Terápiás. Szokatlan Vancomycin mérési eredmények. A eset: A eset: A eset laboratóriumi eredményei: A eset terápia és eredmények:

Átírás

1 Terápiás gyógyszermonitorozás Szokatlan Vancomycin mérési eredmények Esetek Dr. Telkes Mária SZTE ÁOK Laboratóriumi Medicina Intézet November 5 Clinical Chemistry 55: (2009) Clinical Case Study A eset: 68 éves nőbeteg anamnesisében lymphoplasmacytoid lymphoma, néhány hete tartó nyálkahártya vérzés után jelentkezett tt Felvételekor a folyamat a csontvelő 95 %-t involválta Pancytopeniás, lázas (38,3 ºC) A eset laboratóriumi eredményei: Vérkép: Fehérvérsejtszám: 0,39x10 9 /L Neutrofil:0,03x 10 9 /L Hematokrit: 0,25 PLT: 21x10 9 /L Relativ szérum viszkozitás: 2,3 (1,4-1,8) UN: 6,4 mmol/l Kreatinin: 62 µmol/l EGFR: > 60 ml/min/1,73 m 2 IgMκ monoklonális komponens 42,8 g/l A eset terápia és eredmények: Vancomycin 1 g iv. 12 óránként Ceftazidime 2 g iv. 8 óránként Chemotherápia 3 nappal a terápia kezdete után vancomycin meghatározásra mintavétel (völgy koncentráció) Beckman Coulter Synchron competitiv immunturbidimetriás immunoassay: <0,1 mg/l A eset: Az eredmény ellentmond a Vancomycin terápiának Az assay során analitikai hibát nem találtak, kalibráció, kontrolok eredményei korrektek A mintából elvégzett egyéb vizsgálatok eredményei korrektek 1

2 A eset további vizsgálatok: A minta és a Beckman liquid comprehensive control szérum level 3 (V: 30,4 mg/l) 1:1 arányú keverékéből megmért Vancomycin csaknem teljes visszanyerés: 28,8 mg/l Azonban beteg mintákból készített pool (V: 11 mg/l)1:1 arányú keverékéből mért Vancomycin 15 %- os visszanyerés 1,7 mg/l A minta más módszerrel : EMIT Olympus-enzymelinked immunoassay- mért Vancomycin szintje: 9,8 mg/l B eset: 64 éves non Hodgkin lymphomában szenvedő nőbeteg, őssejt transplantációra vették fel Kórházi tartózkodása alatt acut veseelégtelenség, tudatzavar, DIC alakult ki, lázas B eset laboratóriumi eredményei: Vérkép: Fehérvérsejtszám: 2,18x10 9 /L Neutrofil: 1,79x 10 9 /L Hematokrit: 0,28 PLT: 7x10 9 /L UN: 23 mmol/l Kreatinin: 160 µmol/l EGFR: 22 ml/min/1,73 m 2 IgMλ monoklonális komponens 10.0 g/l csökkent normál gammaglobulin frakcióval B eset terápia: Vancomycin 750 mg iv. 24 óránként Imipenim-cilastatin 250 mg 8 óránként A vancomycin terápia második napján a völgy koncentráció meghatározására mintavétel történt a második adag beadása előtt Eredmény: reaction rate high B eset: Kalibrátor, kontrol és az aznapi beteg eredmények korrektek A beteg mintáját hígítva is hasonló eredményt kaptak, és még két soron következő mintája is ugyanezt az eredményt adta Más módszerrel (Emit, Ortho-Clinical)mért Vancomycin koncentráció: 6,9 mg/l Mi lehet az oka a szokatlan mérési eredményeknek?? 2

3 Módszer: Az első méréseket particle-enhanced turbidimetric inhibition immunoassay (PETINIA) módszerrel végezték Mindkét betegnél nagy koncentrációban volt jelen monoklonális immunglobulin (paraproptein) Módszer: A paraprotein nem specifikus mechanizmus révén elősegíti az aggregációt Hamisan alacsony eredményhez vezet vagy aggregációra utaló hibakód jelenik meg Nem specifikus aggregáció igazolása: A minta hígítása ugyanolyan mennyiségű ismert vancomycint tartalmazó szérum pool-al alacsony visszanyerési % Korrekt mérési eredményt olyan módszerrel kaphatunk, amelyet nem befolyásol a nem specifikus aggregáció Paraprotein zavaró hatásának okai: A mérés során a mintában kialakuló turbiditás zavaró hatása Az IgM nagy mennyisége megnöveli a minta viszkozitását, főleg Waldenström macroglobulinemia esetén Ezek a minták hűtés hatására gélszerűvé válnak, ez nem megfelelő felmelegedés esetén pipettázási hibához vezet A paraprotein kötődése a reakcióelegy valamely komponenséhez A paraprotein kötődése magához az analithoz Más laboratóriumi vizsgálatok, amiket a paraprotein zavarhat: Glukóz Totál és direkt bilirubin HDL koleszterin Gamma-glutamiltranszferáz Urea Ferritin Más egyéb tesztek Ajánlások Vancomycin monitorozására: Glycopeptid antibiotikum, gátolja a sejtfal szintézisét, főleg gram-pozitiv baktérium okozta fertőzésben alkalmazzák Nem metabolizálódik, renalis elimináció, clearance megközelíti a GFR-t Oralisan rosszul szívódik fel, iv. 1 g 12 óránként Monitorozás célja a terápia hatékonyságának megállapítása és a toxicitás megelőzése 3

4 Ajánlások Vancomycin monitorozására: Normális vesefunkció, egyéb szövődmény nélküli infekció standard Vancomycin terápia esetén nem szükséges monitorozni A völgy koncentráció elhúzódó terápia, egyéb nephrotoxicus gyógyszer adása, obesitás, volumen zavar, beszűkült vesefunkcó esetén. Ajánlások Vancomycin monitorozására: Tradicionális target range völgy koncentráció esetén 5-10 mg/l, de az újabb irányelvek szerint szövődményes és kórházi fertőzések esetén mg/l az ajánlott Jelenlegi konszenzus szerint a peak koncentrációt nem szükséges monitorozni Az epilepsziás férfi: Anticonvulzív terápia komplikációja 45 éves, epilepsziával kezelt férfi évenkénti kontrollon jelentkezik, lábaiban jelentkező izomfájdalomra panaszkodik, amely különösen bizonyos távolság után erősödik 12 éve phenytoin therápiában részesül, 8 éve rohammentes A beteg ülő életmódot folytat, nem sportol 4 éve epekő kólikával kezelték Fizikális vizsgálat: éber, hasi feszülés nem észlelhető, scléra nem icterusos Mi a feltételezett diagnózis? Milyen vizsgálatokat végeztetne? Vizsgálati eredmények: Calcium total: 2,08 mmol/l (2,25-2,65) Foszfát: 2,0 mmol/l (0,8-1,5 ) Alkalikus foszfatáz: 285 IU/L (36-125) Phenytoin: 22 µg/ml (5-20 µg/ml ) Egyéb laboratóriumi eredményekben eltérés nem észlelhető. (alanin aminotranszferáz, bilirubin, urea, kreatinin,összfehérje, albumin, kreatinin kináz ) Milyen további vizsgálatokat indikálna? Mi a feltételezhető diagnózis? További vizsgálati eredmények: Már korábban is volt emelkedett alkalikus foszfatáz értéke, valamint emelkedett γgt értéke, valamint átmeneti bilirubin emelkedése Alkalikus foszfatáz izoenzim meghatározás csonteredetre utal Csontsűrűség mérés: életkorának megfelelő alsó tartomány D vitamin státusz: 1,25- dihydroxycholecalciferol: 3,2 ng/l(15-60 ng/l) 24-h-s vizelet kalcium : 1,1 mmol/l(2,5-7,5) Szérum PTH:140 pg/ml( 10-65) 4

5 Diagnózis: Hosszútávú phenitoin terápia indukálta szekunder metabolikus csontanyagcsere betegség g Ca anyagcserezavar első fontos fontos jelei: Hypocalcemia Hypocalcuria 125dihidroxycholecalciferol 1,25-dihidroxycholecalciferol szintjének csökkenése A krónikus phenitoin terápia követésének része kell legyen a csontanyagcsere rendszeres vizsgálata Magyarázat: A csontmegbetegedés a phenytoin terápia indukálta D vitamin hiány miatt alakult ki Gyógyszer okozta hepaticus microsomalis enzim indukciója miatt gyorsul vitamin D és a 25-hydroxycholecalciferol átalakulása inaktiv metabolitokká Talán az antiepileptikum direkt hatása a csont sejtekre Csökkent Ca felszívódás mutatható ki Hypocalcaemia a felelős a szekunder hyperparathyreosis kialakulásáért 5

6 Phenitoin monitorozás időpontja: Intoxikáció esetén a plazma peak koncentráció az informatív, 4-5 órával az utolsó dózis bevétele után Ha a terápia adekvát voltának megállapítása a cél, akkor a megfelelő időpont az úgynevezett völgy koncentráció, a következő dózis bevétele előtti minta Optimális therápiás koncentráció:10-20 µg/ml A fehérjéhez nem kötött free frakció a hatásos, melynek optimális koncentrációja: 1-2 µg/ml 32 éves zavart nőbeteg: Jelenlegi panaszok: Az elmúlt 24 órában zavarttá vált, előtte fejfájás, rossz közérzet Korábbi betegségei: Gyermekkora óta alkalmanként tónusos-klónusos rohamok Epizódikusan jelentkező lüktető fejfájás Az elmúlt 12 hónapban 5 alkalommal volt epilepsziás rohama, ezért naponta 2-szer 200 mg Valproát kezelést indítottak nála, 5 nap után napi 2-szer 400 mg-ra emelve Vasárnap 15 óra van Milyen vizsgálatokat indikálna? 32 éves zavart nőbeteg: Egyszeri dózis dexametasont és mannitol infúzió, agyi- CT: normális roham utáni állapot 36 órával a felvétele után fokális rohamok sorozata, eszméletlenné vált Kezdeti vizsgálati eredmények: Szérum Bilirubin: 17 µmol/l (<17) Aspartate aminotransferase: 55 IU/L( <45) Alkaline phosphatase: 90 IU/L (36-125) Albumin: 40 g/l (38-48) γ-glutamil transferase: 50 IU/L (5-75) Prothrombin time: 12 s (12,5-14,5) APTI : 40 s (25-35) A plasma ammonia concentrációja (nitrogenben mérve) 650 µmol/l (11-32) 32 éves zavart nőbeteg: Mire utalnak ezek az eredmények? Milyen eredetre utalnak ezek az eredmények? (hepatikus vagy metabolikus?) Milyen további vizsgálatokat végezne? További vizsgálatok eredményei: Másodszor is ugyanolyan plasma ammónia szintet mértek, a mintát gyorsan a laboratóriumba juttatva és analizálva Vizelet orotsav/kreatinin arány 863mg/g kreatinin (625x10-3 mmol/mol kreatinin) Plasmában és vizeletben nem mutathatók ki egyéb szerves savak chromatogrammal Az urea ciklus egyéb aminosavai nem szaporodtak fel Végső diagnózis: Emelkedett vizelet orotsav ornitintranszkarbamoiláz (OTC) hiányra utal inkább, mint karbamoiltranszferáz hiányra Májbiopszia igazolta az OCT hiányt A beteget lélegeztették, de a plasma ammónia csökkenés ellenére eszméletlen maradt 6

7 Urea ciklus The six urea cycle disorders Location Abb. Enyzme Disorder Measurements Mitochondria NAGS N-Acetylglutamate synthetase N-Acetylglutamate synthase deficiency +Ammonia Mitochondria CPS1 Carbamoyl phosphate synthetase I Carbamoyl phosphate synthetase I deficiency +Ammonia Ornithine transcarbamylase +Ornithine, +Uracil, +Orotic acid Mitochondria OTC Ornithine transcarbamylase deficiency Cytosol AS Argininosuccinic acid synthetase "AS deficiency" or citrullinemia +Citrulline Cytosol AL Argininosuccinase acid lyase "AL deficiency" or argininosuccinic aciduria (ASA) +Citrulline, +Argininosuccinic acid Cytosol AG Arginase "Arginase deficiency" or argininemia +Arginine OCT hiány és Valproát terápia A parciális OTC hiányban szenvedő betegnél a valproát kezelés felgyorsította a terminális fázist At terápia kezdete előtti rohamok is összefügghettek a primer metabolikus zavarral Encephalopátiák metabolikus okaira fontos figyelni!! 91 éves tünetmentes férfi: Szérum digoxin szintje szokásos ellenőrzés során: 2,81 ng/ml Kezelőorvosa megtudva az eredményt, azonnal leállította a Digoxin terápiát Szérum kreatinin: 110 µmol/l ( µmol/l ) Szérum digoxin szintjének alakulása a következő 3 hétben: nap Digoxin (ng/ml) 0 2,81 2 2,57 7 3, , ,79 Digoxin terápiás tartomány: 0,468-1,014 ng/ml Orvosa felvette a kapcsolatot a Laboratóriummal : Digoxin nem megfelelő csökkenése Nincsenek digoxin toxicitási tünetek: Bradycardia Nausea Színes víziók Kérdések: Milyen gyorsan kellene csökkennie a beteg szérum digoxin szintjének? Miért csökkenhet sokkal lassabban a beteg Digoxin szintje? Mit kellene tenni? 7

8 Milyen gyorsan kell csökkennie a szérum digoxin szintnek? A digoxin plazma T1/2: óra normális vesefunkció esetén Beszűkült vesefunkció esetén az elimináció lassul, jelen esetben mérsékelt renális insufficiencia T1/2 24 nap!!! Miért csökkenhet sokkal lassabban a beteg Digoxin szintje? Beszűkült vesefunkció Páciens mégis szedi a Digoxint Bizonyos gyógyszerek csökkentik a Digoxin clearance-t Cyclosporin A Quinidine Endogén anyagok: digoxin-like immunoreactiv substance Újszülöttekben Terhességben vese vagy máj elégtelenség esetén mai korszerű immunoassayknél kevéssé fordul elő Anti-digoxin antitest digoxin toxicitás esetén alkalmazzák További vizsgálatok: Két különböző immunoassay-vel mérték meg a szérum digoxin szintet, ugyanazt az eredményt kapták A 20. napon vett mintát HPLC-vel is megvizsgálták : Nem találtak digoxint elúciós idő: 36 perc 220 nm Találtak más anyagot: elúciós idő : 44 perc 230 nm megfelelt: Oleandrin nevű növény glycosidjának 76 éves idős hölgy: A 76 éves hölgy nyaraláson horgászat közben lett rosszul, felkeresett egy helyi körzeti orvost. Enyhe hányingere volt. A tünetei miatt gyógyszerszinteket ellenőriztetett az orvos. Eredmények: Analit Eredmény Referencia tartomány Nátrium mmol/l Kálium 5,9 3,5-5,0 mmol/l Klorid mmol/l Bikarbonát mmol/l Urea 36,6 3,5-7,5 mmol/l Húgysav µmol/l Kreatinin µmol/l Digoxin 11,62 0,48-1,79 ng/ml Perhexiline 1,87 0,15-0,60 mg/l 8

9 Gyógyszerszintet befolyásoló tényezők: Milyen tényezők befolyásolják a digoxin i és a perhexiline vérszintjét? Digoxin: Perhexiline: Szövetekben akkumulálódik T 1/2 : 1-2 nap Többsége változatlan formában a vesén keresztül kiválasztódik %-át a máj bontja Ca-antagonista, antianginás szer Oralis felszívódása és hepatikus eliminációja elhúzódó, nagyon változékony, egyes egyénekben 40 nap felezési idő, másoknál 1 nap Ezért a CYP2D gén polimorfizmusa felel További információk: Milyen további információra van szükségünk? Digoxin eredmény analitikai validitásáról eggyőződni völgykoncentráció fontos a digoxin terápia monitorozására Az ismételt völgy koncentráció is toxikus tartományban volt Crossreaktiv digoxin-like material Heterophil antitest Perhexiline esetén nem lényeges a mintavétel ideje Digoxin: Miért és mikor kell monitrozni ezeket a szereket? Veseelégtelenség esetén Idős betegek esetén gyakori a toxicitás, hányinger klasszikus tünet, súlyos aritmia Toxicitásra az elektrolit zavar hajlamosít, különosen a krónikus hypokalémia 9

10 Perhexiline: Súlyos hepato- és neurotoxicitást okozhat, NASH szindroma(nonalcoholic steatohepatitis) Köszönöm a figyelmet! Jelentős interakció fordulhat elő számos általánosan használt gyógyszerrel, beleértve az SSRI(selectiv serotonin reuptake inhibitor) antidepresszánsokkal 10