perifériás centrális

Átírás

1 Faciális bénulb nulás

2 periféri riás s centrális

3

4 Fejfájás

5 A fájdalom f definíci ciója A fájdalom erıs inger okozta kellemetlen, kínzó testi érzés A fájdalomérzés a testi fájdalom tudatosult érzése Fájdalom kialakulása: - anatómiai struktúrák - biokémiai folyamatok

6 Egy kis fejfájás s törtt rténelem kr.e idegsebészet :: koponya trepanáci ció gonosz szellemek kiszabadítása sa a fejbıl ık k az okai a fejfájásnak, epilepsziának, ırületnek trepanált koponyák k 50% - a gyógyult gyult

7 Egy kis fejfájás s törtt rténelem kr.e Egyiptom: Papirus Ebers tekercsek: - migrén n tüneti t leírása - migrén, neuralgia, nyilaló fejfájások említése - kezelési receptek (istenek neveit tartalmazó vászoncsík, agyag krokodil)

8 Egy kis fejfájás s törtt rténelem kr.e Hyppocrates: - elsı migraine pathophysiologia (kóros gızök g k gyomorból l a fejbe) - migrén n tüneteinek t elsı pontos leírása - fejfájás és s bizonyos tevékenys kenységek közötti k összefüggés (testmozgás, s, szexuális aktivitás)

9 Egy kis fejfájás s törtt rténelem... XVII. sz. - Thomas Willis,, a Neurológia Atyja : - neurológia kifejezés s leírása - migrén n elnevezés, kivált ltó okok (évszakok,( légköri állapotok, étrend) - jóindulatú betegség - migrén vascularis teória megalkotása

10 Egy kis törtt rténelem... XVII. sz. - Pápai Páriz Ferenc: vagy nyilaltatja a fejet, vagy nehéz z miatta a fı, f mintha tereh fekünn nnék reá,, vagy feszíti, vagy ugyan felvér a fájdalom, f és s dobog, mint a pulzus (Az Emberi Test Nyavalyáinak Okairól, Fészkeirıl, s azoknak Orvoslásának Módgyairól való TRACTA)

11 Egy kis fejfájás s törtt rténelem... XVII. sz. - Pápai Páriz Ferenc: a a belsı és s mély m fıfájásnak f fészke f vagyon az agyvelıt t betakaró hártyában melyet agykérnek is hívnak, h (mert ugyanis az agyvelı maga, minthogy érzékenység g nélkn lkül való,, nem fáj f j soha). (Az Emberi Test Nyavalyáinak Okairól, Fészkeirıl, s azoknak Orvoslásának Módgyairól való TRACTA)

12 Egy kis fejfájás s törtt rténelem... XIX. sz. - Edward Liveing - elsı nagy értekezés s a migrénr nrıl - vascularistól eltérı migrén n teória agyi diszfunkció idegrohamok - migrén és s epilepszia közötti k összefüggés

13 Egy kis fejfájás s törtt rténelem... XIX. sz. William Gowers,, a modern neurológia egyik megalapítója - Kézikönyv az idegrendszer megbetegedéseir seiröl - fejfájások profilaktikus és s akut terápi piájának kettéválaszt lasztása sa

14 Fejfájások osztályoz lyozása Elsıdleges (önáll( lló) ) fejfájás s kórkk rképek migrén tensiós fejfájás cluster fejfájás chronicus napi fejfájás paroxysmalis hemicraniák

15 Fejfájások osztályoz lyozása Másodlagos (tüneti) fejfájások posttraumás fejfájás érbetegségek gek okozta fejfájás nem ér r eredető, intracranialis folyamatok okozta fejfájás különbözı anyagokkal vagy azok megvonásával val kapcsolatos

16 Fejfájások osztályoz lyozása Másodlagos (tüneti) fejfájások általános fertızésekhez társult rsuló metabolikus zavarokat kísérık koponya-nyak nyak és érzékszervek betegségeihez geihez társult rsuló cranialis neuralgiák és deafferentáci ciós fájdalom egyéb b fejfájások

17 Epidemiológia Fejfájás prevalencia: év: nık 92%, férfiak 74% év: nık 66%, férfiak: 53% - 75 év felett: nık 55%, férfiak: 22%

18 Migrén rohamokban jelentkezı önálló fejfájás éves prevalenciája 10 17% elsısorban a munkaképes korúakat érinti 50 % 20 éves kor elıtt 90 % 40 éves kor elıtt nıkben háromszor gyakoribb, mint férfiakban

19 A migrén n klasszifikáci ciója migrén n aura nélkn lkül l (közöns nséges migrén) migrén n aurával (klasszikus migrén) migrén n variánsok basilaris migrén hemiplegiás migrén familiáris hemiplegiás migrén fejfájás s nélkn lküli li aura szövıdm dményes migrén

20 Migrén pathomechanismusa pontos pathomechanismus nem ismert genetikus és s környezeti k hatások migrén-generátor : locus coeruleus, nucleus raphe dorsalis trigeminovascularis rendszer biokémiai mechanizmusok: serotonin, noradrenalin,, GABA, prostaglandinok, vasoactiv neuropeptidek (neurokinin,, CGRP, P-anyag), P hormonok

21 Migrén pathomechanismusa vascularis elmélet (Wolff) vasoconstrictio: aura vasodilatatio: lüktetı fájdalom érfali oedema, perivascularis inflammatio: nyomásérzékenység

22 Migrén pathomechanismusa spreading depression (Leao) occipitálisan kezdıdı, komplex terjedı gátlás regionális agyi véráramlás csökkenés fokális elektromos mőködésgátlás

23 Kiváltó tényezık: - sajt, csokoládé, vörösbor - premenstrualisan - stress, stress-felszabadulás! - alkohol - fronthatás

24 Migrén n tüneteit prodroma,, aura fejfájás: féloldali, f lüktetl ktetı - görcsös, s, közepesen k erıs - erıs,, fizikai terhelés s fokozza kísérı tünetek: hányinger, h hányh nyás, fény f - hang - szag túlérzt rzékenység, hasmenés, s, esetenként nt neurológiai tünetek, t fejfájást követk vetı kimerülts ltség A beteg ágyba bújik b!!

25

26

27

28

29 A migrén kezelése - vázlat rohamkezelés megelızı kezelés nem specifikus analgetikumok NSAID ± koffein antiemetikum specifikus ergotamin dihydroergotamin szelektív 5-HT 1B/1D agonisták (triptanok) szerotonin antagonisták béta-receptor blokkolók antiepileptikumok Ca-csatorna antagonisták antidepresszánsok nsok riboflavin

30

31 Migrén n rohamkezelés - általános szempontok Nem gyógyszeres gyszeres kezelés - pihenés, alvás - kivált ltó tényezık k kerülése Gyógyszeres kezelésn snél l megfontolandó: A gyakori rohamkezelés s krónikuss nikussá teheti a fejfájást! A kombinált analgetikumok lehetıleg leg kerülend lendık. Parenteralis gyógyszerbev gyszerbevételt célszerc lszerő elınyben részesíteni. Megfelelı dózist kell alkalmazni. Három roham közül k l csak egy szüntethet ntethetı meg analgetikum vagy ergotamin bevétellel. Kábító fájdalomcsillapítóknak nincs helye a migraine kezelésében!

32 Triptánok hatásmechanizmusa Szelektív v 1B/1/D receptor agonisták agyi erek vasoconstrictioja vasoactiv neuropeptidek felszabadulásának gátlg tlása n. trigeminus depolarisatiojának gátlása nucleus caudalis n. trigeminiben centrálisan sumatriptan - elsı képviselı,, 1991

33 Sumatriptan - és azután... Mit várunk? hatékonys konyság a receptoron receptor-szelektivit szelektivitás jobb oralis biohasznosulás gyorsabb plasmaszint plasma féléletidı receptor kötödési idı jobb penetratio a vér-agy gáton Sumatriptan 1991 GlaxoSK Zolmitriptan 1997 AstraZeneca Naratriptan 1997 GlaxoSK Rizatriptan 1998 MSD Almotriptan 2000 Almirall- Podespharma Eletriptan 2000 Pfizer Frovatriptan 2000 Vernalis

34 Triptánok csoportosítása sa gyors hatás nagy hatékonys konyság sumatriptan zolmitriptan lassú hatás kisebb hatékonys konyság kevesebb rohamvisszatérés naratriptan frovatriptan rizatriptan eletriptan almotriptan

35 Triptan adásának ellenjavallatai ischaemiás szívbetegs vbetegség angina pectoris, myocardialis infarctus után szívrhythmuszavar nem beáll llított hypertonia ischaemiás s stroke

36 Triptan adásának ellenjavallatai elhúzódó,, vagy komplex aura basilaris ill. hemiplegiás migrén súlyos máj-m vagy vesekárosod rosodás lithium,, MAO inhibitorok alkalmazása

37 Migrén profilaktikus kezelése Indikációk: magas rohamszám (nagyobb, mint 4/hó) kevés, de nagyon elhúzódó roham hatásos rohamtherápia hiánya

38 Migrén profilaktikus kezelése Elsıként választandó szerek: Nagy hatékonyságúak ß-blokkolók (propranolol, metoprolol, atenolol) triciklikus antidepresszánsok (amitryptilin) antiepileptikumok (valproat, topiramat) serotonin-2 antagonisták (pizotifen)

39 Migrén profilaktikus kezelése Elsıként választandó szerek Kis hatékonyságúak Ca-csatorna antagonisták (verapamil) SSRI-k (fluoxetine, sertraline) NSAID-ok (naproxen) riboflavin Mg

40 Migrén profilaktikus kezelése Másodsorban választandó szerek Nagy hatékonyságúak serotonin-2 antagonisták (methysergid) Ca-csatorna antagonisták (flunarizin) MAO-inhibitorok (phenelzin, moclobemide)

41 Migrén profilaktikus kezelése - Indikációk: antiepileptikumok - gyakori, súlyos rohamok - elhúzódó, atípusos aura - analgetikum abusus - migrén + epilepszia - migrén + bipoláris betegség - migrén + depresszió - migrén + anxietas - migrén + essentialis tremor

42 Migrén profilaktikus kezelése - antiepileptikumok valproat gabapentin lamotrigin topiramat

43 Cluster fejfájás pathomechanismusa pontos pathomechanismus nem ismert neurovascularis fejfájás azonos oldali hypothalamus szürkeállomány aktiválódik ( diencephalis pace - maker ) trigeminovascularis rendszer aktiválódik CGRP, VIP felszabadul

44 Cluster fejfájás s tüneteit Fejfájás: súlyos, lüktetı, féloldali, supraorbitalis és/vagy temporalis, 15 perc - 3 óra éves korban, 80% férfiak!!! Roham gyakoriság: naponta 1-8, általában azonos idıben, jellemzıen éjszaka, periodikus Kísérı tünetek: azonos oldali könnyezés, orrdugulás, orrfolyás, homlok - arcizzadás, conjunctiva belövelltség, Horner - syndroma

45

46

47 Cluster fejfájás s kezelése Rohamterápia: 100%-os oxygen belélegeztetés (7-10 l/perc) sumatriptan inj., sc. dihydroergotamin intranasalis lidocain kortikoszteroidok

48 Cluster fejfájás profilaktikus kezelése Kezelési elvek: kezelést a periódus elején kell kezdeni terápia a fejfájás megszőnését követıen még 2 hétig kezelést fokozatosan kell befejezni következı cluster periódus elején a terápia újraindítása indokolt

49 Cluster fejfájás profilaktikus kezelése verapamil ergotamin tartarat lithium carbonat valproat dexamethason pizotifen

50 Tenziós fejfájás a leggyakoribb önálló fejfájás típus éves prevalenciája 20-30% nıkben gyakoribb kezdete általában a fiatal felnıttkor

51 Tenziós fejfájás pathomechanismusa Trigeminalis caudalis magcsoport neuronjainak hypersensitisatiója exteroceptív gátlás csökkenés basalis ganglionok, limbicus rendszer, serotonerg neuronok szerepe hasonló a migraine-hez, de a supraspinalis facilitatio különbözik!! Fokozott fájdalomérzékenység, pericranialis izmok feszülése

52 Tenziós fejfájás s tüneteit Fejfájás: nyomó - feszítı, kétoldali, enyheközepes, napközben jelentkezik, tevékenységet nem gátolja, fizikai terhelésre nem fokozódik Kísérı tünetek nincsenek Gyakoriság: - epizodikus: havonta kevesebb, mint 15 alkalom ( tartama 30 perc - 1 hét között) - chronicus: havonta több, mint 15 fejfájós nap, legalább 6 hónapon át

53 Tenziós fejfájás s kezelése Tüneti kezelés: - egyszerő analgetikumok (aspirin, paracetamol...) - non steroidok (naproxen, indometacin, ibuprofen ) Izomrelaxansok hatása kérdéses Analgetikum, benzodiazepin: függıség veszély!

54 Tenziós fejfájás profilaktikus kezelése Indikációk: krónikus forma fejfájás idıtartama meghaladja a napi 3-4 órát konvencionális kezelés eredménytelen gyógyszer abusus (analgeticum, benzodiazepine)

55 Tenziós fejfájás s kezelése Profilaktikus kezelés: - triciklikus antidepresszánsok (amitriptylin, mianserin..) - SSRI készítmények (fluoxetine, sertraline..) - MAO-inhibitorok (moclobemide) - feszültségoldás (autogen tréning, relaxatiós módszerek) ± anxiolitikumok - fizikoterápia

56

57

58

59

60 Hypertonia és cerebrovascularis betegségek gek okozta fejfájás Hypertonia: - diastoles nyomás emelkedése - hirtelen vérnyomásemelkedés - psychés- és fizikai megterhelés - súlyos, kétoldali, tarkótáji (esetleg homloktáji), hasogató, vagy lüktetı jellegő - tartósan magas vérnyomás esetén diffúz, tompa fejfájás, meglassult psychomotilitás

61 Hypertonia és cerebrovascularis betegségek gek okozta fejfájás Akut ischaemiás cerebrovascularis laesiok - nagyerek occlusioja esetén a betegek 25%-ban jelentkezik fejfájás Lokalizáció: - ACM, ACA: halánték, homlok, fejtetı - a. basilaris: diffúz, esetleg homlokba sugárzik - a. vertebralis: retroauricularis, tarkótáji Jellege: - gyenge - közepes erısségő, lüktetı

62 Hypertonia és cerebrovascularis betegségek gek okozta fejfájás Intracerebralis vérzések: - a betegek 20%-ban jelentkezik fejfájás - a vérzésnek megfelelı lokalizáció - leggyakrabban kisagyi vérzés esetén - heves, erıs, feszítı jellegő - befolyásolja a hypertonia és a koponyőri nyomásfokozódás Subarachnoidealis vérzés: - tarkótáji, szokatlanul erıs, heves, hirtelen jelentkezı késszúrás - szerő fejfájás

63 Arteritis temporalis életkor elırehaladtával gyakoribb nık kockázata kétszeres - háromszoros súlyos, vaksággal járó betegség a betegek 90%-ában a fejfájás a vezetı tünet erıs, egyre fokozódó, féloldali (halántéktáji, occipitalis) - késıbbiekben diffúzzá váló - lüktetı fejfájás

64 Cranialis neuralgiák multifaktoriális etiológia és patofiziológia fájdalom jellemzıi: - hirtelen kezdıdik - hirtelen befejezıdik - rövid ideig tart (1-2 mp) - éles, hasogató trigeminus-, glossopharyngeus-, occipitalis-neuralgia idıskorban leggyakoribb a herpes zoster neuralgia (herpes zoster ophthalmicus)

65 Agydaganatok által okozott fejfájások agydaganatok 70% - át kíséri fejfájás, az esetek 40% - ban vezetı tünet lokális tünet (lokalizáció!), koponyaőri nyomásfokozódás okozta fejfájás leggyakoribb a fejfájás occipitalis, basalis és a hátsó skálai tumorok esetén a fájdalom jellege, intenzitása változatos

66 Anyagcserezavarokhoz társuló fejfájás hypoxia hypercapnia kevert hypoxia és hypercapnia hypo- és hyperglykaemia uraemia egyéb anyagcserezavarok

67 Hypoxia magassági fejfájás decompressiós betegség Klinikai tünetek: lüktetı fejfájás (vasodilatatio) tompa, nyomó fejfájás (agyoedema) figyelmetlenség, koncentrációzavar, tudatzavar, neurológiai tünetek fokozódó dyspnoe késıi: postanoxiás encephalopathia

68 Hypoxia és hypercapnia chonicus tüdıbetegségek (emphysema, fibrosis, asthma bronchiale, tumor) alvási apnoe Klinikai tünetek: fejfájás: - hypoxia: féloldali, kétoldali görcsös - lüktetı - hypercapnia: diffúz görcsös, erıs - alvási apnoe: diffúz tompa, nyomó lassú gondolkodás, zavartság, aluszékonyság intentiós tremor és izomrángások

69 Hypo- és hyperglycaemia hypoglycaemia <2,2 mmol/l tompa, lüktetı fejfájás neurológiai és pszichés tünetek hyperglycaemia >22 mmol/l tompa, nyomó fejfájás neurológiai és pszichés tünetek agyoedema

70 Uraemia chronicus veseelégtelenség heves fejfájás hányinger, hányás nyugtalanság, zavartság, tájékozatlanság convulsiók hypnoid tudatzavar A toxaemián kívül a hypertonia is fontos befolyásoló tényezı!

71 Uraemia Dysaequilibrium syndroma metabolicus encephalopathia dialízis közben, vagy 24 órát követıen kialakuló tünetek: tompa, nyomó jellegő fejfájás, hányinger, hányás, izomgörcsök, esetenként progrediáló tudatzavar

72 Dialízis fejfájás Chronicus hemodialízis, dialízis encephalopathia progrediáló tünetcsoport: tompa, nyomó jellegő, migraine-ben lüktetı fejfájás, beszédzavar (dysarthria, dadogás), fokális és generalizált epilepszia, intellektus hanyatlás, személyiségzavar, egy év alatt halálhoz vezethet Fontos az aluminium szerepe!

73 Különbözı anyagokkal vagy azok megvonásával val kapcsolatos fejfájás Akut hatás: - nitritek, nitrátok, mono-nátrium glutamát, alkohol, koffein, nikotin - erıs nyomó, lüktetı féloldali vagy diffúz fejfájások Krónikus hatás: - analgetikumok, ergotamin - diffúz lüktetı fejfájások Megvonás: - akut, krónikus expozíció abbahagyása - analgetikumok, ergotamin, alkohol, koffein - diffúz nyomó, lüktetı fejfájások

74 Szem betegségeihez geihez társult rsuló fejfájás glaukomás roham: - sürgısségi ellátást igényel - szemészeti vizsgálat (szemnyomás mérés!) - igen heves fájdalom, mely a szembıl, szem körüli régióból a fejtetıre, homlokra, tarkóba sugározhat - jellegzetes látászavar

75 Depresszió és s krónikus fejfájás s kapcsolata Krónikus fájdalom hangulatzavar depresszió krónikus fejfájás, fájdalmak ORGANIKUS IRÁNYÚ ÁTVIZSGÁLÁS DEPRESSZIÓ DIAGNOSZTIZÁLÁSA

76 Antidepresszívumok a fájdalom terápi piában szerotoninerg, noradrenerg és dopaminerg transzmissziót fokozzák nociceptív hátsószarvi neuronok leszálló gátlását növelik általánosan csökkentik a neuronális ingerelhetıséget fokozzák az opiátok, opioid peptidek hatását

77 Antidepresszívumok hatásai hangulat javítása szorongás, gyors oldása alvás minıségének javítása, nyugodt, folyamatos alvás biztosítása kognitív funkciók (memória, koncentrációképesség...) javítása szexuális funkciók javítása fejfájás, fájdalom megelızése

78 Fejfájások ellátása Sürgıs ellátást igényel: - korábban nem volt fejfájás - fejfájás jellege megváltozik - hirtelen fellépı fejfájás - fokozatosan erısödı fejfájás - szisztémás betegség mellett jelentkezı fejfájás - neurológiai tünetek jelentkeznek

79 Diagnosztikus teendık részletes anamnesis belgyógyászati, neurológiai, szemészeti vizsgálat labor vizsgálatok Rtg. (koponya, melléküreg, C gerinc) EEG (gyulladás, anyagcsere zavar, epilepsia) koponya CT (tumor, vascularis betegség) koponya MR (tumor, érmalformatio, demyelinisatio, neuroimmunológia) liquor vizsgálat (gyulladás, SAV gyanú) góckutatás (fülészet, fogászat, )

80 Terápia oki terápia tüneti terápia polypragmasia kerülése, megszüntetése

81 Rafaello Santi: Madonna Granduca, 1504 Palazzo Pitti, Florence, Italy Babinski jel