TERÁPIÁS APHERESIS GYERMEKKORBAN. Dr. Túri Sándor. SZTE Gyermekklinika, Szeged

Átírás

1 TERÁPIÁS APHERESIS GYERMEKKORBAN Dr. Túri Sándor SZTE Gyermekklinika, Szeged

2 AZ APHERESIS INDIKÁCIÓJA (1) Haemolycitus uraemiás szindróma gyermekkori atípusos HUS gyermekkori terápia rezisztens típusos HUS Thromboticus throbocytopeniás purpura minden esetben Hideg típusú autoimmun haemolyticus anaemia haemolyticus krízis Kryoglobulinaemia Raynaud sy. és/vagy nekrotizáló bőr vasculitis kryoglobulinaemiás vasculitis

3 AZ APHERESIS INDIKÁCIÓJA (2) Rapidan progrediáló glomerulonephritis típusos klinika kép (gyors progresszió, azotemia, hematuria, proteinuria, anuria, hypertonia) típusos szövettani kép (> 70% crescent képződés) steroid + cyclophosphamid hatástalan ha nincs klinikai javulás max. 5 apheresis Goodpasture szindróma típusos klinikai kép (hemaptoe, rapidan progrediáló gn.) típusos vese szövettani lelet (> 70% crescent képződés) anti GBM antitest ha nincs klinikai javulás max. 5 apheresis Wegener granulomatosis. Polyarteritis nodosa rapidan progrediáló gn., amely a steroid + cyclophosphamid th. ellenére progrediál gyors progressziójú pulmonális és egyéb szervi folyamat (idegr.)

4 AZ APHERESIS INDIKÁCIÓJA (3) Szisztémás lupus erythematodes Steroid + cyclophosphamid th. mellett nem javuló Rapidan progrediáló glomerulonephritis Agyi vasculitis Vérzéssel vagy agyi thrombosissal járó antiphospholipid sy. Focalis segmentális glomerulosclerosis minimum 6 hónapig alkalmazott standard kezelés mellett nem csökkenő proteinuria, konzultáció után 5 apheresis, ezután ismételt konzultáció Akut tubulointerstitialis nephritis szövettani vizsgálattal igazolt, anti-tbm pozitív esetekben veseátültetés után akut vascularis rejectio (magas HLA-antitest titer) ha a primer vesebetegség FSGS volt és recidívál

5 AZ APHERESIS INDIKÁCIÓJA (4) Rheumatoid arthritis (szisztémás típus) steroid + cytostatikus kezelés mellett progrediáló vasculitis hyperviscositás szindróma és/vagy kryoglobulinaemia Guillain Barre szindróma az egyéb terápiára rezisztens légzésbénulással fenyegető formákban Myastenia gravis krízis krízis prevenció, ha immunoszupresszió nem adható thymectomia előtt, ha a gyógyszeres kezelés elégtelen

6 AZ APHERESIS INDIKÁCIÓJA (5) Hypertriglyceridaemia klinikai tünet + triglycerid > 25 mmol/l ha a recidív pancreatitist a triglyceridaemia okozza Thyreotoxicus krízis cerebrális tünetek esetén, ha oki és additív terápiára nem javul Akut nekrotizáló pancreatitis Akut fulmináns májelégtelenség vírus (kivéve: HBV hepatitis) toxin okozta fulmináns májelégtelenség máj transzplantációra való alkalmasság esetén (a Transzplantációs Klinika írásos javaslata szükséges)

7 AZ APHERESIS INDIKÁCIÓJA (6) Mérges kígyó marás ha anti-szérum nem áll rendelkezésre az apheresis kizárólag intenzív osztályon végezhető Paraquat mérgezés 4 órán belül az apheresis kizárólag intenzív osztályon végezhető Gyilkos galóca mérgezés 4-6 órán belül Gyógyszer mérgezések antiepileptumok, altató-, nyugtató-, anti-parkinzon-, psychotrop szerek szív- érrendszerre ható és egyéb gyógyszerek (Paracetamol) magas fehérje kötődésű, kis disztributiós volumenű, hosszú felezési idejű gyógyszerek

8 Wegener granulomatosis (II.) focalis necrotizáló glomerulonephritis granulomatosus forma (hematuria, proteinuria, oliguria, dialízis dependens veseelégtelenség, félholdképződés, extracapilláris proliferáció, az interlobalis arteriák és arteriolák vasculitise) Egyéb szervek: idegrendszer, gastrointestinalis, keringési rendszer, izom, csont, bőr Laboratóriumi tünetek: normocyter normochrom anaemia, thrombocytemia, leukocitózis, We-, CRP, IgA fokozott, proteinuria, haematuria, azotémia, vizelet cylinderek Immunológiai eltérések: RF +, KIK +, C-ANCA +

9 Mikroszkópos poliarteritis A kiserek szisztémás vasculitise Vese: focalis, necrotizáló, félholdképződéssel járó rapidan progrediáló glomerulonephritis (anti-gbm antitest nélkül) Tüdő: (granulómaképződés nélkül) alveolaris haemorrhagia, dyspnoe, haemoptysis Egyéb szervek: ízület, izom, szem, idegrendszer, gastrointestinális rendszer Laboratóriumi eltérések: P-ANCA + (és ld. Wegener granulomatosis)

10 TTP: bizonytalan kezdet aszinkron manifesztáció neurológiai tünetek dominálnak véres széklet ritka gyermekeken ritka prognózisa bizonytalan plazmaferezis hatásos lehet D + HUS: homogén entitás vero/shiga toxin kóroki szerepe prodromális betegség: akut gastroenteritis rapid kezdet: szinkronban hemolízis, thrombocytopénia, azotémia KLINIKAI TÜNETEK gyermekeken gyakoribb, mint felnőtteken ritkán recidívál jó prognózis D HUS: heterogén etiológia bizonytalan kezdet progresszív lefolyás hirtelen anuria nélkül jelentős proteinuria súlyos hipertónia, szívelégtelenség gyakran halálos kimenetel a kezeléstől függetlenül recidíva előfordulhat

11 BETEGBEMUTATÁS Dr. Túri Sándor SZTE Gyermekklinika, Szeged

12 Microscopos polyarteritis G. E. ( ) leány Anamnézis: 1 hetes lázas állapot, általános gyengeség, elesettség, bal oldali deréktáji fájdalom, fokozódó szemhéj ödema Kórházi felvétel (Szolnok): oligoanuria, veseelégtelenség, RR: 140/ /100 Hgmm, GI vérzés, tüdőoedema, agyoedema Laborleletek: We: 140 mm/h, Hb:58 g/l, Htk: 0,16, vvt: 1,85 m, Se KN: mm, stbic.: 13,4mE/l, Coombs neg. Vizelet fehérje: , üledék: fvs, 6 7 vvt, 1-2 szemcsés cilinder Terápia: HD-UF (7 ), Mannit, Furosemid, Ednyt, Verpamil, Ebrantyl, Minipress, Niprid, Solumedrol, Medrol, vvt szuszp.

13

14 Microscopos polyarteritis Laborleletek: Véralvadási idő: 15 perc, APTI: 125/34, TI: nem alvadt, fibrinogén: 4,4 g/l, D-dimer neg., prothrombin: 97%. ANCA: erős p-anca pozitivitás, C3: 1,07, C4: 0,15, ANF: neg., LE: sejt: neg. AST: 280 E, We: 55 mm/h. Se KN: 34 mm, kreatinin: 589 um, húgysav: 344 um. Htk: 0,32, Hb:109 g/l, fvs: 10,9, Hb spektrum: HbO2: 93-, COHb: 3,1-, methb: 1,3% Vesebiopszia: A glomerulusok 86%-ában diffúz félholdképződés fibrines stádiumban, diffúz sclerotizáció. A glomerulusokon kívül egyéb erek nem érintettek.

15

16

17 Microscopos polyarteritis Terápia: iv. Cyclophosphamid 600 mg, Methyl prednisolon iv.: mg, plazmaferezis 5, Prednisolon Ednyt, Verpamil, Ebrantyl, Minipress, Norvasc Ciprobay, Zinnat, Augmentin Kimenetel: MRTG norm., cardialis status norm., oliguria, krónikus veseelégtelenség, krónikus HD kezelés, kontrollált hypertonia

18

19 Microscopos polyarteritis 1 hónappal később: recidíváló, generalizált ecclampsia (kombinált antiepileptikus-görcsoldó kezelés ellenére) EEG: meglassult háttértevékenység, görcstevékenység nem látható Koponya CT: jobb oldalon frontoparietálisan apró gócok Neurológiai státus: Ép agyidegkör, végállásban horizontális nystagmus, hypotoniás izomzat kp. élénk reflexek, intenciós tremor Terápia: 600 mg iv. Cyclophosphamid Ezután a görcsök megszűntek, a neurológiai status rendeződött. agyi MRI normalizálódott

20 A HUS KLINIKAI TÍPUSAI 1. TÍPUSOS (E. Coli, Shigella, neuraminidase) 2. ATÍPUSOS (SPORADIKUS: PGI2 DEFEKTUS, PAF, HYPOCOMPLEMENTAEMIA) 3. FAMILIARIS 4. THROMBOTICUS THROMBOCYTOPENIÁS PURPURA

21 PATHOGENESIS neutrophil and free radical-mediated injury, vit. E deff. cytokine-mediated injury (endotoxin induced IL1, TNF) endothelial injury vascular proliferation thrombocytopenia (consumption) platelet aggregation Willebrand factor, VIII factor multimer PGI2 defect (synthesis, effect, increased degradation, inhibitors) haemolysis (oxidative, mechanical) failure of fibrinolysis (inhibitor of plasminogen activator, antiplasmin)

22 PLASMA FACTORS INFLUENCING PGI2 ACTIVITY IN HUS Diagnosis PSA (%) PSA I Preservation of ZK effect 1. HUS 0 + Decreased 2. HUS 0 + Decreased 3. HUS 0 Norm. 4. HUS 0 Norm. 5. HUS 14 Norm. 6. Control 62 Norm. 7. Control 65 Norm. 8. Control 57 Norm. PSAI: Inhibition against PGI2-like activity: + present absent

23 A HUS KEZELÉSE DIALYSIS (pd, hd) VVT TRANSZFÚZIÓ PLAZMAFEREZIS ECULIZIMAB ANTIOXIDÁNS TH. PGI2 INFÚZIÓ, THROMBOCYTA AGGR, GÁTLÓK

24 A HUS TERÁPIÁS EREDMÉNYEI n D+ PE+ PE D PE+ PE Glasgow 11 1 (0) 7 (7) 3 (3) Szeged 14 3 (1) 6 (6) 3 (2) 2 (0) 25 4 (1) 13 (13) 6 (5) 2 (0)

25 IMMUNOLOGICAL RESULTS (SLE) Days C3 ANF LE-cell CIC (%) Treatment Pred PE + Pred PE + Pred PE + Pred PE + Pred. 39 Cycloph Cycloph.

26

27

28 PLAZMAFEREZIS KEZELÉS AZ SZTE GYERMEKKLINIKÁN ( ) DG esetszám PF szám kimenetel SLE+ n.sy rem. RPGN rem 3 r.rem. HUS rem. TTP rem. 1 exit Micr.polyart rem. 1 relaps. FSGS primer rem. 1TX, 3 crf FSGS Tx után 3 97 r.rem.

29 PLAZMAFEREZIS AZ SZTE GYERMEK MŰVESE ÁLLOMÁSON ( ) DG Esetszám PF szám Kimenetel Tx utáni humorális rej rem. 2 KVE Guillain Barre sy rem. Miast. gr. 1 2 r.rem. Akut májelégt. 1 4 rem. Krónikus máj elégt Tx Összesen:

30 SLE Kor Dg Th Pf szám Kimenetel P.T: 14 é. SLE+n.sy. Pred.Leuk. 8 rem. B.T. 13 é. SLE+n.sy. Pred.Leuk. 7 rem. P.N. 13 é. SLE+lip. Pred.Cyclph. 11 rem. Ny.J. 6 é. SLE+nsy Pred.Cycloph. 4 rem. J.T. 15 é. SLE+nsy. Pred.Cycloph. 5 rem. Cs.I. 8 é. SLE+nsy. Pred.Cycloph.MF 13 exit. B.E. 14 é. SLE+derm. Rtx. Pred.MF 10 rem. Rapidan progrediáló glomerulonephritis B. P. A. R. G. E. Cs.E. V.Sz. K.G. 7 é. 7 é. 13 é. 5 é. 17é. 5 é. RPGN RPGN RPGN, MPA RPGN Wegener RPGN Cycloph. MP. 6 Cycloph. MP. 7 Cycloph. MP. 9 Cycloph. MP. 5 Cycloph. MP. 2 Cycloph.MP. 4 rem. rem. HD + részl. rem. rem. rem

31 Hyperlipoproteinaemia P. N. 12 é. SLE + hyperlipopr. 7 Raynaud sy. M. T. 9 é. Hyperlip. (TG) 6 rem. M. T. 11 é. Hyperlip. (TG) 6 rem. M. T. 13 é. Hyperlip.(TG) 6 rem Transzpl. vascularis rejectio magas HLA ea. titer N. S. 24 é. TX + rejectio. 3 CRF K. B. 23 é. TX+ rejectio 3 rem.

32 PLAZMAFERESIS A SZTE GYERMEKKLINIKÁN (3) Focalis segmentalis glomerulosclerosis kor Dg. Pf. szám kimenetel P. B. 12 é. Ter. reziszt. n. sy. FSGS 10 rem. H. GY. 14 é. Ter. reziszt. n. sy. FSGS 10 CRF, PD, Tx. P. B. 15 é. Ter. reziszt. n. sy. FSGS 10 rem. D. P. 11 é. Ter. reziszt. n. sy. FSGS 2 CRF. exit F. P. 3 é. Ter. reziszt. n. sy. CsNS 5 CRF, PD, HD. Tx. Cs.P. 19.é. Ter. Reziszt.n.sy. FSGS 5 HD Cs.P. 21.é. Tx utáni recidiv n.sy.fsgs 22 HD Cs.P. 22.é. Tx utáni recidiv n.sy.fsgs 5 HD F.D. 2 é. Ter.reziszt.n.sy. FSGS 5 KVE P.B. 35 é. Tx utáni FSGS preventio 3 rem. T.D. 4 é, Tx utáni FSGS preventio 28 részl.rem.

33 PLAZMAFERESIS A SZTE GYERMEKKLINIKÁN (2) Neurológiai betegségek G.K. 12 é. GBS 2 Gyógyult P.I. 8 é. GBS 6 Gyógyult R.R. 8 é. GBS 5 gyógyult Cs.M. 7 é GBS 5 gyógyult S.K. 8 hó. Myelitis tr.2 részl.rem. T.A. 17 é. Adem 22 részl.rem.

34 Indications for plasmapheresis in renal diseases Disease Rating Anti-GBM disease 1 Rapidly progressive glomerulonephritis 2 Thrombotic thrombocytopenic purpura 1 Hemolytic uremic syndrome 3 4 Cryoglobulinemia 1 Multiple myeloma cast nephropathy 3 Hyperviscosity syndrome (Waldenström s macroglobulinemia) 1 Removal of cytotoxic antibodies in transplant candidate 2 Renal allograft rejection 2 Focal segmental glomerulosclerosis (recurrence after transplantation) Rheumatoid arthritis/rheumatoid vasculitis 2 Antiphospholipid antibody syndrome 2 Systemic lupus erythematosis 4 Scleroderma 4 2

35 Primer szisztémás vasculitis Érméret Granulomával Granuloma nélkül Kicsi Wegener granulom. Mikroszkópos polyarteritis Közép Chrug Strauss sy. Polyarteritis nodosa Nagy Óriás sejtes arteritis Takayasu arteritis

36 Felnőttkori vesebetegségekben végzett plazmaferezis kezelés (2007 és 2008 első negyedévének adatai, 4009 beteg összesen) Dg betegszám PF szám (összesen) HUS TTP Cryoglobulinaemia Waldenström macroglob HELLP syndroma RPGN Wegener granulomatosis Goodpasture syndroma 8 57 SLE Antifoszfolipid syndr Myeloma multipl FSGS 2 9 Monoclonalis gammopathia 6 24 Tx utáni vasculáris rejectio 2 10 Összesen

37 Primer szisztémás vasaculitis Érméret Granulomával Granuloma nélkül Kicsi Wegener granulom. Mikroszkópos polyarteritis Közép Churg Strauss sy. Polyarteritis nodosa Nagy Óriás sejtes arteritis Takayasu arteritis

38 Wegener granulomatosis (I.) nekrotizáló granulomák a légutakban felső légutak (epistaxis, orrfolyás, fekélyek, nasalis dyscomfort, paranasalis sinusok obstrukciója, purulens sinusitis, az orrporc destrukciója, otitis med., vezetéses halláscsökkenés, gégegyulladás, subglotticus stenosis) tüdő (köhögés, dyspnoe, tüdővérzés) generalizált vasculitis az artériákban és a vénákban

39

40

41

42 TERÁPIÁS APHERESIS A SZTE GYERMEKKLINIKÁN Leukapheresis 6 Plasmaperesis 142 Mellékhatások enyhe súlyos Plasmaflow-val és FFP-vel 54 (12 beteg) 5 Sejtszeparátorral és albuminnal 88 (15 beteg) Biotest albuminnal 27 (6 beteg) Human albuminnal 61 (9 beteg) (4 beteg) (5 beteg)