A felületes phlebitis kezelési lehetısségei

Átírás

1 1 VÉNÁK BETEGSÉGEI A felületes phlebitis kezelési lehetısségei Írta: DR. BIHARI IMRE Bevezetés A felületes phlebitises beteg kezelése attól függ, hogy melyik rendelıbe kopogtat be: ha belgyógyászhoz fordul, akkor antibiotikumot, alvadásgátlót és szigorú ágynyugalmat rendelnek neki, ha bırgyógyászhoz, akkor kenıcsöket és fáslit kap, ha sebészhez, akkor radikális varicectomiát végeznek rajta, ha természetgyógyászhoz, akkor piócát és gyógyfő kivonatokat tesznek rá, ha pedig phlebológushoz, akkor a gyulladt ér incisióját és az alvadék expresszióját kell elszenvednie, fásli viseléssel és járásgyakorlatokkal megtoldva. Mikor, melyik módszer és milyen céllal javasolt, mik az elınyök és a hátrányok? Erre keresünk választ az alábbiakban. Mindenekelıtt abból kell kiindulnunk, hogy a felületes phlebitis banális betegség, amely rendszerint kezelés nélkül is meggyógyul. Nyilván ez az oka annak, hogy azok a kézikönyvek, amelyek egyáltalán megemlítik ezt a betegséget, nagyon szőkszavúan nyilatkoznak róla (11, 12, 13). Mi lehet ezek után kezelésünk célja? Elsısorban az, hogy a gyulladásosthrombotikus folyamat ne terjedjen a mélybe, vagyis meg kell elıznünk a legsúlyosabb szövıdményt, a mélyvénás thrombosis fellépését. Következı célunk a folyamat meggyorsítása; ezzel tudjuk leghatásosabban csökkenteni a gyulladást és a fájdalmat, illetve az egyéb panaszokat. Harmadsorban célul tőzhetjük magunk elé a leggyakoribb kiváltó ok, a varicosus véna azonnali szanálását is. Létezik a felületes phlebitisnek egy ritka, de súlyosabb formája is. a gennyes visszérgyulladás. Ilyenkor az alvadék fertızött, s be tud kerülni a keringésbe, sepsist és metastatikus tályogokat okozva. Ez volt az asepsis korszak elıtt a mőtétek, elsısorban a visszérmőtét legrettegettebb szövıdménye. Akkor még nem steril fonallal kötötték le a vérzı ereket, ez indította el a folyamatot. Az asepsis és az antibiotikumok felfedezése megelızhetıvé és megoldhatóvá tette ezt a ma már csak elvétve jelentkezı betegséget. Cikkünk nem errıl, hanem a szokványos visszérgyulladásról szól. Gyulladás és alvadék A klinikai megfigyelések alapján úgy tőnik, hogy a phlebitises folyamat keletkezésében vezetı szerepe van az intraluminalis alvadék kialakulásának. Gondoljunk csak arra, hogy a sclerotherapia során az erek összetapadása lényeges mennyiségő alvadék kialakulása nélküli esetekben panaszmentesen, gyulladás fellépése nélkül zajlik, míg alvadék kialakulásakor az ér fájdalmassá, gyulladásossá, vagyis phlebitisessé válik (1), (2). Az infusiós phiebitis kialakulása is a thrombus megjelenéséhez kötött (6). A gyógyulást vizsgálva hasonló következtetésre juthatunk, hiszen azt találjuk, hogy az alvadék mennyiségének csökkentése expresszióval vagy heparinnal a folyamat gyorsabb szanálódásához vezet. Az érpályán belüli thrombotikus folyamatok keletkezésében legjobb kiindulási alapunk a Virchow-trias. Vagyis az érfal elváltozását, az áramlás lassulását és a vér alvadékonyságának változását célszerő nyomon követnünk. Olyan esetekben, amikor a betegnek varicosus vénái vannak, nyilvánvalóan

2 2 számolnunk kell a kitágult öblökben az áramlás lassulásával, továbbá az ér belhártyájának károsodásával, hiszen a meggyengült, elvékonyodott érfal túlfeszülése miatt a belhártya sérülése és egyenetlensége gyakori elváltozás. A plebitis melegágya, leggyakoribb okozója tehát a primer, postthrombotikus vagy a fejlıdési rendellenességbıl adódó varicositas. Ez utóbbit, vagyis a fejlıdési rendellenesség miatti véna öböl rendszereket is meg kell említenünk, hiszen kevesen tudják, hogy a nagy alkalmazkodó képességgel megáldott gyermekeknek egyetlen panasza lehet a vénás öblökben kialakuló és ismétlıdı felületi trombózis és az ebbıl adódó phlebitises fájdalom. A vér fokozott alvadékonyságára leggyakrabban a felületes phiebitis hívja fel a figyelmet. A felületes phiebitis tehát nemcsak önálló kórkép, hanem tünet is. Elsı jele lehet thrombophyliának, rosszindulatú daganatnak, immunpathológiai kórképeknek stb. Ennek figyelembe vételével súlyosabb, következményes kórképeknek (szívinfarktus, mélyvénás trombózis stb.) elejét vehetjük, vagy valamely rosszindulatú daganat még gyógyítható stádiumát tudjuk földeríteni. A hazai szóhasználatban a kórképre jellemzı gyulladás miatt a phiebitis megjelölés terjedt el, a thrombosis diagnózist a mélyvénás folyamatra tartjuk fenn. Ez így helyes. Ugyanakkor az angolszász országokban a nomenklatúra fordított (11, 13). Ezzel is azt kívánom illusztrálni, hogy a gyulladás és az alvadék e kórkép során szorosan összetartoznak. A phlekitis spontán lefolyása A folyamat nyilvánvalóan nem akkor kezdıdik, amikor betegünk az orvosnál jelentkezik és mutatja a kétujjnyi vastag hyperaemiás csíkot a lábán, amely mögött duzzadt, érzékeny köteg tapintható. A sclerotherapiás (1, 2) és infusiós phlebitises (6) tapasztalatokból kiindulva tudhatjuk, hogy a folyamat kezdete után egy-két héttel fordulnak orvoshoz a "friss" esetek. Rutinos betegek akár több hetet is várnak. Nem szükséges itt a pathológiai folyamat teljességét áttekintenünk, mondanivalónk szempontjából pusztán az tőnik lényegesnek, hogy az alvadék szervülésének folyamatát elevenítsük föl. A coagulum kialakulásakor még kevéssé, de a napok teltével egyre jobban tapad a vérrög az ér falához. Egy további tényezı is fixálja a coagulumot, a környezı vénák spasmusa. Ez a spasmus nem ritkán a végtag összes felületes vénáján észlelhetı. Egy-két hét alatt sövények képzıdnek az alvadókban, amelyek feltagolják azt. Közben a vérrög közepe lassan elfolyısodik, majd ez az elfolyósodott rész felszívódik, a vérrög másik része pedig kötıszövetesen átalakul. Néhány héttel a kezdet után erek nınek be a vérrögbe, ugyanakkor a felszívódott szövetek helyén endothellel bélelt üregek jelennek meg. A benövı erek lumene egyre tágabb lesz és az üregekhez csatlakoznak, majd végül a keringés megindul az érintett vénában (7). A klinikai jelenségek ezzel párhuzamosan enyhülnek. A bırpír és a fájdalom kb. két hét után kezd múlni. A kezdetben észlelt boka ödéma is eddig tart. A duzzadt köteg (1. ábra) egyre kisebbé és keményebbé válik, csomós lesz, majd hosszabb idıtartam, hónapok, esetleg fél év után szívódik fel teljesen. Ekkor már jól látható pigmentfolt alakul ki az elváltozás helyén, ez haemosiderint tartalmaz. Enyhe esetekben egy-két év után ki tud fakulni. A felületes plebitises vérrög nem sodródik el. A folyamat azonban tovább tud kúszni újabb appositionálódó thrombusok, azaz további érszakaszok rögösödése miatt. A folyamat terjedhet felületesen, az oldalágak által határolt szakaszokat megbetegítve, vagy a perforans vénákon keresztül a mélyvénák irányába (12). Ha a rögösödés eléri

3 3 a saphena magna beömlését, embóliával számolhatunk a felületes rendszerbıl. Kezelési módok A kezelési módszereket azok invazivitása szerint fokozódó sorrendben tárgyaljuk. 1. Fokozott mobilizálás. Legkézenfekvıbb és leghatásosabb módja a mélyvénás trombózis megelızésének. Jelen esetben a felületes folyamat progressziójának, azaz mélybe terjedésének megakadályozására alkalmazzuk. Aki végigtekinti a mélyvénás trombózis kezelési modelljeinek fejlıdését, meglepıdve tapasztalhatja, hogy a szigorú ágynyugalom idıtartama egyre szőkült, olyannyira, hogy napjainkra már meg is szőnt (19). Felületes phlebitisben nincs embólia veszély, tehát egyáltalán nem indokolt a beteget ágynyugalomra "ítélni". Ellenkezıleg, járásgyakorlatok végzését, sétát írunk elı, sıt azt is javasoljuk, hogy a beteg pihenés közben mozgassa a lábfejét a boka ízületben. 2. Nyugalomban a láb megemelése. Fekvı helyzetben vagy ülve is célszerő a beteg lábat megemelni, azért, hogy a vér szív felé folyását elısegítsük, a pangásnak elejét vegyük. Fekve cm-es ágyvég megemelés szükséges, ülve székre helyezzük a lábat. Ez utóbbi kevésbé hatásos, mint a fekve történı megemelés, de jobb, mintha a láb a földön lenne. Az ülı testhelyzetet igyekezzünk a minimumra csökkenteni. 3. Bıséges folyadék felvétel. Klinikai tapasztalat, hogy a szervezet folyadék tartalmának szerepe van a véralvadás mechanizmusában, azaz az exsiccosis thrombosisra hajlamosít. Ismertek a hosszú repülıút és egyéb utazások kapcsán fellépett trombózisok, amikor a kevés folyadék felvétele, a légkondicionáló száraz levegıje és az alkohol vízhajtó hatása a kényszerő immobilizációval együtt trombózis fellépéséhez vezet (5, 9). Továbbá - ez elsısorban az érsebészek szomorú tapasztalata - a hosszú úton lévı betegek gyakran a WC-re menés kényelmetlenségeit akarják megelızni a kevés folyadék felvételével, emiatt bealvadhatnak az arteriosclerotikus erek és az érprotézisek is. 4. Rugalmas pólya viselése. A rugalmas pólya alkalmazásának legfıbb elınye a felületes visszerek kompressziója, ezáltal a mélyvénák keringésének fokozása. Elınyös ezen kívül a kompressziónak az a hatása, amellyel rögzíti az alvadékot. A még nem érintett vénás öblöket kiüríti, ezzel azokban a vénás pangást megelızi, így az újabb phlebitis kialakulásának elejét veszi. A gyulladás florid fázisában nem a harisnyát, hanem a pólyát ajánljuk, mert annak szorító ereje a különbözı menetekben változtatható. Ezen kívül a kompressziós harisnyák felvétele a gyulladás miatti érzékenység következtében sokkal nehezebb. 5. Gyulladásgátló tabletták és kenıcsök. A fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentı szerek jó tüneti gyógyszerek, enyhítik a gyulladást és a panaszokat. Szinte minden fájdalomcsillapító gyógyszer (Algopyrin, Donalgin stb.) alkalmazható. Ebbe a csoportba tartoznak a különbözı gyulladáscsökkentı gyógynövények és gyógynövény-készítmények is. 6. Phlebotrop gyógyszerek. A visszeres panaszok enyhítésére beváltak. Széles körben alkalmazott tüneti szerek a rutositák (Venoruton), amelyeket gyulladásban

4 4 helyileg is célszerő alkalmazni. Hasonló hatóanyagot tartalmaz a szájon át szedhetı, hatásos visszérgyógyszer, a mikronizált flavonoid (Detralex), indokolt tehát phlebitisben is alkalmazni. Ide tartozik a Ca-dobesilat (Doxium) is. 7. Antibiotikumok. Felületes phlebitisben nem indokolt antibiotikumot adni, ezekben az esetekben ugyanis nincs baktérium, amelyre hatna. Káros hatásai azonban érvényre juthatnak, allergizál és felboríthatja a szervezet bakteriális egyensúlyát. Kivételt képeznek a ritka, szeptikus phlebitisek, amikor antibiotikum adása szükségessé válik. 8. Thrornbocyta aggregáció gátlók. Szisztémás alvadásgátlás bevezetése nem indokolt, hiszen fölösleges egy spontán gyógyuló és lokálisan jól kezelhetı betegség miatt az esetleges szövıdmények fellépését vállalni. A vér éren belüli megalvadásának kétféle mechanizmusa fordul elı. Az egyik a fibrinogén-fibrin átalakulással indul, ez zajlik a vénákban, a másik alvadási mód a thrornbocyta aggregációval kezdıdı thrombus képzıdés, ez utóbbi az artériás rendszerben történik. A vénákban fellépı thrombotikus folyamatokban tehát a thrornbocyta aggregáció gátlók adása nem indokolt (4). 9. Curnarinok. Véna trombózisokban, így phlebitisben is csak a fibrinogén-fibrin átalakulást gátló curnarinok adása jöhet szóba. Ennek alkalmazása sem indokolt, mert a kezelésnek nagyobbak a veszélyei, mint amenyi elınye lehet. A kívánt szint beállítása hosszadalmas, addigra a betegség spontán is jelentısen javul. Kivételt képeznek az ún. thrombophyliák, amelyekben a felületes phlebitis azt jelzi, hogy egy mélyvénás trombózis bármikor bekövetkezhet. Ilyenkor tehát nem a felületes phlebitis kezelésére, hanem a mélyvénás trombózis megelızése céljából alkalmazzuk a Syncu- mart (16, 17). 10. Lokális alvadásgátló szer alkalmazása. Régóta ismert és bevált, úgy tőnik, oki terápiaként is felfogható kezelési mód az alvadásgátló hatású Heparin intracutan lokális ínjiciálása (21). A gyógyszert több helyen juttatjuk a bırbe, ún. quadlikat képezünk. Saját gyakorlatunkban ez úgy történik, hogy 1,5 ml Na-Heparint szívunk kis mérető fecskendıbe, amelyre a legkisebb tőt tesszük. A tő hegyét éppen az epiderrnis alá szúrjuk, az irha rétegbe, ide deponálunk kb. 0,2 ml-t. Ha a megfelelı bırszintbe adtuk a Heparint, akkor a bır az adott jól körülírt helyen kifehéredik, felpúposodik, ún. "narancshéj" tünet látható. Ezt addig ismételjük, ameddig a fecskendıbıl a gyógyszer ki nem fogy. A szúrás a gyulladt bırterületbe vagy közvetlenül mellé történik. Célszerő a látható elváltozástól proximáiisan is adni egyegy injekciót, hiszen itt is szokott vérrög lenni, továbbá igyekszünk a proximális progressziót megelızni. Az eljárás kellemetlen, fájdalmas, mint minden intracutan injekció. Elterjedt a Heparin-Lidocain 1:1 arányú keverék alkalmazása is. Ezt mi nem alkalmazzuk, mert - mint ismeretes - a Lidocain beadása kifejezetten fájdalmas, amelyet nem enyhít az anaestheticum, késıi hatása pedig nem indokolt, mert akkor már nincs bır fájdalom. Hátránya viszont, hogy több anyagot kell bejuttatni, amely több fájdalmat jelent a betegnek. Kevésbé súlyos gyulladásokban az injekció fájdalma elkerülhetı kenıcs formájában adagolt Heparinnal. ezt magisztrálisán lehet elkészíteni, vagy azonosan jó hatás érhetı el egy már forgalomban lévı heparinoid gél alkalmazásával is (Doxivenil). Régi népi gyógyszer a pióca (hirudo medicinalis). Képes kiszívni az alvadt vér egy részét, és a nyálában lévı alvadásgátló hirudin is segíti a betegség gyorsabb gyógyulását (14) (2. ábra).

5 5 11. Parenteralis alvadásgátlás. Alvadásgátló gyógyszerek (például Fraxiparine) parenteralis adása mélyvénás trombózis profilaxis céljából indokolt (8, 12). A fent említett lokális alvadásgátlók nem tartanak fenn állandó, megfelelı szintő profilaxist a mélyvénás trombózis fellépése ellen, ezért szükséges erre külön gondolni. 12. Incisio és expresszió. Célja a phlebitises érben lévı alvadék eltávolítása. Az eret, a bırön áthatolva, kis incisióval nyitjuk meg (például 1 l-es szike pengével), majd az alvadékot exprimáljuk (2, 3, 7) (3. ábra). A beavatkozásban az incisio kevésbé, az expresszió kifejezetten fájdalmas. A letokolódott alvadék részek eltávolítására több incisio szükséges (4. ábra). A fájdalom enyhítése nem egyszerő feladat, hiszen a local anaesthesia is fájdalmas, a fagyasztás után is kellemetlen fájdalmat érez a beteg. Célszerő ezért nem az acut, legérzékenyebb stádiumban végezni ezt az eljárást, és kis kompressziós erıt alkalmazni az alvadék kipréselésére. Ne feledjük, hogy a nagyobbra sikerült metszések hegei feltőnıen megmaradnak, ezért az incisiók ejtésénél célszerő a Langer-lele vonalakat, illetve a bırredık irányát figyelembe venni. A beavatkozás a panaszokat gyorsan enyhíti (5. ábra). 13. Sapheno-femoralis junkció ligaturája. Azokban az esetekben, amikor a felületes phlebitis, illetve a hozzá csatlakozó vérrög a sapheno-femoralis junkciót eléri, fennáll a vérrög leszakadásának és pulmonalis embólia fellépésének veszélye. Ennek megelızésére azonnali mőtétet végzünk, a sapheno-femoralis junkciót megszakítjuk. Ebbıl a célból crossectomiát szoktunk alkalmazni (6. ábra). 14. Radikális varicectomia. Kiterjedt, a saphena magna törzset is érintı acut gyulladás esetén jön szóba a sürgıs varicectomia. Végzésével kapcsolatban számos szövıdmény fellépésével kell számolnunk, a nagyobb haematómák kialakulásától a bırnecrosison és mélyvénás trombózison keresztül egészen a kiterjedt seb suppuratióig. Késıi következményként az erısen pigmentálódó hegek kialakulására is tekintettel kell lennünk. Mindezek ellenére kellı körültekintéssel sikeresen alkalmazható, és gyors gyógyulást lehet elérni (10, 20). Korábban kis metszésekkel távolítottuk el a gyulladt ereket (15), több mint egy évtizede tértünk át a fogazott kés használatára. Ez fıleg a tovakúszó, különbözı stádiumú phlebitisek hegesedı szakaszainak megoldásánál jelentett elınyt, hiszen ilyenkor elegendı volt az ér roncsolása is. Megbeszélés Jelen közleménynek nem célja a felületes phlebitis és a mélyvénás trombózis differenciál diagnosztikájának taglalása. Ennek a kérdésnek az eldöntése az utóbbi idıben sokat egyszerősödött, hiszen egy noninvazív, a beteget nem terhelı eljárással, az ultrahang vizsgálattal egyértelmően eldönthetı a kérdés (8). A fenti gyógymódok közül képzettségünknek és jártasságunknak megfelelıen célszerő kiválasztani a megfelelı eljárásokat. Ebben nyilván további fontos szempont a betegség súlyossága. Amennyiben olyan beavatkozás szükséges, amelyre nem vagyunk felkészülve (például a sapheno-femoralis junkciı ligaturája indokolt), akkor a beteget sebészhez kell irányítani. Más esetben, például ismétlıdı phlebitisek felléptekor célszerő belgyógyászati kivizsgálást kezdeményezni malignus tu. vagy thrombophylia irányába. A gyakorlat számára három csoportba sorolhatjuk a felületes phlebitiseket. Az elsıbe tartoznak azok, amelyek kis területre lokalizálódnak, és a betegnek kevés

6 6 panaszt okoznak. Ezekben az esetekben konzervatív módon járunk el: kenıcs, fásli, járásgyakorlatok, bı folyadék felvétel, szükség esetén fájdalomcsillapító adása javasolt. A második csoportba kerülnek azok a betegek, akiknél az említettnél kiterjedtebb, kb. tenyérnyi vagy annál nagyobb, de nem ascendáló, hanem jól körülírt, ugyanakkor jelentıs hyperaemiával kísért dudor képében megjelenı elváltozással van dolgunk. Ebben az esetben elsı helyen az incisio és expresszió alkalmazása áll. Ennek az eljárásnak a gyors gyógyuláson túlmenı elınye az is, hogy az alvadék eltávolítása után az érfalak egymással össze tudnak tapadni, ezáltal az alapbetegség, a varicositas is megszőnhet. Ez az alapja a sclerotherapiának is. Az ezen csoporthoz tartozó esetekben célszerő alternatíva a lokális, injekciós alvadásgátló, a heparin quadli alkalmazása is. Ez is egyik napról a másikra jelentıs javulást eredményez. Két-három napnál tovább nem szükséges adni. Természetesen az elızı típusnál említett eljárásokat itt is kell használni. A harmadik csoportba kell sorolnunk a nagyon kiterjedt, saphena magna törzset befogó, ascendáló varicophlebitist, amikor a sapheno-femoralis junkciót megközelíti vagy eléri a thrombus. Ezt onnan tudhatjuk, hogy a gyulladásos bırpír a comb középsı harmadában is észlelhetı. Pontosabb diagnózishoz juthatunk a folyamat felületes kiterjedését illetıen Doppler vagy duplex ultrahang vizsgálat alkalmazásával. Ebben az esetben a sapheno-femoralis junkció mőtéti ligaturája indokolt. Friss esetekben, anaesthetizált betegen jó megoldás, ha az alvadék eltávolításával tesszük lehetıvé a gyulladt erek végleges elhegesedését. Csak azokat az ereket távolítjuk vagy roncsoljuk el Smetana-késsel (2), amelyekbıl az alvadék nem préselhetı ki. Így nem lesznek nagy mőtéti sebek, és nem maradnak vissza nagy mőtéti üregek. A mőtéttel kapcsolatos immobilizáció miatt mélyvénás trombózis profilaxis alkalmazása indokolt. A harmadik csoportba tartozó betegek esetében a gyorsan elvégzett mőtét - azon túlmenıen, hogy életmentı lehet - a betegek gyors gyógyulását eredményezi, és egészségügyi költség kihatása is kedvezıbb (9). A betegek ilyen formájú besorolása nem mindig ennyire egyértelmő, továbbá a folyamat elırehaladtával vagy a gyógyulással másik csoportba léphetnek. Ennek ellenére vezérfonalként ajánlhatjuk a fenti besorolást. A felületes phlebitis elsısorban kellemetlen és csak másodsorban veszélyes betegség. Aktív kezelésével a betegek szenvedését enyhíthetjük és a veszélyek lehetıségét csökkenthetjük. Irodalom Bihari I.: Tapasztalatok az alsó végtagi visszérbetegség injekciós sclerotherápiájával. Magy. Seb., 38: (1985.) Bihari I.: Az alsó végtagi varicositas kezelése sclerotherápiával és mőtéttel. Kandidátusi értekezés. Budapest, Bihari I.: A varicophlebitis kezelése a vérrög eltávolításával. Orv. Hetil. 127: (1986.) Blaskó Gy.: Antikoaguláns kezelés - fibrinolitikus therapia. Medicina, Budapest, 1992., 92.

7 Eklöf, B., Kistner, R. L., Masuda, E. M., Sonntag, B. V., Wong, H. P.: Venous Thromboembolism in Association with Prolonged Air Travel. Dermatol. Surg., 22: (1966.) Everitt, N..I., Krupowitz, D. W., Evans, J. A., McMahon, M. J.: Ultrasonographic investigation of the pathogenesis on infusion thrombophlebitis. Br. J. Surg., 84: (1997.) Fegan, W. G.: Varicose Veins. Compression Sclerotherapy. Berrington Press, Hereford, 1967., Guex, J. J.: Thrombotic Complications of Varicose Veins. Dermatol. Surg. 22: (1996.) Gyurkó Gy., Révész.J.: Néhány vivıérbetegség gyógyítási költségeirıl. Magy. Seb. 41: (1988.) Horváth T., Czenkár B.: Tapasztalataink a thrombophlebitis superficialis (varicophlebitis) sebészeti kezelésével. Orv. Hetil. 131: (1990.) Johnson, G.: Superficial venous thrombosis. In: Vascular surgery, szerk: Rutherford, R. B., Saunders, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, Lohfink, H. D.: Konservative Phlebologie. Schattauer. Stuttgart, New York, Morris, J. P. Mailt. R. A.: Superficial thrombophlebitis (phlebothrombosis). In: Oxford textbook of surgery. Oxford University Press, 1994., New York, Oxford, Tokyo Prochnow F.: Thrombosis és embolia. Egyetemi Nyomda, 1937., Rózsa I., Bihari I.: Mőtéttel vagy konzervatívan kezeljük az alsó végtag vénás betegségeit? Az orvostudomány aktuális problémái. 45: (1983.) Sas G., Kuncz G.: A thrombophilia klinikai vonatkozásai. Érbetegségek 1(2): (1994.) Sas G.: A thrombophilia terápiás vonatkozásai. Gyógyszereink. 48: (1998.) Simon R.: Die Reisethrombose, ein Epiphanomen des Mas- sentourismus. Vasomed., 8: (1996.) Sándor T.: A mélyvénás trombózis otthoni kezelése. Érbetegségek 5: (1998.) Szabó T., Hetényi A., Nagy I.: Az ascendáló varicophlebitis mőtéti kezelésével szerzett tapasztalataink. Orv. hetil. 133: (1992.)

8 Urai L.: Thrombophlebitis (superficialis). In: A vénák betegségei és kezelésük. Szerk.: Nemes A., Medicina, Budapest, 1986., Dr. Bihari Imre HIETE Szív- és Érsebészeti Klinika 1135 Budapest, Szabolcs u Érbetegségek: 1998/ oldal