Cukorbetegek előkészítése intravascularisan adott kontrasztanyagos vizsgálatok során

Átírás

1 Összefoglaló közlemény Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet, Nephrologiai Tanszék, Debrecen,1 Szent Margit Kórház, Nephrologiai Osztály, Budapest,2 B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház, II. Belgyógyászat, Miskolc3 Cukorbetegek előkészítése intravascularisan adott kontrasztanyagos vizsgálatok során Mátyus János dr.,(1) Haris Ágnes dr.,(2) Bakó Barnabás dr.(3) Összefoglalás A közlemény a cukorbetegek képalkotó vizsgálatokat megelőző előkészítéséhez kíván segítséget nyújtani a jelenleg érvényes hazai és zetközi irányelvek alapján. Kontrasztanyag intravascularis alkalmazása esetén beszűkült vesefunkció mellett kontrasztanyag-nephropathia kialakulása fenyeget, ami kellő körültekintéssel megelőzhető. A vesefunkció heveny romlásakor a metformint szedő betegekben laktát-acidosis is felléphet, ezért a gyógyszer kihagyása javasolt a vizsgálat előtt. Kontrasztanyag adása előtt mindig tájékozódni kell a cukorbeteg vesefunkciójáról, proteinuriájáról. A kontrasztanyag-nephropathia fokozott rizikója esetén mérlegelni kell egyéb képalkotó vizsgálatok lehetőségét, kerülni kell a hypovolaemiát kiváltó tényezőket, a nephrotoxicus gyógyszereket, a felesleges adagú és magas ozmolalitású kontrasztanyagok adását és a vizsgálatok rövid időn belüli ismétlését. A vesekárosítás nagy kockázata esetén fiziológiás sóoldat infúziós alkalmazása javasolt a vizsgálat előtti és az azt követő órákban. Kulcsszavak: diabetes mellitus, idült vesebetegség, kontrasztanyag nephropathia, megelőzés Preparing diabetic patients before examinations with intravascular contrast-material Summary: The article aims to give some help for the preparation of diabetic patients prior to imaging with intravascular contrast-material on the basis of recent guidelines. If intravascular contrast medium is administered in diabetic patient with chronic kidney disease, there is a threat of contrast induced nephropathy, which can be prevented by caution. If acute renal failure develops in patients receiving metformin, lactic acidosis could also occur, therefore this drug have to be stopped before the investigation. In diabetic patients it is always recommended to check the renal functions and proteinuria before the contrast material administration. In case of risk of contrast induced nephropathy it is suggested to consider an alternative imaging method, to avoid hypovolaemia, nephrotoxic drugs, and the usage of unnecessary dose and high-osmolar contrast material and its multiple use within few days. In a high risk patient intravenous normal saline is recommended for few hours before and after contrast material administration. Key worlds: diabetes mellitus, chronic kidney disease, contrast-induced nephropathy, prevention 21 ( 2) június Rövidítések ACC: acetylcystein; AMI: akut myocardialis infarctus; CT: computer tomográfia; CyA: cyclosporin A; ESUR: European 85

2 XXI. évfolyam 2. szám Mátyus János Society of Urogenital Radiology; GFR: glomeralis filtrációs ráta; KNP: kontrasztanyag okozta nephropathia; MRI: mágneses rezonancia vizsgálat; NP: nephropathia; NSAID: -szteroid gyulladásgátló szer; Scr: szérum kreatinin; VE: veseelégtelenség Kontrasztanyag-nephropathia jelentősége, rizikótényezői miatt sokszor kell jódtartamú kontrasztanya- ák (coronaria, agyi, alsó végtagi vagy renalis) direkt vagy CT-angiographiával való ábrázolására, való fokozott hajlam miatt is gyakrabban kell kontrasztanyagos CT-vizsgálatot végeznünk. Ilyenkor minden esetben potenciálisan számolnunk kell a kontrasztanyag okozta vesekárosítással (kontrasztanyag-nephropathia: KNP), amely akut veseelégtelenség képében jelentkezik. A KNP napjainkban a kórházban kialakult akut veseelégtelenség 3. leggyakoribb oka. Kialakulásáért a kontraszt- letve elhúzódó vasoconstrictiót okozó hatása fele- - - esetek nagy részében a kiindulási értékre visszatér. Ritkább a súlyosabb, oliguriás forma, amelyben dialíziskezelésre is szükség lehet. Az akut veseelég- mények gyakoriságát, a betegek halálozását, amely A KNP kialakulásában meghatározó fontosságú a korábbi idült vagy akut vesebetegség megléte. A vesekárosítás veszélye a vesefunkció be- diabetesszel társul. A KNP incidenciája normális vesefunkció esetén alacsony (<1%), mérsékelt veseelégtelenségben (GFR ml/perc/1,73 m 2 ) litus esetén 10 30% az egyéb rizikófaktorok je- (GFR < 30 ml/perc/1,73 m 2-2 alatti GFR esetén a betegek több mint felében jelentke- zi ajánlásokban, így a legutóbbi ESUR ajánlásban ként szerepeltetik. 1 Ugyanakkor nincsenek adatok cukorbetegekben, akikben a vesekárosodást egyéb ok (legtöbbször proteinuriával járó veseartéria-stenosis, nephrosclerosis, analgetikum okozta nephropathia) okozza, vajon szintén gyakoribb-e a KNP. Az idült vesebetegség beosztásának felül- - - hogy a csökkent GFR mellett a proteinuria mér- prognózisában. 2 A kombinált GFR-proteinuria táblázat csak a beteg cardiovascularis rizikóját, ha a vesekimenetelét, így az idült vesebetegségre rakódott akut veseelégtelenség rizikóját 2 Ez arra utal, hogy a diabeteses nephropathiás betegek fokozott kockázata a kontrasztanyag-nephropathia kialakulására a proteinuriával és GFR-csökkenéssel egyaránt kapcso- - - fokozott kockázatát is. Emiatt a most bemutatott algoritmusban a hazai ajánlásban még meg- át tüntettük fel. Elméleti szempontból a nephroticus proteinuria, hypalbuminaemia, ascitesszel járó májcirrhosis és cardialis dekompenzáció esetén a csökkent effektív plazmavolumen a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválódása révén is fokozza az akut veseelégtelenség kockázat. A coronarographiás vizsgálatok során a súlyos szívelégtelen- így ez a KNP-vel kapcsolatos ajánlásokba is bekerült. Elfogadott az is, hogy a vese csökkent perfúzióját, ill. a vesetubulusok károsítását okozó állapotok (volumenhiány, heveny szívinfarctus, sepsis, egyéb okú hypotonia) és gyógyszerek (-szteroid gyulladásgátlók, katecholaminok, diureti- 86

3 Előkészítés intravascularisan adott kontrasztanyagos vizsgálatra Összefoglaló közlemény kumok, aminoglikozidok, vancomycin, cisplatin) szintén növelik a KNP kockázatát. Sokszor ilyen esetekben már eleve akut vesekárosodást is megállapíthatunk az újabban elfogadott Acut Kidney Injury kritériumok alapján. 3 Ne felejtsük el, hogy a szérum kreatininszintje ilyenkor tükrözi a vagyis a GFR nulla, ugyanakkor a szérum kreatinin akár még normális!). Ezért akut veseelégtelenség gyanújakor minden esetben nagy kockázatúnak kell tartani a kontrasztanyag adását. Az elmúlt években többen is felvetették az angiotenzinkonvertáló enzim gátlók és angioten- KNP szempontjából. Ezen esetek többségében a gyakrabban volumenhiány) is fennállnak, azonban való feltüntetése is (ez a hazai ajánlás algoritmusában szerepel). A beteggel kapcsolatos ri- lása függ az alkalmazott procedurától is, vagyis a kontrasztanyag dózisától, ozmolalitásától, az adás módjától (intravénás vagy intraartérás), valamint ismételt alkalmazás esetén a vizsgálatok között el- Gyakorlati teendők a KNP megelőzésére - KNP rizikótényezői: GFR<60 ml/1,73 m2 diab. NP, proteinuria hypovol. / dehidratio szívelégtelenség / AMI hypotonia / sepsis más nephrotox. szer kontraszta.<7 nap kórházi felv., iv. hidrálás KNP -rizikó fokozott? (van min. 1 rizikótényező) Helyettesíthető vizsgálat? Kihagyható nephrotox. szer? Igen nagy rizikó? GFR<30 ml/p, >1 rizikótényező metforminkihagyás vizsg. napján vizsg. előtti +2 napon MR, de ha GFR<30 ml/p nyílt láncú gadolíniumot ne! Vizsgálat előtt kihagyni 24 ó: aminoglyc. NSAID vancomycyn, cisplatin, amphotericin, CyA 12 ó: mannisol, furosemid sürgős vizsgálat? 0,9% NaCl 1-2 ml/kg/ó vizsg. előtt és után 6 12 ó ± po. / iv mg ACC per os hidrálás 100 ml/ó vizsg. előtt és után 24 ó ±2 600 mg ACC po. azonnal hidrálás +iv. ACC 1200 mg kontrasztanyagadás, adag<100 ml alacsony (iv.) / izoozmoláris (ia.) ismétlés kerülése 5 7 napig kontroll Scr 2-3. nap Scr >25% / 44 µmol/l? súlyos VE? egyéb ok? nefrológiai konzílíum 1. ábra. Javasolt algoritmus a kontrasztanyag-nephropathia megelőzésére (iv.: intravénás; po.: per os) 87

4 XXI. évfolyam 2. szám Mátyus János amelyet 2007-ben, majd 2012-ben megújított. A - ezekre az ajánlásokra, valamint az azóta megjelent újabb ESUR ajánlásra támaszkodhatunk. 1 A vesefunkció vizsgálatára a számított GFR, 7 a pro- nyadosának meghatározását javasoljuk. 8 A legfontosabb javaslatokat az 1. ábrán algoritmusban is összefoglaltuk, amely a Magyar Nephrologiai Társaság legújabb ajánlásában sze- ket a fentiekben indokoltuk. Javaslatok 1. korbeteg esetében határozzuk meg a számított GFR-t, a proteinuria mértékét és a KNP egyéb A vizsgálatok kérése, értelmezése a vizsgála ) kockázatú csoportba kell sorolnia. A vizsgá- - gondoskodjon, tájékoztassa a beteget és a radiológust. Stabil állapotú ambuláns betegekben a vesefunkció és a proteinuria meghatározása le- hány nappal, 1 héttel történjen. Amennyiben a KNP kockázata nagy, kórházi felvétel és az alábbiakban felsorolt prevenciós lépések megtétele javasolt. Fokozott kockázat esetén hospitalizáció szükséges, de a prevenciós stratégia követése indokolt. Amennyiben a beteg állapota instabil, kórházi kezelésre szorul, akkor a szérum kreatinin meghatározása közvetlenül a vizsgálat a szérum kreatinin (és így a GFR) eredménye még ismert, a beteget fokozott kockázatúnak kell tekinteni. Akut veseelégtelenség gyanújakor nagy kockázatot kell mert ez ilyenkor csak lassan követi a vesefunkció változását. 2. metformin szedését még abban az esetben is, - - vizsgálat után 48 órával visszaadható a gyógyszer. A metformin a 2-es típusú diabetes keze- álisan életveszélyes mellékhatása lehet a lak- kalmazása 60 ml/perc kreatinin clearence alatt jelenleg ellenjavallt. Ennek kialakulásában azonban mindig valamilyen akut állapotromlás (hypovolaemia, légzési-keringési elégtelenség, súlyos sepsis, vese- vagy májelégtelenség, következményes szöveti hypo- formin-asszociált laktát-acidosis gyakorisága érdemben különbözik a 2-es típusú cukorbetegek laktát-acidosisra való egyébként is fokozott hajlamától, ezért egyre több ajánlásban megengedik csökkentett adagban tör- 2 közötti számított GFR esetén is. A vesefunkció heveny romlásakor azonban a met- így fokozott a laktát-acidosis kialakulásának veszélye is. Maga a kontrasztanyag lép interakcióba a gyógyszerrel. Laktát-acidosisra utal hányinger, hányás, hasmenés, epigastrialis fájdalom, fokozott szomjúságérzés és somnolencia jelentkezése. Diagnó- - miatt a metformin szüneteltetése javasolt az akut veseelégtelenségre hajlamosító állapotokban (intenzív osztályon, posztoperatív állapotokban), így a kontrasztanyag alkalmazásakor is. Az ESUR ajánlás megengedi a metformin további szedését abban az esetben, ha a KNP kockázata kicsi, viszont fo- 2 nappal való kihagyását javasolja. A ma- 88

5 Előkészítés intravascularisan adott kontrasztanyagos vizsgálatra Összefoglaló közlemény - vasolja. Álláspontunk szerint ez esetleg mó- kázat esetén csak a vizsgálat napján hagyjuk ki a gyógyszert vizsgálat (ultrahang, natív CT, MRI) alkalmazását, azonban súlyos veseelégtelenségben lehe- Az MRI-vizsgálthoz adott gadolínium a rutin gyakorlatban alkalmazott dózisban - dializált betegekben írták le a nyílt láncú, gadolíniumtartalmú kontrasztanyagok alkalmazása során kialakult nephrogen systemás progrediáló, kiterjedt kollagéndepozíció. A jelenleg még teljes mértékben tisztázott ben (GFR<30 ml/perc/1,73 m 2 ) a stabilabb, leg Gadovist, Dotarem) alkalmazása javasolt, amennyiben az MRI-vizsgálat ke teltetését. Amennyiben a beteg állapota megengedi, a -szteroid gyulladásgátlók és az ismerten vesetubulust károsító szerek (aminoglycosid, vancomycin, cisplatin, amphotericin) semidadást kell szüneteltetni a vizsgá- alkalmazása is. A cél a beteg dehidrálásának elkerülése. Az elmúlt években felmerült, hogy az angiotenzinkonvertáló enzim gátlók, ill. angiotenzin2-receptor-blokkolók is növelhetik a KNP veszélyét. 11 órával korábbi elvételük szükséges, ami egy komolyabb hypertonia esetén már veszélyes lehet. Viszont amennyiben a beteg aktuális állapota egyébként is hypotensióra hajlamosítja (pl. dehidráció, szívelégtelenség, sepsis), feltétlenül indokoltnak látszik a szerek szüneteltetése a kontrasztanyag adásától függetlenül is. mazzunk intravénás folyadékbevitelt a vizsgá- kontrasztanyaggal végzett vizsgálatnál alapfeltétel, ezért a per os folyadékbevitel a vizs- nagy rizikójú betegekben a vizsgálatot meg- os NaCl infúziója javasolt, amely a vizsgá- 1,12,13 A hidrálás javítja a vese vérátáramlását, az hígítja a tubulusokban, csökkenti a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválódását, gátolja az ADH szekrécióját. A beavatkozás nagy rizikó esetén javasolt. 1,6,12 Az elmúlt években több vizsgálatot is végeztek, amelyben nátrium-klorid helyett nátrium-bikarbonát-infúziót alkalmaztak, amely növeli a diuresist és csökkenti a szabad- - alkalmazása legalább olyan hatékonyságú, ml/tskg/óra adagban, majd utána 6 órán keresztül 1 ml/tskg/óra adagban folytatták az alkalmazását

6 XXI. évfolyam 2. szám Mátyus János izoozmoláris kontrasztanyagot alkalmazzunk. métlése. ben általánosságban a 100 ml-t meghala- kisebb, akár 30 ml-nyi kontrasztanyagmeny- mozm/kg) kontrasztanyagokat alkalmazzuk, amelyek vesekárosító hatása kisebb, mint a korábbi, magas ozmolalitású kontrasztanyagoké volt. Néhány éve már hazánkban is el- - kockázata a legalacsonyabb, bár a vizsgála- igazolta. fokozza az intraarteriális alkalmazás, ezt az tékekkel is hangsúlyozza: intravénás adás so- 60 ml/perc/1,73 m 2 alatti GFR-értéket tekin- 2 - belüli ismétlése, optimális esetben 2 hét kivárás javasolt tein per os vagy iv. adása veszélytelensége és ol- A dialíziskezelés még közvetlenül a vizsgálat után végezve sem képes kivédeni a KNP-t, - tikus dialízis mellett gyakrabban jelentkezett lett végzett vizsgálatkor. Veszélytelensége és olcsósága miatt megpróbálható 2 napig mg acetylcystein per napon kezdve, bár a per os kezelés eredményességét nagy beteganyagon kontrollált vizsgálatban sikerült bizonyítani. 16 A szer sodilatátor) miatt további vizsgálatok várhatók (intravénás adás, nagyobb adagok, hoszszabb alkalmazás megpróbálása). 8. (vizeletmennyiség, szérum kreatinin, GFR) el indokolt. A KNP klasszikus diagnosztikus kritériuma múlt években emellett a szérum kreatinin kintették, ezt javasolja az ESUR 2011-es ajánlása is. 2 - lis vesefunkciójú betegek körében, azonban kérdéses, hogy pl. a szérum kreatinin 60-ról - - veseelégtelenség, halálozás) számára semmi- - mazását javasolják. 17 lenne az Acut Kidney Injury kritériumrend- meghaladó szérum kreatinin emelkedést, illetve a 6 órát meghaladó oliguriát (vizelet- kintik diagnosztikusnak. 3 Logikusnak látszik ként való alkalmazása is, ennek hasznossá- gítheti, hogy 2013-tól szeretnénk országosan is elérni, hogy a GFR-t ne az ún. MDRD, ha az ún. CKD-EPI képlettel becsüljék 2 közötti GFR mellett is megbízható eredményt ad. ezért ilyenkor nefrológus konzílium kéré- 90

7 Előkészítés intravascularisan adott kontrasztanyagos vizsgálatra Összefoglaló közlemény se javasolt. A lehetséges okok között angiographia után koleszterinkristály-embolisatióra is gondolni kell. Köszönetnyilvánítás Irodalom 1. Stacul, F, van der Molen, AJ, Reimer, P, Webb, JA, Thomsen, HS, Morcos, SK, et al.; Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR): Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol 21: , Levey, AS, de Jong, PE, Coresh, J, El Nahas, M, Astor, BC, Matsushita K, et al.: The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies conference report. Kidney Int 80: 17-28, Molitoris, BA, Levin, A, Warnock, DG, Joannidis, M, Mehta, RL, Kellum, JA, et al.: Improving outcomes from acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 18: , Haris Á, Nagy J, Mátyus J: Útmutató a kontrasztanyagok vesekárosító hatásának megelőzésére. Hyperton Nephrol 8: 30-34, Haris Á, Nagy J, Mátyus J: Útmutató a kontrasztanyagok vesekárosító hatásának megelőzésére. Magy Radiol 81: 64-67, Haris Á, Nagy J, Mátyus J: Állásfoglalás a kontrasztanyagok vesekárosító hatásának megelőzésére. Hyperton Nephrol 16: , Mátyus J, V. Oláh A, Ujhelyi L, Kárpáti I, Balla J: Az idült vesebetegség epidémiája szükségessé teszi a glomerulus filtrációs ráta számítását. Orv Hetil 149:78-82, V.Oláh A, Mátyus J, Sárkány E, Horváth A, Fodor B: Új irányzatok a proteinuria és albuminuria diagnosztikájában. Orv Hetil 151: , Balogh Z, Mátyus J: Javaslat a metformin idült vesebetegségben történő alkalmazásának módosítására. Orv Hetil 153: , Thomsen, HS, Morcos, SK, Almén, T, Bellin, MF, Bertolotto, M, Bongartz, G, et al.: Nephrogenic systemic fibrosis and gadolinium-based contrast media: updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 23: , Umruddin, Z, Moe, K, Superdock, K: ACE inhibitor or angiotensin II receptor blocker use is a risk factor for contrast-induced nephropathy. J Nephrol 25: , Trivedi, HS, Moore, H, Nasr, S, Aggarwal, K, Agrawal, A, Goel, P, et al.: A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity. Nephron Clin Pract 93: 29-34, Trivedi, H, Nadella, R, Szabo A: Hydration with sodium bicarbonate for the prevention of contrast-induced nephropathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nephrol 74: , Heinrich, MC, Häberle, L, Müller, V, Bautz, W, Uder, M: Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared with nonionic low-osmolar contrast media: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology 250: 68-86, Reinecke, H, Fobker, M, Wellmann, J, Becke, B, Fleiter, J, Heitmeyer, C, et al.: A randomized controlled trial comparing hydration therapy to additional hemodialysis or N-acetylcysteine for the prevention of contrast medium-induced nephropathy: the Dialysis-vs.-Diuresis (DVD) Trial. Clin Res Cardiol 96: , ACT Investigators: Acetylcysteine for prevention of renal outcomes in patients undergoing coronary and peripheral vascular angiography: main results from the randomized Acetylcysteine for Contrast-induced nephropathy Trial (ACT). Circulation 124: , Slocum, NK, Grossman, PM, Moscucci, M, Smith, DE, Aronow, HD, Dixon, SR, et al.: The changing definition of contrast-induced nephropathy and its clinical implications: insights from the Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium (BMC2). Am Heart J 163: , Közlésre érkezett: február 20. Közlésre elfogadva: május 14. A szerző levelezési címe: Dr. Mátyus János DE OEC Belgyógyászati Intézet, Nephrologia Tanszék 4032 Debrecen, Nagyerdei krt matyus@internal.med.unideb.hu 91