nem kielégítő hólyagműködés vagy a kis fibrózus hólyag beavatkozást igényelhet, egyes esetekben augmentációs hólyagplasztikát kell végezni az implantátum beültetése előtt. 4. A sürgősségi (késztetéses) vizelet inkontinenciában, túlcsorduló inkontinenciában, detrusor hyperreflexiában vagy hólyag instabilitásban szenvedő pácienseknek ezeket az állapotokat kezeltetniük és kontrolálniuk kell (vagy meg kell oldaniuk), az implantátum beültetése előtt. 5. Ne helyezzen katétert vagy egyéb eszközt a húgyvezetékbe, mielőtt a mandzsettából le nem engedi a levegőt, és nem deaktiválja az implantátumot, hogy ezáltal megelőzze a húgycső vagy az AMS 800 sérülését. 6. Ez az implantátum tartalmaz szilárd szilikon elasztomert. Az implantátum nem tartalmaz szilikon gélt. Az implantátum betegbe történő beültetésénél a kockázatokat és az előnyöket nagyon gondosan figyelembe kell venni egy olyan páciens esetében, aki dokumentáltan érzékeny a szilikonra. 7. A sebészeti, fizikai, pszichológiai, vagy mechanikai komplikációk, ha azok előfordulnak, revíziós műtétet vagy az implantátum eltávolítását eredményezhetik. Az implantátum eltávolítása, anélkül, hogy azzal egyidejűleg egy új implantátumot ültetnek be helyette, az újbóli implantációt lényegesen megnehezítheti. Az újbóli implantáció ütemezését a kezelőorvosnak kell meghatározni, a páciens orvosi állapota és kórtörténete alapján. 8. Az implantátum elhasználódása, alkatrész lekapcsolódás vagy egyéb mechanikai problémák sebészi beavatkozáshoz vezethetnek. A mechanikai komplikációk közé sorolható az alkatrészek hibás működése és a folyadékszivárgás. Minden olyan hibás mechanikai működés, amely gátolja a folyadék mandzsettából a ballonba történő szállítását, túlfolyásos elzáródást eredményezhet. A mechanikai eseményeket gondosan ki kell értékelnie az orvosnak, és a páciensnek meg kell fontolnia a kezelési opciók kockázatait és előnyeit, beleértve az újbóli műtéti beavatkozás lehetőségét. 9. Ha a páciens kórtörténetében kontrasztanyagokkal szembeni nemkívánatos mellékhatás fordul elő, akkor kizárja azok használatát az implantátum töltőanyagaként. Ehelyett sóoldatot kell használni az implantátum feltöltéséhez. 10. Az implantációt végzőnek meg kell vizsgálnia azt, hogy van-e megfelelő mennyiségű musculus bulbospongiosus a bulbus húgyúti mandzsetta implantátum körbefogásához és megtámasztásához. Vékonyabb spongiosum általában a húgycső bulbus disztális vége felé fordul elő, és a mandzsetta implantációja oda, ahol a spongiosum vékony, növeli az erózió és

5 egyéb komplikációk lehetőségét. Ez a figyelmeztetés különösen fontos dupla mandzsettás implantátumoknál, ahol a második mandzsetta disztálisan helyezkedik el az első beültetett mandzsettához képest. 11. Ha túlérzékenységi reakció alakul ki egy InhibiZone-nal ellátott implantátumnál, a mandzsettát és a pumpát el kell távolítani, és a pácienst megfelelően kezelni kell. A páciensre vonatkozóan 1. A páciens kiválasztása alapos operáció előtti konzultációt és kiértékelést kíván az orvos részéről. 2. A pácienseket úgy kell tájékoztatni, hogy reális elvárásaik legyenek egy AMS 800 implantáció fizikai-, pszichológiai- és funkcionális eredményeinek vonatkozásában. Bár az implantátumot úgy fejlesztették ki, hogy helyreállítsa a vizeletürítés szabályozását, néhány betegnél megmaradhat bizonyos fokú inkontinencia a jelen eljárás után. 3. A páciensek fájdalmat érezhetnek, amikor az implantátumot aktiválják az operáció utáni időszakban, valamint a kezdeti használat időszakában. Léteznek az implantátum használatával járó krónikus fájdalomról szóló beszámolók. Olyan fájdalmak, amelyek intenzitása vagy időtartama meghaladja a várakozásokat, orvosi vagy műtéti beavatkozást igényelhetnek. A pácienseket tájékoztatni kell a várható operáció utáni fájdalomról, beleértve annak erősségét és időtartamát. 4. Szöveti fibrózis, korábbi műtéti beavatkozás vagy sugárterápia az implantáció területén kizáró oka lehet a mandzsetta húgycsőre történő implantációjának. 5. Bármilyen progresszív degeneratív betegség, pl. sclerosis multiplex, korlátozhatja az implantált implantátum jövőbeni használhatóságát, a páciens vizelet inkontinenciájának kezelésében. 6. Megfelelő manuális kézügyesség, erő, motiváció, és mentális állapot szükséges az implantátum megfelelő használatához. 7. A medencekörnyéki-, perineális vagy hasüregi területeken történő sérülése, mint például a sportokkal kapcsolatos ütődések miatti sérülések károsíthatják a beültetett implantátumot és/vagy a környező szöveteket. Ez a sérülés az implantátum hibás működését okozhatja, és a sebészi korrekció szükségességét eredményezheti, beleértve az implantátum cseréjét is. Az orvosnak tájékoztatnia kell a pácienseket ezekről a lehetőségekről, és figyelmeztetniük kell őket arra, hogy kerüljék ezen területek sérülését. 8. Át kell gondolni a beültetett elzáró mandzsetta átmérőjét, melyet a katéterhez vagy egyéb transurethális implantátumokhoz kell viszonyítani. A legkisebb záró mandzsetta belső átmérője (3,5cm) általában meghaladja a 28F értéket. További hézag szükséges a páciens urethrális szöveteinek elhelyezéséhez a transurethrális implantátum és az elzáró mandzsetta közé. Az urethrális szövetvastagság páciensfüggő, és orvosi becslést igényel a méretválasztásra gyakorolt hatásának megbecslése. InhibiZone vonatkozású 1. Az InhibiZone-nal ellátott implantátumok alkalmazását gondosan mérlegelni kell olyan pácienseknél, akik májvagy vesebetegségben szenvednek, mivel a rifampin (rifampicin) és minocycline további terhelést gyakorolhat a májra vagy a vesére. 2. Olyan pácienseket, akik InhibiZone-nal ellátott implantátumot kapnak, és methoxyflourane-t is szednek, gondosan ellenőrizni kell vesetoxicitási tünetekre.

6 3. Olyan pácienseknél, akik InhibiZone-nal ellátott implantátumot kapnak és warfarin-t is szednek, meg kell figyelni a prothrombin idejüket, mivel a tetracyclinek lassítják a véralvadást. 4. Az InhibiZone-nal ellátott implantátumok alkalmazását gondosan mérlegelni kell olyan pácienseknél, akik thionamidokat, isoniazidot és halothane-t használnak. Olyan pácienseknél, akik ezeket a gyógyszereket nagy dózisú rifampinnal (rifampicin) kombinálva szedik, lehetséges májat érintő mellékhatásokat figyeltek meg. 5. Az InhibiZone-nal ellátott implantátumoknak nem szabad érintkezniük etilalkohollal, isopropil alkohollal, vagy egyéb alkoholokkal, acetonnal vagy egyéb nem-poláris oldószerekkel. Ezek az oldószerek eltávolíthatják az antibiotikumokat az implantátumról. 6. Az InhibiZone alkatrészeket nem szabad sóoldatba, vagy egyéb oldatba meríteni az implantáció előtt. Kívánság szerint azonban ezeket az alkatrészeket röviddel az implantáció előtt le lehet öblíteni steril oldattal, vagy bele lehet meríteni az oldatba. 7. Az InhibiZone nem helyettesíti az Ön normál antibiotikumos kezelését. Folytassa tovább azoknak a profilaktikus gyógyszereknek a szedését, amelyeket általában használnak egy urológiai műtéti eljárásnál. 8. Mivel az InhibiZone-nal ellátott implantátumok impregnálva vannak rifampin (rifampicin) és minocycline kombinációjával, az ezen antibiotikumok ellenjavallatait, figyelmeztetéseit és óvintézkedéseit ezen implantátum használata során is figyelembe kell venni, bár a minocycline és rifampin (rifampicin) szisztémás szintje azokban a páciensekben, akik ezt az implantátumot kapják, valószínűleg nem mutatható ki. Műtéti vonatkozású tanácsok 1. Nem megfelelő mandzsetta méretválasztás, nem megfelelő ballon választás vagy egyéb okok szöveteróziót, az alkatrészek migrációját vagy továbbra is fennálló inkontinenciát okozhatnak. 2. Előfordulhat az implantátum részegységeinek migrációja, ha a mandzsetta nem megfelelő méretű, ha a pumpa vagy a ballon nem megfelelően van elhelyezve, vagy ha a csövek hosszúsága nem megfelelő. A migráció fájdalmakat, szövődményeket, implantátum meghibásodást okozhat, és revíziós műtétet tehet szükségessé. 3. A sikertelen eredmények okai közé tartoznak a következők: nem-megfelelő sebészi technika, nem megfelelő steril technika, a részegységek anatómiailag rossz helyre történő elhelyezése, hibás méretválasztás és/vagy a részegységek töltésének hibája. 4. Bár megerősített csövezést fejlesztettek ki, hogy ellenállóbb legyen a csövek meghajlásával és összegubancolódásával szemben, mégis adódhatnak cső megtörések az összekötő csövek nem megfelelő méretre történő vágásánál az implantációs eljárás során. Tanácsok az implantátumhoz 1. Ha a hatástalanító szelep zárva van, amikor a mandzsetta fel van fújva, a folyadék nem tud átjutni a mandzsettából a ballonba és ennek eredményeként hosszantartó kiáramlási akadályoztatás keletkezik: a. Ha a hólyagban nagy nyomás van, az automatikus nyomáselengedés, amely általában az implantátum hatására bekövetkezik, ez esetben akadályozott. Az implantátum elforgatása enyhítheti a kiáramlási szűkületet. b. Ez a folyamat nehéz lehet, ha a deaktiválás leengedett pumpa ballonnál történik. Ha az implantátumot nem lehet körbeforgatni, akkor a deaktiváló gomb melletti oldalak összenyomásával és folyadék juthat a pumpa ballonba. 4

7 c. A deaktiváló szelep feloldása nagyobb nyomást igényelhet, mint amit az használ az implantátum a körbeforgatásához. 2. Egy idő után megváltozhat a rendszerben a nyomás, ha megtölti a ballont nem-megfelelő koncentrációjú radiopaque (a sugárzást át nem eresztő) oldattal. Járjon el a Műtéti kézikönyv előírásai szerint a helyes koncentrációjú radiopaque oldat elkészítéséhez. Egy prospektív klinika vizsgálatot folytattak le, hogy demonstrálják az AMS 800 vizeletürítést szabályozó rendszer biztonságosságát és hatásosságát. Összesen 87 beteget vontak be a vizsgálatba, és 85 betegnek ültettek be implantátumot. A vizsgálat lefolytatásának ideje alatt 26 páciens észlelt 43 implantátummal kapcsolatos nemkívánatos eseményt. Az 1. táblázat sorolja fel az implantátummal kapcsolatos nemkívánatos eseményeket, amelyek fel lettek jegyezve a tanulmány alatt. Ez a tanulmány csak InhibiZone nélküli implantátumokkal foglalkozott. 1. táblázat: AMS 800 Prospektív klinikai tanulmány Implantátummal kapcsolatos nemkívánatos események Összes Páciensek esemény NE-vel Beavatkozások* Megoldott Nincs események Bejelentett orvosi** sebészi Nemkívánatos esemény kategória Károsított implantátum működés Fájdalom/kényelmetlenség Késleltetett sebgyógyulás Hólyag görcsök Nehézkes aktiválás Migráció Szöveti erózió Nehézkes deaktiválás Fertőzés Visszatérő inkontinencia Fistula képződés Hematoma Duzzanat Vízsérv Szöveti erózió/fertőzés Páciens elégedetlenség Helyzeti inkontinencia Sebfertőzés Vizelet retenció *Egyes nemkívánt események egynél több típusú beavatkozáshoz is kapcsolhatóak **Orvosi beavatkozások magukba foglalták a következőket: gyógyszerelés, oktatás, gyakori implantátum deaktiválás, kötéscsere és katéterezés. FIGYELEM: A leszállított alkatrészek STERILEK. Sérült steril csomagolás esetén ne használja az implantátumot. Ha sérüléseket talál, vegye fel a kapcsolatot AMS képviseletével. Kizárólag egyszer beültethető. Ne használja, ne dolgozza fel vagy ne sterilizálja újból. Az újbóli használat, feldolgozás vagy sterilizáció veszélyeztetheti az implantátum strukturális integritását és/vagy az eszköz hibáját eredményezheti, amely következésképp a beteg sérülését, megbetegedését vagy halálát okozhatja. Az újbóli használat, feldolgozás, vagy sterilizáció az eszköz szennyeződésének kockázatát is okozhatja, és/vagy a páciens fertőzését vagy keresztfertőződést okozhat, beleértve - de nem csupán arra korlátozódva - a fertőző betegség(ek) terjedését egyik páciensről a másikra. Az eszköz szennyeződése a beteg sérüléséhez, megbetegedéséhez vagy halálához vezethet. Használat után az implantátumot és a csomagolást semmisítse meg a kórházi, közigazgatási és/vagy kormányzati irányelveknek megfelelően. Az eszközt tárolja tiszta, száraz és sötét helyen, szobahőmérsékleten. Egy prospektív, több-központú nem-randomizált vizsgálatot folytattunk le annak demonstrálására, hogy az AMS800 sebészileg

8 implantálható súlyos nemkívánt hatások nélkül, elfogadható szintű kontinenciát nyújt és javítja az életminőséget. Minden egyes beteg saját maga kontrolljaként szolgált. A hatékonyságra és nemkívánatos eseményekre vonatkozó biztonsági adatok, a revíziós műtétek, a diagnózisok és egészségi állapoti kiértékelések mind feljegyzésre kerültek az esetjelentő nyomtatványokon. A betegeknél megvizsgálták az egészségi állapottal kapcsolatos önértékeléseket, valamint a nem betegség-specifikus életminőség került felmérésre két jóváhagyott kimenetelt vizsgáló módszerrel. A betegek és az orvosok is felmérték a kontinenciát és ezeket az adatokat mérték fel egy jóváhagyott, standardizált, nem validált módszerrel. Nyolcvanhét (87) férfi pácienst vontak be a vizsgálatba, akik közül 85 betegnek ültették be az implantátumot a vizsgálat ideje alatt. A rendelkezésre álló páciensek az utókezelési időszakokban: 6-hónap (n=67), 12-hónap (n=60), 18-hónap (n=55), és 24-hónap (n=41). A prosztata műtétből származó belső záróizom elégtelenséggel küzdő (ISD) páciensek alkalmasak voltak a bevonásra. A következő kórtörténettel rendelkező páciensek kizárásra kerültek a tanulmányból: szilikon allergia/érzékenység, előzetesen létező autoimmun vagy kötőszövet betegség vagy aktív urogenitalis fertőzés. Ez a tanulmány csak InhibiZone nélküli implantátumokkal foglalkozott. Az elsődleges hatásossági végpont kiértékelte az implantátum befolyását a beteg életminőségére, az "Inkontinencia hatásai kérdőív" használatával, amely egy inkontinencia-specifikus életminőség kérdőív. A primer hatásossági végpont kiértékelte az ötéves revíziómentes rátát a Bayes-féle hierarchikus modell alapján. A biztonsági végpont egy ötéves revíziómentes ráta volt, amely egyenlő 75%-kal egy 10%-os delta értéket használva, ahol kétoldalú 95% alsó határ nagyobb, mint 65%. A primer hatásossági végpontnak azt tekintették, ha az Inkontinencia befolyásoló hatásának pontértéke a posztoperatív szakaszban alacsonyabb volt, mint az operációt megelőzően. Az inkontinencia befolyásoló hatásának mértékét mérték fel az implantáció előtt és az azt követő 6., 12., 18., és 24. hónapban. Harminckilenc (39) páciens válaszolta meg az "Inkontinencia Hatásai Kérdőív" -et (IIQ) 24-hónapos betegkövetés alatt. Az IIQ egy 30-tételes, a beteg által kitölthető kérdőív, amelyet azért fejlesztettek ki, hogy felbecsüljék a vizelet inkontinencia befolyását, számos alskálán, beleértve a fizikai, emocionális és szociális területeket. A vizsgálat során felhasznált IIQ-t egy validált módszerből fejlesztették ki. 1 Az átlagos pre-implantációs pontszám lényegesen magasabb volt (p<0.0001), mint a betegkövetés ideje alatti találkozások során elért pontszámok. Ezért, az inkontinencia befolyásoló hatása csökkent az AMS 800 implantációja után a betegeknél, és a primer célkitűzés teljesült. Az orvosok úgy ítélték meg, hogy a kontinencia 63.6%-ban volt száraz és 34.1% (n=43) igényelt további védelmet a betegkövetési időszak első éve alatt (n=43). Kétéves betegkövetési periódusban (n=30), 73.3% volt száraz, és 23.3% igényelt némi további védelmet. A páciensek által felbecsült kontinencia 61,7% volt szárazon, és 36,7% (n=60) igényelt további védelmet a betegkövetés első évében (n=60). Kétéves betegkövetési periódus során (n=41) 65.9% volt száraz és 31.7% igényelt némi további védelmet. Nem volt szignifikáns különbség az orvosok értékelése és a páciensek értékelése között az inkontinencia mértékében.

9 Az élet általános minőségét az Egészségi Állapot és a Rosenberg-féle Önbecsülési kérdőív szerint értékelték ki implantáció előtt és az implantációt követő 6., 12., 18., és 24. hónapban. Harmincnyolc (38) páciens válaszolta meg a Health Status és Rosenberg-féle Önbecsülési kérdőíveket a 24-hónapos betegkövetés során A páciensek által kitöltött Egészségi Állapot Kérdőív 2 et használták arra, hogy felmérjék a nem betegség-specifikus paramétereket, így a fizikai és szociális működést, energia/fáradtság érzést, fájdalmat, egészség-felfogást, és emocionális problémákat. A magas pontszám jelzi, hogy összességében az egészséget magas fokúnak értékelték. Az átlagos pontszám 596 volt az implantáció előtt és 612 a kétéves betegkövetési időszakban. Nem észleltek szignifikáns különbséget az egészségi állapotra vonatkozó értékekre nézve a vizsgálat ideje alatt. A páciensek által kitöltött Rosenberg-féle Önbecsülési Kérdőív 3 -et használták a páciensek önértékelésének változásának felmérésére. A lehetséges pontok száma 0-6, ahol a 6 pont magas önbecsülést jelent. Az átlagos pontszám az implantációnál 3,5 és a kétéves betegkövetési periódusban 4,1 volt. Az átlagos pontszám növekedése pozitívabb önértékelést mutat az AMS 800 implantáció után. Az implantátumnak nem volt negatív hatása a szexuális funkcióra. Számos páciens az implantáció után a javuló kontinenciának köszönhetően megnövekedett szexuális aktivitásról is beszámolt. Az implantátumnak a klinikai vizsgálatban a beteg életére gyakorolt pozitív hatásai megegyeznek a más szerzők által nyert eredményekkel. 4,5,6 A revíziós műtét egy olyan sebészi beavatkozás, amely kapcsolatos a beültetett implantátum működésével, elhelyezkedésével, valamint a beültetett implantátumra adott helyi reakcióval. A 85 páciens közül, akikbe implantátumot ültettek be, követve őket a prospektív klinikai vizsgálat során, 14 beteg (16,5%) esett át összesen 15 revíziós műtéten az implantációt követő 24 hónapban. Egy betegnél két revíziós műtétre is szükség volt. Három (3) revíziós műtétet végeztek mechanikai működési hiba miatt. Két (2) revíziós műtétre volt szükség visszatérő inkontinencia miatt. Két (2) revíziós műtét történt erózió miatt. Két (2) revíziós műtétet kellett végezni fertőzés miatt. Egy-egy (1-1) revíziós műtét történt (összesen = 6) a következő okok miatt: migráció, fájdalom, erózió / fertőzés, tartós inkontinencia/páciens elégedetlenség, visszatérő inkontinencia/hibás működés, fertőzés/fájdalom/urethrocutan fistula. Néhány revíziós műtétnél többféle ok állt a háttérben. A 14 revíziós műtéten átesett páciens közül négyen választották az implantátum eltávolítását, és 10 páciens választotta az implantátum ismételt visszahelyezését. A revíziós műtét nélküliség valószínűsége az implantációt követő 24 hónapban az implantáció után 79,5% (95% CI, 95% volt, - alsó megbízhatósági határ: 69,8%) a prospektív klinikai vizsgálat alapján. A revíziós műtétek számáról és okairól további adatokat gyűjtöttek két retrospektív tanulmányban. Az alábbiakban röviden ismertetjük mindkét tanulmányt, valamint a 2. és 3. számú táblázatokban összehasonlítottuk a két retrosprektív és a prospektív tanulmány adatait. Páciens információs adatlap (PIF) tanulmány a PIF tanulmány azon betegek retrospektív analízise volt, akiknek az USA-ban, az közötti ötéves időszakban implantátumot ültettek be (n=12713). Ebben a tanulmányban az implantációt végző orvosok által önkéntesen a Gyártóhoz beküldött, eredeti implantációk és revíziós műtétek PIF adatait elemezték. A PIF adatokat a gyártónak iktatnia kell,, mert azokra egy termék cseréjénél szükség lehet. A 2. és 3. táblázatokban bemutatott revíziós műtéti adatok összesen 2116 revíziós műtéten alapulnak, amelyek 2014 páciensről számolnak be, akiken a tanulmány ötéves időtartama alatt egy- vagy több revíziós műtétet kellett elvégezni. Retrospektív klinikai vizsgálat a Retrospektív klinikai vizsgálat olyan páciensek analíziséről szól az USA-ban, akik 1987 és 1990 között. 7

10 Kaptak implantátumot (n=390). A vizsgálatban átnézték az implantáció előtti és utáni orvosi feljegyzéseket, a kérdőívekből származó betegkövetési adatokat és orvosi vizsgálatokból származó adatokat. Implantáció utáni adatok 356 páciensről voltak elérhetőek. A vizsgálat során a betegeket akár tíz évig is követték (átlag: 4,1 év; tartomány: 0,03-10,3 év). Az alábbi 2. és 3. táblázatban bemutatott revíziós műtéti adatok összesen 317 revíziós műtéten alapulnak, amelyek 164 olyan páciensről számolnak be, akiknek a tíz éves vizsgálati időtartam alatt egy vagy több revíziós műtéten kellett átesniük. A 2. táblázat adatai mutatják azoknak a pácienseknek a százalékos arányát, akik az adott utógondozási idő alatt egy revíziós műtétnek vetették alá magukat, a revíziós műtétek átlagos számát, amelyeket azoknál a pácienseknél végeztek, akik egy revíziós műtétet igényeltek, és a revíziós műtétek 100 páciensre eső várható számát ezekre a tanulmányokra, összehasonlítva a prospektív klinikai vizsgálat adataival. 2. táblázat: Három különböző klinikai vizsgálat revíziós műtéti adatainak összehasonlítása Prospektív vizsgálat (85 páciens 24 hónapon át) PIF vizsgálat (12713 páciens 5 éven át) Retrospektív vizsgálat (356 páciens 9 évig). % revíziós pác. 16,5% 15,8% 46,1% (14/85) (2014/12713) (164/356) átl. # rev. műtét per 1,07 1,05 1,93 revíziós pác. (15/14) (2116/2014) (317/164) # rev. műt. per 100 pác (15/85) (2116/12713) (317/356) A 3. táblázatban a revíziós műtét oka szerint rétegzett revíziós műtét adatok szerepelnek három különböző tanulmányból olyan férfi betegeknél, akiknek az AMS 800 rendszer implantálásra került. A PIF vizsgálatban és a Retrospektív vizsgálatban egy revíziós műtétnél néha több okot adtak meg. Ezen revíziós műtéti adatok ok szerinti rétegzéséhez ezért minden előfordulást be kell vonni, és "% ok"-ként kell feltűntetni. Az okok szerinti össz-szám ezért túllépi azoknak a revíziós műtéteknek a számát, amelyekről a vizsgálathoz jelentést tettek. 3. táblázat: Revíziós műtétek okai három különböző vizsgálatban Rev. műtét ok a Prospektív PIF vizsgálat Retrospektív vizsgálat (n=85) (n=12713) (n=356) tanulmány revíziók okok b okok % # % # % # Fertőzés 2,4% (2) 2,3% (297) 8,1% (29) Fertőzés/erózió 1,2% (1) Erózió 2,4% (2) 3,6% (451) 22,5% (80) Visszatérő inkontinencia 2,4% (2) 5,7% (724) 42,4% (151) Folyadékvesztés ,3% (298) 9,3% (33) Folyadék transzfer károsodása ,3% (38) Nyomás túl alacsony ,1% (140) Mechanikai hiba 3,5% (3) 0,7% (89) 13,8% (49) Migráció/ hibás helyzet 3,5% (3) 0,4% (46) 4,8% (17) Iatrogén Komplikációk ,4% (51) 0,6% (2) Reimplantáció /Csere ,1% (11) Fájdalom 1,2% (1) 0,2% (22) 1,4% (5) Páciens elégedetlenség 1,2% (1) 0,2% (27) 1,7% (6) Egyéb c ,4% (305) Nem jelzett ,9% (242)

11 Revíziós műtét mentes arány a Megjegyzendő, hogy némely nemkívánatos esemény a táblázatban besorolható a hibás mechanikai funkció vagy iatrogén hiba kategóriába is, ezek például: folyadékvesztés, túl alacsony nyomás, folyadék transzfer károsodása és hibás helyzet. Mivel nem áll elegendő információ a rendelkezésre, hogy melyik kategóriába helyezzük őket, így külön listázzuk azokat. b Az okok száma eltérhet egymástól az ugyanazon százalékos értékre történő kerekítés miatt. c Egyéb okok között említhető: dupla mandzsetta, túl magas, nem képes aktiválni, nem képes deaktiválni, atrophia, nehéz működtetni, vizelet retenció, levegő a rendszerben, hematoma. Bár egy beültetett implantátum élettartamára vonatkozó pontos prognózis egy egyedi páciensre vonatkozóan nem lehetséges, azonban az American Medical Systems, Inc. két forrásból is gyűjtött adatokat az implantátum eltávolításokról és revíziós műtétekről, amelyek felvilágosítást nyújthanak az implantátumok élettartamáról. Az 1. ábra mutatja a prospektív klinikai vizsgálatból és egy Bayes-féle analízisből származó implantátum élettartam eredményeket, amelynek adatai a prospektív klinikai vizsgálatból és a PIF vizsgálatból származnak és az implantátumok öt éves élettartamának becslésére szolgálnak. Prospektív klinikai vizsgálat Egy implantátum élettartam görbét vettek fel, amelyet egy prospektív klinikai vizsgálat során gyűjtött adatokból számítottak (n=85) két éves betegkövetési idővel. A Kaplan-Meier analízissel számolt kétéves revíziómentes arány az AMS 800 rendszerre vonatkozóan: 79,5% (95% CI 95% -al alacsonyabb megbízhatósági korláttal 69,8%). Bayes-féle analízis egy Bayes-i hierarchikus modellt használtak az implantátum biztonságosságának kiértékelésére a prospektív klinikai vizsgálatban. A Bayes-i modell implantátum élettartamot becsült meg régi adatok használatával: (PIF vizsgálat n=12713) melyek az AMS 800-ra és prospektív klinikai vizsgálati adatokra (n=85) és az AMS 800-ra vonatkoznak. Egy logaritmikus normál eloszlás megfelel az AMS régi adatainak. A log-normál hierarchia modellre alapozva megbecsülték, hogy az ötéves revíziós műtét nélküli ráta az AMS 800 rendszerre vonatkozóan hozzávetőleg 73,8%, 95% CI-vel 67,3%-tól 79,6%-ig terjedő tartományban. Az eredmények megfelelnek a klinikai vizsgálat primér biztonsági végpontjának ötéves revíziós műtét nélküli 75% arányának egy 10% különbséggel, kétoldalú 95%-os alsó határral nagyobb, mint 65%. 1,00 Becsült élettartam ráták 0,80 Rat e 0,60 Fre e 0,40 visi on 0,20 Re 0, Prospektív élettartam ráta Idő Hónapokban Prospektív élettartam ráta Idő hónapokban Bayesian élettartam ráta Bayes-i élettartam ráta 1. ábra: Becsült élettartam ráták az AMS 800-ra

12 Retrospektív klinikai vizsgálat A vizsgálatba olyan férfi pácienseket vontak be (n=390), akik 1987 és 1990 között AMS 800 implantátumot kaptak. Az ebből a vizsgálatból származó adatokat arra használták, hogy megbecsüljék az implantátum használatot a betegeknél (n=356) az 1997-ig rendelkezésre álló adatokkal (tartomány: 0,03-10,3 év). A retrosprektív tanulmányban az "implantátum használat" azt az időtartamot jelenti, amely az implantációtól az eltávolításig tart, beleértve a revíziós műtéteket. Egy táblázatos elemzés kimutatta, hogy egy 9 éves implantátum élettartam valószínűsége 83,9%. A 356 páciensből harminchárom (33) eltávolíttatta az implantátumát. A maradék 323 betegnek működő implantátuma volt az utolsó találkozásnál. A pácienseket úgy kell tájékoztatni, hogy reális elvárásaik legyenek egy implantátum fizikai, pszichológiai és funkcionális eredményeinek vonatkozásában. Minden rendelkezésre álló kezelési opció kockázatát, előnyeit és esetleges nemkívánatos eseményeit meg kell beszélni a pácienssel, és át kell gondolni az orvos és a beteg részéről egyaránt egy kezelési opció kiválasztásánál. Egy megfelelő kórtörténet, amelybe beletartozik a személyiségzavarok és diagnosztikai eredmények története is - részét kell, hogy képezze a páciens döntéshozó folyamatának. Vannak olyan betegek, akiknél egy implantátum jelenléte a testükben elégedetlenséget idézhet elő. Ezt a problémát meg kell vitatni a pácienssel a műtét előtt. A páciens elégedetlensége az implantátum eltávolításához vezethet. A pácienseknek tisztában kell lenniük azzal is, hogy az AMS 800 nem tekinthető élethosszig tartó implantátumnak. Az is fontos, hogy az orvos beszéljen a betegnek az esetleges allergiás reakcióról az implantátumban levő anyagokkal szemben (lásd: szilikon információk). Az InhibiZone-ban levő minocycline és rifampin (rifampicin) antibiotikumok jól ismertek és már évek óta használják azokat. A mesterséges húgyúti záróizmon levő antibiotikum dózist úgy tervezték meg, hogy hatást gyakoroljon az implantátumra rátelepedni próbáló organizmusokra. Bár az antibiotikumok mennyisége az egyes alkatrészeken és az implantált alkatrészek száma különböző lehet, egy implantátum átlagosan 1,1 6,5 mg rifampint és 2,2 és 8,0 mg közötti minocyclint tartalmaz, az in vitro extractios vizsgálatokra és az implantált mandzsetták számára és méretére alapozva. A következő in vitro adatok állnak rendelkezésre, de azok klinikai jelentősége ismeretlen. Nem végeztek klinikai vizsgálatokat a mesterséges húgyúti záróizom implantátum antibiotikus felületkezelésének fertőzéscsökkentésre gyakorolt hatásának kiértékelésére. 4. táblázat: In vitro gátlási zónák InhibiZone-nal kezelt implantátum mintákhoz* Organizmus Átlagos (mm) S.D. (mm) Izolátumok száma Staphylococcus epidermidis 22,6 2,9 21 Staphylococcus aureus 17,5 5,0 25 Escherichia coli** 6,5 2,6 24 Enterococcus faecalis** 4,8 6,7 21 Candida albicans** 0,1 0,4 21 Proteus mirabilis** 0,6 1,0 17 *standardizált KRT tesztpróbákkal nyerték, amelyek hozzávetőlegesen 12µg minocyclint és 26 µg rifampin (rifampicin)-t tartalmaztak **A tesztelt izolátumok nem voltak érzékenyek a rifampinra (rifampicin) és/vagy minocycline kontroll korongokra

13 Egy infekciós állatkísérletet folytattak le 11 nyúlon. Öt nyúlnál egyenként 6 tesztmintát subcutan implantáltak, és öt nyúlnál egyenként 6 kontroll tesztmintát subcutan implantáltak. Egy nyúl kapott három tesztmintát és három kontrollmintát. A tesztminták részei voltak egy az AMS 700 pumpánál alkalmazott InhibiZone rétegnek, és a kontrollminták részei voltak egy InhibiZone kezelés nélküli AMS 700 pumpának. A felfújható pénisz implantátumok 700- as sorozatában használt AMS 700 pumpák hasonlóak az AMS 800 pumpákhoz,, amelyeket a Mesterséges Húgyúti Záróizom 800-as sorozatában használnak, anyagösszetétel, adhézió és az InhibiZone alkalmazási folyamat vonatkozásában. Minden mintát beáztattak egy CFU staphylococcus aureus oldatba, Sheretz törzs oldatába 8 órára. Ezután a mintákat 30 percig hagyták száradni, mielőtt sebészeti úton behelyezték azokat a nyúlba. 2 nap elteltével minden mintát eltávolítottak, és megvizsgálták a mintákon a bakteriális növekedést. A bevonattal ellátott mintáknál a fertőzött minták száma statisztikailag szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a fertőzött kontrollminták száma. Ez az implantátum számos anyagból épül fel, beleértve a szilárd szilikon elasztomereket és egy fluoroszilikon lubrikánst. A szilikon gél a nem alkotóeleme az implantátum anyagainak. Szilikon elasztomereket általánosan használnak számos biomedikai implantátumban több, mint 40 éve. Szilikon folyadékokat már régóta használnak orvosi eszközökben. A szakirodalomban beszámoltak nemkívánatos eseményekről, illetve hatásokról és egyéb megfigyelésekről szilikon implantátumokkal ellátott betegeknél. Ahogy arról beszámoltak, ezeket az eseményeket/megfigyeléseket "allergiaszerű"tüneteknek tulajdonítják, míg más esetekben egy immunológiai rendellenességgel összefüggő tünet-együttesnek. Nem állapítottak meg ok-okozati összefüggést ezen események és a szilikonos elasztomer vagy fluoroszilikon lubrikáns között. Vannak rosszindulatú daganat képződéséről szóló beszámolók laboratóriumi körülmények között, kísérleti állatoknál, amelyeket relatíve nagy méretű implantátumokkal hoztak összefüggésbe. Sok különböző anyag hozható kapcsolatba ezzel a hatással, többek között a szilikon elasztomerek is. Ilyen hatásról azonban humán vonalon nincsenek feljegyzések. Minden olyan anyagot, amelyet felhasználnak az AMS 800 gyártása során, széleskörű teszteknek vetnek alá. Ezek a tesztek nem mutattak ki toxikológiai reakciókat az anyagokra. Néhány anyag azonban kísérleti állatok implantációja során enyhe irritációt okozott. A pénisz implantátumokra vonatkozó szakirodalomban beszámoltak szilikon elasztomer részecske lemorzsolódásról és nyirokcsomókba történő részecske migrációról. Nincsenek ismert klinikai következményei ezeknek a jelenségeknek. A nem-klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy az AMS 800 termékvonal MR-kondícionális. Az eszköz biztonságosan scannelhető az alábbi körülmények között: Statikus mágneses mező Térbeli grádiens mező Maximális, teljes testre átlagolt Specifikus Abszorpciós Ráta (SAR) 1.5 Tesla a 3.0 Tesla b 450 Gauss/cm vagy kevesebb 1.5 W/kg 15 perces scan során, kalorimetriával mérve 720 Gauss/cm vagy kevesebb 2.9 W/kg 15 perces scan során, kalorimetriával mérve

14 MRI-vel összefüggő hőhatások A nem-klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy az AMS 800 termékvonal hőmérséklet-emelkedést idézett elő az MRI scan folyamán a megfelelő MR rendszerekben, amely azonban nem jelentett semmilyen veszélyt az emberi alanyokra. Statikus mágneses mező 1.5 Tesla a 3.0 Tesla b Legnagyobb hőmérsékletváltozás C C (a) 1.5T - 64 MHz MR Rendszer (General Electric Egészségügyi Divízió, Milwaukee, WI) (b) 3.0T MR Excite, General Electric Egészségügyi Divízió, szoftver verzió 14X.M5 Műtermék információ A nem-klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy az AMS 800 Termékvonal ronthatja az MR képek minőségét, ha a vizsgált terület viszonylag közel helyezkedik el az implantátumhoz. A legnagyobb műtermék, melyet az MR grádiens echo pulzus szekvenciája idézett elő, közepes mértékű, jól lokalizálható, az implantátum alakjával és méretével megegyező jelkiesést eredményezett. Szükség lehet az MR képalkotó paraméterek optimalizálására az implantátum jelenlétének kompenzálása miatt. Pulzus szekvencia T1-SE T1-SE GRE GRE Jelmentes terület mérete 5,800 mm 2 1,956 mm 2 6,096 mm 2 2,650 mm 2 Síkbeli elhelyezkedés Párhuzamos Merőleges Párhuzamos Merőleges Ki kell tölteni egy páciens információs adatlapot (PIF) és azt el kell küldeni az AMS-nek az implantáció idejében a termékgarancia aktiválásához. Bármely alkatrész visszaküldése előtt, legyen az egy explantált vagy használatlan (steril vagy nem steril), a vevőnek ki kell töltenie a Visszaküldött áru formanyomtatványt, amely a Páciens információs adatlap (PIF) utolsó oldala. Kövesse gondosan a nyomtatvány összes instrukcióját, és gondoskodjon róla, hogy az alkatrészek alaposan le legyenek tisztítva, mielőtt azt visszaküldi az AMS-nek. Kérjen egy "AMS Termék visszaküldő" csomagot az AMS Vevőszolgálati részlegétől egy explantált alkatrésznek az AMS részére történő visszaküldéshez. Minden esetben a pénzvisszatérítés- vagy részleges pénzvisszatérítés egy visszaküldött alkatrészért az AMS Visszaküldött áruk politikája és az AMS Korlátozott jótállási politikája jóváhagyó feltételeinek tárgyát képezi. Ezen politikák komplett információiért vegye fel a kapcsolatot az AMS Vevőszolgálati részlegével. Az Egyesült Államokon kívüli Vevők vegyék fel a kapcsolatot a helyi AMS Képviselettel egy termék visszaküldéséhez. Jelen dokumentum hivatásos orvosi célközönség számára készült. Vegye fel a kapcsolatot az American Medical Systems céggel laikusoknak szóló publikációk kéréséhez. American Medical Systems időről-időre aktualizálja a termékismertetőit. Ha az információk aktualitásával kapcsolatban kérdései vannak, vegye fel a kapcsolatot az American Medical Systems céggel.

15 01 Shumaker SA, Wyman JF, Ubersax JS, McClish JA, Fantl JA. Health-related Quality of Life Measures for Women with Urinary Incontinence: the Incontinence Impact Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory. Quality of Life Research, 3: Health Outcomes Institute, Health Status Questionnaire 2.0, 1993 and Rand Health Services Program, RAND 36-item Health Survey 1.0, Rosenberg M. Society and the Adolescent Self-Image. Princeton, New Jersey: Princeton University Press, Haab F, Trockman BA, Zimmern PE, Leach GE. Continence and Quality of Life after the Artificial Urinary Sphincter: Minimum 3.5 years follow-up. Journal of Urology 1997; 158: Litwiller SE, Kim KB, Fone PD, DeVere White RW, Stone AR. Post-Prostatectomy Incontinence and the Artificial Urinary Sphincter: A Long- term Study of Patient Satisfaction and Criteria for Success. Journal of Urology 1996; 156: Fleshner N, Herschorn S. The Artificial Urinary Sphincter for Post-radical Prostatectomy Incontinence: Impact on Urinary Symptoms and Quality of Life. Journal of Urology 1996; 155:1260.

16

17