Hiperaktivitás és figyelemzavar Tájékoztató szülők részére

Átírás

1 Hiperaktivitás és figyelemzavar Tájékoztató szülők részére Készítette Dr. Farkas Margit Vadaskert Kórház és Szakambulancia, Budapest 1. Aminek nem volna szabad megtörténnie Mi a hiperaktivitás? 3. Mi okozza? 4. Milyen tünetek jellemzőek az ADHD-ra? 5. Előny vagy hátrány? 6. Nehézségek a családban 7. Problémák az iskolában 8. Kivizsgálás módja 9. Diagnózis 10. Társuló eltérések, másodlagosan kialakuló gyermekpszichiátriai zavarok 11. Kognitív viselkedés terápia, felvilágosítás 12. Szülő tájékoztatása, szülőtréning 13. Tanárok tájékoztatása, tanári tréning 14. Gyógyszeres kezelés lehetőségei 15. Társuló eltérés kezelése 16. Másodlagosan kialakuló zavarok kezelése 17. Prognózis, ADHD felnőttkorban 18. Az ADHD egész életre szóló kihívás 1. Aminek nem volna szabad megtörténnie Kristóf 8éves, másodikos. Óvodás kora óta észlelhető volt sajátos hirtelen temperamentuma, hamar kiakadt, nyugtalanná vált. Nem viselte a kudarcot. Öntörvényű volt, gyakran alkudozott. A játékszabályokat gyakran megszegte, ami számtalan esetben komoly konfliktusok forrásává vált. Iskolaérettségi vizsgálaton intellektuálisan érettnek véleményezték, megjegyezték, hogy szabálytartása, feladattudata gyengébb, szociálisan kissé éretlen. Nyelvi tagozatos normál iskolába íratták, ez volt a legközelebbi iskola. Iskolai pályafutása rémálommá vált szinte az első naptól fogva. Vágott az esze, de ha nem őt szólították fel, vagy nem az ő füzetét nézték meg először, indulatossá vált, durcás lett. Képtelen volt a tanítási órákat nyugton végig ülni. Folyton izgett-mozgott, babrált, valamije mindig lepottyant, kidőlt, vagy éppen a társa holmiját borította le. Állandóan minden mozdulatát hangosan kommentálta. Minden mellékes eseményt azonnal észrevételezett, mindenből viccet csinált, az osztály bohóca lett. Az iskola kezdetben toleránsnak tűnt, noha jelezték a nehézségeket, de bíztatták a szülőket, hogy majd csak belerázódik a gyerek az iskolás életbe. 1. osztály végén váratlanul érte a családot a gyermekről kapott gyenge bizonyítvány, s a javaslat, hogy viselkedése, éretlensége miatt ne menjen felsőbb osztályba. Szülők kérésére folytatta tanulmányait az osztályában. Következő tanévtől azonban problémák súlyosbodtak. K. nyíltan megtagadta a

2 tanulást, állandóan zavarta a tanítást, provokálta a tanítóját. A tanító egyre eszköztelenebbé vált, míg végül büntetésből kiküldte az osztályból. Ezután K. már maga is mintha provokálta volna a büntetést, s szinte az egész napját a folyosón töltötte, a hivatalsegédnek segítve a takarításnál, kertészkedésnél. A szülők gyermekpszichiáterhez fordultak, megtörtént a kivizsgálás: a figyelemzavar-hiperaktivitás igazolódott. Gyógyszeres kezelés mellett kognitív viselkedésterápiában részesült. A szülők együttműködően, igen kreatívan, lelkesen vettek részt a szülőtréningen. Mindeközben azonban az osztálytársak szüleinek, a tanítóknak elfogyott a türelme. Kristófot a tanév közepén - szülői kérésre - magántanulói státuszba tették, és kérték a szülőket, hogy másik intézményt keressenek a gyermekük számára. A gyermek két hónapja nem járhat iskolába, de ő nem akar máshova menni. Minden reggel fogadkozik, hogy jó lesz, szót fogad. Anyukája újra gyermekápolási segélyt kért, feladta az állását. Az apa is beteg, a család egzisztenciálisan igen súlyos helyzetbe került. Az iskola, az önkormányzat, az Oktatási Minisztérium, és a TKVSZRB között élénk levelezés folyik, s egyik hét telik a másik után. KRISTÓF ISKOLÁBA SZERETNE JÁRNI!! Csilla 5 éves, középső csoportos ovis, de csak 8-tól 10-ig lehet a csoportban kezelhetetlen agresszivitása, nyugtalansága miatt. Társai nem szívesen játszanak vele. Gyakran bosszantja a gyerekeket, úgy próbál kapcsolatot teremteni, hogy megzavarja játékukat, lerombolja a többiek által épített várat, tornyot stb. Nagy mozgásigénye van, gyakran szaladgálva közlekedik. Önállótlan. Nem tud nyugodtan étkezni, mert nem tud elég ideig ülni az asztalnál. Szinte soha nem tudták hosszasabban feladathelyzetben tartani. Édesanyja GYES mellett otthoni munkát vállal, ruhákat javít. Egy percre sem hagyhatja Csillát magára, mivel a gyermek folyamatos mozgásban van, mindenhova felmászik, leugrik. Mindenre kíváncsi. Semmivel nem tudja magát lefoglalni, gyakran segítséggel sem. Nem lehet mesét olvasni neki, esténként apa fejből mesél neki, azt 3-4 percig képes hallgatni. Mindig mást csinál, mintha nem is hallaná, amit mondanak neki. Rendkívül nyugtalan csecsemő volt, anya szinte 2 évig nem aludt. Csilla állandóan sírt, rosszul evett. Anyuka egy idő után már nem is tudta mivel tudná megnyugtatni. Úgy érezte, nem tud jó anyja lenni a kislányának, talán nem szereti őt a gyermeke. Apai nagymama nem is rejtette véka alá lesújtó véleményét, az anyukát okolta a kislány nyugtalan természetéért. Az anyuka szinte lopva járt a gyermekéért az óvodába, minden alkalommal történt valami galiba. A szülők úgy érezték, elveszítették minden kapcsolatukat, elmaradtak a barátaik. Kislányuk felügyeletét már egyetlen nagyszülő sem vállalta. Ismerősük ajánlására fordultak szakemberhez. A kivizsgálást követően figyelemzavar-hiperaktivitás mellett súlyos beszédértésbeli zavart állapítottak meg. Gyógyszeres kezelés mellett megfelelő gyógypedagógiai-logopédiai fejlesztésben részesül. A szülők képzésben, tréningen vettek részt, hozzáállásuk változott, felszabadultabban, határozottabban, pozitívan igyekeznek szabályozni kislányuk viselkedését. 2. Mi a hiperaktivitás? Napjainkban gyakran hallunk, olvasunk a hiperaktivitás -ról. Sokan a rossz gyerek szinonimájaként használják ezt a jelzőt. ˇ Fokozott mozgás igény, mozgás késztetés a normál fejlődés sajátossága kisgyermek korban.

3 ˇ ˇ ˇ Hiperaktivitás alatt olyan fokozott, túlzott motoros aktivitást értünk, mely az adott gyermek fejlettségének nem megfelelő, mindennapi viselkedésének szembetűnő sajátossága. Hiperaktivitás lehet valamely gyermekpszichiátriai zavar (pl. depresszió, mánia, szorongás, pszichózis) tünete. A hiperaktivitás a gyermekkorban induló figyelemzavar-hiperaktivitás (angolul: Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, röv. ADHD, magyarul Hiperkinetikus zavar röv. HKZ) egyik fő tünete a figyelemzavar és az impulzivitás mellett. Hazai nyelvhasználatban gyakran ezeket a fogalmakat szinonimaként is használják. A figyelemzavar-hiperaktivitás valóban létező jellegzetes tünet együttes. Olyan krónikus eltérés, melynek bizonyos tünetei, részjelenségei már 7 éves kor előtt szembetűnők. A diagnózis felállításához a figyelmetlenség, a hiperaktivitás-impulzivitás tünetei közül kellő számú tünet együttes fennállása szükséges az elmúlt 6 hónapban. Hiperkinetikus zavarról akkor beszélhetünk, ha a tünetek jelenléte kifejezett funkciókárosodást (nehézségeket, konfliktusokat) okoz egynél több helyzetben is (a gyermek mindennapjaiban: az iskolában, a kortárskapcsolatokban, a családban). A diagnózis fontos pillére, hogy kizáró kritériumokat is alkalmaz: a tünetek nem magyarázhatók meg valamely más egészségi állapot, betegség, gyógyszerhatás, vagy egyéb gyermekpszichiátriai zavar tüneteként, következményeként. Figyelemzavar tünetei: 1. Nem figyel a részletekre, gondatlan hibákat vét 2. Nehézsége van a figyelem megtartásában egy feladat-, vagy játékhelyzetben 3. Úgy tűnik, nem figyel, ha hozzá szólnak 4. Nem követi az instrukciókat, elmarad a kötelességek teljesítése 5. Nehézsége van a tevékenységek szervezésében 6. Elkerüli, nem szereti a tartós mentális erőfeszítést igénylő helyzeteket 7. Elveszít dolgokat 8. Elvonják figyelmét külső ingerek 9. Mindennapokban feledékeny Hiperaktivitás tünetei: 1. Babrál, kézzel-lábbal fészkelődik 2. Elhagyja a helyét, amikor ülve maradást várnak el 3. Rohangál, ugrál olyankor, amikor az nem helyén való 4. Nehézsége van az önálló, nyugodt játéktevékenységgel, vagy az abban való részvétellel 5. Izeg-mozog, mint akit felhúztak 6. Túl sokat beszél Impulzivitás tünetei: 1. Kimondja a választ, mielőtt a kérdést befejezték volna 2. Nehézsége van a várakozással 3. Félbeszakít másokat (beszélgetés, játék)

4 3. Mi okozza? A figyelemzavar-hiperaktivitás hátterének tisztázása napjainkban is folyik. Nagy számú vizsgálat zajlik szerte a világban, melyek egyre közelebb visznek a probléma gyökereihez. Család, iker és adopciós (örökbefogadási) vizsgálatok egyértelműen alátámasztják a genetikai hajlam jelentőségét. Molekuláris genetikai vizsgálatok egy bizonyos agyi ingerület átvivő anyag, a dopamin transzporter gén sajátosságaira irányították a figyelmet, de specifikus gén (alél) eltérést igazolni mindezidáig nem sikerült. Az agy anatómiai és funkcionális eltérését vizsgáló eljárások (képalkotó eljárások, funkcionális vizsgálatok) eltérő sajátosságokat találtak a hiperaktivitással küzdő egyének agyában. Ezek a rendkívül költséges, számos módszertani problémát felvető vizsgálatok elsősorban azt támasztják alá, hogy az idegrendszer fejlődési folyamatában található valamilyen eltérés, de ennek ellenére még specifikus, minden ilyen problémával küzdő egyénre jellemző eltérést igazolni nem sikerült. Neuropszichológiai kutatások a homloklebeny elülső részének (prefrontális kéreg) sajátos működésére irányították a figyelmet, mely elsősorban a homloklebenyhez köthető ún. végrehajtó funkciók (tervezés, szervezés, gátlás, motoros kivitelezés) gyengeségében, a motivációs rendszer (késleltetett jutalom) működési zavarában nyilvánul meg. Számos vizsgálat felhívja a figyelmet a magzati, csecsemő-kisdedkori fejlődés jelentőségére. A fejlődést megzavaró tényezők (pl. magzat fejlődési rendellenességei, szülés körüli oxigén hiányos állapot, intenzív ellátást igénylő állapotok, későbbi idegrendszert érintő betegségek, traumák, stb.) nagymértékben hozzájárulhatnak a genetikai hajlam megjelenéséhez. Későbbiekben egyre nagyobb szerepe van a pszichés, szociális tényezőknek (család működése, veszteségek, válás, szülők mentális-fizikai egészsége, kortárskapcsolati nehézségek, iskolai problémák, konfliktusok, tanulási nehézségek, stb.), melyek jelentősen befolyásolják a tünetek intenzitását, az általuk okozott funkcióromlás mértékét. 4. Milyen tünetek jellemzőek a hiperkinetikus zavarra? Magzati élet Számos anyuka számol be arról, hogy később hiperaktiv tüneteket mutató gyermeke már méhen belül rendkívül mozgékony, nyugtalan volt, esetleges másik terhességgel összevetve markáns sajátosságként jelölik meg. Csecsemőkor Az egyénre jellemző temperamentum bizonyos sajátosságai már újszülött, kora csecsemőkorban megnyilvánulnak. Az ún. nehéz temperamentumú csecsemők gyakran sírnak, nehezen megnyugtathatók, hasfájósak, rossz étvágyúak, szabálytalan bioritmus jellemzi őket. Sok esetben az anya-gyerek kapcsolat diszharmonikussá válik, az anya eszköztelennek, kudarcosnak érzi magát a gyermek feltűnő nyugtalansága miatt. A hiperaktív

5 gyermekek szülei gyakran számolnak be hasonló nehézségekről, ugyanakkor nem állítható, hogy a csecsemőkori ún. nehéz temperamentum sajátosság a későbbi hiperaktivitás korai megnyilvánulása lenne. Gyakori a pszichomotoros fejlődés szokatlan üteme, vagy menete. Az esetek jelentős részében a mozgás, beszéd fejlődés igen gyorsan zajlik, a gyermek akár már 8 hónaposan szalad, és 9 hónaposan beszél, ügyesen kommunikál. A járás kezdetétől szinte futva közlekedik, igen ügyesen felmászik a bútorokra. Állandóan tevékenykedik, mindig akcióban van, sokat és szívesen beszél. Érthető módon gyakran elbűvöli környezetét. Máskor a fejlődés a szokásosnál lassabb ütemben zajlik, vagy szokványos fejlődési sorrendet nem követi, pl. kimarad a mászás, vagy az ülés. Előfordulhat a beszédfejlődés késése, furcsasága, de a gyermek ügyesen kommunikál, megérti környezete jelzéseit. Sokat mozog, mozgása lehet akár diszharmonikus is, számtalan apró baleset éri. Kisdedkor Néhány esetben előfordul, hogy a gyermek mozgásos aktivitása igen feltűnő, és már 2-3 éves korban akadályozza a gyermeket az elmélyült játékban, a különböző tevékenységekben, akár az étkezésben. Gyakran számolnak be a szülők gyermekük szokatlan dacosságáról, nem tudnak vele szót érteni, mindig a saját feje után megy. Számtalan esetben korlátozásra, fegyelmezésre, várakozásra kifejezett nyugtalansággal, alkalmanként sírással, veszekedéssel, tiltakozással reagál. Az esetek többségében azonban a kisdedkorra egyébként is jellemző fokozott mozgásés beszédkésztetés miatt a később hiperaktivitás tüneteit mutató gyerekek akár teljesen problémamentesnek is tűnhetnek. Óvodáskor A gyermekek számára az óvodai élet számtalan kihívást tartogat. A szülők távolléte, új felnőttekkel, gyerekekkel való kapcsolat kialakítása, a szabályok betartása nehéz feladat számukra. A figyelemzavarral, hiperaktivitással küszködő kisgyermek készségeit gyakran meghaladja a társaihoz való alkalmazkodás, a közös játék, a felnőttekkel való együttműködés, a csoport helyzet, a feladathelyzet, a felnőtt figyelmén való osztozkodás. Az alkalmazkodás nehézségei már kezdettől fogva észlelhetők. Gyakran váratlan érzelmi, indulati reakciókat mutathatnak, mely miatt társaik nem szívesen barátkoznak velük. Játékban nem tudnak veszíteni, a kudarctól kiakadnak. Konfliktus helyzetben gyakran váratlan agresszív megnyilvánulásaik lehetnek. Igen mozgékonyak, gyakran akaratlanul borítanak fel dolgokat, rombolják le társaik által épített játékokat, zavarják a többieket. Különösen fokozódhatnak a nehézségek a nagycsoportban, az iskolára való felkészülés időszakában, amikor a gyermekeknek már tényleges feladathelyzetben követelményeknek kell megfelelniük. Ekkor a feladatok jelentős része már kötelező. Ha gyermekük ilyen helyzetben minduntalan kicsúszik a feladathelyzetből, félbe hagyja a tevékenységét, fokozottan nyugtalanná válik, feltűnően izeg-mozog, hintázik a széken, babrál, fecseg, vagy dacosan szembeszegül a felnőtt kérésének jogosan merül fel a figyelemzavar-hiperaktivitás gyanúja. A viselkedés szabályozás zavara annál feltűnőbb, minél nagyobb csoportban próbálnak a gyermekkel együtt dolgozni.

6 Kisiskolás kor Az addig akár jól együttműködő, kiegyensúlyozott gyerekek nem találják helyüket az iskolában. A viszonylag nagy létszámmal működő osztályokban nagy erőfeszítésükbe kerül folyamatosan 45 percig nyugton ülni, csendben lenni, betartani a szabályokat, figyelni a tanítóra. Az első hetek újdonsága hamar megfakul, s ők elkezdik próbálgatni a határaikat, a szabályokat. Figyelmetlenségük miatt könnyen elveszítik a fonalat, s gyakran keresik a módját annak, hogyan tudnák magukra irányítani a figyelmet. Egyre kifejezettebben mutatják hiperaktiv tüneteiket. Folyton babrálnak, izegnek-mozognak, beszélgetnek, vagy hangosan kommentálják tevékenységüket. Többnyire vicces, jópofa gyerekek, akik kezdetben nagy tetszést aratnak társaik körében. Vélt, vagy valós sérelemre azonnal, gyakran eltúlzott hévvel reagálnak. Ők az igazság bajnokai akkor is, ha valaki bajba kerül. Társaik között vezető típusú gyerekek, akik többnyire nem veszik figyelembe mások szempontjait. Állandó nyüzsgésükkel zavaró lehet jelenlétük az osztályban, szünetekben gyakran keverednek konfliktusba, vagy csapódnak rossz gyerekekhez, mivel nagyon befolyásolhatóak. Gyakran okosak, éles eszűek, akik unatkoznak, és unalmukban válogatott csínyeket követnek el. Máskor a figyelemzavarhoz részképesség zavar, tanulási nehézség társul, mely fokozza a gyermek alkalmatlanság érzését, diszharmonikus viselkedését. Sajnálatos módon a gyermekek önértékelése, önbizalma igen törékeny, az iskolai kudarcok következtében gyorsan sérül, kudarcosnak, ügyetlennek érzik magukat. Mindez jelentősen csökkenti hajlandóságukat, motivációjukat a tanulásra, az együttműködésre. Serdülőkor A korábban nem diagnosztizált, figyelemzavarral-hiperaktivitással küzdő serdülők jelentős hányadában következményes hangulati labilitás, negatív önértékelés, kifejezett teljesítményszorongás, ellenkező, ún. oppozíciós magatartászavar, nem ritkán deviáns megnyilvánulási sajátosságokat mutató viselkedészavar tüneteit észleljük. Az ilyen gondokkal küzdő fiatalok ebben az életkorban már nem akarnak megfelelni az elvárásoknak, szélsőségesen lázadó típusú gyerekek, akik gyakran deviáns magatartást mutató csoportokban találnak elfogadásra. Vakmerő, meggondolatlan, befolyásolható fiatalok, akik gyakran kísérleteznek illegális szerekkel, jelentős lehet az alkohol, drog kipróbálásának veszélye. Megfelelő, eredményes kezelésben részesülő, korábban (időben) diagnosztizált serdülők esetében számtalan maradványtünet fellelhető, mint a szórakozottság, az időpontok nehéz betartása, a szervezetlenség érzése, megmagyarázhatatlan belső feszültség, mozgáskésztetés, extrém sportágak előnyben részesítése, továbbtanulási, pályaorientációs nehézségek. Többnyire lázadóbb, dacos serdülők, akik számára nehézséget jelent megtalálni az utat az önállóság felé, s a szülők számára nagy kihívást jelent megtalálni a középutat az elvárások, szabályok és az adott életkornak megfelelő majdnem felnőtt szabadság között. 5. Előny, vagy hátrány? A hiperaktív gyerekeket nevelő szülők, és maguk a gyerekek is számos problémával, nehézséggel kell, hogy megküzdjenek nap mint nap. Talán nem túlzó azt állítani, hogy főként hátrányként értékelik a fenti sajátosságokat. Hiszen egy ilyen gyermek nevelése sokkal több figyelmet, törődést, gyakran valóban próbára tevő önuralmat, szeretetet igénylő kihívás.

7 Hiperaktív gyereket nevelni olyan, mint hosszú távra befektetni, mely olyan kis hozammal jár, hogy a mindennapokban szinte észre sem lehet venni a változást. Többnyire hátránynak érezzük, mert gyermekeink méltatlanul sok negatív kritikát kapnak. Mások megbecsüléséért, tiszteletéért sokkal többet kell tenniük. Gyakran szinte egész gyermekkorukban azért küzdenek, hogy lemossák magukról a rossz gyerek bélyeget. Mi felnőttek is gyakran érezhetjük, hogy szülői alkalmasságból megbuktunk, olyan visszajelzéseket kapunk, mikor mit teszünk rosszul, hogyan szeretjük rosszul a gyerekünket. Ugyanakkor mi vagyunk az egyetlenek, akik a maguk teljességében ismerjük őket. Tudjuk, hogy a türelmetlen, néha követelőző, provokatív felszín mögött egy érzékeny, jólelkű, segítőkész gyermek van, aki szárnyakat kap, ha érdemeit elismerik. Ismerjük erősségeit, és büszkék vagyunk rá. Nap, mint nap megtapasztaljuk, hogyha egy feladatot érdekessé teszünk a számára, akkor egy felnőttet is megszégyenítő kitartással képes együtt dolgozni másokkal. Gyermekünk kreativitása, világra való nyitottsága, tudásszomja lenyűgöző. Éles eszű, okos gyerekek, akiknek nehezükre esik kisgyermekként a szabályok begyakorlása, a látszólag értelmetlen, unalmas feladatok elvégzése, s akik harsányabban igyekeznek kibújni ezekből a helyzetekből. Ha megfelelő törődésben, feltétel nélküli szeretetben nőhetnek fel, miközben a felnőttek kitartóan segítik őket a mindennapi szabályok megtanulásában, az önfegyelem, az önkontroll fejlesztésében akkor felnőtt korukra e tulajdonságaik révén kimagasló szakmai és magánéleti teljesítményre lesznek képesek. Sikeres üzletemberek, élsportolók, eredményes kutatók, tudósok egész sora mutatott hasonló tüneteket gyermek korában. 6. Nehézségek a családban A figyelemzavar-hiperaktivitás jelenléte a családban nagy erőpróba lehet. Gyakran a gyermek sajátosságai más családtagokban is fellelhetők, valamelyik szülő, nagyszülő, vagy testvér hasonló temperamentumú lehet. A hasonló nehézségeket korábban átélt szülő együtt érzőbb lehet gyermekével, mely gyakran a jogosan elvárható szabályok következetes betartatásában akadályozhatja őt. Máskor éppen saját gyermekkori élményeik arra késztetik őket, hogy vasfegyelemmel igyekezzenek elejét venni a későbbi gyötrelmeknek. A családban a szülők nevelési módszerei igen különbözők lehetnek. A határokat jól feltérképező gyerekek más és más módon viszonyulhatnak a család felnőtt tagjaihoz: ugyanaz a gyermek fantasztikusan együttműködő tud lenni az egyik, és szinte kezelhetetlenül öntörvényű a másik felnőtt jelenlétében. Rendkívül ügyesen találják meg a kibúvókat, és ennek érdekében találékonyan használják a felnőttek ügyetlenségeit. Sajnos nem ritka, hogy a gyerekek nevelése körüli bonyodalmak előbb utóbb párkapcsolati konfliktusokat eredményeznek. Gyakran valamelyik szülő bűnbakká válik.

8 A mindennapos problémák tengerében a felnőttek gyakran eszköztelenné válnak, elvesznek a szinte folyamatos kritizálásban, korlátozásban, büntetésben. A nehézségekkel küzdő kisgyermek pedig egyedül marad a problémáival, saját eszközeivel igyekszik kicsikarni a szülők kizárólagos figyelmét. Ha szabadulni próbál egy számára kényelmetlen helyzetből, feladatból, akkor helytelen viselkedéssel próbálja elterelni a figyelmet. Miközben megfedik, azért mert csúnyán beszél, vagy veszekedik, megfeledkeznek az el nem készített házi feladatról, az el nem pakolt játékokról. Gyakori nehézség a testvérek közötti rivalizálás, feszült, konfliktusos kapcsolat. Ha mindegyik gyermek a fenti eltéréssel küzd, akkor egymás problémáit mintegy felerősítik. Akaratlanul zavarják egymást a játékban, bármely tevékenységben, állandóan versengésre késztetik egymást, nincs egy perc nyugtuk sem egymástól. Gyakoriak a konfliktusok, melyeket adott esetben nagy indulat, heves reakciók kísérnek. Ha az egyik gyerek nyugodtabb vérmérsékletű, az sajnos nem feltétlenül jelenti azt, hogy egyszerűbb feladat hárul a szülőkre. A kiegyensúlyozottabb gyerek több pozitív visszajelzést kap, melyet a hiperaktiv testvér kivételezésként értékelhet. A hiperaktív gyermek számára nélkülözhetetlen több figyelem, visszajelzés viszont a másik, nem hiperaktiv gyermek számára lehet bántó, melytől akár mellőzöttnek érezheti magát. Gyakori nehézség a szülők számára, hogy a hiperaktív gyerek felügyelete próbára tevő feladat, jó fizikum, és türelem, néha kötélidegek szükségesek hozzá. Ezekkel a gyerekekkel mindig történik valami, könnyen kerülnek bajba, gyakran éri őket baleset. A szülők sok esetben folyamatosan szolgálatban vannak. Nem tudják a gyermek felügyeletét megoldani, nem tudnak időt szánni kapcsolatuk ápolására. Sok esetben a hiperaktív gyermek szabályozatlan, kirívó viselkedése a közös családi programokat is élvezhetetlenné teszi. Gyakran nem szívesen fogadják őket vendégségben. Mind a gyerekek, mind a szülők elszigetelődhetnek, magukra maradhatnak. 7. Problémák az iskolában Napjainkban a gyerekeket körülvevő oktatási rendszer nem tudja megoldani a gyerekek egyéni szükségleteinek a kielégítését. Az óvodai csoportok, illetve később az iskolai osztályok magas létszáma, a pedagógus asszisztensek, fejlesztő szakemberek hiánya eleve megnehezíti a gyermekek számára a szabályok pontos elsajátítását, mivel az ehhez szükséges személyes figyelem, törődés biztosítása ilyen nagy létszámú csoportban nem lehetséges. A teljesítmény centrikus, a gyerekek fejlődési sajátosságait gyakran figyelmen kívül hagyó követelmény rendszer nem ad időt ezeknek az alapvető készségeknek a begyakorlására. A gyerekek számára segítséget igényel, hogy megtanulják az órán nyugodtan kell ülni, nem lehet beszélgetni, enni, ha mondanivalójuk van, akkor jelentkezniük kell, óra közben nem lehet felállni, WC-re menni, a felnőtt kérését azonnal teljesíteni kell, szünetben mit, hogyan lehet játszani, baj esetén kitől, hogyan lehet segítséget kérni, stb. A kisiskolás korban feltűnő hiperaktív-impulziv viselkedés sajátosságok, valamint a figyelmetlenségből adódó nehézségek gyakran teszik próbára a pedagógusokat. A helytelen viselkedés visszajelzésére gyakran alkalmazzák az adott tantárgyból adott elégtelen érdemjegyet. A pedagógus eszköztelenné válását jól tükrözi a beírások, fekete pontok

9 sokasága. A gyermekek zavaró viselkedésükkel sok esetben kiprovokálják, hogy kizárják őket a tanításból, hátsó padba, külön ültetik, vagy rosszabb esetben kiküldik őket az osztályból. A fenti eltérésből adódó mindennapos nehézségekben a gyerekek nem kapnak segítséget, elvárják tőlük, hogy fegyelmezetten együttműködően, problémamentesen viselkedjenek, tanuljanak, de ettől ez még nem fog sikerülni. A sorozatos negatív visszajelzések, korlátozások következtében a gyermekek önértékelése, önbizalma súlyosan sérül, mely további viselkedésben megmutatkozó zavarokban jelenik meg. A későbbiekben komoly problémát okoz, ha a gyermek érvényesítési eszközévé válik a bármi áron való ellenkezés, az ún. oppozíciós magatartászavar alakul ki, mely gyakorlatilag működésképtelenné teszi őt a közösségben. Tapasztalatunk szerint mindezek következtében negatív érzelmi, kommunikációs kör alakul ki, melyben igen komoly konfliktusokkal, kölcsönös indulatokkal lehet számolni. A figyelemzavarral-hiperaktivitással küzdő gyermek fokozatosan kirekesztődik a közösségből. Kezdetben még igyekszik megfelelni az elvárásoknak, később azonban ezt feladja, már nem akar helytállni, önmagát alkalmatlannak tartja, a feladatok elvégzését esetleg nyíltan megtagadja. Benyomásunk szerint a mai oktatási környezetben a sajátos nevelési igényű gyerek könnyen bajba kerülhet, legyen a háttérben figyelemzavar-hiperaktivitás, diszlexia, diszgráfia, diszkalkúlia, vagy alacsonyabb intellektus, bármely más jellegű speciális nehézség, autisztikus fejlődés, vagy akár kimagasló tehetség, intellektuális képességek. A jelenleg érvényben lévő közoktatási törvény igen korszerű szemlélete előtérbe helyezi az integráció fogalmát, azt az igényt, hogy a fejlődésükben specifikus sajátosságokat mutató gyermekek a normál közoktatásban kapják meg helyben a fejlesztést, az ellátást. Sajnálatos módon azonban ennek a nagy jelentőségű törvénynek a megvalósításához a legtöbb óvodában, iskolában nem állnak rendelkezésre a szükséges személyi, tárgyi, eszközbeli feltételek. 8. Kivizsgálás módja A gyermekek közösségben, családban jelentkező zavaró viselkedési megnyilvánulásai miatt a szülők elsőként többnyire a területileg illetékes Nevelési Tanácsadók segítségét kérik. Iskolaérettség, beiskolázási javaslat megítélése céljából sok esetben az ún. Tanulási Képességeket Vizsgáló Országos Szakértői és Rehabilitációs Bizottság vizsgálatára kerül sor, ahol többnyire gyermekgyógyász, logopédus, gyógypedagógus, sok esetben gyermekpszichiáter alkotta szakmai team részletes kivizsgálást követően javaslatot tesz a szükséges fejlesztésre, oktatási formára. Más esetekben a területi Gyermekideggondozó keretében kérnek tanácsot. Végül gyakran közvetlenül, máskor előzetes vizsgálatokat követően konkrét diagnosztikai kéréssel kerülnek a gyermekek kórházi szakambulanciákra. Az előzetes ambuláns problémafelmérést követően indokolt esetben osztályos kivizsgálásra is sor kerülhet. A kivizsgálás alatt a különböző helyzetekben mutatott viselkedés megfigyelését, a készségek pontos felmérését, a figyelmi funkciók feltérképezését, neuropszichológiai funkciók vizsgálatát értjük. Amennyiben az előzetes információk alapján indokolt, elengedhetetlen az érzékszervi zavarok kizárása, esetleges neurológiai eltérések,

10 anyagcserezavarok, egyéb gyermekgyógyászati eltérések feltérképezése. A másodlagosan kialakuló érzelmi, hangulati, gyakran szorongásos zavarok tisztázása céljából kerül sor a pszichológiai kivizsgálásra. A vizsgálatok többnyire játékosak, feladathelyzeteket is magába foglaló, beszélgető helyzetekben történnek, fájdalommal nem járnak. A vizsgálatokat a kórházban gyermekpszichiáter, pszichológus, gyógypedagógus, logopédus, gyermekfoglalkoztató-nővér alkotta szakmai team végzi. A vizsgálati eredmények birtokában a kezelőorvos a szülőkkel és a gyermekkel történő konzultációt követően, a szülők beleegyezésével terápiás tervet dolgoz ki, erre tesz javaslatot. Ennek megvalósításában a területileg illetékes Nevelési Tanácsadók, Gyermekideggondozók szakmai felkészültségére támaszkodnak. 9. Diagnózis A figyelemzavar-hiperaktivitás diagnózisának felállítása szigorúan felépített, szakmai egyetértésen alapuló diagnosztikai rendszerek alapján történik. A két leggyakrabban alkalmazott diagnosztikai kritériumrendszer a DSM-IV-R és a BNO10 egyaránt 3 fő tünetet különít el. Ezek a figyelemzavar, a hiperaktivitás, impulzivitás. A DSM-IV-R 3 altípust különít el aszerint, hogy mely tünetek vannak előtérben: elsősorban figyelmetlen, elsősorban hiperaktív-impulzív és kombinált altípust. Ez a diagnosztikai rendszer az együttesen fennálló eltérések jelölésére többszörös diagnózis megjelölésére ad lehetőséget (pl.: Figyelemzavarhiperaktivitás, Viselkedészavar). A BNO 10 alapján mindhárom fő tünet együttes fennállása szükséges az Aktivitás és figyelem zavara diagnózis felállításához, altípusok elkülönítésére nem ad lehetőséget. Amennyiben ehhez viselkedészavar társul, akkor Hiperkinetikus magatartászavar diagnózist állítja fel. A figyelemzavar-hiperaktivitás krónikus eltérés, markáns sajátosság, melynek néhány tünete már 7 éves kor előtt észlelhető. Mindkét diagnosztikai rendszer hasonló, amennyiben a fő tünetek meglétén túl kizáró kritériumokkal is dolgozik: azaz a tünetek nem magyarázhatók meg semmilyen egyéb más egészségügyi, vagy gyermekpszichiátriai eltéréssel, vagy nem hozhatók összefüggésbe semmilyen szer használatával. A diagnózis felállításának másik igen fontos alapfeltétele, hogy a fennálló tünetek jelentős funkcióromlással, működészavarral járjanak, súlyos problémákat okozva a mindennapokban, több helyzetben is. 10. Társuló eltérések, másodlagosan kialakuló gyermekpszichiátriai zavarok A figyelemzavar-hiperakivitás gyakran más egyéb eltéréssel, betegséggel társul, melyek jelentős mértékben befolyásolják a hosszú távú kilátásokat. Gyakran találkozunk oppozíciós, vagy antiszociális viselkedés sajátosságokkal már kisgyermek korban. Az oppozíciós magatartásmintázatot mutató gyermekek folyamatosan harcban állnak a felnőttekkel, nyíltan szembefordulnak az elvárásokkal, folyamatosan ellenkeznek, öntörvényűek. Az antiszociális viselkedés ezen túl olyan sajátosságokat jelent, amikor a gyermek nem egyszerűen semmibe veszi a közösség szabályait, hanem provokálja

11 környezetét, figyelmen kívül hagyja mások igényeit, jogait, lehetetlenné téve a közös munkát. A sorozatos, közösségben szerzett kudarcok, kirekesztettség érzése miatt gyakran alakul ki következményesen depresszió, szorongásos állapotok. Ezen állapotok tünetei eltérnek a felnőttkori jellegzetességektől. Leggyakrabban a gyerekek agresszív megnyilvánulásai, súlyos és gyakori konfliktusai hívják fel a bajra a figyelmet. Ezek a gyerekek folyamatos készenlétben vannak, hogy megvédjék magukat, sértődékenyek, ingerlékenyek, nyugtalanok. Sok esetben ezen eltérés mellett a gyermek akaratlanul hangokat ad (köhécsel, krákog, kiabál, vagy szavakat mond), vagy mozdulatokat tesz (pislog, grimaszol, vállát rángatja, stb.), tikzavarral küzd. Jelentősen befolyásolják a prognózist a társuló részképesség-zavarok, tanulási nehézségek, nyelv és a beszédfejlődés eltérései. A társuló elérések feltérképezése elengedhetetlen, mivel ezek korrekt ellátása nélkül nem lehet érdemben javítani a gyerekek életminőségén. 11. Kognitív viselkedés terápia, felvilágosítás A hiperkinetikus zavarral küzdő gyerekek számára a szociális készségek tanulása, a konfliktusok kezelése, az indulatok kontrollálása, gyakran az akadémiai készségek gyakorlása is jelentős nehézségekbe ütközik. Amennyiben sikerül megfelelően segítő, fejlesztő környezetet biztosítani számukra, viselkedésük jelentősen rendezettebbé, harmonikusabbá válik. A kognitív viselkedés terápia során a gyerekek konzekvens, világos elvárásokra támaszkodhatnak, viselkedésükről folyamatos visszajelzést kapnak. A módszer nagy hangsúlyt fektet a fejlődésre, lépésről lépésre tanítja a gyermekeket azokra a készségekre, melyekkel hatékonyan javul önkontrolljuk, épül önértékelésük, erősödik önbizalmuk. A helyes viselkedésre adott konzekvens pozitív megerősítők, valamint a helytelen viselkedést követő negatív konzekvenciák tudatos alkalmazása nagymértékben elősegíti a kívánt viselkedés gyakorlását, szokássá való megerősödését. A terápia fontos eleme a gyerekek felvilágosítása, önértékelésének, önkontrolljának fejlesztése, az eredményes kortárskapcsolatokhoz szükséges készségek erősítése. A kórházi helyzetben történő terápia csoportos jellege igen fontos tényező. A gyerekek a helyes viselkedés, az új megküzdő készségek gyakorlásában folyamatosan visszajelzéseket kapnak, melyek révén egymással jó értelemben versengő helyzetbe kerülnek, egymásnak mintát adnak, egyre inkább segítik társaikat a haladásban, a fejlődésben. Megtapasztalják, hogy képesek együttműködni a felnőttekkel, társaikkal, és kivívni elismerésüket. A tudatosan alkalmazott pozitív megerősítők segítségével átélt sikerélmény sok nehézségen segítik át őket, jelentősen fokozza a gyerekek motivációját a viselkedés korrekciójában.

12 12. Szülő tájékoztatása, szülőtréning A kognitív-viselkedés terápia során elért eredmények megőrzése, növelése érdekében elengedhetetlen a szülők bevonása a terápia folyamatába. A felvilágosítás során a szülők számára világossá válik, hogy a mindennapos problémák hátterében egy alapvető, markáns nehézség áll. Ez a sajátosság a figyelemzavar-hiperaktivitás. Megtapasztalják, hogy nincsenek egyedül, gyermekük sajátos működése, viszonyulása egy temperamentum sajátosság. Olyan szülők, szakemberek körében beszélhetnek gondjaikról, akik megértik őket, segítségre számíthatnak. Pontos képet kapnak a bizonyítottan eredményes kezelési lehetőségekről, ezek alkalmazásának kérdéseiről. Olyan kérdéseket is feltehetnek, melyekről azt gondolják, csak saját helyzetükben jelentenek problémát. A beszélgetés során megtapasztalják, hogy nehézségeik nem specifikusak, segítségre számíthatnak szülőtársaik részéről. A szülőtréning célja, hogy a szülőket felvértezzük a módszer eszközeivel, abból a célból, hogy a terápiás munkát képesek legyenek folytatni. A program legfontosabb célja a szülők nevelési attitűdjének átformálása. A konzekvens szülői környezet, a pozitív és negatív megerősítők tudatos alkalmazása, a gyerekek fejlődésére, erőfeszítésére koncentráló attitűd jelentősen javítja a szülő-gyerek kapcsolat minőségét. A szülők bevonásával a gyerekek új készségei tovább erősíthetők, szokássá tehetők. Ezáltal viselkedésük tartósan rendezettebbé válik, kapcsolataik javulnak. A gyerekek kognitív viselkedés terápiás programja, illetve a szülőtréning nemcsak a gyerekek, hanem szüleik, illetve családjuk életminőségét is jelentősen javítja. A program során, illetve azt követően a szülők arról számolnak be, hogy jóval több időt töltenek gyerekeikkel, többet játszanak, s azt együtt töltött idő sokkal kellemesebb, harmonikusabb számukra. 13 Tanárok tájékoztatása, tanári tréning A gyerekek viselkedési sajátosságai különösen zavaróak lehetnek az oktatásban, az óvodai csoportban, vagy az osztályteremben. Saját vizsgálataink is alátámasztják azt a mindennapi tapasztalatunkat, hogy ezen gyerekek tanítása nagy kihívás a pedagógusok számára. Számtalan esetben nagyszerű, felkészült pedagógusok segítik a gyerekek fejlődését. Az eltérés ismerete, illetve a beavatkozás lehetőségeinek alkalmazása azonban esetleges a mai oktatási rendszerben. Ezért rendkívül fontosnak tarjuk, a konzultációs lehetőségek biztosítását a pedagógusok számára. Ennek változatos formái léteznek, mint az egyedi esetkonzultáció, a csoportos tanári tréningek, akkreditált továbbképzések. Az egyedi esetkonzultáció során egy adott, bajba került gyermek szülei, pedagógusai, esetleg az iskola igazgatója, iskolapszichológus, némely esetben az iskola gyermekvédelmi felelőse, valamint gyermekpszichiáter vesz részt. Célja a gyermek speciális szükségleteinek feltérképezése, a tennivalók megbeszélése, közös terápiás stratégia megalkotása.

13 Csoportos tanári tréningeken egy adott kórházi terápiás csoportba felvett gyermekek pedagógusai vesznek részt. Jelenleg ez nyitott szülőkonzultáció formájában működik. Nagy előnye, hogy a gyermek nehézségei miatt gyakran egymásnak feszülő szülőknek és pedagógusoknak alkalmuk van a másik szemszögéből látni a problémát, megérteni azt. Közösen gondolkodnak a gyermek gondjairól, az előrelépés, a megoldás lehetőségeiről, egyenrangú félként képesek beszélgetni a felmerülő nehézségekről. Egyre több akkreditált továbbképzés foglalkozik a sajátos nevelési igényű (talán helyesebb volna sajátos nevelési szükségletű) gyerekek oktatási szükségleteivel, így természetesen a hiperaktivitással is. Ezek egy része stratégiai eszközöket is nyújt, tanít a nehéz helyzetek kezelésére. A csoportban is alkalmazható világos, konzekvens szabályok tanítása, a tudatosan alkalmazott pozitív és negatív megerősítők alkalmazása, az önkontroll készségek gyakorlása, az indulat- és a konfliktuskezelés eszközeinek ismerete nagy segítséget jelentenek a mindennapi pedagógiai munkában. Meggyőződésem azonban, hogy az oktatási rendszer megújítása elengedhetetlen feladat. A magas gyermeklétszám, a szigorú, a gyerekek fejlődési sajátosságait figyelmen kívül hagyó követelmény rendszer, az integráció feltételeinek (anyagi, tárgyi, személyi) elemi hiánya rendkívül nehéz helyzetben sodorja a gyerekeket és az őket tanító pedagógusokat egyaránt. 14. Gyógyszeres kezelés lehetőségei A gyógyszeres kezelés fontos része lehet a gyermek komplex, többoldalú ellátásának. Jelentőségét elsősorban az adja, hogy az aktuális tüneti javulás folytán kivédhet számos, egyébként nagy valószínűséggel kialakuló következményes pszichológiai zavart. A gyógyszeres kezelést elsősorban olyan esetekben javasoljuk, amikor: o Sürgős segítségre van szükség: a gyermek helyzete tarthatatlanná válik az iskolában, vagy akár a családban o A súlyos és tartósan fennálló, más kezelésre nem reagáló tünetek miatt a gyermek fejlődése, tanulása, a szükséges fejlesztése akadályba ütközik. o Mindezek következtében olyan teljesítményzavar alakul ki, mely másodlagosan iskolai és az otthoni magatartás zavarát, a teljesítményhelyzetben fellépő szorongást, motivációs problémákat idéz elő Indokolt esetben tehát -a szülő és lehetőleg a gyermek egyetértése mellett javasolhatjuk a gyógyszeres kezelést. Az orvosi előírásnak megfelelő nemzetközileg elfogadott szakmai protokoll szerint ebben az esetben az elsőként ajánlható szer a figyelem javítását szolgáló élénkítő gyógyszer, u.n. pszichostimuláns. Első hallásra talán ijesztőnek tűnik, hogy egy nyughatatlan, nyüzsgő gyermeket éppen egy stimuláló szerrel kezelünk, melynek felírása ráadásul - pszichotrop szerként különös óvatosságot igényel. Mégis, a szakirodalomban ebbe a gyógyszercsoportba tartozó methylphenidat nevű szer előnyös hatása a hiperaktiv gyermekek esetében immár több mint ötven éve jól ismert. Alkalmazásával kapcsolatban sok évtizedes tapasztalatokkal rendelkezünk, és ma már a legújabb jól szervezett, sok centrumot bevonó és szigorú szabályoknak megfelelő u.n. kontrollált vizsgálatok bizonyítják a jelentős előnyös hatások mellett azt is, hogy gyermekkorban nem vezet szerfüggőséghez és mellékhatásai más gyógyszerekhez viszonyítva lényegesen ritkábbak. Hazánkban forgalomban lévő pszichostimuláns készítmény a Ritalin, mely fehér színű tablettánként 10mg methylphendiate-t tartalmaz. Gyorsan felszívódó hatóanyag, hatása

14 30-45 perc múlva már észlelhető, egyéni különbségektől függően 3-5 óra hosszat tart. A kezelésre a gyermekek többsége, hozzávetőlegesen ¾ -e jól reagál. Hatására a gyermekek (felnőttek) figyelme tartósabban igénybe vehető, feladatokban sokkal együttműködőbbek, motiválhatóbbak, munkájuk minősége, terjedelme szinte ugrásszerűen javul. A készítmény hatása elsősorban a figyelemzavar enyhítésében mutatkozik meg, de gyakran tapasztaljuk a viselkedés következményes rendeződését is. A hiperaktív gyermek sokkal tartósabban tud figyelni a szabályokra, elvárásokra, a kommunikációs helyzeteket pontosabban érti, marad ideje konfliktus helyzetben mérlegelni, hogyan reagáljon, együttműködőbb, figyelmesebb, könnyebben motiválható. A készítmény alkalmazása körültekintést igényel. Minden esetben előzetesen a gyermek nehézségeinek hátterében lévő eltéréseket fel kell térképezni. A vizsgálati eredményekre támaszkodva alkotják meg a kezelési stratégiát, melyet a szülőkkel és a gyermekkel részletesen megbeszélnek. Bármilyen gyógyszeres beavatkozást megelőzően elengedhetetlen a gyermek és a szülő tájékoztatása, felvilágosítása, ezt követően a szülő írásos beleegyezését adja a gyógyszeres kezelés beállításába. A Ritalin adagolásakor figyelembe kell venni a gyerekek egyéni különbségeit. Adagja 0,3-0.6 mg/testsúlykg/nap, 2-3 részletben, étkezést követően. Lehetőség szerint hosszabbrövidebb gyógyszer mentes szüneteket (ún. drug holiday) iktatunk közbe. A gyógyszerhatást lehetőleg a gyermek iskolában, fejlesztésben töltött idejére próbáljuk meg időzíteni. A készítmény biztonságos, a szokványos, gyermekgyógyászatban alkalmazott szerekkel mindezidáig váratlan gyógyszerkölcsönhatás nem alakult ki. Természetesen minden egyéb gyógyszer párhuzamos alkalmazása előtt indokolt kikérni a kezelőorvos véleményét, illetve fontos jelezni ennek használatát a gyermek számára elengedhetetlen műtéti beavatkozás előtt. Hozzászokás, függőség kialakulásával az orvosi javaslat korrekt betartása mellett nem kell számolni. A mellékhatások átmeneti jellegűek, addig észlelhetőek, míg a készítmény hatása tart. Leggyakrabban étvágytalanság, ritkábban hasfájás, fejfájás, émelygés, hányás fordulhat elő, elvétve találkoznak kiütés megjelenésével, alvászavarral, a szívfrekvencia fokozódásával, vérnyomás emelkedéssel. Az alkalmazásai előiratban szerepel a testi fejlődés megtorpanása, mely azonban a fenti adagolási javaslat mellett gyakorlatilag nem fordul elő. Az esetek kis részében a gyógyszer kiürülésekor átmeneti percig tartó ún. visszacsapásos (rebound) időszak fellépésével lehet számolni, mely a mozgásos aktivitás fokozódásával, nyugtalansággal járhat. Ennek kiküszöbölésére a napi adagot több kisebb részletre osztjuk, így a kiürülési időszak elnyújtható. A probléma megoldásában nagy segítséget jelentenének az elmúlt években a gyógyszerforgalmazásban külföldön már regisztrált ún. lassan felszívódó készítmények, melyek adagolásával a fenti probléma elkerülhető. Gyakran felmerül, hogy a methyphenidate kezelés hosszú távon fokozza a későbbi viselkedészavar, veszélyt kereső magatartás, esetleges alkohol, droghasználat kockázatát. Nemzetközi, ún. többközpontú, placebót és egészséges kontroll csoportot is alkalmazó

15 követéses vizsgálat alátámasztotta, hogy a megfelelő gyógyszeres kezelés védő hatású a későbbi következményes gyermekpszichiátriai betegségek kialakulása szempontjából. A pszichostimuláns kezelés rendszeres gondozást igényel, melynek kapcsán elengedhetetlen a gyermekek állapotának követése, az esetleges mellékhatások monitorozása. A betegek gondozása a területileg illetékes gyermekpszichiátriai, menthálhygiénés gondozóban, vagy a fekvőbeteg osztályok szakambulanciáján történik. Az esetek kb.1/4-ben azonban a pszichostimulánssal történő gyógyszeres kezelés nem vezet megfelelő eredményre, vagy az egyébként nagyon ritka mellékhatások fellépése miatt (ilyen például a hangulatra kifejtett hatás, vagy esetleg tik jelenségek, túlmozgások felerősödése) kell ezt a kezelési formát megszakítani. Második választásként egy depresszió elleni gyógyszer (antidepresszívum), a Melipramin (imipramine) adható, mely szintén szoros orvosi felügyeletet igényel az esetleges szívre gyakorolt mellékhatásai miatt. Olyan esetekben, amikor a figyelemzavar mellett hangulati érintettség észlelhető, vagy éjszakai bevizelés is szerepel a panaszok között, különösen indokolt lehet ennek a szernek az alkalmazása. Használatakor folyamatos adagolásra van szükség, a kezdő dózistól fokozatosan emelik a mennyiséget a terápiás dózisig. Elhagyása is fokozatosan történik. Az utóbbi néhány évben a gyermekkori hiperkinetikus zavar kezelésére egy új, eredetileg depresszió ellen alkalmazott gyógyszer bevizsgálása történt meg és ennek előnyös hatásáról, biztonságok alkalmazásáról már megfelelő dokumentációval rendelkezünk. Az atomoxetin tartalmú gyógyszer nem tartozik a kábítószerek csoportjába, hatása ugyanakkor megközelíti a methylphenidat ét és különösen javasolt azokban az esetekben, amikor a stimuláns nem hoz megfelelő terápiás eredményt, illetve ha az ADHD mellett a hangulati élet is érintett, vagy jelentős mértékű szorongásos tünetek, vagy akaratlan mozgások, hangadás (tik) is megfigyelhetők. Magyaroroszágon már törzskönyvezett készítmény, forgalomba hozatala folyamatban van, jelenleg még patikai forgalomban nincs. Egyedi importra beszerezhető. Számos esetben, amikor a kombinált gyógyszeres kezeléssel sem tudtunk megfelelő segítséget nyújtani, az atomoxetine a tünetek jelentős mértékű csökkenését eredményezte. Alkalmazása gondozást igényel a ritkán fellépő esetleges mellékhatások miatt, javasolt a májfunkiók, EKG félévenkénti ellenőrzése. A gyermekpszichiátriában alkalmazott gyógyszeres kezelést minden esetben megelőzi a beteg és a szülők megfelelő felvilágosítása, gyógyszeres kezeléshez a szülők beleegyezését, hozzájárulását kérik. 15. Társuló eltérése kezelése Az esetek kisebb részében az ADHD mellett egyéb eltérést is találunk, pl. tanulási nehézségeket, a beszédfejlődés érintettségét, hangulatzavart, szorongásos tüneteket, akaratlan mozgásokat, hangadásokat (tik zavar, Tourette sy), viselkedés különböző nehézségeit stb. Ezen eltérések párhuzamos kezelése elengedhetetlen a betegek életminőségének javítása szempontjából. Az esetek egy részében ez gyógypedagógiai, logopédiai fejlesztést, pszichoterápiát jelent, számos esetben nem elkerülhető a kombinált gyógyszeres kezelés. Mindez körültekintő mérlegelést kíván, a beteg, a szülők együttműködése, belegyezése elengedhetetlen. A betegek gondos követése a kezelés fontos részét képezi.

16 16. Másodlagosan kialakult zavarok kezelése Amennyiben a figyelemzavar-hiperaktivitás nem kerül időben diagnosztizálásra, az eltéréssel, mint igen jelentős rizikótényezővel kell számolni. Kezeletlen esetben (a multimodális kezelés hiányában) a gyerekekben igen kifejezett önértékelési zavar, önbizalom hiány, gyakran drámai depresszív állapot, szorongásos tünetek, változó súlyosságú szociális, beilleszkedési nehézségek, kortárskapcsolati problémák, viselkedés zavar, serdülő, fiatal felnőtt korban jellegzetes kockázat kereső magatartás kialakulásával lehet számolni. Ezen következményes eltérések kezelése gyakran indokolt lehet. A halmozódó, egymásra rakódó pszichés, és egyéb problémák súlyosságuk miatt jelentős szenvedést okozhatnak a beteg és környezete számára. 17. Prognózis, ADHD felnőttkorban A figyelemzavar-hiperaktivitás nem egy múló állapot, hanem markáns temperamentum mintázat, krónikus, élethosszig fennálló nehézség, sajátos viszonylás. Ez az eltérés a fejlődés során változó képet mutat. Kisgyermekkorban a hiperaktivitás, az impulzivitás a legzavaróbb, különösen közösségben jelent kifejezett hátrányt a gyermekek számára. A figyelemzavar miatt a gyerekek gyakran képességeikhez mérten alulteljesítenek. A serdülő-, felnőttkor felé a szokványos fejlődés során a tünetek spontán jelentős fokú regressziót, csökkenést mutatnak. Kezelés hiányában a következményes pszichés problémák miatt az ADHD-s serdülők nagyobb számban hagyják félbe tanulmányaikat, gyakran keverednek bajba, szegik meg a szabályokat. Közlekedésben, életvezetésben kockázatkereső magatartás jellemzi őket. Gyakrabban éri őket baleset. Jellegzetesen többször váltanak partnert, nehezebben találnak munkát, gyakrabban váltanak munkahelyet. A volt ADHD -s lányok körében gyakoribb a serdülőkorban vállalt terhesség, illetve terhesség megszakítás. Felnőtt korban bár markáns maradvány tünetek meglétével kell számolni, korábbi kezelés hiányában az egyének életvezetését, személyes életük sikerességét alapvetően meghatározzák a következményesen kialakult karakter sajátosságok, pszichiátriai zavarok. Az eltérés korai felismerésével van lehetőség a multimodális kezelésre, mely jelentősen csökkenti a fenti nehézségek kialakulásának kockázatát. A gyermekkorban változó mértékű nehézségeket okozó ADHD -val kapcsolatos ismeretek széles körben való ismertetése alapvető jelentőségű a gyermekek és a jövő felnőtt nemzedék lelki egészségének megőrzése szempontjából. 18) Az ADHD egész életre szóló kihívás A figyelemzavar-hiperaktivitás mind a gyerekek, mind a szülők számára nagy kihívás. Ez az eltérés, az ebből adódó sajátosságok bár gyermekkorban gyakran jelentős hátrányt jelentenek, felnőttkorban kifejezetten előnyösen kamatoztathatók. Az egyének kiemelkedő kreativitása, újszerű probléma megközelítése, rugalmassága, vezetői intuíciói a későbbiekben nem ritkán különleges pozíció elérését teszik lehetővé. Ha a gyerekek nevelésében közreműködő, együttműködő felnőttek tisztában vannak azzal, hogy milyen nehézségek állnak a markáns, zavaró viselkedés hátterében, akkor van

17 lehetőség a nevelői környezet, attitűd átformálásával olyan helyzetet teremteni, amelyben az egyén a nyilvánvaló hiányosságaival együtt képessé válik a tanulásra, a fejlődésre. Rendkívül nagy hangsúlyt kell fektetni a gyerekek speciális érdeklődésének, tehetségének gondozására. Az ezekben elért sikerek megvédik a gyerekek önértékelését, önbecsülését, gyakran önkontrollra, önfegyelemre, kitartásra tanítják őket.